LA CIRUGIA VIDEOTORACOSCOPICA ORIGEN Siempre que se

LA CIRUGIA VIDEOTORACOSCOPICA
ORIGEN
Siempre que se habla de toracoscopia, parece obligado hacer una
referencia al origen de la técnica. Se ha repetido insistentemente que la cirugía
torácica vídeoasistida nació de los procedimientos que se realizaban a
principios del siglo XX para liberación de adherencias pleurales en la
toracoscopia. En mi opinión, la cirugía vídeoasistida actual no tiene relación
alguna con aquellos procedimientos aunque se desarrolle en la misma zona
anatómica. Aquella cirugía nació por la imposibilidad de realizar procedimientos
abiertos, que tenían una elevadísima mortalidad; la actual, para disminuir la
agresividad de la cirugía convencional sin perder la efectividad. Es decir, ha
surgido al desarrollar el concepto de mínima invasión que no habría podido
crecer si no se hubiera desarrollado a la vez un instrumental específico creado
por el progreso espectacular de la biotecnología que ha conseguido la
generalización de unos procedimientos mucho más complejos que la simple
inspección pleural o sección de adherencias que se realizaban al principio.
Pues bien, sirva esta breve referencia para introducirles en un mundo
relativamente nuevo que, por otra parte, no ha hecho nada mas que empezar.
Hoy día, lo más avanzado se acerca a lo que parecía ciencia ficción hace
pocos años. Me refiero al desarrollo de la robótica, que permite realizar
operaciones complejas a distancia o sin necesidad de ayudantes(1,2,3).
CONCEPTO
En primer lugar, vamos a definir qué se entiende por cirugía
vídeotoracoscópica. En un sentido estricto, se trata de aquélla que se realiza
por pequeñas incisiones que permiten sólo introducir el instrumental. Pero
además, se puede hablar de cirugía vídeoasistida cuando se realiza una
minitoracotomía sin sección muscular con una o más pequeñas incisiones de
apoyo para introducir la cámara de vídeo, el sistema de iluminación y el
instrumental mecánico de sutura que no se puede manejar por la
minitoracotomía.
La
terminología
(cirugía
videotoracoscopica,
cirugía
videoasistida, o VATS videoassisted thoracic surgery), en mi opinión, no es
importante. Lo verdaderamente relevante es disminuir la agresividad al máximo
manteniendo la seguridad y la efectividad del procedimiento.
BENEFICIOS
Se ha comprobado que la agresión quirúrgica mínima de la cirugía
videotoracoscópica produce una liberación de citoquinas y mediadores de la
inflamación muy inferior a la que se produce cuando se realizan los mismos
procedimientos a través de las toracotomías posterolaterales estándar (4). Se ha
publicado también que la mayor parte de los parámetros de la espirometría
están
menos
alterados
y
se
normalizan
con
mayor
velocidad
(aproximadamente 15 días antes) si la incisión respeta los vientres musculares
de los grandes músculos torácicos(5). Todo ello, independientemente del dolor
que el paciente pueda sentir. Es decir, el tamaño de la incisión tiene mucho
que ver con el estado postoperatorio inmediato(6).
Sin duda, la clave del éxito de esta cirugía está en conocer bien las
indicaciones. No todo puede resecarse ni todo puede biopsiarse a través de
minitoracotomías. Y por supuesto, en un momento de complicación
intraoperatoria, la cirugía siempre se puede reconvertir en cirugía abierta. De
todas formas, la utilización de una minitoracotomía permite en muchos casos
solucionar problemas con una facilidad que de otra forma hubieran significado
una toracotomía de urgencia.
INDICACIONES
Sin pretender ser exhaustiva, la cirugía vídeoasistida se puede indicar
como procedimiento diagnóstico (para biopsia o estadificación de diversas
patologías pleural, mediastínica, pulmonar, etc) o terapéutico en patología
pleural, pulmonar –desde el neumotórax hasta las resecciones pulmonares
complejas- mediastínica, esofágica, etc. Lógicamente, algunos procedimientos
quedan excluidos como podrían ser las resecciones de pared costal y otros.
EXPERIENCIA
Desde enero de 1994 hasta diciembre de 2003 se han intervenido en el
Hosital Universitario de Salamanca un total de 3180 enfermos de forma
programada, de los cuales el 56,3% fueron sometidos a intervenciones
mayores. En este tipo de cirugía (que excluye entre otros procedimientos, la
toracoscopia diagnóstica) la tasa de procedimientos vídeoasistidos es del 26%.
Centrándonos en el grupo de resecciones pulmonares (864 casos), que
suponen el 32,9% de la cirugía mayor, encontramos que, actualmente, el 73%
de dichas resecciones se realiza a través de minitoracotomías asistidas por
vídeo. En la gráfica siguiente se puede ver la evolución de la tasa de cirugía
vídeoasistida en resección pulmonar.
FIG.1 VATS en la resección pulmonar.
120
100
80
60
40
Recuento
VATS
20
T. estandar
0
VATS
94
96
98
00
02
Año
Como comentábamos al principio, una de las condiciones para la
realización de estos procedimientos era garantizar, al menos, unos resultados
como los que teníamos con la cirugía abierta o incluso mejorarlos. Como se
puede ver en la tabla, la mortalidad de las resecciones pulmonares es menor
en la serie de casos realizados por cirugía vídeoasistida. Quisiera destacar en
este punto, que los criterios de selección de los pacientes son homogéneos
porque fueron estandarizados desde el principio.
Serie completa
Toracotomía
VATS
RR
Lobectomía
3,3%
3,8%
1,3%
0,3
Neumonectomía
9,5%
9,8%
6,9%
0,7
Otro índice interesante para analizar el impacto de esta cirugía, es
conocer los datos de estancia hospitalaria. Como se puede ver en la figura
siguiente, la estancia hospitalaria ha ido disminuyendo a lo largo de los 10 años
pero el descenso es especialmente significativo durante los tres últimos años
coincidiendo con el mayor desarrollo de la resección vídeoasistida.
FIG.2. RESECCIONES PULMONARES
20
Estancia hospitalaria
10
0
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
Año
Podría resumir la charla con tres ideas. La cirugía videoasistida bien
planificada es factible y segura, necesita de un periodo de aprendizaje
razonable y por su puesto, debe realizarse en un entorno quirúrgico que
garantice la posibilidad de controlar cualquier complicación que pudiera
presentarse.
Bibliografía.
1.- Okada S, Tanaba Y, Sugawara H, Yamauchi H, Ishimori S, Satoh S. Thoracoscopic major
lung resection for primary lung cancer by a single surgeon with a voice-controlled robot and an
instrument retraction system. J Thorac Cardiovasc Surg 200; 120: 414-5
2.- Melfi FM, Menconi GF, Mariani AM, Angeletti CA. Early experience with robotic technology
for thoracoscopic surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 May;21:864-8.
3.- Morgan JA, Ginsburg ME, Sonett JR, Morales DL, Kohmoto T, Gorenstein LA, Smith CR,
Argenziano M. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jun;23:883-7; discussion 887.
4.- Yim AP, Wan S, Lee TW, Arifi AA. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared
with conventional surgery. Ann Thorac Surg 2000; 70:243-7
5.- Nakata M, Saeki H, Yokoyama N, Kurita A, Takiyama W, Takashima S. Pulmonary function
after lobectomy: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2000
Sep;70(3):938-41.
6.- Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Dowling RD et al. Postoperative pain-related
morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thoracic Surg 1993;
56:1285-9.