apuntes sexologia medica - Dr. Mendoza Ladrón de Guevara
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ASIGNATURA ASPECTOS MÉDICOS DE LA SEXUALIDAD DPTO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA PROGRAMA TEÓRICO 5.- CONCEPTOS BÁSICOS EN SEXOLOGÍA MÉDICA 6.- BASES BIOLÓGICAS DE LA SEXUALIDAD 7.- LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA 8.- SEXUALIDAD EN LOS DISTINTOS PERÍODOS VITALES 9.- SEXUALIDAD DURANTE LA GESTACIÓN Y EL PUERPERIO. ANTICONCEPCIÓN Y SEXUALIDAD. 10.- CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA GENERAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 11.- DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MUJER 12.- DISFUNCIONES SEXUALES EN EL VARÓN 13.- SEXUALIDAD EN RELACIÓN CON DISTINTAS PATOLOGÍAS. FÁRMACOS Y SEXUALIDAD. PRESENTACIÓN LOS TRABAJOS QUE SE DETALLAN A CONTINUACIÓN SON LOS PRESENTADOS POR LOS ALUMNOS DE GINECOLOGÍA FUNCIONAL DEL CURSO 2008/09 TAL Y COMO CADO UNO LOS PRESENTÓ. DIJIMOS DE HACER UN TRABAJO COLECTIVO Y ASI LO HEMOS HECHO POR LO QUE LOS ARTICULOS NOVAN FIRRMADOS INDIVIDUALMENTE. ESTE MATERIAL SERVIRÁ, POR UN LADO, PARA RECORDAR LA MATERIA CURSADA, Y POR OTRO PARA QUE SEEAN MEJORADOS EN CURSOS SIGUIENTES POR LAS PROMOCIONES QUE VAN A CURSAR LA ASIGNATURA. LOS HAY MAS PROFUNDOS O MAS SUPERFICIALES, MAS DOCUMENTADOS O MENOS, PERO SE PUEDE VER QUE LA MAYORÍA HA TRABAJADO CON GRAN INTERES Y HAN ALCANZADO UN CONSIDERABLE NIVEL DIGNO DE QUIEN ESTA CURSANDO LOS ULTIMOS AÑOS DE LA LICENCIATURA. LO QUE MÁS RESALTARIA ES LA IMPORTANCIA DEL TRABAJO COLECTIVO. ESTA ES UNA PRUEBA DE QUE UNIENDOSE SE PUEDEN OBTENER FRUTOS SORPRENDENTES. UNA MODESTA CLASE DE UNA ASIGNATURA OPTATIVA HA REALIZADO UN TRABAJO DEL QUE HOY NOS FELICITAMOS TODOS JESUS FLORIDO NAVIO PROF. TITULAR DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA AUTORES (por orden alfabético) ALCALÁ GARCÍA ROSA MARIA BARES FERNÁNDEZ IGNACIO BOHÓRQUEZ MARIA CANÓN RAYA Mª JESÚS DE LA CASA CANELO HÉCTOR DUARTE MALDONADO MARÍA PILAR ESPIGARES DÍAZ INMACULADA ESTÉVEZ SANTIAGO JONATHAN FERNÁNDEZ PEREA YOLANDA FERNÁNDEZ PRADA MARÍA 1 GALLO PADILLA LAURA GÁLVEZ RODRÍGUEZ MARÍA DEL MAR LÓPEZ LÓPEZ LIDIA LÓPEZ RAMIRO MIGUEL IGNACIO LUQUE PÉREZ SILVIA MEDINA CANTERO VIRGINIA PÉREZ LUNA Mª TERESA PÉREZ VALLEJO CELIA PLAZA FORNIELES MERCEDES QUESADA VÁZQUEZ NOE QUIRANTE GARCÍA SERGIO RANDA NECHAR RICO ARMENTEROS TAMARA ROMERO VIEDMA ISABEL TORRES GARCÍA ANA 1. PARAFILIAS ________________________________________ 196 2. RESPUESTA SEXUAL HUMANA_________________________ 238 3. SEXUALIDAD EN LOS DIFERENTES PERIODOS VITALES: INFANCIA Y ADOLESCENCIA____________________________ 251 4. LA SEXUALIDAD VIVIDA A PARTIR DE LA MENOPAUSIA ______ 267 5. LA SEXUALIDAD DURANTE LA GESTACIÓN Y EL PUERPERIO. ANTICONCEPCION Y SEXUALIDAD _______________________ 279 6. RESPUESTA SEXUAL FEMENINA _________________________ 314 7. DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA ________________________ 331 8. TRANSTORNOS EN LA EXCITACIÓN Y EN EL ORGASMO FEMENINOS_________________________________________ 361 9. VAGINISMO Y DISPAREUNIA____________________________ 383 10. DISFUNCIONES SEXUALES EN EL VARÓN __________________ 405 11. SEXUALIDAD Y DISCAPACIDAD __________________________ 445 12. FÁRMACOS Y SEXUALIDAD _____________________________ 464 13. LA HOMOSEXUALIDAD: FACTORES DETERMINANTES ________ 505 2 PARAFILIAS DEFINICIÓN DE NORMALIDAD. ETIQUETAS Y ESTIGMACIÓN La conducta sexual, al igual que el comportamiento humano, goza de gran complejidad y pluralidad, de hay que el intento de definir lo que es sexualmente normal y lo que no lo es constituye uno de los dilemas mas confusos de la sexología actual. Del mismo modo aquello que se considera como insólito o atípico no solo cambia según las culturas sino que varía también con el paso del tiempo. La distinción entre lo normal y lo anormal es pues un tanto arbitraria, ya que por lo general, presupone juicios de valor en uno u otro género. Parece claro que, en los tiempos que corren, se está viviendo una etapa de apertura y libertad sin precedentes en la permisividad que se mantiene hacía diversos comportamientos sexuales en el mundo occidental. Resulta pues muy complicado poder catalogar dentro de normal o anormal una conducta, dada la gran diversidad del comportamiento humano como hemos mencionado con anterioridad. Así pues en un intento de definir la normalidad vamos a evaluarla según distintos parámetros: Desde una perspectiva sociológica: se considera anormal la conducta que va más allá de los límites de los hábitos aceptados y de las reglas de una colectividad determinada. Desde una perspectiva psicológica: es anormal aquello que genera una sensación personal o subjetiva de congoja, aflicción o angustia o lo que impide que una persona se comporte adecuadamente en situaciones sociales ordinarias y contextos ocupacionales comunes. En el intento por distinguir lo normal de lo anormal y dada la gran ambigüedad ante la que podemos encontrarnos, es muy fácil caer dentro de las etiquetas o la estigmación. Aquellas etiquetas que suponen identidad o familiaridad serán mejor adaptadas que aquellas que nos representen un comportamiento más inusual. Dicho etiquetaje puede estar cargado de efectos negativos o estigmación , así pues muchas de las conductas sexuales que van a ser descritas a continuación eran referidas como desviaciones, aberraciones o perversiones, etiquetas que desembocaban inevitablemente en una estigmación con gran carga negativa. Para evitar este problema vamos a referirnos a este conjunto de comportamientos sexuales como variaciones sexuales o parafilias, en sustitución a lo que antes se denominaban desviaciones sexuales. CONCEPTO DE PARAFILIAS Conocemos como parafilias a todo estado en el que la excitación sexual y la gratificación del individuo están supeditadas por entero a la fantasía recurrente de una experiencía sexual insólita que se convierte en el foco principal de la conducta sexual. La persona que sufre una parafilia real se ve continuamente asaltada por la idea de alcanzar la satisfacción sexual hasta el extremo de verse distraída de otras responsabilidades. Así cualquier tipo de actividad sexual que se aleje de los limites marcados por la parafilia suele perder todo su potencial erótico a menos que el individuo las contemple bajo el punto de vista de una fantasía donde este presente la parafilia. De este modo muchos actos que en principio son inocuos como el uso de un lenguaje obsceno durante el acto sexual, o el excitarse al ver a la pareja desnuda se ven magnificados hasta el punto de crear una dependencia psicológica y convertirse en una parafilia. A continuación vamos a mencionar algunas de las características comunes a las parafilias, para así poder definirlas e identificarlas con más facilidad: Características esenciales: engloban a impulsos sexuales intentos y recurrentes y fantasías sexualmente excitantes que incluyen o bien objetos no humanos o el sufrimiento y humillación de uno mismo o de la pareja, o abuso de niños u otras personas o seres vivos que no consienten el 3 acto. Características asociadas: Escoger una ocupación o pasatiempo que le ponga en contacto con el estímulo erótico deseado. Disfunciones eréctiles o incapacidad para eyacular son frecuentes den los intentos de actividad sexual que no incluyan el foco parafílico. Otros problemas asociados como el consumo de drogas y alcohol, trastornos de personalidad o problemas de intimidad. Criterios para juzgar la gravedad de la parafilia: Suave: persona que se siente marcadamente perturbada por los impulsos parafílicos recurrentes pero no actuá según ellos. Moderada: persona que actuá ocasionalmente según estos impulsos. Grave: persona que actuá repetidamente según estos impulsos. ¿CONSTITUYEN LAS PARAFILIAS UN TRASTORNO MENTAL? Hoy día en muchos sectores de la sociedad existe la tendencia a creer que cualquier comportamiento desarrollado por dos personas adultas de una forma voluntaria y espontanea para la satisfacción de este potente impulso sexual debería de ser admitido, no obstante aun nos cabe plantearnos la duda de si las parafilias constituyen un trastorno mental y en que punto o grado estas pueden llegar a serlo. De entrada la DSM IV incluye las parafilias, definiendolas como: “ Presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulso o de comportamientos sexuales que por lo general engloban a objetos no humanos, el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, niños u otras personas que no consienten y que se presenta durante un periodo de más de 6 meses” “ Cuando el comportamiento, los impulsos sexuales o las fantasías provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo” A la hora de definir un trastorno mental (para así ver si las parafilias podían estar incluidas dentro de estos) la DSM IV nos habla de: “un síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica que aparece asociado a un malestar, una discapacidad, o un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Cualquiera que sea su causa debe de ser considerado como trastorno mental la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción...” Esto deja muy claro que ningún comportamiento sexual por muy “desviado” que sea o por mucho que enfrente al individuo contra la sociedad puede considerarse un trastorno mental. En definitiva en un campo en el que la mayoría de los expertos y profanos parecen estar de acuerdo, y en el que el rechazo social provocado es enorme, su etiquetación como patológico, es, muchas veces, cuando menos ambigua. PREVALENCÍA DE LAS PARAFILIAS Es difícil saber la prevalencia exacta de las parafilias entre la población, ya que se trata de conductas que ocurren en muchos casos en la intimidad y por ello se hace compleja su observación, objetivación y cuantificación. No obstante podemos usar una serie de indicadores indirectos para valorar el aumento de la prevalencia de las parafilias: El auge que tiene todo aquel mercado relacionado con la pornografía. Los medios de comunicación están continuamente informando acerca del desmantelamiento de bandas de traficantes con publicaciones relacionadas con diversas parafilias. 4 La existencia en Internet de multitud de páginas relacionadas con el fetichismo, el sadomasoquismo, la pedofilia.... El aumento de los delitos cometidos en este campo. El aumento del abuso y las denuncias por agresiones sexuales a menores. Así pues aunque no se tengan datos fiables directos de la prevalencía de las parafilias entre la población si podemos hacernos una idea de que estas han aumentado en nuestro medio. DESCRIPCIÓN Y TIPOS DE PARAFILIAS 1.FETICHISMO. La excitación sexual en el caso del fetichismo se produce ante un objeto inanimado o una parte del cuerpo que no es de índole esencialmente sexual, frente a la totalidad del cuerpo ( de hay que a esta tendencia se le conozca también como parcialismo). El objeto o fetiche se utiliza casi sin excepción durante la masturbación y también se incorpora a la actividad sexual con un compañero con el objetivo de lograr la excitación sexual. En ciertos casos los fetichistas solo pueden excitarse y alcanzar el orgasmo si se hace uso o está presente el objeto fetiche. La DSM IV propone una serie de criterios para el diagnostico del fetichismo: Durante un periodo de al menos seis meses, experimentar fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados ( por ejemplo ropa interior femenina). Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del individuo. Los fetiches no deben ser unicamente artículos de vestir femeninos como los utilizados para travestirse (fetichismo travestista) o aparatos diseñados con el propósito de estimular los genitales (por ejemplo vibradores). Entre los objetos fetiches más comunes encontramos prendas femeninas como las bragas, sostenes, enaguas, medias, saltos de cama, zapatos, botas y guantes; o partes del cuerpo como el cabello, los pies, las piernas o las nalgas. El fetiche no es un objeto simbólico que representa a una persona y cuya evocación nos produce excitación, sino que el placer se encuentra en el objeto en si mismo. Por lo general el fetichista persigue el uso del objeto fetiche en privado; incluso puede llegar a tener grandes colecciones o a buscar trabajos que lo puedan mantener cerca del objeto deseado (como trabajar en zapaterías, tiendas de ropa interior...). Sin embargo no resulta fácil determinar con exactitud cuando las preferencias individuales se confunden con una excesiva dependencia del objeto fetiche. 2TRAVESTISMO. El travestido es un hombre heterosexual que se excita sexualmente, de forma repetida y persistente, vistiendo ropa de mujer. Nunca ha de confundirse con el trasexualismo masculino; donde el hombre desea un cambio de sexo anatómico y vivir como una mujer. Es más la mayoría de los travestidos son exclusivamente heterosexuales, incluso están casados y tienen hijos. También hay que diferenciarlos de los imitadores o transformistas del mundo el expectáculo y entre los homosexuales que ocasionalmente se visten de mujer; ya que en ninguno de los casos anteriores existe una dependencia psicológica con respecto al uso de prendas femeninas ni una excitación sexual con esta práctica. La DSM IV propone los siguientes criterios para el diagnostico de travestismo: - Durante un periodo de al menos seis meses experimenta fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican un acto de travestirse en un varón heterosexual. 5 - Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Hemos de investigar también si el individuo tiene de base un sentimiento de malestar persistente con su papel o identidad sexual. El travestismo se considera un fenómeno relacionado exclusivamente con varones; ya que las mujeres suelen vestirse con ropa masculina sin que se considere por ello que existe un trasfondo de excitación sexual. El travestismo comienza a manifestarse durante la infancia o al comienzo de la adolescencia y la mayoría de los travestidos realizan estos cambios de indumentaria en la intimidad de su hogar o los mantienen en secreto sin perjudicar a nadie y llevando una vida de cara a la sociedad completamente acorde a las exigencias de esta. 3. VOYERISMO. En el voyerismo la obervación de personas desnudas o practicando actos sexuales y las fantasías creadas a partir de estas imágenes, se convierte en el método repetidamente preferido o exclusivo para conseguir la excitación sexual. Así pues el voyerista o mirón es una persona que obtiene gratificación sexual mientras observa a otras personas que realizan una actividad sexual o están desnudas o en trance de desnudarse. Los criterios que propone la DSM IV para el diagnostico de voyerismo son: - Durante un periodo de tiempo al menos de seis meses, experimentar fantasías sexuales recurrentes o altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual. - Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Por lo general el voyerismo se da en hombres jóvenes (son rarísimos los casos de dependencia femenina a está práctica) y a menudo logra desaparecer entorno a la mediana edad. Suelen ser sujetos con grandes dificultades para establecer relaciones heterosexuales , así como introvertidos y con dificultades en sus relaciones interpersonales de modo que el hecho de “mirar” le permite soslayar sus carencias relacionales sociales y sexuales con las mujeres. El voyerista prefiere atisbar oculto a las mujeres que no conoce, ya que ello constituye una novedad y la condición prohibida de su acción aumenta la excitación sexual. La mayoría de estos sujetos sin embargo suelen ser inofensivos y evitan todo contacto personal; no obstante llevados a su extremo pueden llegar incluso a cometer violaciones, allanamientos de morada y otros delitos. El voyerismo representa un claro ejemplo de continuo entre normalidad y anormalidad de modo que es difícil distinguir aquello que es normal de aquello que rebasa los limites de la normalidad establecidos. Así por ejemplo en nuestra sociedad mirar a una mujer desnuda se considera un recreo masculino aceptado (como demuestra la gran afluencia a los clubes de topless o streep-tease masculinos...) sin que esto suponga o se considere un hecho alejado de la normalidad; el problema se plantea cuando este tipo de visiones se convierte en una obsesión y el sujeto es incapaz de obtener satisfacción sexual de otro modo y comienza a invadir la intimidad de otras personas; es entonces cuando podemos hablar de parafilias. 4. EXHIBICIONISMO. El exhibicionismo es un estado en el que una persona muestra repetida y preferentemente los órganos genitales a desconocidos que no lo esperan con el fin de alcanzar una excitación sexual. Muchos de ellos se pueden mostrar impotentes ante otras formas de actividad sexual y 6 sienten un apremio incontrolable por llevar esta conducta de modo compulsivo. Es más un elevado porcentaje de ellas son personas pasivas, tímidas, y sexualmente inhibidas. Los criterios que propone la DSM IV para el diagnostico de exhibicionismo son: - Durante un periodo de por lo menos seis meses, experimentar fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposición de los propios genitales a un extraño que no lo espera. - Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. El inicio de este trastorno suele producirse generalmente antes de los 18 años, aunque puede empezar mas tarde, no obstante en personas de edad avanzada apenas se observan detenciones, de hay que nos sugiera que su incidencia vaya disminuyendo mucho con la edad. El exhibicionista tampoco tiene un perfil muy identificativo, suele tratarse de varones (en un porcentaje mucho mas elevado que el de mujeres), de coeficiente intelectual medio-alto, que llevan una vida y trabajo aparentemente satisfactorios y que no muestran signos palpables de trastornos emocionales graves. Suelen ser inmaduros y egocéntricos. El objetivo final de la exhibición sigue siendo provocar conmoción o miedo en las víctimas, de modo que si no existe una reacción ostensible por parte de ellas apenas se obtiene placer; incluso la idea o el riesgo que corren de ser detenidos puede ser una aliciente más para la excitación sexual. Existe gran variabilidad entre el comportamiento exhibicionista, de hay que valoremos una serie de factores a la hora de entender los diversos tipos de exhibicionismo: - La edad más frecuente de las victimas suele ser entorno a la pubertad o mujeres jóvenes, aunque hay alguna minoría que siente una especial atracción por chicas prepuberes. - En algunos casos el deseo de exhibirse coincide con periodos de crisis emocional. - Pueden perder gran cantidad de tiempo planeando exhibiciones posteriores, eligiendo cuidadosamente las víctimas y el paraje. Dicha planificación se convierte en un componente importante de sus fantasías durante la masturbación. - En algunos casos puede que sea realmente importante el ser reconocidos o detenidos para alcanzar la máxima excitación, de hay que parezca que desean ser capturados. No obstante,y a pesar de ser una de las parafilias más frecuentes, los exhibicionistas no suelen agredir ni violar a sus víctimas aunque podemos encontrarnos con excepciones, sobretodo en aquellos casos en los que la reacción de la víctima no responde a las expectativas del sujeto y hace que se ponga nervioso e incluso agresivo. 5. LLAMADAS TELEFÓNICAS OBSCENAS. Algunos autores las consideran una variedad más dentro del exhibicionismo. Se trata de personas que repetidamente realizan llamadas telefónicas obscenas como fórmula para enardecerse sexualmente. Suele tratarse de varones con grandes dificultades para establecer relaciones interpersonales y en raras ocasiones llaman repetidamente a la misma victima aunque puede suceder. Podemos encontrar tres tipos diferentes de llamadas telefónicas obscenas: - El comunicante hace alarde de su masculinidad y describe detalladamente como se masturba, es lo más común. - Aparecen amenazas sobre la víctima. - El comunicante pretende que la víctima revele detalles íntimos sobre su vida. Incluso para conseguir esta información puede alegar que se trata de una encuesta para un estudio sociológico. 6. SADISMO Y MASOQUISMO. 7 En primer lugar vamos a definir sadismo y masoquismo y a citar los criterios diagnósticos de ambas. - Sadismo: hecho de infligir repetida e intencionalmente dolor a otra persona con el objeto de excitarse sexualmente. Su nombre deriva del marqués de Sade (1774-1814), escritor francés que trata amplia mente la crueldad como medio de obtener gratificación sexual. - Masoquismo: estado en el que una persona experimenta placer sexual cuando se le humilla o causa daño. Recibe el nombre del novelista austriaco Lepold Von Sacher-Maroch (18361905) en cuya obra “la venus de las pieles” ofrece una explicación detallada de los goces del dolor. Criterios para el diagnostico del masoquismo sexual según la DSM IV: - Durante un periodo de al menos seis meses, experimentar fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no simulado) de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de sufrimiento. - Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del individuo. Criterios para el diagnostico de sadismo sexual según la DSM IV: - Durante un periodo de al menos seis meses, experimentar fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (reales no simulados) en los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo la humillación) de la víctima es sexualmente excitante para el individuo. - Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Esta práctica sexual se encuentra muy extendida entre la población (5-10%) y muy raras veces alcanza la categoría de parafilia; en cuyo caso dar o recibir dolor se convierte en el método exclusivo o preferido para alcanzar la excitación sexual. Así casi todos los sujetos que en algún momento de su vida prueban una de estas variedades sexuales lo hacen con plena compresión de los riesgos inherentes y jamas traspasan ciertos límites trazados con todo cuidado. No obstante en un grupo de sadomasoquistas mucho más reducido la obtención del placer sexual a base de infligir o recibir dolor llega a consumar todos sus impulsos y se convierte en una obsesión; es en estos casos cuando podemos hablar de parafilia. Hoy en día el sadomasoquismo a un nivel moderado y controlado se considera una práctica sexual admitida dentro de la sociedad, incluso están en venta toda serie de artilugios sexuales, revistas... incluso existen bares y locales con escenarios e instrumentos adaptados a estar necesidades sin que sean motivo de escándalo dentro de la sociedad siempre que se mantengan dentro de unos márgenes aceptables. Las variedades del sadismo y el masoquismo son pues muy amplias: - Sadismo: desde una escenificación meticulosamente controlada, de cariz moderado, con un compañero que se presta de buena gana al juego; hasta una conducta agresiva, en la que caben la tortura, la violación e incluso el asesinato y que en la mayoría de los casos se encuentra asociado con el trastorno antisocial de la personalidad. - Masoquismo: desde manifestaciones moderadas como los actos de servidumbre o bondage que incluyen ser atado, azotes en las nalgas, o dominación por fuerza física,actuaciones simbólicas que se llevan a cabo en compañía de una pareja de confianza y en condiciones controladas; hasta los actos que producen auténtico dolor como la flagelación, la automutilación... que hacen que en numerosas ocasiones sea difícil encontrar compañeros que se presten a estas prácticas y por ello sean ellos mismos quienes se causen dolor de las formas más extrañas incluso poniendo en peligro su integridad física. Una forma particularmente peligrosa de masoquismo es la llamada “hipoxifilia” que supone la excitación sexual a través de la privación de oxígeno. 8 Así en la mayoría de los casos el sadomasoquismo no supone un problema para la persona ni para su compañero; sin embargo puede ocurrir que la intensidad de los impulsos sea tal que tenga miedo de herir a la otra persona o de resultar herido y por ello acuda a un especialista para cambiar esta conducta sexual. 7. ZOOFILIA.. Se conoce como bestialismo al acto de tener contacto sexual directo con animales; y cuando este tipo de actos o fantasías se convierten en algo repetitivo es cuando hablamos de zoofilia. En el hombre el bestialismo comprende o abarca el coito vaginal en la mayoría de los casos y en la mujer si limita al cunnilingus y a la masturbación del animal macho. Es un tipo de comportamiento que clasicamente se ha relacionado con áreas rurales y con sujetos en contacta continuo con animales y que pasan largos periodos de tiempo en soledad. Se podría explicar como un afán de curiosidad, ansia de novedad, o el deseo de desahogarse sexualmente ante la imposibilidad de hacerlo con un compañero, no obstante en raras ocasiones se relaciona con actos sádicos y maltrato al animal. 8. PAIDOFILIA. Parafilia donde el método repetidamente preferido o exclusivo para alcanzar la excitación sexual es el acto o las fantasías sexuales en las que se establecen relaciones con niños de edad prepuberal. La DSM IV propone los siguientes criterios para el diagnostico de paidofilia: - Durante un periodo de al menos seis meses, experimentar fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con niños prepuberes o niños algo mayores (generalmente de 13 años o menores). - Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del individuo. - La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos cinco años mayor que el niño o niños de los que se abusa. No se incluirán a individuos en las últimas etapas de la adolescencia que se relacionen con personas de 12 o 13 años de un modo totalmente voluntario por ambas partes. La paidofilia es una práctica mucho más extendida entre hombres que entre mujeres; la mayoría de ellos heterosexuales e incluso padres de familia casados que pasan por dificultades en su matrimonio o sufren un trastorno sexual. La mayoría de las victimas suelen ser niñas. La atracción puede ser de tipo exclusivo hacía niños o pude ser no exclusiva y sentirse también atraídos por adultos. La gente que sufre este trastorno y que usa a niños para excitarse sexualmente puede limitar su actividad simplemente a desnudarles, a observarlos, a exponerse frente a ellos, a masturbarse en su presencia o a acariciarlos y tocarlos suavemente. Otros sin embargo efectúan felaciones o cunnilingus, o penetran la vagina, la boca o el ano del niño con sus dedos, objetos extraños o el pene; empleando la fuerza para estos fines. Suelen amenazar a los niños para que no los delaten, incluso pueden desarrollar técnicas complicadas para tener acceso a los niños. El trastorno suele comenzar en la adolescencia, aunque algunos individuos manifiestan que no llegaron a sentirse atraídos por los niños hasta la edad intermedia de la vida. La frecuencia del comportamiento paidófilo fluctúa a menudo con el estrés psicosocial al que este sometido el paidofilo. Se han distinguido distintos tipos de paidofilos según Cohen, Seghorn y Calmas: - Paidofilo de personalidad inmadura: El más corriente. Se siente atraído por los niños porque advierte que con ellos es dueño de la situación. Por regla general sus víctimas no son extraños y no hay un contacto sexual impulsivo sino todo un proceso de cortejo con el que pretende ganarse la confianza del pequeño. 9 - Paidofilo regresivo: Mantiene firmes relaciones heterosexuales que cursan sin dificultad alguna; sin embargo en un momento dado de la edad adulta se empieza a fomentar una sensación de inadecuación sexual. El contacto sexual con niños tiene en estos casos un carácter impulsivo, y surge de manera súbita e incontrolable, la mayoría de las veces con desconocidos. - Paidofilo agresivo. Con un historial de conducta antisocial siente una gran aversión hacía las mujeres y frecuentemente agrede a sus víctimas incluso con violencia. Algunas de las teorías propuestas según Finkelhor y Araji para explicar el por que los adultos tienden a mantener relaciones sexuales con niños y a interesarse por ellos quedan recogidas en la siguiente tabla: tipo de teoría Confluencia emocional tipo de teoría Excitación sexual Bloqueo Deshinibición nivel de explicación Individual -Evolución interrumpida -Bajo nivel de autoestima -Dominio simbólico de un trauma -Identificación con el agresor -Identificación narcisista social/cultural -Educación del varón para dominar nivel de explicación Individual social/cultural -Experiencia excitante de la -Pornografía infantil infancia -Erotización de los niños en -Experiencia sexual reumática anuncios publicitarios. de la infancia -Condicionamiento operativo -Modelos de otras personas a edades tempranas. -Atribución equivocada de la excitación -Factores biológicos -Conflicto edípico -Normas represivas -Complejo de castración respecto a la masturbación. -Miedo a las mujeres adultas -Relaciones sexuales -Experiencia traumática en la extra matrimoniales. sexualidad adulta -Capacidades sociales insuficientes -Problemas matrimoniales -Desorden de los impulsos -Tolerancia cultural -Senilidad -Pornografía -Alcoholismo -Prerrogativas -Psicosis patriarcales. -Estrés ocupacional -Fallo del mecanismo que evita incesto En la mayor parte de las sociedades la paidofilia es considerada un abuso sexual grave y las leyes castigan con penas severas a quienes mantienen contacto sexual con niños; a pesar de 10 ello este tipo de tendencias a abierto todo un gran negocio en el que se comercia con pornografía infantil, prostitución.... 9. OTRAS PARAFILIAS. - Apotemnofilia. Individuos sexualmente atraídos por las amputaciones, lo que hace que muchas veces busquen compañeros sexuales que presenten amputaciones o que intenten convencer a un cirujano para que lleve a cabo una amputación medicamente innecesaria. -Coprofilia y urofília. Se obtiene placer sexual en el contacto con heces y orina respectivamente. -Clismafília. Excitación sexual obtenida únicamente mediante el uso de enemas. -Frotación. Frotación de órganos genitales contra el cuerpo de una persona totalmente vestida en aglomeraciones de gente, como pueden ser el metro, el tren, autobuses, ascensores... -Necrofilia. Excitación sexual que se experimenta mediante la vista o el contacto sexual con un cadáver. El sujeto puede que llegue a desenterrar cadáveres o a trabajar en funerarias y depósitos de cadáveres para satisfacer esta necesidad. CAUSAS DE LAS PARAFILIAS. 1. TEORÍAS GENERALES. 1.1.Problemas de relación como base de las parafilias. Uno de los los mecanismos aducidos en los últimos tiempos a la hora de explicar el desarrollo de las desviaciones sexuales tiene que ver con la incapacidad de los desviados por conseguir intimidad, de modo que la consecuente soledad es la que deriva hacía un estilo inadecuado de formación de vínculos. El desviado no ha tenido la oportunidad de aprender a: -Contactar con extraños. -Iniciar una conversación neutra. -Pasar de temas neutros a temas más personales. -Crear un clima afectivo propio en el que se pueda generar una relación afectiva. -Potenciar el desarrollo de una actividad sexual en el seno de esa relación afectiva. La sexualidad desviada sería, pues, una representación de los desbordamientos de un impulso sexual normal bloqueado. Cuantos más obstáculos encuentre el impulso normal en su evolución, desarrollo y vivencia, más riesgo existe de que el potente impulso sexual aparezca de una forma desviada ante la primera ocasión que se le presente al sujeto. No obstante en numerosas ocasiones vemos como la parafilia es completamente independiente al impulso sexual normal, es una entidad propia que puede coexistir con una actividad sexual que se considere esta dentro de los márgenes establecidos y que no tiene problemas para desarrollarse correctamente. 1.2.Experiencias de abuso-maltrato en la infancia. 11 El hecho de que los desviados, tanto hombres como mujeres, hayan sido, a su vez, objeto de abuso sexual y de maltrato durante la infancia en una proporción mayor que los no desviados, parece bien establecido. No obstante hay quien piensa que estas experiencias lejos de potenciar la parafilia debería de vacunarles contra ella en la edad adulta. Los mecanismos que apoyan la teoría por la que aquellos sujetos que han sufrido agresiones sexuales durante la infancia son más propensos a repetirlos en la edad adulta son los siguientes: -Trastornos de estrés postraumáticos. Entre ellos se encuentran pensamientos intrusivos, hiperactivación fisiológica y desarrollo de conductas para evitar situaciones que impliquen algún grado de semejanza con las que dieron lugar al trastorno inicial. Esto llevaría asociada una baja autoestima, un temor constante a peligros futuros (más temidos que reales) y una pérdida de confianza en los demás. En este contexto, actuar de manera sexualmente agresiva durante la adolescencia podría realizar la función de reducir los efectos negativos y dolorosos. -Impulso sexual desviado: Actuar de manera sexualmente agresiva podría contribuir al desarrollo de un impulso sexual ante estímulos desviados y al desarrollo de creencias inadecuadas por lo que respecta a las diversas vivencias de la sexualidad. -Problemas de intimidad. La intimidad emocional se vería asociada con una sensación de indefensión y de vulnerabilidad, lo que les potenciaría al distanciamiento y a evitar la intimidad. -Modelado defectuoso. Los desviados sexuales intentarían imitar la conducta y los roles de los que, en su día, fueron modelos agresivos para ellos. 1.3.Desarrollo de un impulso sexual desviado. Aquellos clínicos de orientación conductualista se apoyan en que estímulos atípicos o complejas situaciones estimulantes “no normales” en principio sexualmente neutras debido a que son repetidas de forma sistemática o a que evocan una experiencia sexual vivida plenamente satisfactoria pueden invertirse de la capacidad de evocar excitación sexual. Así pues el papel de la masturbación y las fantasías empleadas durante la misma, fantasías que generalmente tendían a incluir al estimulo desviado, es considerado un paso fundamental para el desarrollo y posterior afianzamiento del comportamiento parafílico. Storms (1981), tras revisar diversas investigaciones pertinentes al desarrollo de la orientación sexual, concluye que tal orientación vendría determinada por: -La asociación entre la excitación sexual y los estímulos señal, previamente neutros que anteceden a tal excitación. Existirían estímulos biologicamente preparados para facilitar el desarrollo de la asociación. -Otros estímulos, no necesariamente preparados biológicamente, podrían convertirse en señal: a través de experiencias sexuales concretas directas, a través del proceso de vinculación a otras personas mediante el desarrollo del aprendizaje social, o a través del proceso de adquisición de la información y la educación sexual. 1.4.Parafilias como trastorno de la etapa del cortejo. Freund (1983) expone un modelo más genérico, en el que se defiende que la mayoría de las parafilias forman parte de un trastorno más amplio, como lo sería un trastorno de la fase de cortejo. Este trastorno serviría como nexo de unión entre las diferentes parafilias. Se plantean dos hipótesis bien claras: -Toda interacción sexual normal (cortejo) vendría regulada por una serie de preferencias hacía ciertas modalidades sensoriales y una secuencia de actividades eróticas concretas. -En el trastorno del cortejo, la interacción sexual se desviaría de esta normativa de forma característica. 12 Así la secuencia ideal del cortejo se dividiría en cuatro fases y se incluirían a los diversos parafílicos como detentadores de una intensificación o distorsión de alguna de estas cuatro fases: -1ª fase: localización de la pareja prospectiva. Consiste en evaluar y localizar a una posible pareja sexual. Los trastornos asociados a esta fase del cortejo son los buscones u el voyeurismo. -2ª fase: interacción pre táctil afiliativa. Se caracteriza por la emisión de gestos verbales y no verbales (hablar, sonreír...) con una pareja potencial. En este grupo se pueden encontrar como trastornos el flirteo excesivo, exhibicionismo, llamadas obscenas, escatología. -3ª fase: interacción táctil. Fase en la que se establece un contacto físico. Asociado a la sexualidad agresiva, al frotteurismo. -4ª fase: interacción genital o cupuladora. En ella se producirá la interacción coital. Asociado al abuso de prostitutas, prostitución masculina, violación. 1.5. Parafilias como resultado de trastornos cognitivos. Se incluyen bajo este campo rasgos tales como la tendencia a la negación, a la minimización, trasferir responsabilidades hacía otra persona o factores situacionales concretos, así como toda una serie de creencias o aptitudes facilitadoras de la realización de la desviación sexual. Así por ejemplo los pedofilos piensan que los niños disfrutan como los adultos cuando mantienen relaciones sexuales con ellos, o los exhibicionistas intentan restarle importancia al hecho o justificar su acción. 1.6. Parafilias como adicción. Carnes (1991) sugiere que las parafilias deben de considerarse y tratarse como una forma más de adicción. Entre las características comunes que comparten con la adicción encontraríamos: - Estar controlada por refuerzos positivos en su inicio. -Continuar controlada por reforzadores positivos al final. -Implica una cierta pérdida de control para el sujeto. -Suele acarrear una importante degradación social del mismo. -Se produce un cierto grado de tolerancia: algunos parafílicos han de aumentar la intensidad o la frecuencia o secuencia de su parafilia para que esta siga surtiendo el efecto deseado. -El rasgo central de ambos trastornos sería la dependencia. También establece varios niveles de adicción sexual: -Nivel 1: implica comportamientos sexuales socialmente aceptados que se realizan de una manera anormal. -Nivel 2: implica comportamientos sexuales intrusivos en la libertad de los demás que, por ende, se han convertido en legalmente punibles. -Nivel 3: Sujeto llega a traspasar las barreras más personales de un individuo. Hablamos de violación, pedofilia, incesto... 1.7. Explicaciones biológicas. Un gran numero de autores han intentado unir el desarrollo de los comportamientos sexuales desviados a algún tipo de disfunción cerebral. Entre los mecanismos neuronales aducidos tradicionalmente se hallan: 13 -El lóbulo temporal. Se han relacionado las lesiones en el lóbulo temporal con un comportamiento sexual indiscriminado y una hipersensualidad, algunos autores mantienen pues que un cierto porcentaje de parafilicos demuestran disfunciones sobre el lóbulo temporal. -El lóbulo límbico y la región fronto-temporal izquierda. También se han relacionado los niveles altos de testosterona con un comportamiento sexual agresivo. No obstante los clínicos tenemos todavía un conocimiento escaso y fraccionario de los posibles lazos existentes entre los mecanismo cerebrales y la sexualidad. Sabemos en general que la dopamina y la noradrenalian pueden potenciar la reacción sexual, mientras que la serotonina la inhibe, es por ello que los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina frenen de manera notable todas y cada una de las fases de la respuesta sexual. No obstante los diversos intentos de explicar las parafilias aduciendo exclusivamente a causas orgánicas pecan de simplistas y parciales, ya que la complejidad del comportamiento sexual nos exige una multideterminación causal, así factores estimulantes y cognitivos junto a estos determinantes orgánicos serian los que en último extremo terminarían de completar la ecuación. Ningún comportamiento sexual por desviado que sea puede ser excusado basándonos únicamente en una predisposición biológica, al menos en los humanos. 2. TEORÍAS PSICOANALISTAS. Un individuo repite o revierte a un hábito sexual aquello que se origino en un fase temprana de la vida. Así la angustia de castración y el complejo de Edipo mal resueltos se convierten en factores determinantes en la aparición de estos trastornos. Las fantasías sexuales o la actividades sexuales insólitas se convierten en un medio para desquitarse de traumas infantiles relacionados a menudo con al actitud de los padres, que inhiben la incipiente sexualidad del niño mediante castigos y amenazas. La reincidencia y persistencia de la parafília se debe a la incapacidad de borrar por completo un trauma subyacente de la infancia. 3. TEORÍAS CONDUCTISTAS. Los objetos sexuales pueden enardecer sexualmente a un individuo si se asocian repetida y frecuentemente con una actividad sexual (sobretodo de carácter masturbatorio). Así ante un determinado acto sexual que en un momento concreto produce una gran excitación y una respuesta erótica particularmente intensa el sujeto puede relacionar esta respuesta a dicho acto y se incapaz de alcanzar placer si no se sigue de esta conducta sexual. 3.TEORÍA DEL MAPA AMOROSO ABERRADO. El trastorno se centra o parte de la segunda infancia, periodo en el que se establecen los primeros vínculos entre el sexo, amor y lujuria; mapa mental que puede verse traumatizado o distorsionado de tal forma que es muy probable que en la edad adulta el sujeto desarrolle una conducta parafílica. Se rompe el nexo entre el amor romántico y la lujuria sexual durante la infancia y al llegar a la edad adulta el sujeto es incapaz de aunar amor y lujuria; de modo que esta última termina por expresarse mediante comportamientos parafílicos muy concretos que son completamente apartados del campo del afecto y la intimidad. 14 TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS La mayoría de las veces la parafília produce en el sujeto tal placer que es muy raro que recurra en busca de tratamiento a un especialista, ya que le resulta impensable abandonarla dado el gran placer que en el provoca. No obstante si la familia descubre la tendencia sexual del sujeto puede sentirse preocupado e incitar al individuo a que pida ayuda y trate de solucionar el problema. 1.TRATAMIENTO PARAFILIAS DESDE PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA. No parece que sea una técnica muy efectiva en el tratamiento de las parafilias, de hay que sea poco utilizada. 2.TRATAMIENTO PARAFILIAS DESDE PERSPECTIVA CONDUCTISTA. - Terapias de aversión. Busca reducir la conducta parafílica mediante el condicionamiento. -Terapia de desensibilización. Trata de neutralizar la ansiedad en situaciones y conductas sexuales no parafílicas. Reforzamiento de la capacidad de relación. Refuerza en el individuo la capacidad para establecer relaciones interpersonales, por ejemplo perder el miedo a hablar con el sexo contrario; al rechazo y a demostrar afecto. -Terapia de recondicionamiento orgásmico. Sujeto comienza a masturbarse según la idea parafílica y cuando está a punto de alcanzar el orgasmo pasa a fantasías mas apropiadas. 3.TRATAMIENTO PARAFILIAS DESDE UNA PERSPECTIVA FARMACOLÓGICA. El apetito sexual y el deseo dependen, en gran medida, de la concentración de andrógenos, es por ello que algunos autores ha creído perfectamente factible disminuir el deseo sexual manipulando su base hormonal. El tratamiento hormonal de las parafilias incluye, principalmente, el uso de acetato de medroxiprogesterona así como del acetato de ciproterona que consiguen su efecto inhibidor sexual reduciendo el nivel de testosterona circulante en sangre, impidiendo su acción en los órganos diana genitales. - Estrógenos. Durante mucho tiempo también se han venido utilizando estrógenos con el fin de disminuir el impulso sexual, aunque no se conoce bien cual es el mecanismo de acción de los mismos; posiblemente se deba a una combinación de efectos antigonadotróficos resultantes al reducir los niveles de andrógenos libres y, a algún efecto mas directo antiandrogénico sobre los órganos diana. -Progestágenos. También se han usado para controlar las respuestas sexuales tanto en hombres como en mujeres y con menos riesgo de efectos secundarios que los estrógenos. -Tranquilizantes. Una dosis relativamente baja de ansiolíticos inhibe de manera notable la respuesta sexual de mujeres funcionales sexualmente. Entre esos tranquilizantes destaca el uso de haloperidol. -Antidepresivos. Kafka y Prentky (1992) proponen el uso de antidepresivos como la fluoxetina, en los casos de parafilias, argumentando que la función serotoninérgica mejoraría los trastornos del humor que, según ellos, sufren todos los pacientes así como el deseo sexual y la impulsividad/compulsivilidad asociada a este trastorno. 15 4.TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS DESDE UNA PERSPECTIVA QUIRÚRGICA. El tratamiento quirúrgico de las parafilias es un método de actuación muy controvertido, que en muchos casos implica la castración o la psicocirugía. -Gonadectomía. La única razón aducida para emplear la castración con determinadas categorías de pacientes estriba en le alto grado de eficiencia de la misma a la hora de reducir el impulso sexual a un mínimo y mantenerlo permanentemente en ese mínimo. Sin embargo a pesar de la reducción tan considerable de los niveles de andrógenos que produce en algún estudio se demuestra que un porcentaje de varones pueden continuar con cierta actividad sexual tras la intervención. Los pacientes que estarían más recomendados para esta técnica serían los sádicos peligrosos, los pedófilos y deficientes con altas tasas de recaídas. Y con todo ello los pacientes recomendados para esta intervención se reducen a un mínimo si tenemos en cuenta una serie de características que han de cumplir: no han de ser pacientes psicóticos, ha de trascurrir un periodo de tiempo adecuado desde que se realiza la intervención hasta que el paciente es reinsertado en la sociedad, se ha de conseguir el consentimiento libre e informado del paciente, el paciente será evaluado física y psicológicamente antes de la intervención y después de la misma con un seguimiento. -Psicocirugía. La psicocirugía empleada, generalmente, implica la hipotalamotomía estereotáxica, destinada a reiterar los núcleos ventromediales del hipotálamo. Los posibles efectos secundarios asociados a esta intervención son un aumento de apetito, obesidad, diabetes insípida, hostilidad...Las técnicas quirúrgicas siguen siendo muy controvertidas en estos casos de hay que se usen en casos muy seleccionados. TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN SOBRE PARAFILIAS 1. ANTIANDROGÉNICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS. Según un trabajo de investigación realizado por Ursula Laschet y Leonhard Laschet y publicado en 1975 el tratamiento con antiandrogénicos podría ser útil en aquellos casos en los que una determinada parafilia se convierte en delito o causa una aflicción personal considerable. El informe hace al que nos referimos está basado en un estudio sobre cerca de 300 pacientes varones que estuvieron bajo tratamiento con acetato de ciprosterona durante un mínimo de 2 meses y un máximo de ocho años. El acetato de ciprosterona se comporta como un antiandrogénico bloqueando los receptores diencefálicos sensibles a la testosterona , de tal modo que actúan sobre un punto decisivo en el control de la sexualidad en el hombre. Tras este estudio se llego a concluir que era posible inhibir un deseo sexual extremo que era el que conducía a la parafilia, siguiendo un tratamiento que incluía de entre 50 a 200 mg/día vía oral de Androcur (cuyo principio activo es el acetato de ciprosterona). También se podía administrar mediante 300-600 mg de acetato de ciprosterona inyectable vía i.m. durante un intervalo de cuatro a siete días con efectos similares a los del tratamiento oral. En la mayoría de los casos se observaba como los primeros indicios de la acción del fármaco eran descritos al final de la primera semana de tratamiento como una reducción de la libido y de la capacidad de erección, efectos que podían ser revertidos en el mismo orden en que aparecían (primero se recuperaba la libido, seguida de la capacidad de erección y de sentir un 16 orgasmo; para finalmente recuperar la espermatogénesis) cuando se abandonaba el tratamiento y se esperaba un tiempo prudencial. La tolerancia al tratamiento prolongado con antiandrogenicos resultaba excelente, aunque si podían describirse algunos efectos adversos como sensación de fatiga, cansancio, incapacidad para concentrarse, nerviosismo e irritabilidad... que podían aparecer al comienzo del tratamiento y que tendían a normalizarse conforme avanzaba este. En el 20% de los casos se pudo observar ginecomastia, y en el 10% la perdida de vello corporal. No obstante los efectos sobre el balance nitrogenado que podría tener el acetato de ciprosterona fueron los que despertaron mayor interés científico en la investigación, ya que se vio como se veía afectado el balance de nitrógeno, calcio y fósforo; aunque tendía a normalizarse a los tres meses del tratamiento. No obstante durante los ocho años de investigación que duro este estudio se demostró que el tratamiento con acetato de ciprosterona era efectivo en la reducción de la sexualidad en el hombre; abriendo un nuevo campo de actuación en el complejo mundo de las parafilias. Se recomendó que este tratamiento podría ser usado en delincuentes sexuales o en personas que sentían miedo o ansiedad ante el hecho de poder ser capaces de cometer actos de este tipo. Posteriormente autores como David Guay (2009) han hecho nuevas revisiones sobre el tratamiento farmacológico de las parafilias y sus recomendaciones de uso. Puesto que numerosos estudios realizados tanto in vitro como in vivo demuestran que la serotonina y la prolactina son inhibidores sexuales; así como la noradrenalina, dopamina, acetilcolina, oxitocina, gonadotrofina, testosterona, dihidrotestosterona, estrógenos... estimulan dicha función; parece lógico que la actuación farmacológica a estos niveles pueda resultar útil en el tratamiento y el control de impulsos sexuales irrefrenables. Así pues muchos de los tratamientos farmacológicos de las parafilias actúan a nivel de la serotonina y la testosterona, de modo que tratamientos monoterápicos con serotoninérgicos pueden ser una opción razonable en el control de parafílicos violentos. En caso de que no se el resultado esperado se puede emplear un tratamiento combinado con serotoninergicos y antiandrogénicos. Incluso se pueden emplear estrogenos como fármacos de segunda o tercera linea. En raras ocasiones se usa una triple terapia que combina serotoninergicos, con agonistas LHRH y estrógenos. En cualquiera de los casos no hemos de olvidar la importancia de la psicoterapia en el tratamiento de las parafilias; la cual si se combina con un tratamiento farmacológico adecuado puede mejorar sus resultados. 2.TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS CON HALOPERIDOL. En un estudio realizado sobre 30 pacientes que habían sido reconocidos como delincuentes sexuales se probo la utilidad de la administración de haloperidol a 150 mg, con el posterior seguimiento de estos pacientes durante un periodo de tiempo prolongado (máximo de 4'2 años). Así se demostró que el principal efecto adverso del haloperidol se encontraba sobre la disminución de la función y la apetencia sexual, de hay que se pensara que pudiera ser útil en el tratamiento de estos pacientes. 3.ADECUACIÓN A LOS PATRONES DE EXCITACIÓN SEXUAL DESVIADOS. En el estudio propuesto por Brownell y otros se intentaba encontrar la relación entre los patrones de excitación sexual normales de un individuo y aquellos patrones de excitación sexual alterados. El estudio se llevo a cabo sobre varones de entre 22 y 26 años que sufrían una parafilia, y se comprobó como en ellos el hecho de potenciar una excitación sexual normal no producía una disminución del comportamiento parafilico, y viceversa; al aumentar el componente parafilico no tenía por que verse afectado el patrón de actividad sexual normal. Este hecho puso en entredicho la implicación teórica y clínica que tenía para algunos sectores la potenciación de una actividad sexual normal para conseguir hacer frente al comportamiento parafilico, de tal modo que ambos podían discurrir de modo independiente sin verse afectados el 17 uno por el otro; de modo que no en algunos casos el potenciar una actividad sexual correcta puede que no influya en el tratamiento de la parafilia ya que esta puede ser completamente independiente a la actividad sexual habitual del individuo. BIBLIOGRAFÍA - José Cáceres. Parafilias y violación. Serie:guías de intervención en psicología clínica. Sintesis S.A., 2001. - William H.Marters, Virginia E.Johnson, Robert C.Kolodny. La sexualidad humana. Tomo II: evolución y aspectos psicosociales. 13ª edición. Editorial Grijalvo. 1995. - Brownell, Kelly D.; Hayes, Steven C.; Barlow, David H. Patterns of appropriate and deviant sexual arousal: The behavioral treatment of sexual deviations. Journal of consulting and clinical psychology. Dec 1977. Vol 45(6):1144-1155. - Guay, David R.P. Drug treatment of paraphilic and nonparaphilic sexual disorders. Clinical therapeutics. Enero 2009; volumen (31):1-31. - Zbyotovsky, J. Haloperidol decanoate (Janssen) in the treatment of sexual deviations. Cesk Psychiatry enero 1993; volumen (89): 15-7. - Ursula Laschet, Leonhard Laschet. Antiandrogens in the treatment of sexual deviations of men. Journal of Steroid Biochemistry, junio 1975; volumen (6): 821-826. - Nathaniel McConaghy. Sexual deviations. Clinician's Handbook of Adult Behavioral Assessment, 2006; 325-247. 18 RESPUESTA SEXUAL HUMANA En el comportamiento sexual del ser humano intervienen factores biológicos, psicológicos y sociológicos, los cuales van a actuar de forma simultánea, cuyo resultado final será un fenómeno único. La actividad sexual puede ser: -Espontánea -Autosatisfactoria -Heterosexual -Homosexual MÉTODOS DE ESTUDIO DE LA RESPUESTA SEXUAL 1º Relatos: se estuvieron utilizando durante muchos años. 2º Encuestas: estudios que se acercaban más a la realidad. Destacaron, entre otros: KINSEY, psicólogo norteamericano que recopiló en su obra El comportamiento sexual en el hombre publicada en 1948, miles de entrevistas personales que, aunque adolecen de algunos problemas legales, metodológicos y técnicos importantes, sus resultados han coincidido en gran medida con los posteriores estudios sobre la conducta sexual masculina realizados en otros países y en otros momentos diferentes. HITE, doctorada en sociología en EEUU. Originó una gran polémica con sus dos estudios sobre sexología y sexualidad humana. En el primero, Informe Hite sobre la sexualidad femenina (1976), recopila las respuestas de 3.019 mujeres a un cuestionario. El segundo, Informe Hite sobre la sexualidad masculina (1981), recoge las respuestas de 7.239 hombres a un cuestionario. Este informe estuvo centrado en la comprensión de cómo los individuos viven sus experiencias sexuales y el significado que tienen para ellos. El informe se llevó a cabo mediante la elaboración de cuestionarios que eran contestados de forma anónima por personas que accedían a ello. Hite criticó los estudios de Masters y Johnson por no incorporar en su investigación las actitudes culturales sobre el comportamiento sexual de las personas estudiadas. Y, también, por afirmar que la estimulación del clítoris para alcanzar el orgasmo debe ser efectuada en el contacto que se ejerce durante el coito, y la afirmación de que cuando esto no es así, se trate de una "disfunción sexual". Hite cree que debe tenerse en cuenta la base cultural y personal de la experiencia sexual para hacer las investigaciones pertinentes en cuanto a la conducta sexual fuera del laboratorio. 3º Estudios de laboratorio (MASTERS Y JOHNSON): contrataban en su laboratorio a personas q estuvieran dispuestas a tener relaciones sexuales. Ellos dieron la base de lo que hoy llamamos respuesta sexual humana. 19 4º Estudios de dormitorio(SARREL, FOX, ...): Son estudios que complementaron la información. RESPUESTA SEXUAL FEMENINA Las reacciones fisiológicas del ser humano a una estimulación sexual activa fueron descritas por primera vez en detalle por Masters y Johnson, en 1967, quienes exploraron a 382 mujeres y 312 hombres, registrando toda una serie de reacciones corporales a una diferente estimulación sexual e interrogando, además, a 619 mujeres y 654 hombres. Sobre la base de estos resultados, los autores hablan de un ciclo de reacción sexual susceptible de ser desencadenado por medio de una estimulación sexual mecánica o psíquica. En 1979, en una ulterior exploración, confirmaron sus primitivos resultados. Tanto el hombre como la mujer, pasan por distintas etapas durante su respuesta sexual, etapas en las que se producirán una serie de cambios filológicos y emocionales. Desde el punto de vista físico, estos se pueden clasificar en función de si son cambios genitales o extragenitales, es decir, del resto del cuerpo. Los cambios o respuestas más psicológicas, son más difíciles de clasificar en tanto que son vividas de forma personal por cada ser humano en base a sus experiencias, vivencias y aprendizajes a lo largo de la vida. Dentro de la respuesta sexual en la mujer, existen diferencias en cuanto a la duración e intensidad de cada etapa dependiendo de cada persona. . Curiosamente y muy al contrario de lo que se piensa tanto en el hombre como en la mujer, ambas respuestas se parecen, compartiendo más semejanzas que diferencias. La respuesta sexual humana se podría dividir, para ser estudiada con más facilidad, en tres o cuatro fases dependiendo de los autores. La clasificación más conocida es la realizada por Master & Jonhson, que diferencian: 1. Fase de excitación. 2. Fase de meseta. 3. Fase de orgasmo. 4. Fase de regresión. Estas cuatro fases son apropiadas para describir de forma adecuada los procesos fisiológicos, pero no los psíquicos. La fase de excitación, junto con la de regresión, van a ocupar la mayor parte de la totalidad del ciclo de reacción. En la fase de meseta es donde se van a acentuar las tensiones sexuales y van a alcanzar el más alto grado a partir del cual es posible el orgasmo. La duración de la misma va a depender, en gran parte, de la efectividad de los estímulos así como del deseo individual en que se desearía alcanzar el punto culminante. La fase de orgasmo quedaría limitada a pocos segundos, en los que se resuelven la vasocongestión y la miotonía provocadas por la excitación sexual. En la mujer se encuentra una gran variación en la intensidad y duración del orgasmo; en cambio, en el hombre tiende a unos cursos más estandarizados. La mujer tiene la capacidad de experimentar varios orgasmos durante un ciclo de reacción. Se observaron las reacciones siguientes: REGIÓN EXTRAGENITAL 20 MAMA: en la fase de excitación reacciona a la estimulación sexual con una erección de los pezones. Después, pero todavía en la fase de excitación se produce un aumento de tamaño de la mama y una tumefacción de las areolas mamarias. Bajo la continuada excitación sexual aumenta la intensidad de estos cambios. PIEL: aparece una rubicundez que Masters y Johnson denominaron “rubor sexual” (sex flush). Aparece en la fase de excitación y se extiende, a menudo, por todo el cuerpo, sobre todo, en la piel del pecho y vientre. MÚSCULOS: en la fase de meseta empieza una tensión muscular específica, voluntaria e involuntaria que alcanza su máximo en la fase del orgasmo. La tensión muscular se generaliza, contrayéndose mayormente los muslos, glúteos y abdomen, produciendo una sensación de plenitud o tensión en el cuerpo antes del orgasmo. También se producen contracciones del esfínter del recto. Hiperventilación, taquicardia y aumento de la tensión arterial son reacciones de aparición constante en la fase de meseta tardía. En un tercio de las mujeres, observaron inmediatamente después del orgasmo, en la fase de regresión, una transpiración independiente del esfuerzo corporal y desarrollada generalmente en el dorso, muslos y pared torácica. REGIÓN GENITAL FASE DE EXCITACIÓN Como primer signo aparece la lubricación vaginal (segregación de un líquido transparente característico producido por las glándulas de Bartholino, que se encuentran en las paredes vaginales, encargadas de lubricar los genitales, para facilitar la penetración de manera sencilla y sin dolor). Dicha reacción sucede con relativa rapidez tras el comienzo de la estimulación sexual, aproximadamente a los 10-30 segundos (en la mujer de menos de 40 años). En mujeres que no hayan parido, se produce una elevación y un aplanamiento de los labios mayores contra el periné. En la que ha parido una o mas veces lo que ocurre es una separación y tumefacción de dichos labios. También los labios menores se agrandan. El clítoris aumenta su tamaño en sentido transversal, no longitudinal; por tanto, no es correcto hablar de erección sino de tumefacción. El útero se eleva como consecuencia de las variaciones que tiene los tejidos por el gran aumento del aporte vascular. Posteriormente, indicando la transición a la fase meseta , tiene lugar un alargamiento de la vagina. FASE DE MESETA La mujer en esta fase reacciona con vasoconstricción. Se desarrolla el llamado manguito orgástico en el tercio externo de la vagina, pudiendo llegar a reducir a la mitad el diámetro de la misma. El clítoris sufre retracción. que se debe realmente a la hinchazón del capuchón del clítoris y de los labios menores más que un retroceso real de éste. Mientras tanto, se produce también la secreción mucosa de las glándulas de Bartholino. Con relativa constancia, la mujer va a mostrar una coloración de los labios menores muy rojiza que ha sido denominada “piel sexual” (sexskin). Esta coloración es un signo inequívoco del orgasmo inminente, a condición de que la estimulación sexual prosiga sin interrupción. También, el tercio externo de la vagina se estrecha y el fondo se distiende. El orificio cervical externo se abre y se eleva por completo. 21 FASE DE ORGASMO El orgasmo femenino comienza con contracciones uterinas y del manguito orgástico apareciendo primero con un intervalo de 0.8 segundos y repitiéndose 4-5 veces. Continúan después, aunque debilitadas, unas 2-4 veces a intervalos de duración irregular. Si la fase de meseta no se ha interrumpido, la mujer llega a la fase orgásmica. Es la más corta del ciclo de respuesta sexual, dura unos ocho segundos. Durante el orgasmo se libera de forma placentera toda la tensión acumulada durante la fase de meseta. En dicha fase el clítoris no cambia. También se conoce esta etapa como "clímax" o fase culminante. En el orgasmo femenino aparece: Contracciones rítmicas genitales. Aparecen contracciones rítmicas de mayor intensidad al principio, seguidas de intervalos regulares menos intensos, abarcando la región del útero, la parte más externa de la vagina (plataforma orgásmica o manguito orgástico), y el esfínter anal. Contracciones musculares. Se producen contracciones musculares en otras zonas del cuerpo, como las manos, los pies, y se produce un incremento del rubor sexual así como de la sudoración. Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria. Tanto el corazón como el sistema respiratorio se acelera aún más. El clítoris es el órgano que mas fielmente refleja la excitación de la mujer, pero su estímulo muchas veces, es indirecto. En la mujer, se conocen varios tipos de orgasmo: 1. 2. 3. Orgasmo vaginal. Orgasmo clitoral. Orgasmo mixto. El primero consiste, en realidad, en una estimulación indirecta del clítoris, por lo que se conoce como el mecanismo prepucial – glandal que se debe al roce durante los movimientos de la penetración de los extremos de los labios menores y del capuchón del clítoris sobre éste. Por otro lado, la vagina carece de terminaciones nerviosas y por lo tanto de sensibilidad, excepto en el primer tercio a continuación de la entrada de la vagina. No obstante, no se puede hablar de un orgasmo vaginal como tal, por la influencia indirecta de la estimulación del clítoris. El orgasmo clitoral responde a una estimulación directa del clítoris, mientras que el mixto se conoce como el resultante de la estimulación vaginal y del clítoris. Algunas mujeres describen el orgasmo como "una sensación de calor o ardor en los genitales", otras como "leves estímulos eléctricos o de cosquilleo que se van difundiendo por todo el cuerpo". Muchas coinciden en que se producen instantes de pérdida de conciencia o sensaciones de mareo intenso. La forma de expresar placer durante el orgasmo también difiere en cada caso. Pueden expresar el orgasmo con: gemidos, llantos, retorcimientos, gritos, llanto, risas o con un profundo silencio. 22 FASE DE REGRESIÓN O DE RESOLUCIÓN. En dicha fase la mujer puede experimentar un nuevo orgasmo sin que la excitación sexual descienda por debajo del nivel de la fase de meseta. La extinción de la congestión vascular está retardada en la mujer con respecto al hombre. Es la vuelta a la normalidad. Todos los sistemas y los órganos del cuerpo vuelven a su estado inicial de reposo. Desaparece el rubor, el clítoris disminuye a su tamaño habitual, la vagina y las mamas recuperan su tamaño. Durante la fase de resolución puede resultar molesto a algunas mujeres la estimulación del clítoris, los pezones o la vagina, sin embargo en otros casos puede ser satisfactoria ya que están preparadas para responder sexualmente otra vez. RESPUESTA SEXUAL TERAPÉUTICA: KAPLAN La doctora Kaplan, por su parte, la divide en tres, la de deseo, excitación y orgasmo. La primera, o fase de deseo, la describe como “la vivencia de sensaciones específicas que mueven al individuo a buscar experiencias sexuales o a mostrarse receptivo a ellas”. Esta fase es el resultado de la activación de áreas cerebrales específicas, que al ser estimuladas, producen sensaciones vagas de excitación que pueden estar localizadas en el área genital, pudiendo manifestarse como un estado de inquietud o un aumento en el interés por tener una experiencia sexual. Al deseo le sucede la excitación, la cual empieza de forma leve hasta alcanzar el máximo de intensidad y la liberación brusca de la tensión alcanzada que, está constituida por la fase tercera u orgasmo. Según Kaplan (1974), este ciclo de respuesta sexual es de naturaleza bifásica. Dos sectores que reaccionan y que pueden ser alterados con relativa independencia el uno del otro, reaccionarían de forma conjunta dando lugar al ciclo: - Una vasocongestión circunscrita conduce a la lubricación. - Las contracciones musculares clónicas reflejas provocan el orgasmo. PECULIARIDADES FISIOLÓGICAS EN LA MUJER 23 En la fase de orgasmo de la mujer se produce una contracción muscular clónica refleja. La fisiología del orgasmo femenino se puede considerar también como un reflejo.la estimulación clitoridea directa o indirecta representa la rama sensitiva del reflejo; la contracción de los músculos perivaginales y del útero, la rama motora. Las investigaciones de Masters y Johnson (1967) han puesto fin a la vieja discusión psicoanalítica sobre la existencia de un orgasmo clitorídeo frente a un orgasmo vaginal. Como se puede demostrar, el orgasmo de la mujer se puede desencadenar tanto por vía vaginal, es decir, clitorídeo indirecto, como por vía clitorídea directa; en ambos casos se desarrolla la misma reacción fisiológica. INFLUJO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Existe un acuerdo general en cuanto a que los centros espinales para la erección deben buscarse en los segmentos 2º, 3º, 4º, sacros de la médula espinal. En los centros nerviosos de regulación centrales, como es evidente, está incluida la hipófisis como sitio de conmutación neuroendocrino. Pero, por encima de todo, el hipotálamo y el tálamo tienen una estrecha conexión con la regulación sexual por el sistema nervioso central. Si se destruyen partes del hipotálamo, se altera de modo evidente la esfera sexual. Además, parece desempeñar un papel especial el sistema límbico, y con ello el hipocampo, y muy a menudo, el lóbulo temporal. Los centros de la erección en el sistema límbico se encuentran, sobre todo, en los sectores de proyección del hipocampo, en la porción anterior del tálamo y en el hipotálamo. La existencia de una regulación sexual nerviosa central es la condición previa para experimentar la sexualidad humana en toda su plenitud. INFLUJO DE LAS HORMONAS SEXUALES El influjo de las hormonas sexuales sobre el comportamiento sexual del ser humano se ha demostrado sin lugar a dudas, sobre todo, con respecto a la testosterona. TESTOSTERONA: en experimentos con animales, Young y colaboradores (1964) han demostrado que los andrógenos marcan con toda evidencia el comportamiento sexual posterior. En un período de desarrollo específico para cada especie provocan una diferenciación de una de las partes del sistema nervioso central en sentido masculino o femenino. Las investigaciones en monos pseudohermafroditas demuestran que un comportamiento sexual específicico, que no pertenece directamente al proceso de procreación, parece desarrollarse también bajo este influjo hormonal. En el ser humano se admite un principio de acción similar. En la mujer, la testosterona parece ser la hormona con el influjo más intenso sobre el comportamiento sexual. ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: Estas hormonas no parecen ejercer un efecto específico pronunciado sobre la esfera sexual. La literatura sobre las oscilaciones de la libido dependientes del ciclo parece ser contradictoria, aun cuando la fase preovulatoria, con el aumento de la producción estrogénica, puede considerarse como relativamente favorable para la libido y la capacidad para el orgasmo. 24 Finalmente, he de destacar la información que aportan los siguientes artículos, publicados recientemente, acerca de la respuesta sexual: EFECTOS DEL HIPOESTROGENISMO SOBRE LA PARED VAGINAL: INTERFERENCIA CON LA RESPUESTA SEXUAL NORMAL. La respuesta sexual depende de la función adecuada de todos los sistemas relacionados con los órganos genitales y extra-genitales. Condiciones fisiológicas como la menopausia pueden interferir con la expresión sexual debido a cambios centrales y periféricos. Los aspectos psicológicos y sociales también deben ser considerados. Los efectos genitales de los estrógenos incluyen trofismo vaginal, lubricación, y la sensación de placer. El hipoestrogenismo provoca cambios en la pared vaginal, atrofia de la pared vaginal, que pueden causar dispareunia y pérdida de la calidad de la respuesta sexual. Por lo tanto, la terapia con estrógenos contribuye al mejoramiento de la respuesta sexual al mejorar el trofismo de la vagina. 39 (Source: JOURNAL OF SEXUAL MEDICINE Published: JAN 2009 ) Volume: 6 Issue: 1 Pages: 30- MUJERES CON HIPOACTIVIDAD SEXUAL (TRASTORNOS DEL DESEO) COMPARADO CON MUJERES NORMALES: UN ESTUDIO FUNCIONAL CON RMN. La carencia de interés sexual es la queja sexual más común entre mujeres. Sin embargo, los factores que afectan al deseo sexual en mujeres raras veces son estudiados. Pero, el papel del cerebro en la integración sensorial, motora, en la atención y en los aspectos de la motivación de la respuesta sexual comúnmente es reconocido como importante, pero se conoce poco sobre el modelo específico de activación cerebral y el interés sexual o la respuesta, en particular entre mujeres. Comparamos a 20 mujeres sin historia de disfunción sexual con 16 mujeres con disfunción del deseo sexual en una imagen de resonancia magnética funcional. El estudio incluyó la evaluación de despertamiento subjetivo sexual, la respuesta periférica sexual vaginal , así como la activación cerebral a través de tres vez puntos. Estímulos de vídeo incluyeron segmentos eróticos, deportivos, y relajantes. El despertamiento subjetivo a estímulos eróticos era considerablemente mayor en participantes sin disfunción que en las que tenían la disfunción. En el contraste erótico deportivo, las mujeres con función sexual normal mostraron la activación considerablemente mayor en la corteza bilateral y una activación mayor del área de Brodmann (BA 10 Y BA47) que las mujeres con disfunción sexual. No había diferencias en cuanto a la respuesta periférica vaginal, la cual no fue asociada con la respuesta subjetiva sexual o con el modelo de activación cortical. Las conclusiones eran constantes a través de las tres sesiones experimentales. Los resultados sugieren diferencias entre mujeres con disfunción sexual y las que no la tienen en la codificación de estímulos del despertar sexual, recuperación de experiencias eróticas pasadas, o ambos. Las conclusiones de una activación mayor en BA 10 Y BA 47 entre mujeres con respuesta sexual normal sugieren que este grupo asignara considerablemente más atención a la supervisión y/o la evaluación de sus respuestas que participantes que padecen dicha disfunción, ya que pueden interferir con la respuesta sexual normal. 25 (Source: NEUROSCIENCE 23 2009 ). Volume: 158 Issue: 2 Pages: 484-502 Published: JAN BIBLIOGRAFÍA: “ Reproducción humana. Fertilidad, esterilidad y contracepción.” R.Kayser. G.F.B. Schumacher. (Salvat) “Women with hypoactive sexual desire disorder compared to normal females: a functional magnetic resonance imaging study.” Author(s): Arnow BA (Arnow, B. A.), Millheiser L (Millheiser, L.), Garrett A (Garrett, A.), Polan ML (Polan, M. Lake), Glover GH (Glover, G. H.), Hill KR (Hill, K. R.), Lightbody A (Lightbody, A.), Watson C (Watson, C.), Banner L (Banner, L.), Smart T (Smart, T.), Buchanan T (Buchanan, T.), Desmond JE (Desmond, J. E.). Source: NEUROSCIENCE Volume: 158 Issue: 2 Pages: 484-502 Published: JAN 23 2009 “ The effects of hypoestrogenism on the vagina wall: interference with the normal sexual response.” Author(s): Lara LAD (da Silva Lara, Lucia Alves), Useche B (Useche, Bernardo), Ferriani RA (Ferriani, Rui Alberto), Reis RM (Reis, Rosana Maria), de Sa MFS (Silva de Sa, Marcos Felipe), de Freitas MMS (Sabino de Freitas, Mauricio Mesquita), Silva JCRE (Rosa e Silva, Julio Cesar), Silva ACJDRE (Japur de Sa Rosa E Silva, Ana Carolina) Source: JOURNAL OF SEXUAL MEDICINE Volume: 6 Issue: 1 Pages: 3039 Published: JAN 2009 OTROS: Psiquiatria.com Sexología.org Sexualidad.es 26 SEXUALIDAD EN LOS DISTINTOS PERIODOS VITALES: INFANCIA Y ADOLESCENCIA INTRODUCCIÓN El ser humano tiene la capacidad de ir evolucionando a lo largo de su vida, aprendiendo y a la vez moldeando los aspectos de su personalidad según las diferentes etapas que va recorriendo. La sexualidad, como una parte del ser humano, no permanece fuera de esta evolución, sino todo lo contrario, pues desde el nacimiento la sexualidad va evolucionando a la par del crecimiento personal, consiguiendo la madurez sexual (ya no física sino psicológicamente) cuando la persona es adulta. Identidad Sexual Todos cuando nacemos tenemos un sexo predeterminado, pero es la sociedad la que nos impone un género. ¿QUÉ ES SEXO Y QUÉ ES GÉNERO? En el lenguaje común se tiende a confundir sexo y género como si de sinónimos se tratase, en cambio ambos términos se refieren a cuestiones bien distintas: SEXO es el conjunto de CARÁCTERISTICAS BIOLÓGICAS, físicas y corporales (anatomía y fisiología) que tenemos como seres humanos. Según estas características los seres humanos se diferencian en machos (anatomía y fisiología que se genera a partir de los genes XY) y hembras (anatomía y fisiología que se desarrolla a partir de los genes XX). Las diferencias sexuales son, INMODIFICABLES, UNIVERSALES e inmutables en el tiempo y cultura. El GÉNERO es el conjunto de CARÁCTERISTICAS psicológicas, sociales y culturales ASIGNADAS A LAS PERSONAS. Estas características son históricas, MODIFICABLES, por lo que se van transformando con y en el tiempo y son diferentes en función de la cultura. El género es la base de la discriminación entre “lo femenino” y “lo masculino”. El género es, por lo tanto, una construcción social. SEXO Conjunto de características biológicas que nos diferencian en anatomía y fisiológicamente en macho y hembra. INMODIFICABLE GÉNERO Conjunto de características psicológicas, sociales y culturales atribuidas a las personas en función de su sexo. Es una construcción social. MODIFICABLE De este modo en el momento del nacimiento (o antes) se detecta el sexo del bebé y a esa detección le acompaña una atribución de género. Ésta es la base desde la que se desarrolla la teoría o sistema sexo-género. Esta teoría postula que las diferencias sexuales de partida (mujerhombre) se han traducido, culturalmente, en desigualdades entre mujeres y hombres. Las características de género atribuidas al sexo se han considerado “naturales o biológicas” y por lo tanto, inmodificables, perpetuando las desigualdades que han desfavorecido especialmente a las mujeres. A las mujeres y a los hombres se les ha atribuido así características psicológicas, roles, espacios diferentes en función del sexo. 27 SEXO: NIÑA GÉNERO SEXO: NIÑO ------------------------------------------ GÉNERO Dócil Sensible Cariñosa Dependiente Maternal Intuitiva Débil Sensual Sumisa Guapa ….. Desobediente Frío Testarudo Independiente Orientado al éxito Racional Fuerte Sexual Impositivo Inteligente …. Cuando nacemos partimos de una bisexualidad psicológica; son los diferentes factores sociales y psicológicos los que encauzan nuestra sexualidad. Por lo que, desde el nacimiento, se ponen en marcha todo un conjunto de mecanismos para enseñar a la persona a vivir en sociedad, lo que implica potenciar lo que se considera deseable y reprobar lo que se considera indeseable. Desde el momento del nacimiento la niña y el niño reciben infinitos mensajes que rápidamente les van diciendo qué es ser niña y qué es ser niño. Se les viste de forma diferente, se les dedican diferentes interacciones, se les regalan juguetes diferentes, los cuentos los describen distintos y los sitúan en papeles y protagonismos bien diferentes. El mismo efecto socializador ejercen los medios de comunicación o la escuela. Así tenemos que a temprana edad diversos agentes de socialización (padres y madres, abuelas y abuelos, la escuela, la televisión, la publicidad, los cuentos, las películas infantiles…) han ejercido su impronta haciendo sentir, en el inconsciente, lo “natural” de ser mujer y ser hombre; es decir, han transmitido con la mayor eficacia “mensajes de rosa” y “mensajes de azul”. Ya desde la expectativa del nacimiento de una hija o hijo se planifican los aspectos diferentes en función del sexo. Ropa rosa, muñecas y colores delicados para la niña, ropa azul, peluches y colores más vivos para los niños. Los primeros agentes de socialización son las figuras parentales y familiares cercanos, que regalan juguetes típicamente de niñas a ellas y de niños a ellos. A ellas se les dedican más sonrisas y se las estimula más verbalmente, con ellos se juega más físicamente y se utiliza un lenguaje corporal más rudo. En casa mayoritariamente (en familias nucleares tradicionales) mamá se encarga de las tareas, de cuidar a la familia… y papá vuelve cansado de hacer algo importante. Rápidamente (alrededor de los 2 años) han adquirido, sin dificultades, su identidad de género, es decir, el conocimiento y seguridad de pertenecer al grupo de mujeres o al grupo de hombres. Sin embargo aún no han descubierto diferencias sexuales. A pesar de que un bebé a los dos años ya sea niña o niño, ellos ya conocen y se sienten formando parte del grupo “mujer” o el grupo “hombre”, es decir, se ha adquirido la identidad de género, no es hasta los 6 años cuando se adquiere definitivamente la identidad sexual, es decir, el conocimiento de que se es biológicamente niña o niño debido a características anatómicas que nos diferencian. Como se puede observar en este cuadro explicativo: Cuando alguien se comporta así: Activa Si es niña se dice que es: Nerviosa Si es niño se dice que es: Inquieto 28 Insistente Desenvuelta Temperamental Audaz Introvertida Curiosa Si no comparte Si no se somete Si cambia de opinión Terca Grosera Histérica Impulsiva Tímida Preguntona, cotilla Egoísta Agresiva Caprichosa, voluble Desinhibida Pícara Tenaz Seguro de si mismo Apasionado Valiente Piensa bien las cosas Inteligente Defiende lo suyo Fuerte Capaz de reconocer sus errores Simpático Como se ha explicado anteriormente, los aspectos biológicos de nuestro sexo vienen determinados por factores genéticos y hormonales, pero la adquisición de una identidad sexual está condicionada por numerosos factores. Existen diversas teorías que intentan esclarecer la configuración de la identidad de género, entre ellas las tres más importantes son: Teoría del Aprendizaje: Sostiene que la determinación del género está condicionada por los modelos personales y las influencias socioambientales a los que el niño se halla expuesto. En los primeros años de vida, los modelos a observar e imitar son ante todo los padres. El niño aprende a "copiar" la conducta del progenitor del mismo sexo porque su imitación es recompensada. Como hemos comentado, sabemos que los padres tratan de forma distinta a los niños o a las niñas desde el momento mismo del nacimiento, en función de la expectativa diferente con que se les contempla. Se piensa que esta actitud, conocida como socialización diferencial, repercute tanto en la identidad como en el rol de género. Teoría cognitivo-evolutiva Según esta teoría, el desarrollo del género corre paralelo al progreso intelectual del niño. Los niños de corta edad tienen una visión exageradamente simplificada del género. De la misma forma que un niño de tres años es capaz de pensar que hay una persona dentro del aparato de televisión, es propenso a creer que basta con ponerse una peluca y unas faldas para que un hombre se "transforme" en mujer. Hasta los cinco o seis años los niños no comprenden que el género es una constante y sólo entonces están en condiciones de configurar una sólida identidad de género. El niño comprende mediante la observación y la imitación, que hay determinadas conductas que convienen mejor a uno u otro sexo. Contrariamente a la teoría del aprendizaje, esta teoría sostiene que el niño copia el comportamiento de los adultos no tanto para obtener una recompensa como para lograr una identidad propia. Interacción biosocial Algunos contemplan el surgimiento de la incipiente identidad de género como una sucesión de influencias recíprocas entre los factores biológicos y los psicosociales. La programación genética en la fase prenatal, los elementos psicológicos y las reglas sociales influyen a un tiempo en las pautas futuras que el recién nacido desarrolla durante su niñez y adolescencia. Milton Diamond cree que las hormonas que actúan en la etapa fetal originan en el cerebro diferencias de orden sexual y que estas diferencias son condicionantes decisivos de la conducta posterior del individuo. Money y colaboradores están de acuerdo en que ocurre esa programación prenatal de las características sexuales, pero subrayan que en la mayoría de los sujetos, el factor que más influye en la configuración del género, es el aprendizaje social. 29 Es difícil dar una definición concisa de la masculinidad y la feminidad, pero puede configurarse o contemplarse atendiendo al grado en que la conducta o la apariencia del individuo se ajusta a las expectativas culturales sobre el hombre y la mujer. Etapas del Desarrollo Psicosexual La identidad sexual se construye en el primer año de vida y a los tres años es cuando ya se completa. Sin embargo, la orientación sexual no se consolidará hasta llegar a la adolescencia. Así, siguiendo la teoría freudiana podemos distinguir las diferentes etapas en el desarrollo psicosexual. Fase Oral, el primer año. El bebé encuentra la satisfacción al mamar del pecho de la madre, focaliza el placer en la ingesta de la leche materna. De este modo el bebé centraliza todo su placer en la boca. Fase Anal, hasta los tres años. Al niño se le pide el control de esfínteres como un signo de madurez. Es en el control de sus desechos y en el juego con ellos con los que encuentra ahora el placer. Lo siente como algo suyo, de su propiedad. Fase fálica, de tres a cinco años. El niño descubre sus genitales, y jugando con ellos percibe nuevas sensaciones, con lo cual este juego se repite y se vuelve gratificante. En esta etapa se sitúa el “complejo de Edipo” por el cual el niño se siente atraído hacia su madre y rechaza al padre. También aparece la “angustia de castración”, pues se da cuenta de que él sí tiene pene pero las niñas no lo tienen; por lo que piensa que se les ha caído. Estos diferentes fenómenos se van resolviendo con el crecimiento del niño, siendo una importante base en la estructura de la personalidad. Fase de latencia, hasta la pubertad. Freud pensaba que desde los seis u ochos años, una vez ya resuelto el “complejo de Edipo” y la “angustia de castración”, el niño entraba en una fase asexuada o de latencia hasta la llegada de la pubertad. Se ha visto que durante esta etapa esto no sucede así, pues en el niño están presentes diferentes juegos con un componente erótico o sexual, durante los cuales exploran sus genitales. LA SEXUALIDAD EN LA PRIMERA INFANCIA INFANCIA TEMPRANA (0 - 1 AÑOS) La sexualidad ya comienza en el útero. Las erecciones intrauterinas antes del parto fueron descritas por Calderone 1983. La lubricación vaginal en las primeras 24 horas postparto fue descrita por Langfelt 1981. Parte importante del desarrollo sexual depende de la cantidad de caricias, besos (contacto físico) y mimos que recibe el niño por parte de sus cuidadores. Esta etapa de caricias y mimos es 30 la más importante en el establecimiento del vínculo. Se sabe que el órgano mas sensible de un bebe, es la piel, y mediante el contacto físico piel a piel con su madre el niño expresa un gran bienestar. La falta de estos estímulos hace difícil para estos niños el establecer relaciones interpersonales en el futuro. Spitz en 1945, estudio que uno de cada 3 niños de los orfanatos morían dentro del primer año de vida, pese a tener una buena alimentación y buen cuidado médico. Lo que estos niños no estaban recibiendo era el afecto, caricias, besos, contacto físico -su muerte se debía a una negligencia emocional. Hoy en día en estos hospitales se tiene personal entrenado para proporcionar el necesario contacto físico, afecto y cariño (especialmente a los prematuros), se les habla, se les acaricia, se les besa, cuando sus padres no se lo pueden proporcionar. Durante el amamantamiento, los niños pueden presentar erecciones y las niñas lubricación vaginal. Son reacciones reflejas, normales, por lo que los padres no debieran alarmarse si éstas ocurren. Tan pronto como los niños logran el control sobre sus movimientos, comienzan a tocarse todo su cuerpo. Como parte de esta exploración a veces se tocan los genitales. Pueden sentir agrado de este contacto, por lo que pueden continuar haciéndolo. Esto ocurre porque las terminaciones nerviosas en los genitales ya están desarrolladas al nacer y son capaces de transmitir sensaciones placenteras si se las estimula. Sin embargo, es importante recordar que los niños no comprenden en esta etapa la conducta sexual del adulto. Debemos recordar la dicotomía existente en esta etapa entre la expresión sexual que muestra el niño y los verdaderos sentimientos que tiene. Su conducta está dirigida a la búsqueda de sensaciones físicas agradables, placenteras y no a la expresión de deseo sexual. Aunque la autoestimulación sexual en los niños al inicio puede ser casual, una vez que descubren el componente placentero, rápidamente toma un propósito. El apartar la mano del niño de sus genitales puede hacer que el niño reaccione con una mueca o sonido que muestra desagrado, tratando rápidamente de reasumir su autoestimulación. Kinsey en 1953 en su estudio añade que el 32 % de los niños menores de un año eran capaces de tener orgasmos (aunque la eyaculación durante el orgasmo no es posible hasta alcanzar la pubertad). NIÑEZ TEMPRANA (2 - 5 AÑOS) Antes de los 2 años, los niños son altamente egocéntricos, término elegido por J. Piaget en su teoría del desarrollo cognitivo (el desarrollo del conocimiento en el ser humano). Esto significa que no son capaces de considerar los puntos de vista de las otras personas. Los niños egocéntricos no juegan juntos, porque muchos juegos requieren cooperación, y la cooperación a su vez requiere respeto o anticipación a los puntos de vista de los otros. La exploración corporal durante este tiempo está confinada principalmente a la autoexploración. Después de los 2 años, sin embargo, comienzan a jugar juntos y su curiosidad natural se extiende no sólo a su propio cuerpo, sino también al de los otros. En esta etapa ya realiza una manipulación genital, gratificante. Los estudios han mostrado que la conducta sexualizada aumenta drásticamente en los niños después de los 2 años y alcanza su máxima expresión en el período que va de los 3 a los 5 años, para luego decrecer hasta la pubertad. El interés en los genitales es muy común en niños y niñas de este grupo de edad, juegos tales como el desvestirse y la exploración sexual (que comprende mostrar su propio cuerpo y genitales a otros o viceversa). A la edad de 2 años están muy interesados en sus cuerpos. Como causa de esto tratarán de observar a sus hermanos, primos o padres bañándose u orinando. El hecho de que los niños orinen de pie y las niñas lo hagan sentadas es fascinante para ellos. También jugarán a "médicos", a "papás y mamás" lo que les permitirá desvestirse y explorarse sexualmente. La mayoría de estos juegos se limita a mirarse y tocarse los genitales. Conductas sexuales más agresivas, como contactos orales con los genitales o introducción de objetos en la vagina o ano son poco frecuentes. Los juegos de exploración sexual no afectarán al 31 desarrollo del niño. Lo que puede ser dañino es la sobrerreacción que pueden tener los padres frente a estas situaciones. Los juegos sexuales frecuentemente son entre niños del mismo sexo, lo que es más frecuente que el juego entre niños y niñas, probablemente porque a esta edad sus compañeros de juegos habitualmente son del mismo sexo. El participar en contactos homosexuales a esta edad no significa que el niño sea homosexual al llegar adulto. Los adultos homosexuales pueden haber tenido o no contactos homosexuales en su niñez, lo mismo es válido para el heterosexual adulto. Recordemos que Freud dijo que los genitales eran el foco de placer del niño durante la etapa fálica (aproximadamente entre 3 y 7 años) del desarrollo psicosexual. Es cierto que casi todos los niños durante este período se tocan y exploran sus genitales, si bien los niños se comprometen con la actividad masturbatoria más a menudo que las niñas (probablemente por la disposición más visible de sus genitales). Muchos padres responden negativamente al encontrar a sus hijos masturbándose. Hay que dejar a los niños explorase y satisfacer sus curiosidades, lo que les permite estar más conformes con sus cuerpos tanto como niños, como adultos. El castigo o los mensajes negativos pueden llevar a una mala imagen corporal y más tarde a problemas en la esfera sexual. Está bien enseñar al niño que no es apropiado (como opuesto a malo) tocarse los genitales en ciertas ocasiones, en público, por ejemplo. La actitud de los padres debería ser socializar hacia la privacidad más que castigar o prohibir. Si un niño o niña se toca en casa, lo más adecuado es ignorarlos. Si siente que tiene que detenerlos (porque le molesta a usted) no lo regañe; simplemente distráigalo haciéndolo participar en otra actividad. Desde períodos tempranos de vida en el niño, la familia del niño recíprocamente influenciará las características sexuales de él. La familia establece el equilibrio psicosexual que es función del ajuste sexual de los padres, el desarrollo de la sexualidad del niño y el impacto del desarrollo sexual del niño en el desarrollo sexual de los padres. La forma en que los padres reaccionan a la sexualidad de sus hijos es a menudo una indicación de la forma en que ellos se sienten con su propia sexualidad. Es por ello muy importante que los padres estén conformes con su propia sexualidad, ya que los padres son la principal fuente de información sexual para los hijos. A la edad de 4 años los niños a menudo ya han preguntado de dónde vienen los bebes. Probablemente ya habrán hecho muchas otras preguntas. En este momento los padres tienen una determinación que tomar; los niños aprenderán de sexo por sus padres o por otras personas. Habitualmente esas otras personas son sus compañeros de juegos, que puede que no compartan sus valores, den malos consejos o informaciones falsas. La destreza para comunicarse con los niños acerca de sexo y otros aspectos es parte crítica de un buen desarrollo. SEXUALIDAD EN LA INFANCIA TARDÍA (7 A 11 AÑOS) Freud pensó que este período de la vida es un período de latencia; el niño no está preocupado de la sexualidad. Los estudios rebelan que en realidad los niños a esta edad están menos preocupados por la sexualidad, pero no en latencia. Al tiempo que los niños alcanzan la edad escolar (ingresan en el colegio), generalmente han desarrollado un sentido de pudor e inhibiciones acerca de exponer sus cuerpos en público. Pueden sentirse avergonzados de desvestirse frente a sus padres, y por primera vez comienzan a exigir privacidad en el baño. La mayoría de los investigadores piensa que la cantidad de juegos sexuales no disminuyen, sino que más bien se oculta de los padres. Cercano a la edad de 9 años tienden a segregarse por sexo, mucho del juego sexual es con igual sexo. 32 Esto es parte normal del desarrollo y los adultos no lo deben interpretar como actividad homosexual, de la misma manera que entre dos adultos. Cuando son pillados comprometidos en juegos sexuales, las niñas son tratadas más duramente que los niños. Esto establece un doble estándar. Como regla general, a los niños se les permite más libertad para explorar su sexualidad que a las niñas, aportando de nuevo un matiz sobre la imposición del género como se comentó anteriormente. Aunque la cantidad de juego sexual abierto haya disminuido durante los primeros años escolares, la curiosidad acerca del sexo no lo hace, y el niño continuará haciéndoles preguntas a sus padres. Bernstein en 1976 establece que en Estados Unidos la mayoría de los niños de edades entre los 8 o 9 años han aprendido acerca del coito y su relación con el embarazo. Sin embargo, son muchos los que aún tienen extrañas ideas acerca del sexo y el nacimiento. Goldman y Goldman en 1982, encontró que el 50 % de los niños de 11 años, en su ejemplo de Norte América, creen que los bebes nacen a través del ano. Muchos niños piensan que la relación sexual se produce por la introducción del pene en el ano. Nuevamente, según como los padres enfrenten las preguntas de sus hijos, afectará la respuesta en los niños y la disposición de seguir haciéndoles preguntas sobre sexo en el futuro. Es también entre los 8 o 9 años cuando se experimenta el placer “provocado”, empezando a autoexplorarse y descubriendo la masturbación como tal, aunque sea más característica de la pubertad. Muchos de estos juegos exploratorios pueden darse en el ámbito familiar, entre hermanos o primos, pues suele ser con los que más juegan. LA SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA PUBERTAD La pubertad es el momento de la vida en que el organismo se prepara para la reproducción. Es una etapa que no ocurre repentinamente, sino que se produce a lo largo de varios años. La hipófisis comienza la producción de la hormona folículo estimulante (FSH), la que estimula la producción de espermios en los túbulos seminíferos en el hombre y la maduración de los óvulos en la mujer. Antes de este proceso los niños son capaces de tener orgasmo, pero sin la eyaculación concomitante, y las niñas aún no son capaces de presentar sus períodos menstruales. En la mujer, el ovario en maduración produce dos tipos de hormonas la progesterona y los estrógenos. Por otra parte, la producción de hormona luteinizante (LH), o también llamada hormona estimulante de las células insterticiales (ICSH) en los hombres, estimula la producción de testosterona en las células insterticiales de los testículos. La presencia continua de estas hormonas es la que introduce un importante número de cambios fisiológicos, muchos de ellos correspondientes a las características sexuales secundarias. 33 Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios Edad aparición de 10 – 11 años 11 -12 años 12 – 13 años 13 – 14 años 14 – 15 años 15 – 16 años 16 – 18 años Hombres Mujeres Aumento discreto del Apuntamiento del seno y tamaño testicular y del aparición de esbozo de pene vello pubiano Comienzo del desarrollo Inicio de la actividad de los labios mayores y prostática y primeros menores, vagina y útero, vellos pubianos aumento del vello pubiano Redondeamiento del Pubis francamente seno, desarrollo del poblado de vellos pezón y menarquia Aparición de vello axilar y Desarrollo rápido del menarquia con ovulación pene y testículos irregular Adopción de Aparición del vello axilar, configuración morfológica brote de la barba y femenina, regularización cambio de la voz de la ovulación Espermatogénesis y Psiquismo femenino, primeras poluciones detención del crecimiento nocturnas (16 años) Detención del crecimiento (18 años) Los cambios que ocurren en la pubertad comienzan habitualmente entre los 11 y 12 años, pero estos pueden acaecer mucho más tempranamente. Cuando esto ocurre antes de los 9 años se habla de pubertad precoz. Después de una restricción sexual relativa ya descrita durante el inicio de la edad escolar, en la pubertad aumenta considerablemente el interés en la exploración sexual y en el sexo. La masturbación y los juegos hetero y homosexuales son frecuentes durante este período. Según las estadísticas, mientras sólo el 10% de los niños se masturbaba a la edad de 7 años, el porcentaje se eleva a un 80% a la edad de 13 años. Los juegos sexuales tales como doctor, enfermera, las tinieblas de la noche, la botella, etc., durante la pubertad gozan de mayor contenido erótico que durante la niñez temprana. ADOLESCENCIA (13 - 18 años) 34 Este período corresponde al período de vida comprendido entre el término de la pubertad y el comienzo de la edad adulta temprana. Para la mayoría de los niños y niñas que se adentran en el período de la adolescencia el hecho más sobresaliente de sus vidas lo constituye la autoidentidad. Con los cambios que están ocurriendo, con tanta velocidad en sus cuerpos, la búsqueda de la autoidentidad primero se focaliza en la imagen corporal y en sus características físicas. La autoestima del adolescente tiene su principal base en el atractivo físico. La autoestima, que se genera más tardíamente en la adolescencia, se basa mucho más en las propias realizaciones personales, que en el atractivo físico. En esta forma se establece un fuerte nexo entre su atractivo físico y la aceptación social que pueda recibir. Así pues, para un adolescente la marca de su ropa, el tipo de vestido, los piercings, tatuajes, etc.… son muy importantes para su identidad personal. Del mismo modo, el desarrollo de su personalidad y su modo de actuar van dirigidos a la aceptación por parte del grupo. Es en esta etapa donde empiezan a formar las bandas, grupos de amigos, donde la posición que tiene el adolescente dentro del grupo es de vital importancia para ellos. Debido a los diferentes cambios en su cuerpo, a los cambios de humor y la presión del grupo, acompañada de la baja autoestima del adolescente y su bajo concepto del riesgo, la no aceptación de su cuerpo, etc.. Pueden provocar la aparición de trastornos de la alimentación como bulimia o anorexia. Masturbación Las fantasías sexuales en la adolescencia son muy focalizadas y explícitas, comparadas a las que ocurren en la niñez. Las fantasías sexuales de los hombres con frecuencia son enfocadas a actividades sexuales explícitas (orgías, teniendo relaciones sexuales con una artista de cine, etc.), en cambio las fantasías sexuales en las mujeres están en directa relación con el romance. Las fantasías sexuales pueden cumplir diferentes propósitos, incluso entre ellos la sustitución de experiencias inalcanzables, permitiendo ensayos mentales de aproximaciones sexuales, induciendo excitación y aumentando el placer. Fantaseando los adolescentes pueden experimentar sensaciones que les están prohibidas en la vida real. La práctica del sexo es sólo una de tantas. Caricias Los americanos tienen dos términos para definirlas. Ellos hablan de "petting" cuando se refieren a caricias y contacto con el cuerpo, sin llegar al coito, desde la cintura hacia abajo. Se refieren a "necking" cuando se trata de cualquier otro tipo de caricias o contacto con el cuerpo por encima de la cintura. Las experiencias sexuales de los adolescentes siguen habitualmente la frecuencia siguiente: sostenerse las manos, abrazos, besos, caricias por encima de la cintura, caricias de los pechos sobre la ropa, y posteriormente, caricias de los genitales, primero a través de la ropa, y luego directamente. Generalmente es el hombre el primero en iniciar este tipo de contactos. Coito En los últimos años ha ido en aumento el número de adolescentes que se involucran en el coito, junto a esto se suma el hecho de que la edad de inicio ha ido disminuyendo considerablemente. ¿Cómo se sienten los adolescentes con su primera experiencia sexual?,se encontró que las mujeres experimentaban un amplio rango de emociones durante su primera experiencia sexual. Cerca de un tercio presentaba fuertes emociones negativas tales como culpa, angustia, vergüenza, 35 miedo, pena. El otro tercio presentaba experiencias emocionales muy positivas. Y para el tercio restante la experiencia no era ni positiva, ni negativa, pero sí les quedaba una sensación de ¿y esto era todo? Quizás de aburrimiento, y de desencanto con la experiencia. En muchas de estas experiencias se habla del dolor físico que significa tener el primer encuentro sexual, lo que está en estrecha relación con la actitud que se tenga frente a la sexualidad. Presión de los propios adolescentes/ Presión del grupo La mitad de los adolescentes hombres, cuando tuvieron su primera experiencia sexual, fueron motivados por la curiosidad. En la mayoría de las mujeres, en cambio, fue dejarse llevar por la experiencia. En la mayoría de los casos existe gran presión por parte de los propios compañeros y ellos mismos en su afán de “encajar” en el grupo. Si se asume que la mayoría está teniendo una actividad sexual, significa una inmensa presión a ejercerla. A esto debemos agregar la presión ejercida por los medios audiovisuales sobre este grupo de adolescentes, la identificación con determinados personajes de series o películas, famosos, cantantes, etc... Para muchas niñas la necesidad de intimar emocionalmente es tan importante en la búsqueda de su autoidentidad, que muchas veces, desafortunadamente confunden la intimidad emocional con la intimidad sexual. Se encuentran con muchas dudas en su mente: preocupación de si es normal o no, movimiento hacia la heterosexualidad con miedos de la homosexualidad, preocupación con relación a su atractivo físico y sexual con relación a otros, y frecuentes cambios de relaciones que le provocan muchos altibajos emocionales. Movimiento hacia la independencia El adolescente en este periodo muestra un carácter más independiente, se aísla de la familia, lucha por su identidad, se mete en sí mismo, alternando entre altas expectativas y un pobre concepto propio, tiene menos demostraciones de afecto hacia los padres; y ocasionalmente se pone grosero, se queja de que los padres interfieren con su independencia, y tiene la tendencia a regresar al comportamiento infantil, particularmente cuando está bajo mucho estrés. Tiene un interés mayormente del presente, y pensamientos limitados acerca del futuro, adquiere una mayor capacidad para el trabajo (físico, mental y emocional).y mejora su habilidad del uso del lenguaje y su forma de expresarse. Moralidad, valores y dirección propia Los adolescentes presentan una percepción menor del riesgo que suponen sus actos, lo que les hace poner a prueba las reglas y los límites. De este modo se experimenta con el sexo y las drogas (alcohol, cigarrillos y marihuana), pudiendo aparecer embarazos no deseados, problemas derivados del alcohol, accidentes de tráfico, adicciones, comportamiento inadecuado, etc… Aumenta la capacidad para pensar de manera abstracta, y se desarrollan los ideales y se seleccionan modelos de comportamiento, muy importantes, pues según sea el modelo a seguir así será el comportamiento del adolescente. . CONCLUSIÓN La sexualidad no es un aspecto estático del ser humano, sino que es una parte fundamental de su personalidad que se va forjando desde el momento de la concepción y que alcanza su madurez cuando la persona ha finalizado su crecimiento físico, psíquico, y su personalidad está 36 bien asentada. Pero esta sexualidad sufrirá numerosos cambios a lo largo de nuestras vidas; no viviremos igual un amor de juventud que el amor en la vejez. El ser humano es cambiante, se adapta a sus edades. Lo realmente importante es pasar cada etapa de nuestro crecimiento de manera positiva y aprender de las experiencias vividas. BIBLIOGRAFIA http://proquest.umi.com/pqdweb?index=6&did=730215081&SrchMode=2&sid=2&Fmt=2&VI nst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1243254005&clientId=54638 http://proquest.umi.com/pqdweb?index=23&did=985130441&SrchMode=2&sid=4&Fmt=4&V Inst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1243254220&clientId=54638 http://proquest.umi.com/pqdweb?index=6&did=1232405871&SrchMode=2&sid=4&Fmt=3&V Inst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1243254219&clientId=54638 http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/MEB173/Meb173_07.html http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=13052714 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/news/fullstory_83847.html http://www.aacap.org/page.ww?section=Informacion+para+la+Familia&name=el+Desarrollo +Normal+de+la+Adolescencia%3A+La+escuela+intermedia+y+los+primeros+anos+de+la+s ecundaria+No.+57 http://hpq.sagepub.com/cgi/reprint/12/1/179 http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6W8J-4RS9SV01&_user=654849&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000035398&_v ersion=1&_urlVersion=0&_userid=654849&md5=2251306b64aa533fc582ff24b8695bb3 http://www.springerlink.com/content/0t8vr238638gk177/ http://psycnet.apa.org/?fa=main.doiLanding&doi=10.1037/0033-2909.109.2.267 King, B.M. Human Sexuality Today. Prentice-Hall, Inc., Estados Unidos, 1996. López-Ibor, J.J. Enciclopedia de la Vida Sexual. Editorial Alfredo Ortells, Valencia, 1971. Masters, W.H., Johnson, V.E. y Kolodny, R.C. La Sexualidad Humana. Grijalbo, Barcelona, 1987. Peña y Lillo, S. Amor y Sexualidad. Editorial Universitaria, Santiago, 1985. Quijada, O. Hacer el Amor. Importadora Alfa, Santiago, 1986. Rojas, E. Enciclopedia de la Sexualidad y de la Pareja. Espasacalpe, Madrid, 1991. Varela, N. Feminismos para principiantes, Principios básicos del feminismo, área de formación Luna central. Ediciones B SA, Barcelona, 2005. 37 LA SEXUALIDAD VIVIDA A PARTIR DE LA MENOPAUSIA SEXUALIDAD VIVIDA A PARTIR DE LA MENOPAUSIA 1. 2. 3. 4. Introducción: Sexualidad y Menopausia Modificaciones hormonales y físicas durante la menopausia Posibilidades terapéuticas Factores sociales, culturales y psicológicos que influyen en la sexualidad de la mujer menopáusica 5. Reflexión final 6. Referencias bibliográficas 1. Introducción: Sexualidad y Menopausia A menudo las mujeres son reacias a abordar el tema de su actitud y sus propias experiencias en materia de sexualidad, por tratarse de un ámbito íntimo y personal. Los cimientos culturales de toda mujer perfilan su forma de vivir cada una de sus etapas vitales, así como sus expectativas en cuanto a sexualidad y relaciones personales. Alcanzar “la mitad de la vida” puede conllevar estrés psicosocial para las mujeres que han de enfrentarse a la pérdida de su juventud y de su función reproductiva. En la sociedad occidental, estas dos realidades despiertan una actitud negativa hacia la menopausia. Sabiendo que la esperanza de vida media de la mujer ya supera los 80 años, asumimos que la vida en pareja se prolonga y adquiere una gran importancia. Puesto que la mujer vive aproximadamente un tercio de su vida más después de la menopausia, es hora de desterrar el mito de que en la edad madura deja de ser sexualmente activa. Es más, muchos estudios señalan que la inmensa mayoría de mujeres y hombres que gozan de buena salud y mantienen un compañero sentimental en la vejez, permanecen sexualmente interesados y activos hasta el final de la vida. La Sociedad Americana de Jubilados (American Association of Retired Persons) publicó que el 66% de las mujeres entre 45 y 50 años declaran que mantener relaciones sexuales satisfactorias es importante para su calidad de vida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Salud Reproductiva y Sexual como “el estado de bienestar físico, mental y social”, y no sólo como la ausencia de enfermedad en aspectos relacionados con el sistema reproductor, incluyendo así la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y segura, para la mujer y también para el hombre. Otros conceptos fundamentales que debemos definir para seguir abordando el tema que nos ocupa son: - Menopausia El término “Menopausia” deriva del griego “mens”, que significa “mes” y “pausi” que significa “cese”. Se define como el cese permanente de la menstruación, el más notorio de los acontecimientos vitales de la mujer desde el punto de vista biológico. Normalmente ocurre alrededor de los cuarenta y cinco a cincuenta años. La menopausia es una época de cambios anatómicos, fisiológicos y psicológicos que con frecuencia influyen en la sexualidad de la mujer. - Climaterio Es el periodo de transición de la vida de una mujer, que transcurre a lo largo de varios años, y supone el paso de la vida reproductiva a la no reproductiva. Se trata de una etapa de involución, que sucede antes y después de la menopausia, a consecuencia del agotamiento ovárico y la consiguiente disminución de la producción de estrógenos. 38 Teniendo en cuenta que la función sexual posee una gran importancia en aspectos de salud y bienestar femeninos, los profesionales sanitarios deben aproximarse al conocimiento y tratamiento de posibles alteraciones o disfunciones sexuales. 2. Modificaciones hormonales durante la menopausia El periodo climatérico es una etapa de gran importancia para la sexualidad de la mujer. Desde una perspectiva biomédica, los cambios físicos a medio plazo tienen lugar debido a niveles de estrógenos reducidos que pueden afectar a la sexualidad de la mujer. Ejemplos de tales cambios son: - disminución de la libido, - pérdida de la elasticidad vaginal, - y reducción de la lubricación vaginal. Las modificaciones físicas derivadas de la variación en el nivel de estrógenos durante el climaterio están relacionadas con la satisfacción sexual y la presencia de dispareunia o relaciones sexuales no satisfactorias. Más adelante, analizaremos otros factores de tipo social y cultural que también intervienen en la sexualidad de la mujer menopáusica. El sistema nervioso central actúa como una diana para las hormonas sexuales: estrógenos, progestágenos y andrógenos. Éstas son capaces de modular diferentes funciones cerebrales. La transición hormonal con disminución de los niveles de estrógenos y andrógenos produce efectos clínicos, por lo que las mujeres necesitan ajustes para sobrellevar este periodo de la vida. La testosterona es un elemento primordial en la sexualidad femenina, y cualquier alteración en sus niveles circulantes juegan un papel en los cambios psicológicos y sexuales que ocurren después de la menopausia. El envejecimiento, en sí mismo, implica la reducción en la producción de andrógenos a nivel ovárico y adrenal. Los niveles de testosterona circulantes de la mujer postmenopáusica suponen el 70% de los de una mujer joven. * Durante la vida reproductiva, la síntesis ovárica de esteroides es dependiente de las gonadotrofinas y ocurre en las células de la teca y la granulosa. * En la menopausia, hay atresia de los folículos ováricos. Más tarde, los ovarios siguen disminuyendo de tamaño y consisten esencialmente en células del estroma. Los niveles hormonales pueden fluctuar a lo largo del periodo climatérico, siendo la estrona el primer estrógeno circulante. * En la postmenopausia los ovarios siguen siendo responsables de la síntesis de al menos la mitad de la testosterona circulante. La aromatasa, que convierte los andrógenos en estrógenos, se expresa en el tejido adiposo, el endotelio vascular, el músculo liso, el hueso y el cerebro. A diferencia de los ovarios, estos tejidos extragonadales pierden la capacidad de sintetizar esteroides. De ahí que la posibilidad de generar estrógenos locales requiera la disponibilidad de precursores esteroideos circulantes. Los principales andrógenos producidos por el ovario son la androstendiona y la testosterona. La androstendiona ovárica disminuye más que la testosterona durante la menopausia. Según estudios endocrinológicos, las mujeres en la menopausia pierden estrógenos no sólo como resultado del cese de actividad ovárica, sino también por la progresiva deprivación de andrógenos y estrógenos procedentes de la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la androstendiona. En realidad, la DHEA sérica disminuye aproximadamente un 60% desde los 30 años, edad en que se han observado los máximos niveles, hasta la edad de la menopausia. La testosterona es una hormona metabólica y sexual producida por los ovarios a lo largo de la vida. La reducción experimentada en la síntesis de testosterona durante la menopausia está asociada a un síndrome con cambios específicos en el deseo y la respuesta sexual. 39 La hipótesis de la influencia de la testosterona en la sexualidad femenina se resume en cuatro puntos: - La testosterona tiene efectos directos en la libido. - Posee efectos directos en el humor, la autoestima, la energía y el bienestar. - Es precursora de la síntesis de estrógenos. - Tiene un efecto vasomotor, importante para el flujo sanguíneo vaginal y la lubricación. Así, bajos niveles de testosterona se asocian con: - libido disminuida, - pérdida global del deseo y la fantasía sexual, - menor sensibilidad a la estimulación sexual, - reducción de la excitabilidad y la capacidad orgásmica, - disminución de la energía vital, el sentimiento de bienestar y el tono muscular. Se sugiere que la caída de andrógenos femeninos (y por consiguiente, la caída de precursores de estrógenos) relacionados con la edad, contribuye a la patogénesis de lo que ha sido tradicionalmente definido como “enfermedades por déficit estrogénico”. Los altos niveles de andrógenos circulantes en los hombres les protegerían parcialmente. La deprivación estrogénica incluye: - Síntomas físicos vasomotores: sequedad vaginal, y atrofia urogenital; - Efectos en el comportamiento sexual, - Alteraciones psicológicas: cambios de humor, aversión al tacto y pérdida de deseo. Uno de los problemas universalmente aceptados por las mujeres durante la menopausia es la disminución en el deseo sexual. El deseo sexual es un término que refleja la interacción de tres factores: - el apetito sexual (componente biológico) - las expectativas/las creencias/los valores - la motivación (componente emocional e interpersonal) Otras quejas muy comunes por parte de las mujeres son: - la menor frecuencia de actividad sexual, - el dolor en las relaciones - y la disfunción de la pareja sexual. La mujer requiere un mayor tiempo hasta alcanzar la fase de excitación, experimenta una prolongación de la fase de meseta, y una menor capacidad orgásmica. La sexualidad es una parte importante de la salud física y emocional. Por ello, es importante incorporar la historia sexual en la historia clínica de una mujer, pese a que resulte embarazoso o incómodo para el profesional sanitario y para la paciente. 3. Posibilidades terapéuticas El tratamiento propuesto a las mujeres que sufren algún tipo de disfunción sexual en la menopausia está basado en: - medidas educativas orientadas a normalizar la actividad sexual, - pautas medicamentosas para los síntomas o los problemas que interfieren con el deseo o la actividad sexual, 40 - tratamiento de los problemas físicos o psíquicos de la pareja, terapia sexual para abordar la disfunción sexual. promoción de actitudes positivas hacia el envejecimiento y la menopausia, el estilo de vida, la reducción del estrés, que pueden ser empleadas para intervenciones comunitarias y como parte de la atención individual. La dispareunia debida a sequedad vaginal parece ser la que mejor responde a terapia sustitutiva con estrógenos, pues restaura las células vaginales, el PH y el flujo sanguíneo. Un adecuado nivel de estrógenos es necesario para mantener la lubricación vaginal y evitar la dispareunia. La terapia con estrógenos y andrógenos mejora la libido y alivia los síntomas típicos de la menopausia como la tensión mamaria, la congestión pélvica y las náuseas. Esta terapia puede también influir en los aspectos motivacionales de la sexualidad, como el deseo sexual, la excitabilidad, la fantasía, la frecuencia del coito y el orgasmo. Los efectos secundarios de este tratamiento derivan de su acción masculinizante y son: aparición de vello facial, ganancia de peso, acné, caída del cabello, eczema cutáneo y virilización de la voz. Hay estudios que presentan la terapia sustitutiva androgénica con DHEA como un tratamiento seguro y efectivo para la insuficiencia de andrógenos y la disfunción sexual femenina. Así mismo, la tibolona disminuye los niveles de SHBG (hormona sexual de unión a globulinas), aumenta la testosterona libre y en menor grado aumenta la DHEA. Esto se traduce en una modificación de la producción adrenal de andrógenos. Ya que la tibolona posee efectos secundarios aceptables, puede ser una Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) de elección en mujeres postmenopáusicas con déficit de deseo sexual. Se puede asegurar que la tibolona mejora la función sexual en este tipo de mujeres. Actualmente, existe un interés considerable en el uso de testosterona como componente de la THS en mujeres postmenopáusicas. Pero su uso se ha limitado a aquellas mujeres que se quejan de pérdida del interés sexual y libido. Podríamos concluir con algunas dudas que estamos presenciando el nacimiento de la era de los andrógenos. Esto es debido a la dificultad de alcanzar un consenso en relación al efecto final de los andrógenos (incremento de la libido), pues enfrenta opiniones tanto objetivas como subjetivas. 4. Factores sociales, culturales y psicológicos que influyen en la sexualidad durante la menopausia. Desde una perspectiva psicosocial, la perimenopausia es definida como un periodo de tiempo en el que la mujer presenta un elevado riesgo de sufrir problemas emocionales como ansiedad, irritabilidad, y especialmente, depresión. Estos problemas pueden también afectar a la calidad de sus experiencias sexuales. Sin embargo, deberíamos resaltar que el comportamiento sexual femenino en la edad madura y en la ancianidad depende de diversos factores, tales como el bienestar físico y mental, la calidad de las relaciones personales, y la situación vital. La sexualidad representa un aspecto importante en las diferentes etapas de la vida, y está absolutamente asumido que el término engloba mucho más que lo relacionado con el acto sexual y la reproducción. En efecto, sabemos que la sexualidad empieza con el nacimiento y finaliza con la muerte, tomando distintas formas según el momento de la vida. - Según una investigación de Thurston et al. publicada en la revista Menopause el pasado año, existe una asociación entre los abusos infantiles y los síntomas vasomotores (sudor nocturno, bochornos) vividos en la transición menopáusica. Esos abusos infantiles han sido relacionados con los factores comportamentales, afectivos y neuroendocrinos que también se asocian a síntomas vasomotores, como el hábito tabáquico y la obesidad, la depresión y la ansiedad, y las alteraciones en los sistemas hormonales neuroendocrinos y reproductivos. - En el mismo número de la revista Menopause, encontramos un artículo de la dra. Susan Davis acerca de la influencia de la menopausia precoz en la sexualidad de la mujer. 41 Se trata de una realidad que experimenta el 1% de las mujeres de forma espontánea antes de los 40 años. Estas mujeres afirman estar menos satisfechas en el aspecto sexual de sus vidas, y manifiestan una menor motivación sexual que el resto de mujeres sin menopausia precoz. Además, presentan mayor ansiedad, depresión, somatización, hostilidad y estrés psicológico. También tienen más posibilidades de ser fumadoras. El tratamiento con testosterona ha demostrado ser efectivo en la mejora del bienestar en mujeres menopáusicas por causas naturales o quirúrgicas, y también en las premenopáusicas. - El caso de la mujer en España Atendiendo al análisis realizado por J. Goberna et al. y publicado en la revista Maturitas, debemos considerar que la generación de mujeres españolas que están viviendo ahora su periodo climatérico, crecieron durante una época marcada por cambios políticos y sociales muy significativos. Estas mujeres nacieron en los años 50, en medio de una dictadura política y en un entorno especialmente restrictivo en cuestión de sexualidad. Posteriormente, presenciaron una transición democrática en la que se amplió la percepción de la sexualidad, donde se presenció la llegada de películas que mostraban escenas de sexo, y la introducción de ideas promovidas por los movimientos feministas. Durante la perimenopausia las mujeres son conscientes de su proceso de envejecimiento. Según Simone de Beauvoir: “Envejecer se caracteriza por un proceso de cambio progresivo, generalmente unido al paso del tiempo, que puede ser percibido después de la mediana edad”. En este punto, la mujer no sólo se enfrenta a cambios físicos, emocionales, sociales y familiares, sino a un momento de su vida que le invita a reflexionar acerca de su experiencia. Así, debe encarar su propia realidad y las exigencias que le atribuye una cultura patriarcal. Por un lado, tiene la posibilidad de dar un nuevo sentido a su vida, pero también debe controlar las contradicciones que surgen del conflicto entre su propia necesidad de independencia y reafirmación personal, y lo que la sociedad y la familia le exigen. Como ya hemos comentado, la llegada de la menopausia se acompaña de signos y síntomas derivados de la caída en la producción de estrógenos. * En la fase inicial los síntomas más comunes son reacciones vasomotoras como bochornos, palpitaciones, parestesias, vulnerabilidad emocional e insomnio. Todos ellos pueden alterar la calidad de vida de la mujer, así como su sexualidad. * A medio plazo la sequedad vaginal puede deberse también al déficit de estrógenos, y ocasionalmente deriva en dispareunia. Sin embargo, aunque este aspecto es ampliamente reconocido por la mayoría de las mujeres, éstas confiesan haber encontrado herramientas para minimizar el problema. Hay que destacar que la percepción de la libido puede verse influida por factores individuales, como la educación, las experiencias previas, la actitud de la pareja, y por supuesto, los factores hormonales. La libido disminuida puede resultar de la interacción entre cambios hormonales y aspectos sociales y familiares que se unifican en esta etapa de la vida. Sin embargo, el menor deseo sexual no siempre se percibe como negativo, puesto que está compensado por una vivencia más racional y tranquila de la sexualidad. Y esto no se considera en absoluto poco satisfactorio. Conseguir el equilibrio y saber adaptarse a esta nueva situación exige la cooperación de la pareja, y un ambiente favorable que rodee a la mujer. Deberíamos tener en cuenta que las mujeres de España que actualmente se encuentran en el periodo climatérico han sido educadas en una ideología patriarcal, que junto a la influencia de la Iglesia Católica, ha envuelto a la sexualidad en numerosos prejuicios. Todo ello ha contribuido a extender una moralidad que impregna de rasgos negativos el concepto de sexualidad. Según el contexto patriarcal, la sexualidad femenina es objeto de una ideología represiva que la relaciona con la función reproductiva, pero nunca con la satisfacción personal. 42 Además de los cambios físicos, también diversos acontecimientos sociales y familiares pueden suceder en este periodo de la vida de la mujer: - la enfermedad de la pareja, - la pérdida de intimidad debido al control ejercido por los padres, - la carga de las obligaciones familiares, - el crecimiento de los hijos, - y la pérdida del espacio físico. Por tanto, la menor actividad sexual durante la perimenopausia no se debe necesariamente a un suceso cronológico, sino que depende del bienestar de la mujer y su pareja. En algunos casos, la pérdida de la independencia de los padres (que son ya ancianos) implica que algún miembro de la familia se haga cargo de ellos. Esta responsabilidad, por lo general, recae sobre la mujer. El tiempo y el esfuerzo que estas personas mayores necesitan pueden afectar a la salud de la mujer, su situación económica, sus tareas cotidianas, sus relaciones sociales y familiares, y por supuesto, sus relaciones sexuales. De este modo, los factores sociales, familiares y estructurales, tienen un gran impacto sobre la experiencia sexual durante la menopausia. La mujer ve frenada su capacidad de expresar libremente su sexualidad debido a la pérdida de autonomía y todos los factores derivados del hecho de vivir en un espacio compartido normalmente con unos padres ancianos y unos hijos adolescentes. Los cambios en la relación de pareja ocurridos a lo largo de los años de vida en común influyen también en la experiencia sexual. En la mayoría de los casos, los dos miembros de la pareja perciben una evolución armoniosa en sus relaciones sexuales, con modificaciones realizadas conforme el tiempo ha ido pasando. Sin embargo, existe el riesgo de un desequilibrio en la relación cuando una de las partes no coincide en esta visión. La situación ideal es aquella en que ambos alcanzan la madurez y la estabilidad, siendo capaces de disfrutar de una sexualidad en la que el deseo característico de la juventud sea reemplazado por un comportamiento sexual más racional. 5. Reflexión final Al término de este trabajo de investigación y síntesis acerca de cómo vive la mujer su sexualidad a partir de la menopausia, puedo concluir que ésta es una realidad que exige una máxima atención por parte de los profesionales sanitarios. En el contexto en que nos movemos, el de la sociedad española del siglo XXI, hemos de estar atentos y saber manejar todos aquellos factores que de un modo u otro intervienen en la experiencia sexual femenina. Identificar los antecedentes personales de la mujer, sus preocupaciones, su vivencia y su situación personal actual nos puede aportar herramientas para atender a nuestra paciente de una forma global. En la medida en que consigamos acercarnos a ella y crear un flujo de información adecuado, seremos capaces de recopilar todo aquello que pueda explicar cómo se encuentra la mujer. Sólo así podremos iniciar un protocolo terapéutico. Afirmar que la sexualidad femenina se ve afectada en la menopausia sólo por factores de tipo biológico, es negarse a ver a la paciente desde un punto de vista holístico e integral. Hemos de tener claras las modificaciones hormonales que transcurren en este momento de la vida, pues son la base de los procesos físicos y los déficits que acusan las mujeres en la menopausia. Pero también tienen un papel esencial los aspectos psíquicos, culturales y sociales que influyen decisivamente en la experiencia de cada individuo, y en la manera de afrontar el proceso de envejecimiento que fisiológicamente sobreviene a partir de la quinta década de la vida. La estabilidad en cualquiera de sus formas, la independencia, y la seguridad son los pilares para alcanzar una madurez digna, y satisfactoria. Una actitud positiva, creativa, que huya de la monotonía, es garantía de satisfacción personal; y la clave para vivir una relación basada en el respeto, la imaginación y el equilibrio. 43 Cuando nos encontremos ante una mujer en pleno proceso de cambio, deberíamos escapar de mitos y generalidades, y realizar un ejercicio de empatía. La comprensión y el apoyo por parte de los miembros de la familia y del entorno de la mujer son primordiales. Así, con la certeza de saberse valorada, respetada y amada, ella no sólo será testigo, sino protagonista del paso del tiempo. Y afrontará con determinación y firmeza emocional cada uno de los retos que la vida le presente. 6. Referencias bibliográficas 1. Pitkin J. Sexuality and the menopause. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology Feb 2009; 23(1): 33-52 2. Goberna J, Francés L., Paulí A., Barluenga A. y Gascón E. Sexual experiences during the climateric years: What do women think about it? Maturitas Jan 2009. 62(1): 47-52 3. Nappi R., Nijland E. Women's perception of sexuality around the menopause: Outcomes of a European telephone survey. European Journal of Obstetrics ¬ Gynecology and Reproductive Biology March 2008. 137: 10-16 4. Davis S. Sexual health consequences of premature ovarian failure. Menopause 2008; 15(1): 5-6 5. Thurston RC, Bromberger J., Chang Y., Goldbacher E. Childhood abuse or neglect is associated with increased vasomotor symptom reporting among midlife women. Menopause Jan 2008; 15(1): 1-4 6. Palacios S., Tobar A.C. y Menendez C. Sexuality in the climacteric years. Maturitas 2002. 43(1): 69-77 44 SEXUALIDAD DURANTE LA GESTACIÓN Y EL PUERPERIO ANTICONCEPCIÓN Y SEXUALIDAD 1. Introducción. La sexualidad es un elemento inherente a la condición humana y con una importante repercusión vital sobre la persona. Sin embargo, durante mucho tiempo, ésta ha sido obviada tanto en el estudio de la fisiología como en el de la patología humana. Aunque cada vez son más los profesionales sanitarios que tienen en cuenta este apartado en el desarrollo de su actividad, aún es un campo al que no se le da la debida importancia, incluso en especialidades donde la sexualidad juega un papel fundamental, como son la obstetricia y la ginecología. Se tratará aquí la sexualidad en dos etapas muy importantes de la vida: la gestación y el puerperio, no centrándose exclusivamente en las repercusiones que pueden producirse en la madre, sino también en las de su pareja. Se verán las modificaciones en la respuesta sexual, así como lo efectos negativos y positivos que pueda tener la actividad en este periodo, para sentar las bases de las indicaciones que deben darse a la pareja que espera o que acaba de tener un hijo. Por último, veremos las relaciones existentes entre la esfera sexual y los diferentes métodos anticonceptivos, centrándonos en los anticonceptivos orales, debido a su importancia en este contexto, y en el papel que juega la lactancia materna como anticonceptivo natural. 2. Sexualidad durante la gestación y el puerperio. 2.1 Introducción. La sexualidad sufre importantes modificaciones a lo largo de la vida de la mujer. El embarazo es un periodo muy dinámico y con muchos cambios en su evolución, y lo mismo ocurre en el puerperio. Son dos etapas de la vida que expresan profundas modificaciones en la función sexual, y deben ser reconocidos por el médico, para efectuar un adecuado enfoque y asesoramiento de la pareja. En el embarazo se observan múltiples alteraciones biológicas que afectan al deseo, a la respuesta y al comportamiento sexual. Es frecuente ver cómo se interrumpen patrones sexuales previamente establecidos y mantenidos durante años. Algunas de las alteraciones que se pueden apreciar son la dispareunia, la falta de deseo, la anorgasmia, etc. Pero también se observan diferentes problemas en el hombre, como la impotencia, alteraciones de la eyaculación o trastornos de la libido. Todas estas manifestaciones pueden ir agravándose durante la gestación y el puerperio, una vez iniciadas, y son muchas las parejas que continúan “atrapadas” dentro de esta problemática sexual. Pero no siempre el embarazo supone problemas, para otras muchas parejas la gestación permite una expresión positiva de la sexualidad, debido entre otras causas a la libertad en cuanto al temor al embarazo, ayudado todo por diferentes cambios hormonales que tienen lugar en esta etapa, y existiendo la posibilidad de mayor espontaneidad, con relaciones sexuales más gratificantes. En estos casos si es frecuente que el puerperio constituya un periodo de marcada disminución de la satisfacción sexual. Algunos autores sugieren que la actividad del coito durante el embarazo puede poner en peligro la salud tanto de la gestante como la del feto, mientras que otros defienden incluso el beneficio que puede tener la actividad sexual en este periodo, relacionándolo entre otras cosas con factores psicológicos. 45 Históricamente, la mujer gestante ha sido considerada, en la cultura occidental, como un ser “asexuado”, como una mujer que presenta un vacío en el deseo y en la actividad sexual, no solo durante el tiempo de embarazo, sino en las semanas y meses posteriores al parto. Con mucha frecuencia la sexualidad es ignorada en el diálogo entre el médico y la gestante, o se le imponen a ésta periodos de abstinencia arbitrarios, siendo pocas veces claras o explícitas las indicaciones en cuanto a la actividad sexual en estos periodos. Todo ello lleva a un estado de confusión y ansiedad que pueden llegar a limitar de forma importante los contactos sexuales con la pareja, o a no tenerlos y generar sentimientos de culpa. Ambas situaciones pueden alterar las relaciones de pareja, no solo durante la gestación y el puerperio, sino durante un largo periodo posterior a los mismos. 2.2. Función sexual, embarazo y puerperio. Respuesta sexual. Vamos a ver diferentes aspectos de las repercusiones que puede tener la gestación en la sexualidad de la pareja que espera o que acaba de tener un hijo. En primer lugar, podemos hablar de los diversos factores que pueden afectar a la actividad sexual durante este periodo. o Factores biológicos: los derivados de los cambios hormonales y estructurales que suponen la gestación. Se explican en apartados posteriores. o Factores emocionales: son muchos los aspectos emocionales que influyen en la actividad sexual. Entran aquí en juego los falsos mitos, diferentes miedos a causar daño al feto, consejo médico inadecuado, etc. No podemos olvidar el caso del embarazo no deseado. o Actitud de la pareja: es también imprescindible la actitud de la pareja ante el embarazo de la mujer. Está claro que la gestación, así como el puerperio posterior, van a modificar de una forma importante la respuesta sexual, en cada una de sus fases. A continuación se irán comentando aspectos destacados con respecto a cada fase de la respuesta sexual. Fase de excitación. Los efectos de la respuesta sexual sobre la contractilidad y la perfusión vascular uterina, así como la dilatación cervical son de gran interés para los obstetras, pero existen además de estos otros cambios menos conocidos pero con influencia destacada en la evolución del embarazo y en el bienestar de gestante y su pareja. Masters y Johnson estudiaron a seis mujeres gestantes, encontrando que la congestión venosa propia de la gestación provoca irritación y dolor mamario, sobre todo en el primer trimestre y en las mujeres primíparas. Algo similar ocurre con la lubricación vaginal, que al principio es dolorosa debido a esa congestión. Pero es cierto que debido a los cambios hormonales producen un aumento de la lubricación, que puede incluso facilitar o hacer más agradable la actividad sexual. También es destacado la disminución del deseo sexual, sobre todo durante el primer y el tercer trimestre, y más marcado en las mujeres primíparas. Fase de meseta. En la fase de meseta también se observan cambios, siendo el más relevante la congestión vascular de la porción externa de la vagina, que es más intensa que en la mujer no gestante. La reducción de la apertura vaginal se hace cada vez más pronunciada, hasta tal punto que algunas parejas refieren que la vagina se encuentra demasiado “cerrada” durante el coito, pudiendo producir diferentes complicaciones. Fase de orgasmo. 46 En cuanto a la fase orgásmica podemos observar posibles hechos, como la aparición o aumento en su frecuencia de pérdidas de orina durante el orgasmo o la eyección láctea durante el puerperio. Masters y Johnson observaron diferencias destacadas entre el orgasmo de la mujer embarazada y la no gestante, sobre todo en las cuatro últimas semanas. En lugar de las contracciones orgásmicas normales, el músculo uterino se contrae de forma espástica y continúa sin relajarse, pudiendo llegar estas contracciones a durar 1 minuto, y se pueden observar hasta 30 minutos después del orgasmo. También se encontró una bajada de la frecuencia cardiaca fetal, pero sin signos de sufrimiento fetal. Otros autores, como Goodlin (1973), realizaron registros en la frecuencia cardiaca fetal a través de monitores electrónicos, encontrando cambios compatibles con pérdida de bienestar fetal. Estudios posteriores, como los de Savage (1983) vuelven a demostrar que no hay evidencias para relacionar las contracciones del orgasmo con alteración de la salud del feto, incluso en las últimas semanas de la gestación. Lo que sí está claro es que la contractilidad uterina postorgásmica sigue produciendo miedo a una inducción de parto o a ruptura de membranas, por lo que disminuye de forma importante la frecuencia coital en muchas parejas. Fase de resolución. La fase de resolución en la mujer gestante suele ser molesta debido a que la congestión vascular pelviana disminuye muy lentamente. En algunas mujeres esta congestión es tan marcada que impide la llegada al orgasmo, aumentando la tensión sexual y la frustración. Esta es una de las principales causas de disminución de la actividad sexual durante la gestación. Sin embargo, estos inconvenientes en la sexualidad de la mujer pueden verse como ciertas facilidades para el hombre. Hay además otros aspectos que pueden influir en la sexualidad, tales como la aparición de náuseas, vómitos, rechazo de alimentos, sialorrea, astenia, somnolencia-hipersomnia, cefaleas, etc. Muchas mujeres también refieren incomodidad debido al volumen del útero grávido, que dificulta la movilidad durante el coito, causando también alteraciones en la respuesta sexual de la pareja. Tampoco se puede olvidar la presencia del feto, quien adopta la figura del intruso o de tercera persona; tanto el hombre como la mujer sienten miedo a provocar algún tipo de daño al hijo que está por nacer y éste puede ser un impedimento para una adecuada manifestación y liberación de las sensaciones sexuales. En diversos estudios realizados en Argentina por Sebastiani se constató que la causa más frecuente de reducción de la frecuencia coital fue el miedo (27 %), seguido de la ausencia o disminución de la libido (22%). Otros autores han publicado como causa principal el dolor o la falta de adaptación física. 2.3. Comportamiento sexual, embarazo y puerperio. Los cambios en el comportamiento sexual son frecuentes y comienzan poco después de la concepción. La dirección e intensidad de estos cambios están sujetas a grandes variaciones individuales más que a una regularidad determinada. Es probable que dichas variaciones se encuentren relacionadas con factores como el desarrollo psicosexual de la mujer, su personalidad, los antecedentes personales, el tipo de relación con su pareja y el impacto del embarazo en su salud. Kinsey, en 1953, tras estudiar a más de 8000 mujeres y su comportamiento sexual, no analiza los efectos de la gestación en la respuesta sexual femenina, lo cual se entiende hoy como una gran omisión, dado que una alta proporción de población estudiada estaba casada y tenía hijos. Robertson, por su parte, relacionó los síntomas propios del embarazo, como son las náuseas y los vómitos, con las modificaciones en la esfera sexual. Para este autor estos síntomas, padecidos por el 50% de gestantes, se relacionan con el área sexual de la mujer porque el 90% de las que los presentaban manifestaban tener una vida sexual insatisfactoria, y además estableció una relación proporcional entre la cantidad de vómitos y una creciente actitud hostil hacia las relaciones coitales. Robertson además concluye que las mujeres que presentan este tipo de síntomas tienen una personalidad inmadura, son frecuentemente frígidas y poseen un fuerte apego a la madre. 47 Seemens, en cambio, estudió tres grupos de mujeres a través de una encuesta psico-socio-sexual. El primer grupo lo constituían mujeres que presentaban náuseas y vómitos, el segundo tenía una excesiva ganancia de peso durante el embarazo y el tercer grupo era un grupo control sin ninguna de estas características. El autor no encontró ninguna diferencia significativa en el grado de satisfacción sexual de los tres grupos, y concluyó que no había relación entre síntomas típicos del embarazo y la esfera sexual. Si existe cierto consenso sobre la disminución del deseo sexual y de la frecuencia coital, sobre todo durante el tercer trimestre de gestación. Masters y Johnson estudiaron a 101 mujeres voluntarias a través de entrevistas personales durante cada trimestre y postparto. Durante el primer trimestre las nulíparas notaron disminución en el interés sexual, mientras que 57 de las 68 nulíparas estudiadas no notaron ningún cambio. Durante el segundo trimestre el 80% de las encuestadas, independientemente de la paridad, manifestaron una mejoría significativa en la sexualidad comparada con la del primer trimestre y con la de épocas previas al embarazo. El descenso del interés sexual y de la frecuencia coital se observó en la mayoría de las mujeres durante el tercer trimestre de gestación. Hay que destacar que entre las causas señaladas que influyeron en la disminución de la actividad sexual figuró la prohibición médica de mantener relaciones sexuales. Falicov, en un estudio realizado en 1973 sobre la adaptación sexual de 19 primigrávidas, encontró que el embarazo tuvo un efecto adverso generalizado. La frecuencia coital, el deseo sexual y el erotismo declinaron durante el primer trimestre, se incrementaron ligeramente en el segundo trimestre y decrecieron por último en la parte final del tercer trimestre de gestación. A esta reducción influyeron, según el autor, factores como temor a dañar el feto, disminución de la libido, factores somáticos o dificultad en la posición coital. El deseo sexual durante la gestación muestra importantes variaciones en los diferentes estudios publicados. Según Sebastiani, el porcentaje de mujeres que manifestaron un aumento de la libido fue prácticamente constante en los tres periodos analizados. Sin embargo, disminuyó en un 38% de mujeres durante el primer trimestre, en un 44% en el segundo y en un 68 % en el último mes. Además se observaban diferencias entre las mujeres que referían antecedentes de abortos provocados y las que no. Asimismo se comprobó como eran factores influyentes en estas diferencias la edad materna, la aceptación del embarazo o la paridad. No se encontraron variaciones en el deseo sexual en aquellas mujeres cuyo parto fue a término en comparación con las que tuvieron un parto pretérmino. Solberg (1973), por su parte, estudió a 260 mujeres a través también de encuestas personales en el puerperio inmediato y encontró una disminución lineal en el interés sexual, en la actividad coital y no coital (masturbación, etc.) y en la proporción de orgasmos. Las razones que más frecuentemente justificaban estos hechos fueron la falta de comodidad física (50%) y la disminución de la libido (25%), entre otras. El autor también encontró cambios en las posiciones adoptadas durante el coito, con una disminución de la posición superior del hombre y un aumento de otras posiciones, especialmente de lado a lado. Perkins estudió a más de 150 puérperas mediante entrevistas hospitalarias y encontró que existía una progresiva declinación en el interés y en la actividad sexual, así como en la respuesta orgásmica durante este periodo. En otros estudios realizados al respecto se encuentra también una disminución en el deseo sexual, en la frecuencia coital y en la sensación de placer, así como en la frecuencia del orgasmo. Algunas mujeres pueden tener dificultad para integrar la función erógena de las mamas con la nueva función nutricia que adquieren en el puerperio. 2.4. Imagen corporal y sexualidad en la gestación y el puerperio. La mujer gestante puede sufrir modificaciones importantes en el interés de su actividad sexual debido a los diferentes cambios producidos sobre su apariencia física, sobre todo en la sociedad donde nos envolvemos, sociedad que tanto estimula los cuidados físicos y exalta la belleza del cuerpo. McEwan investigó la opinión de las gestantes estudiadas con respecto a las 48 modificaciones en su cuerpo, encontrando que el 70% de ellas se mostraban insatisfechas; el 40% mencionaba una total insatisfacción, hasta el punto de definir y percibir su propio cuerpo como grotesco. No cabe duda de que esta inadecuada percepción de la imagen física enrarece la sexualidad de la mujer y puede inducir temores o fantasías de rechazo por parte de la pareja, al no sentirse atractiva y deseable. Masters y Johnson (1972) encontraron que el 20 % de las mujeres embarazadas encuestadas manifestaban sentimientos de desagrado en relación con su imagen corporal, sobre todo durante el tercer trimestre, siendo ésta la causa principal de la disminución del interés y de la actividad sexual. Sin embargo, Solberg, autor ya citado anteriormente, manifestó que sobre una muestra de 260 mujeres gestantes, sólo el 4% de ellas relacionaban la disminución del interés sexual con la pérdida de la atracción corporal hacia la pareja. Perkins, por otra parte, publicó que el 58 % de las puérperas incluidas en su estudio se sentían menos atractivas durante el embarazo, lo que provocaba una disminución en la actividad sexual de pareja, pero un aumento de las actividades sexuales no coitales como la masturbación. También existe el caso contrario. Son muchas las mujeres que se sienten mucho más atractivas durante la gestación, debido en muchos casos a la falta de represión sexual, la no utilización de métodos anticonceptivos, el aumento del tamaño y sensibilidad de las mamas y su actitud hacia la pareja. Este grupo de mujeres suele manifestar una vida sexual y de pareja aún más satisfactoria que en épocas pregravídicas. Ya hemos visto como son muchos los autores que han estudiado el tema de las repercusiones del embarazo sobre el deseo sexual y otros aspectos de la esfera sexual de la pareja que está viviendo ese momento, llegando muchas veces a contradicciones. A modo de resumen podemos extraer algunas conclusiones generales al respecto: o El primer trimestre de gestación va normalmente acompañado de una disminución del deseo y la actividad sexual en general. o No existe uniformidad de criterios respecto a los cambios que acontecen en el segundo trimestre. En muchos estudios se observa un importante descenso en la actividad sexual de la mujer que acaba afectando también en la pareja; en otros se puede encontrar que lo que ocurre es todo lo contrario. Es destacable que muchas mujeres consiguen su primer orgasmo en este periodo. o En el tercer trimestre tiene lugar un marcado declive en la respuesta sexual y en la actividad coital en casi todas las mujeres gestantes de la mayoría de estudios realizados. o Todas estas modificaciones están íntimamente relacionadas con los cambios físicos y psicológicos que experimenta la mujer en estado de gestación, ya estudiados en apartados anteriores. 2.5. Sexualidad en el hombre durante la gestación. El hombre durante la gestación vive una situación de conflicto. El embarazo de su pareja va a modificar su estilo de vida, y va a sentir que aumentan sus responsabilidades económicas y las presiones en general. Muchas veces la situación es de tanta importancia que mencionan compartir los síntomas físicos propios del embarazo de su compañera. La sensación de falta de confort por parte de la mujer, la falta de demanda, la preocupación de dañar al feto junto a su presencia y la idealización de la imagen de la mujer afectan a la respuesta del hombre. Por ello en estas condiciones éste se abstiene de buscar una respuesta sexual de la pareja, aun cuando incluso puede verse más atraído por ella debido a los diferentes cambios que tienen lugar en el cuerpo de la mujer durante este periodo. 49 En el hombre pueden aparecer diferentes alteraciones sexuales durante el tiempo que dura la gestación, relacionadas sobre todo con la disfunción eréctil y la eyaculación precoz. Estas alteraciones pueden ser transitorias o bien quedar de forma crónica, al igual que en el caso de la mujer. 2.6. Riesgos y beneficios de la actividad sexual durante el embarazo. Consejo médico. Es sabido que la mayoría de las mujeres permanecen sexualmente activas durante la mayor parte del embarazo. Sin embargo, las opiniones acerca de la seguridad para la salud de la madre y del feto en cuanto a mantener relaciones sexuales durante este periodo es un tema de controversia, además de ser un aspecto importante que preocupa a la mujer embarazada. El consejo médico a este respecto ha sufrido importantes modificaciones a lo largo de la historia, y ha dependido mucho del profesional que ha estado a cargo del proceso. En este contexto, los consejos médicos que se dan a la mujer embarazada son frecuentemente inexactos, no explícitos, no dando tampoco oportunidad para la aclaración y discusión de alternativas, siendo incluso muchas veces realmente peligrosos para ambos, madre e hijo. Es a partir de la década de los sesenta cuando empieza a mostrarse interés por el aspecto sexual de la mujer embarazada. Un estudio australiano (Blanfield y Wood, 1971) reveló que casi todas las gestantes temían que la actividad sexual dañara al feto, pero menos del 5% lo consultaban con su médico. Además, los profesionales sanitarios tampoco se preocupan de tratar este tema con sus pacientes. Veinte años más tarde otra evaluación en el mismo hospital australiano demostraba cómo había cambiado esta relación médico-gestante, y como se habían modificado las actitudes. Se ponía de manifiesto cómo se encontraba ya cierta disposición de ambas partes a mencionar el tópico del sexo, a la vez que aparecían reflejadas muchas creencias como el riesgo de prematuridad derivado de la actividad sexual durante la gestación. También se comenzaba a manifestar ya la visión femenina de la actividad sexual como algo a lo que ella y su pareja tienen derecho, y la visión del médico de que la abstinencia tradicional durante la gestación es un problema para los futuros padres. Hoy día existen varias actitudes conflictivas con la actividad sexual durante el embarazo y los consejos correspondientes. El doctor Pierre Vellay, en 1977, publicaba en una de sus más importantes obras que " a través de una experiencia continuada de sexo durante nueve meses, una pareja comienza a definir, en un contexto de confianza y amor, sus responsabilidades individuales hacia el hijo que juntos van a tener". Esta actitud choca con otra reflejada en un artículo de un diario de New York, titulado "sexo perjudicial", escrito en 1981 por el Dr. Richard Naeye, de la Universidad de Pensilvania. En él se asegura que" las relaciones sexuales durante el embarazo son más peligrosas para el feto que los efectos combinados del consumo de alcohol y cigarrillos". Kellog, en 1902, preveía ya de los peligros para la madre derivados de la práctica de la actividad sexual durante el embarazo, e indicaba que "la indulgencia sexual debía suspenderse con un decidido beneficio para ambos, madre e hijo". Esta conducta estaba avalada por la autoridad de los médicos con más experiencia, que encontraban cómo la abstinencia sexual mitigaba de forma importante los dolores del parto. La bibliografía obstétrica de la época mencionaba los diferentes y preocupantes riesgos, como los abortos, la prematuridad del hijo o las infecciones puerperales. Éstas últimas se abandonaron de esta creencia tras los años 30 cuando se acepta el uso de procesos antisépticos y asépticos en el parto. En lo referente al aborto, el primero en relacionarlo con el coito fue ya Hipócrates. En 1869, Cowan recomendaba una abstinencia completa durante la fase de implantación ovular, debido a la creencia de que los abortos eran inducidos por la "brutalidad de los maridos durante el ejercicio sexual, ejercitando sus derechos maritales". Javert, en 1954, examinó las historias clínicas de más de 250.000 embarazadas y calculó que menos del 0,007 % de los abortos se debían a "traumas mayores". Este junto a otros muchos estudios pretendía demostrar que debido a la especial localización del útero junto a otros factores como el papel de absorción mecánica que ejerce el líquido amniótico, 50 protegen al feto del trauma que podría suponer la actividad sexual, además de que los abortos debidos a otros tipos de trauma o actividad física son excepcionales. La amenaza de aborto constituye hoy una entidad, aunque no clara, donde estaría indicada la abstinencia sexual, pero no así el antecedente de abortos espontáneos y/o abortos recurrentes. Tras la realización de un cerclaje uterino, algunos autores publican que se debería contraindicar el coito; otros recomiendan el uso del preservativo. Ambas recomendaciones, al igual que otras muchas en cuanto a sexualidad y embarazo se refiere, resultan hoy día empíricas y carecen de apoyo por parte de la bibliografía científica. El orgasmo femenino también se ha relacionado históricamente con la producción de contracciones orgásmicas, a veces dolorosas y prolongadas, que podían llegar a producir descensos en la frecuencia cardiaca fetal, según Masters y Johnson. Solberg también estudió este hecho, encontrando que el 86 % de las mujeres embarazadas mantenían relaciones sexuales, que el 50 % de las mismas la mayoría de las veces conseguía un orgasmo, y que sólo el 25 % manifestaban dolores o contracciones postcoito. Limmer, en su libro Sex and the unborn child, sugiere que estos picos de bradicardia fetal producidos por las contracciones orgásmicas pueden llegar a producir retraso mental. Indicaba asimismo que las parejas que no tenían prácticas sexuales durante el embarazo, tenían hijos más inteligentes. Esta teoría tan particular tampoco puede sostenerse desde el punto de vista científico. Grudzinskas (1998) publicó una asociación de significación estadística entre el coito practicado en las últimas cuatro semanas de gestación y el sufrimiento fetal durante el parto. La explicación venía dada por el compromiso de la circulación fetal asociada a las contracciones orgásmicas. SI tenemos en cuenta que Masters y Johnson mostraron que las contracciones uterinas son más frecuentes en la masturbación que en el coito, se deduce que la masturbación supone un riesgo incluso más alto que el coito para el bienestar fetal en el último mes de embarazo. Otro peligro descrito derivado de las contracciones orgásmicas es el parto prematuro. Si bien Goodlin, en 1979, encontraba asociación entre el orgasmo y la prematuridad, otros muchos trabajos posteriores no encuentran relación estadística entre estos hechos, ya sea con el coito o con el orgasmo en sí. Entre estos autores se encuentran Pugh y Fernández (1953), Solberg (1973), Perkins (1979), Rayburn y Wilson (1980) o Sebastiani. Chayen, en 1968, observó en varios estudios que existía una actividad uterina aumentada inmediatamente tras alcanzar el orgasmo, así como cambios en la frecuencia cardiaca fetal. En un artículo publicado en American Journal of Obstetrics and Gynecology, en 1993, por el Dr. JS Reads, se defiende que el riesgo de parto prematuro no está unido a la práctica del coito durante la gestación, sino que se relaciona más con la colonización del canal vaginal por gérmenes específicos. El Dr. Klebanoff, con un artículo publicado en Lancet también desvincula cualquier resultado adverso para la madre o el feto derivado de la práctica del coito durante la gestación. Otros estudios, como el realizado por el Dr. J. Schaffir, demuestran que la actividad sexual con penetración y orgasmo en un embarazo a término, no se relaciona con la inducción de las contracciones de parto ni con modificaciones del cuello uterino. Artículos aún más recientes, como el del doctor Brown, publicado en 2001, incluso defienden que el orgasmo puede jugar un papel protector de parto prematuro en el último trimestre de embarazo. Perkins encontró que aquellas que habían sido orgásmicas durante el embarazo tenían menor incidencia de parto prematuro que en las anorgásmicas, sugiriendo que las que no tenían orgasmos sufrían una frustración sexual que aumentaba el riesgo de parto pretérmino. PC Tan, y otros, publicaban en American Journal of Obstetrics and Gynecology, en 2006, que el coito practicado durante las últimas semanas de gestación puede mejorar el trabajo del parto a la mujer, reduciendo incluso la tasa de mujeres que necesitan tratamiento para la inducción del mismo. Además del riesgo de parto prematuro, también se ha defendido durante mucho tiempo que la práctica del coito durante la parte final de la gestación, junto con las contracciones orgásmicas, llevan a un mayor riesgo de rotura prematura de membranas. Estudios como el de Sebastiani muestran que no hay relación significativa entre el orgasmo durante la gestación y rotura prematura de membranas, excepto en el último mes, ya que se vio que las mujeres con tres coitos 51 o más durante las últimas cuatro semanas aumentaba el riesgo unas tres veces. En un artículo posterior publicado por Ekwo, en 1993, se constata que la mayoría de posturas y prácticas sexuales durante el embarazo no suponen un mayor riesgo para este hecho normalmente, pero si se encontró que la postura sexual en la que el hombre se coloca encima de la mujer si que puede aumentar la probabilidad de rotura prematura de membranas, por lo que se desaconseja ésta, sobre todo en la parte final de la gestación. Las discusiones más recientes sobre los riesgos de la actividad sexual durante el embarazo se centran en el coito, dejando el orgasmo en un lugar secundario. Uno de los mecanismos sugeridos es que el coito promueve infecciones como la amnionitis, que pueden inducir a rotura prematura de membranas y parto prematuro. Naeye, en un estudio de 1979, mostró una mayor frecuencia de corioamnionitis en las mujeres gestantes que tenían al menos una relación sexual en el mes previo al parto, con una mayor mortalidad perinatal en los recién nacidos infectados. Sin embargo no se pueden obtener conclusiones claras de la experiencia de Naeye, ya que los embarazos estudiados ocurrieron entre 1959 y 1966, periodo en el que el parto prematuro, asociado característicamente a corioamnionitis, conducía a una mayor mortalidad que actualmente. También se ha asociado clásicamente el coito durante la gestación, en sus fases finales, con el riesgo de padecer vaginosis. Son varios los artículos publicados en revistas de impacto los que desmienten esta relación, como el publicado por T. Kurki en la revista American Journal of Obstetrics and Gynecology, en 1993, donde se analizaron más de 700 mujeres embarazadas. Publicaciones más recientes han puntualizado las posibles asociaciones entre falta de higiene, disminución de las defensas de la gestante por déficit nutritivo y producción de infecciones. El semen, por sí mismo, favorece el crecimiento bacteriano y aporta prostaglandinas adicionales. La presión que ejerce el pene en el cuello del útero durante la gestación también puede liberar prostaglandinas, como también lo hace el examen de la vagina, y esto podría ser un factor añadido para la inducción de un parto prematuro, según las hipótesis de algunos autores. Asimismo, y en esta línea de hipótesis, el orgasmo puede producir que las membranas dañadas se rompan bajo el aumento de presión provocado por la contracción uterina que el orgasmo provoca. Otro de los riesgos derivados de la práctica sexual durante la gestación, del que Un tema del que también se ha escrito es el de la posibilidad de embolia gaseosa tras la práctica de sexo oral, con nefastos resultados para la mujer gestante y el feto. Aronson y Nelson, en 1967, fueron de los primeros en escribir sobre este posible hecho, sentando la hipótesis de que la embolia gaseosa se producía por insuflación de aire en la vagina. Otros autores más recientes, como Batman (1998) también han reportado casos similares de mujeres gestantes. Por otro lado, Sadler, autor que también ha indagado en este tema, no ha encontrado relación entre la realización de sexo oral durante el embarazo y riesgo de embolia gaseosa. El autor describe varios casos de embolia relacionada con sexo oral pero tanto durante la gestación como en el puerperio y otros momentos ajenos a la reproducción humana. Hay que concluir diciendo que la relación entre sexo oral y embolia no tiene sustento ni experimental ni clínicamente, por lo que no se indica hoy a las parejas que esperan un hijo la no realización de esta práctica sexual. Por otro lado, son varias las publicaciones donde se trata la sexualidad y los resultados positivos y negativos en las técnicas de reproducción asistida. Durante un tiempo se mantuvo la teoría de que la práctica coital durante la fase de transferencia embrionaria mejoraba las tasas de éxito de la implantación, que es el principal factor de fallo de este tipo de técnicas. Sin embargo, las últimas investigaciones, como la del Dr. A. Aflatoonian, en un estudio de 2009 con 390 mujeres que seguían técnicas de reproducción asistida, desmienten este hecho, no viéndose modificaciones en las tasas de embarazo derivadas de la práctica sexual en los días que rodean a la transferencia embrionaria. 52 Todos estos posibles riesgos derivados de la actividad sexual durante la gestación siguen siendo hoy muy discutidos, existiendo una gran controversia, lo cual hace deducir que es necesario que se realicen más investigaciones sobre estos hechos, aportando datos más claros y objetivos. Durante mucho tiempo ha existido la clásica recomendación de abstinencia sexual un mes antes y un mes después del parto. La mayoría de manuales de obstetricia actuales recomiendan no modificar o interrumpir los hábitos sexuales, siempre que no resulten molestos. Cuando el volumen del vientre comienza a ser considerable, el coito con ciertas posturas puede ser muy incómodo. En este caso, se pueden adoptar posiciones que resulten más cómodas, como la lateral. Si que se debe prestar más atención cuando existe hemorragia genital, amenaza de parto pretérmino o rotura de membranas, casos en los que sí que puede estar contraindicado el coito. Normalmente, y de forma general, se desaconsejan las relaciones sexuales en las 2-3 últimas semanas de gestación, según la fecha probable de parto. Una vez que se produce el parto, el reinicio de las relaciones sexuales viene determinada por múltiples factores, como son el flujo vaginal (loquios), cicatrización de la episiotomía, etc. Se suele recomendar un periodo de abstinencia coital de unas 3-4 semanas, aunque siempre se debe prestar una atención individualizada para cada caso. 2.7. Conclusión. Como conclusión final, podemos afirmar que si esta claro que los cambios en la respuesta sexual, el deseo, la frecuencia coital y otros aspectos relacionados con la sexualidad de pareja, son muy frecuentes durante el embarazo. Es necesario informar adecuadamente a la pareja de estas modificaciones para ayudarles a seguir disfrutando de la sexualidad en este periodo, y asesorarles para los ajustes que se deben efectuar, haciendo que sean conscientes además del carácter transitorio de estas posibles alteraciones. Se debe prestar especial atención a la hora de explicar las limitaciones sexuales en el postparto. Por otro lado, y como ya se ha comentado, los riesgos asociados a la práctica sexual durante la gestación no están del todo claros, necesitándose más estudios de carácter prospectivo de la función sexual y la gestación, evaluando al feto y a la madre, antes de llegar a conclusiones sobre los posibles efectos nocivos derivados de la actividad sexual en el embarazo. 3. Anticoncepción y sexualidad. 3.1. Introducción. La anticoncepción es un derecho reconocido hoy para cualquier pareja. Un factor determinante de una relación sexual madura es la existencia de unos métodos anticonceptivos que permitan desvincular el coito del embarazo. La implicación entre relación sexual y anticoncepción se hace así evidente. 3.2. Impacto de los diferentes métodos anticonceptivos en la sexualidad. En cuanto a las repercusiones de los diferentes métodos anticonceptivos en la sexualidad, la primera resulta más que positiva. La adopción de un método anticonceptivo, ya sea de forma previa al coito o en el mismo momento de éste, proporciona la tranquilidad de que este acto tiene valor en sí y no está "culpabilizado" por sus posibles consecuencias no deseadas en forma de un embarazo. Tanto para el hombre como para la mujer el hecho de afrontar una relación sexual sin riesgo de embarazo supone un importante activo en su planteamiento. De este modo, la eficacia del método anticonceptivo utilizado es determinante. Métodos Naturales. 53 Los métodos considerados de baja eficacia, como lo son los métodos naturales y el coitus interruptus, pueden repercutir en la creación de inseguridad, pero, por otro lado, pueden suponer una opción que responda a determinados planteamientos naturalistas o ideológicos y resultar de elección, en muchos casos, para conseguir una mejor relación. No olvidemos que la combinación de más de un método de los llamados naturales puede aumentar mucho su eficacia, además de los aportes que han realizado las nuevas tecnologías a sus fundamentos. Resulta obvio pensar que los métodos naturales, excepto algunos como el de la lactancia natural, interfieren en la espontaneidad de las relaciones sexuales, ya que se condiciona la existencia de periodos de abstinencia voluntarios para evitar el embarazo. Requieren del mismo modo un adiestramiento y motivación considerables, que pueden influir de forma importante en la actividad sexual de la pareja. Métodos de Barrera. Con respecto al preservativo masculino, el método anticonceptivo más usado en España, cabe señalar primero su alta efectividad para evitar las infecciones de transmisión sexual y el embarazo. Su papel de colaboración en la posibilidad de intercambio sexual con garantías es destacable, trascendiendo de las relaciones que pueden suponer un embarazo no deseado y alcanzando otro tipo de prácticas sexuales, como el sexo oral o la penetración. Es muy importante, sobre todo para la población más joven, el aprendizaje de su adecuado manejo y la familiarización con él, con el objeto de que sea un elemento estimulante y no negativo en la relación sexual. Son muchas las parejas que no usan este método de barrera debido a una supuesta disminución de la sensibilidad, sobre todo por parte del hombre. El preservativo femenino, que desempeña el mismo papel en cuanto a la prevención de las ETS y del embarazo, va asociado a un manejo más complejo y una aceptación menor, aspectos que pueden influir en la sexualidad. Por otro lado, los capuchones cervicales, esponjas o espermicidas requieren de una atención previa y posterior al coito por parte de la mujer, dependiendo de la actitud de ésta para su posible repercusión en la esfera sexual. Los espermicidas, de escasa eficacia si no van asociados a otros métodos de barrera, no deberían influir en la sexualidad normal de la pareja, excepto aquellos que sean de uso local en el canal vaginal. Algo similar ocurre con los anillos vaginales y otros métodos derivados. Su expulsión es excepcional, debido a las características de este método y a las de la vagina. Su manejo es sencillo, y en cuanto a su repercusión en las relaciones sexuales, sólo se hace perceptible para un 15% de mujeres durante el coito, aunque hasta un 30% de hombres pueden notarlo, aunque solo supone molestias para un 6% de ellos, que suelen ser además ocasionales. Aquí también es fácil solventar estos problemas, ya que el anillo se puede retirar durante la relación coital, aunque se debe reinsertar antes de 3 horas tras su retirada para evitar pérdidas en su eficacia. Anticoncepción Hormonal. Uno de los métodos anticonceptivos más utilizados en nuestro país y que más interacciones tiene con la esfera sexual es la anticoncepción hormonal (ACH). Es el método más usado en España después del preservativo, y el primero en muchos países europeos. Desde su comercialización en EEUU en 1959 ha sufrido importantes modificaciones y avances, y se puede afirmar que hoy es un método con demostrada eficacia, seguridad y comodidad. Hay muchas composiciones diferentes, siendo las más frecuentes los combinados de estrógenos y progestágenos, y varias vías de administración disponibles (oral, inyectable, en forma de implantes subcutáneos…). Las dosis y los productos hormonales usados en la actualidad, que convierten a la anticoncepción hormonal en un método seguro y fiable, como ya hemos dicho, hacen que su repercusión en la sexualidad de la pareja que hace uso de ellos sea evidente, pudiendo observar tanto efectos positivos como negativos. Por un lado, permiten una elevada confianza en el establecimiento de las relaciones sexuales en cualquier momento y fase de la mujer, con un limitado riesgo de embarazo. Esto puede hacer que las relaciones de pareja puedan ser más espontáneas y que se eliminen diversos problemas 54 que frecuentemente se achacan a otros métodos anticonceptivos. En muchos casos los cambios físicos derivados del uso de la anticoncepción hormonal, como el aumento del volumen mamario, la mejora de la dismenorrea, la disminución del acné, la regularización del ciclo, etc., pueden ser vividos positivamente, contribuyendo a la mejora de la propia imagen y de la sexualidad. Sin embargo, han sido muchos los estudios que se han publicado en lo referente a la posible repercusión negativa de este método anticonceptivo en la esfera sexual de la pareja que los utiliza; sobre todo, claro está, en la mujer. Hay muchos artículos en la bibliografía acerca de la disminución del deseo sexual provocado por los ACH. Los estudios más actuales defienden que la anticoncepción hormonal no ejerce un papel tan influyente en el deseo sexual, y más bien parece ser un factor añadido a otros que pueden modificar el comportamiento sexual, pero no el determinante o el más influyente. Se ha demostrado que la ACH puede disminuir los niveles de testosterona en la mujer, determinantes en gran medida del deseo sexual. Además, algunos efectos adversos de la anticoncepción hormonal, como las cefaleas, pueden influir secundariamente en este hecho. En un estudio publicado en British Medical Journal, por B.N. Herzberg en 1979, se estudiaron a más de 240 mujeres que usaban este método; un 25 % de ellas lo abandonaron por causas diversas, entre las que figura la disminución del deseo sexual. Sin embargo, en estudios posteriores se evalúa un mayor número de factores que pueden influir en la disminución de la libido, y se elimina ese vínculo estrecho entre ACH y pérdida del deseo sexual. En estos, como el llevado a cabo por el Dr. Polanco Reyes, en 2002, donde se siguió a 200 mujeres que usaban ACH, se describe cómo esa disminución del deseo puede deberse más a factores como la mujeres edad, la vivencia previa de la sexualidad o la duración de la relación de pareja. DIU y otros. Otro método anticonceptivo muy utilizado es el DIU, método que en principio no tiene que influir negativamente en las relaciones sexuales. Un pequeño porcentaje de parejas asegura notar el hilo del DIU en el coito, resultando éste un aspecto negativo en la relación, aunque el tratamiento en este caso es muy sencillo, ya que basta con cortarlo para que no sobresalga del cuello uterino. Al igual que en el caso anterior, no parece que suponga un factor importante para la disminución del deseo sexual. En un estudio comparativo llevado a cabo por el Dr. Martini-Loeches, se pone de manifiesto que no existen diferencias en cuanto a disminución de la libido en mujeres que usan el DIU con respecto a mujeres que toman anticonceptivos orales. En el estudio además se constató que la disminución del deseo que manifestaron un pequeño porcentaje de mujeres estaba más relacionado con la nuliparidad o con problemas de pareja. Métodos Quirúrgicos. Con respecto a los métodos quirúrgicos, éstos pueden suponer una clara mejoría en las relaciones sexuales, debido a su fiabilidad y a su permanencia en el tiempo. Sin embargo, un abordaje inadecuado, la falta de información o tabúes no superados pueden suponer un obstáculo para su correcto funcionamiento. 3.3. Papel de la lactancia materna como método anticonceptivo natural. No podemos finalizar esta revisión, donde se han tratado temas que tratan la sexualidad y sus relaciones con el embarazo y los diferentes métodos anticonceptivos, sin hablar del método MELA (método de lactancia amenorrea). MELA se trata de un método anticonceptivo que pertenece al grupo de la anticoncepción natural, descrito por primera vez en 1988. Se basa en aprovechar la infertilidad natural que tienen las mujeres durante la lactancia, dependiendo la duración de esta fase de infertilidad de varios factores, unos conocidos y otros desconocidos. 55 El método va a ser efectivo mientras dure la fase de lactancia. La menstruación vuelve a producirse aproximadamente a los 50-60 días de promedio en las mujeres que no amamantan a sus hijos; sin embargo, en aquellas que lactan a sus bebes el periodo de amenorrea es muy variable, abarcando desde los 3 meses a los casi 3 años tras el nacimiento. También influye si es lactancia materna exclusiva o parcial, acortándose el tiempo de amenorrea en el último caso. Fisiología. La fisiología de la amenorrea en la lactancia es aún un misterio que sigue sin ser esclarecido. Se cree que es debida a un desequilibrio en la función hipotálamo-hipofisaria y en la secreción de gonadotropinas. En la lactancia la secreción pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) está alterada, lo que sugiere que la succión afecta a la función ovárica a nivel hipotalámico. También los niveles de estrógenos están bajos, lo que lleva a una disminución del desarrollo folicular. Durante tiempo se pensó que la principal causa de la amenorrea era la hiperprolactinemia fisiológica de este período, pero ahora no está claro. Parece que el principal promotor de la infertilidad en la lactancia es la frecuencia de la succión. En el célebre estudio de Tay et al., describen cómo una succión frecuente se asocia a niveles basales elevados de prolactina; cuando la succión se hace menos frecuente las concentraciones de prolactina se mantienen a nivel basal entre las tomas y se elevan de forma puntual en las mismas. Sin embargo no se halló relación entre la duración de la amenorrea y las concentraciones plasmáticas de prolactina. Si se daba una fuerte correlación entre el momento de la introducción de alimentación complementaria y la duración de la amenorrea. Puede que la prolactina actúe a dos niveles. El primer mecanismo propuesto es que la prolactina cause una baja receptividad del eje hipotálamo-hipofisario a los estrógenos ováricos que llevaría a una liberación no pulsátil (y por tanto inefectiva) de FSH y LH. El segundo mecanismo posible es que la prolactina disminuya la respuesta ovárica a LH y FSH3. Un estudio muy reciente describe diferencias a nivel molecular de la FSH en madres lactantes amenorreicas frente a la FSH de madres lactantes que ya han comenzado a ovular. La FSH de madres amenorreicas tiene una actividad menor debido a que lleva asociados oligosacáridos diferentes que la FSH de mujeres lactantes fértiles. Sigue siendo un misterio por qué algunas mujeres ovulan antes que otras aunque la lactancia sea adecuada. La hipótesis predominante es que algunas mujeres tienen una mayor susceptibilidad a la prolactina, quizás debido a un mayor número de receptores. Eficacia. Existen varios estudios prospectivos que se han juzgado adecuados para evaluar la eficacia del MELA, y de los cuales se extrapola la afirmación de que el MELA confiere un 98% de protección frente a un embarazo. Rosberg asegura en su estudio publicado en 1987 que se puede alcanzar una efectividad del 100 % antes de las 12 semanas tras el parto bajo ciertas condiciones: al menos 5 tomas al día, más de 100 minutos de lactancia al día, etc. Las últimas publicaciones muestran que el método deja de ser seguro, al menos a esos porcentajes tan altos efectividad, a partir de los 6 meses tras el parto, debiéndose adoptar a partir de este momento otro tipo de métodos anticonceptivos. Para terminar, podemos destacar las ventajas e inconvenientes que se derivan de método lactancia-amenorrea como método de planificación familiar: Ventajas. 56 o La lactancia materna tiene ventajas de salud física y psíquica para el lactante y para la madre que ninguna otra opción de alimentación infantil puede igualar. El MELA puede ayudar a mantener unas conductas de lactancia óptimas. o o o o o o Cualquier madre que amamanta puede utilizar el MELA, desde el primer día posparto. Es eficaz en al menos un 98%. Sencillo de aprender y utilizar. Puede utilizarse bajo cualquier opción religiosa o cultural. No supone ningún gasto económico. Puede utilizarse bajo cualquier opción religiosa o cultural. Inconvenientes. o Requiere un patrón de lactancia exclusiva o casi exclusiva que puede ser difícil de lograr para algunas mujeres, especialmente si no tienen apoyo en los momentos de dificultad o si deben volver al trabajo demasiado pronto. o No protege frente a enfermedades de transmisión sexual. o La duración del MELA es autolimitada. 4. Bibliografía. 1. Aflatoonian A , Ghandi S, Tabibnejad N. The Effect of Intercourse around Embryo Transfer on Pregnancy Rate in Assisted Reproductive Technology Cycles. International Journal of fertility and sterility. 2009, vol 2, núm 4, p. 169-172. 2. Baeza, Carmela. Métodos y normas específicas para la lactancia: Roetzer, MELA, Billings y sintotérmico. VIII Symposium Internacional sobre Regulación Natural de la fertlidad. Noviembre 2006, Leioa (Bizkaia). 3. Batman PA, Thomlinson J, Moore VC, Sykes R. Death due to air embolism during sexual intercourse in the puerperium. Postgraduate Medical Journal. 1998, vól. 74, núm. 876, págs. 612-613. 4. Brown B. Sexual intercourse and orgasm during late pregnancy may have a protective effect against preterm delivery. Family planning perspectives. 2001, vol 33, núm 4, págs. 185-186 5. Brubaker L, Handa VL, Bradley CS, Connolly A, Moalli P, Brown MB, Weber A. Sexual function 6 months after first delivery. 2008, Obstet Gynecol, 111(5):1040-4. 6. Castelo Branco, Camil. Sexualidad Humana. Una aproximación integral. Madrid, Ed. Médica Panamericana, 2005. 7. Ekwo,Edem E, Carol A. Gosselink, WooisonR, Moawad A. Coitus late in pregnancy: Risk of preterm rupture of amniotic sac membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1993, vól. 1, núm. 168, págs. 22-31. 8. González-Merlo J, Lailla Vicens JM, Fabre González E, González Bosquet E. Obstetricia. Barcelona, Ed. Elsevier, 2006. 9. Herzberg BN, Draper KC, Johnson AL, Nicol GC. Oral contraceptives, depression, and libido. British Medical Journal. 1971, 5573 (3): 495-8. 10. Klebanoff MA, Nugent RP, Rhoads GG. 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Sin embargo, tal y como se desarrollará más adelante, a lo largo de las 3 décadas posteriores al trabajo realizado por Masters y Johnson y a pesar de los esfuerzos focalizados en el conocimiento de este campo, a día de hoy nos encontramos con una gran dificultad para conceptualizar la respuesta sexual femenina y crear un modelo teórico como tal debido a la falta de medidas estandarizadas y extrapolables a toda la población, ya que como desarrolló la Dra. Basson en su modelo cíclico de respuesta sexual femenina, la sexualidad en las mujeres no sigue una serie de fases numeradas como indicaban los modelos lineales tradicionales, si no que puede estar influenciada por factores psicológicos y culturales que van mucho más allá de los términos físicos y fisiológicos que se destacaban en los antiguos modelos. Por ello, es difícil describir una serie de características de la respuesta sexual femenina ya que no contamos hoy día con mucha información, y si encontramos una definición exacta habríamos de tener en cuenta que podría estar sesgada porque las muestras de mujeres tomadas en una parte u otra del mundo no responden igual a la sexualidad por las influencias ya mencionadas. Por tanto, el abordaje clínico de las disfunciones sexuales femeninas y la terapéutica no están resultando tan efectivos como por ejemplo sucede en de los hombres ya que los clínicos debería ir más allá de los factores puramente fisiológicos. Para entender un poco mejor esto, mencionaremos las características más relevantes a día de hoy de la respuesta sexual femenina: 1. La sexualidad femenina es fuertemente contextual, el contexto emocional puede ser un factor determinante en la respuesta sexual. 2. Hay diferencia entre excitación genital y excitación subjetiva ya demostrada en diversos estudios: la experiencia de excitación es determinada por la apreciación de los estímulos sexuales más que por el feedback de los genitales. 3. La excitación subjetiva es fuertemente modulada por las emociones y las cogniciones. 4. Existe una diversidad de motivaciones y razones en las mujeres para responder sexualmente de un modo u otro. 5. El deseo puede aparecer una vez después del estímulo, esto es que el deseo y la excitación se pueden reforzar mutuamente, al revés de lo que dice el modelo de Kaplan, como se verá más adelante, el deseo no siempre tiene porque preceder a la excitación sexual. 6. La respuesta sexual femenina es múltiple, esto es, que tiene muchas formas. 7. La respuesta sexual femenina tiene mayor tiempo de aprendizaje. Como ya se ha dicho, esto hace que la respuesta femenina sea altamente variable y que no logremos llegar a un diagnóstico exacto de las disfunciones femeninas. BREVES NOCIONES DE SEXUALIDAD Antes de emplearnos a fondo con el estudio de la respuesta sexual femenina, conviene que tengamos unas breves nociones de sexualidad humana y sexualidad femenina: os mamíferos depende del sistema endocrino(en las hembras se debe a un aumento de los Estrógenos, lo que provoca el celo).Normalmente, la conducta copulatoria de las hembras coincide con la ovulación. Dado que las hembras ovulan periódicamente, la conducta copulatoria se observa en ciclos denominados ciclos de estro. Se considera que las hembras de los mamíferos están en estro cuando permiten la cópula. que la masculina. A pesar de esta disparidad, se sabe mucho sobre los mecanismos subyacentes a las interacciones hormonas-conducta implicadas en la regulación de la conducta sexual femenina. En las hembras de todos los grupos taxonómicos de los vertebrados, la ovariectomía 59 provoca un descenso de la conducta sexual. Los cambios cíclicos en la citología vaginal se han correlacionado con cambios en la estructura ovárica y posteriormente con la conducta. esta estructura ovárica condujo al descubrimiento de la clase estrogénica de los esteroides. La conducta de apareamiento a menudo cesa con el inicio de la actividad de los cuerpos lúteos; la extracción química de esta estructura permitió eldescubrimiento de la progesterona. Se purificaron estas hormonas esteroides y los estudios de sustitución que las utilizaron en animales ovariectomizados demostraron que los estrógenos y la progesterona era necesaria en el apareamiento de cobayas, ratones, ratas y muchas otras especies. En la mayoría de éstas, para estimular el estro conductual, había que preparar con estradiol a sujetos ovariectomizados durante 24 horas y a continuación había que suministrar progesterona durante 4-8 horas antes de la manifestación de la conducta. Este paradigma de la inyección imitaba fielmente al entorno endocrino del estro natural. rtebrados presentaban posturas de apareamiento típicas de la especie, con la notable excepción de los monos primates que no presentan normalmente posturas estereotipadas. nción sexual masculina. Sin embargo en muchas especies, sobre todo en los primates, las hembras inician prácticamente todas las interacciones sexuales. Atractividad: Es el valor del estímulo de la hembra para un macho determinado. Proceptividad: Es el grado en que las hembras inician la cópula, y refleja la conducta así como el estado motivacional subyacente. Receptividad: Es el estado de sensibilidad a las conductas sexuales del otro individuo. En general, los estrógenos intensifican los tres parámetros y la progesterona los reduce. medioambientales. Espontánea Autosatisfactoria Heterosexual Homosexual a no tiene periodo refractario. Al revés que la masculina, que si lo tiene. BASES ANATÓMICAS DE LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA Una vez enunciadas unas nociones sobre sexualidad, vamos a ver las bases anatómicas de la respuesta sexual humana: En los seres humanos hay una serie de condicionantes distintos a los mamíferos: localiza en el introito. Si en los humanos permaneciese el clítoris en el introito la penetración vaginal dolería por la gran cantidad de terminaciones nerviosas que tiene éste. En las ratas hembra, por ejemplo, la lordosis es una conducta receptiva, ésta es un reflejo sexual observado en estos animales. Los estrógenos y la progesterona preparan la ejecución de esta conducta, que se produce en respuesta a la información sensorial táctil suministrada normalmente por el macho que copula. Para que se produzca la lordosis es necesario el funcionamiento de varias áreas cerebrales. ZONAS ERÓGENAS DE LA MUJER: El contacto piel a piel se convierte en un estímulo sexual, en las zonas erógenas es donde más se produce. Lóbulos auriculares Nuca-cuello Boca 60 Pezones Vertebras dorsales Región periumbilical Cara interna de los muslos Monte de venus-periné FISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA La respuesta fisiológica es de tipo global, con un componente genital y otro extragenital que englobará al sistema cardiocirculatorio (taquicardia de 120 latidos/minuto) al sistema respiratorio (hiperventilación), al endocrino (correlato hormonal: Oxitocina(durante el orgasmo) y Prolactina(inhibidor de la esfera sexual, actúa al caer el orgasmo)) y a la piel destacando vasodilatación y eritemas en el tórax. Durante la excitación se produce un aumento progresivo de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la ventilación pulmonar, hasta alcanzar su máximo en el orgasmo, y decae rápidamente después de éste. También suele producirse una reacción de sudoración de intensidad variable. Durante el orgasmo también se altera la percepción temporal, los sujetos suelen describir su percepción subjetiva de la duración de éste como bastante inferior (a veces la mitad) a la registrada simultáneamente en el laboratorio. La experiencia orgásmica conlleva, pues, una alteración característica del estado de conciencia, descrita como una desconexión temporal con la realidad externa inmediata que puede llegar, en casos extremos a la pérdida de conciencia. FASES DE LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA A continuación, pasamos a describir las fases de la respuesta sexual humana (analizadas a través de distintos modelos a lo largo de la historia) en las que veremos englobados los cambios fisiológicos y físicos citados anteriormente enfocados desde el punto de vista de la sexualidad femenina. Como hemos mencionado en la introducción, las perspectivas de la respuesta sexual femenina han ido cambiando recientemente. Se han propuesto nuevos modelos que la explican como veremos a continuación. Sin embargo hasta la fecha, ninguno de los modelos ha resultado aplicable universalmente, presentando cada uno ventajas e inconvenientes. EL MODELO LINEAL DE MASTERS Y JOHNSON La mayor parte de los conocimientos actuales se los debemos a los estudios de Masters y Johnson(1966). Masters y Johnson (matrimonio formado por el ginecólogo William Masters y la trabajadora social Virginia Johnson) introdujeron el término de respuesta sexual. Con éste se designa el conjunto de cambios fisiológicos fisiológicos asociados con la realización de actos sexuales humanos. Por tanto, comprende un conjunto de cambios físicos que afectan a la totalidad del organismo, así como cambios mentales. Basándose en la observación en el laboratorio de aproximadamente 700 hombres y mujeres, Masters y Johnson propusieron un modelo lineal de respuesta sexual que describe una secuencia ordenada dividida en cuatro fases tanto en hombres como en mujeres, empezando por la fase de 61 excitación, siguiendo por la de meseta y culminando en la de orgasmo tras la cual hay otra fase de resolución. El producto de estas investigaciones fue reflejado en un libro(1966): The Human Sexual Response (Respuesta Sexual Humana), en el que se recogieron las conclusiones de su estudio, registrando la repuesta fisiológica ante la excitación sexual. Este modelo no está exento de inconvenientes ya que asume una progresión lineal en incremento desde el inicio de la excitación hasta el orgasmo y posteriormente la resolución. El modelo no es capaz de describir la variabilidad de la respuesta en distintas mujeres o incluso en la misma pero es distintos momentos. Además asume que la mujer sexualmente activa es la responsable del inicio de la respuesta o de la estimulación sin mencionar la importancia del deseo sexual o la libido. El modelo fue ideado para ser un reflejo de la respuesta sexual en hombres y mujeres. Sin embargo muchas mujeres no experimentan las cuatro fases del ciclo, motivo por el cual también fue criticado. Algunos críticos indican que el modelo de Masters y Johnson es imperfecto ya que sus investigaciones estaban sesgadas por que los participantes eran hombres y mujeres profesionales del sexo y que los resultados se centraban demasiado en los genitales y en el coito pene-vagina. Una vez descritas las características del modelo lineal de la respuesta sexual de Masters y Johnson, a continuación, pasamos a explicar brevemente fase por fase del mismo centrándonos en el tema que nos concierne este trabajo : la respuesta sexual en la mujer. EXCITACIÓN La excitación es la primera fase y se puede provocar por muchos estímulos diferentes. Dos fenómenos fisiológicos fundamentales tienen lugar tanto en hombres como en mujeres durante la excitación: La vasocongestión y la miotonía o contracción de fibras musculares. En la mujer, la vasocongestión de los tejidos perivaginales constituye la respuesta primaria. Esta vasocongestión consiste en la acumulación de gran cantidad de sangre en los vasos sanguíneos de la región pélvica. La miotonía es la respuesta secundaria lo cual se traduce en la erección de los pezones. En la fase de excitación femenina también se producen otros cambios, especialmente en el clítoris. El glande del clítoris sufre una tumesfacción en respuesta a la estimulación provocada por la vasocongestión al igual que sucede en el pene. El útero se desplaza hacia atrás y hacia arriba. Los labios menores y mayores se engruesan. 62 La respuesta más notable en la fase de excitación es la humidificación o lubricación de la vagina, fenómeno que se produce entre 10 y 30 segundos después de que se inicie la estimulación física o fisiológica efectiva. Gracias a la inserción de una cámara en forma de falo, los investigadores Masters y Johnson determinaron que esta lubricación es producto de la vasocongestión en el área pélvica. Mediante trasudación el fluido transparente se filtra desde los tejidos congestionados hasta el interior de las paredes vaginales, formando la capa resbaladiza característica de la vagina sexualmente excitada. Esta lubricación vaginal tiene como función ayudar a alcalinizar el líquido quimioácido propio de la vagina, lo que hace que el esperma viaje más rápido y viva más tiempo en este medio. También facilita la penetración del pene al hacer más resbaladiza a la vagina. En la última fase de la excitación los dos tercios interiores de la vagina sufren una expansión espectacular. La regulación de la actividad contráctil se hace mediante fibras nerviosas posganglionares parasimpáticas y simpáticas, presentes en las trabéculas y las paredes de las arteriolas, que actúan coordinadamente con las células endoteliales adyacentes. Así, las células musculares lisas de los tejidos eréctiles y los vasos sanguíneos que los irrigan están sometidos a la influencia de numerosos mediadores químicos de origen neural, paracrino y autocrino. Su balance determina el de mensajeros intracelulares del que, a su vez, depende el nivel de calcio en el citosol de las células musculares que, a su vez, determina el estado de contracción. Los nervios parasimpáticos provocan la liberación de Óxido Nítrico que hace que aumente el GMP cíclico y que el calcio disminuya, provocando la relajación y por tanto la erección. La enzima fosfodiesterasa 5 y la enzima fosfodiesterasa 3, pero sobre todo la 5 actúan transformando el GMP cíclico en GMP simple, esto aumentaría los niveles de calcio en el citosol y provocaría la contracción del músculo liso, disminuyendo la erección. En situaciones de estrés los nervios simpáticos producen una descarga de Noradrenalina provocando un aumento del calcio en citosol fomentando la unión actina-miosina, por ello las situaciones de estrés dificultan la erección. La inhibición, de esta vía, como ya hemos comentado, se produce también por la descarga simpática de la Prolactina. También pueden participar en esta vía las Prostaglandinas y el Péptido Vasointestinal. Además, como se ha mencionado anteriormente, en la fase de excitación también hay cambios extragenitales: taquicardia, hiperventilación, enrojecimiento de la piel (más característico de las mujeres) MESETA Si la excitación sigue aumentando se pasa a la segunda fase, la fase de meseta, en la que se produce la máxima excitación. Es típica del ser humano y no se encuentra en animales. El principal cambio en el mujer durante esta fase es la aparición de la llamada plataforma orgásmica. Este término se refiere a la congestión que sufre la porción interna de la vagina(al revés que en la fase de excitación), esto hace que el pene sea presionado si está en ese momento en la vagina. En cuanto al clítoris, experimenta una retracción y una elevación, esto lo hace más inaccesible. Las mamas siguen creciendo y la areola mamaria se dilata. Los labios menores aumentan de tamaño debido a la congestión vascular y por ello los labios mayores se separan aún más. El útero y el cérvix se desplazan hacia arriba. 63 Los cambios extragenitales se manifiestan aumentándose la presión sanguínea, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la tensión muscular. En la piel de muchas mujeres aparece el fenómeno conocido como rubor sexual, se trata de unas manchas rojizas en algunas zonas del cuerpo debido al aumento de la circulación sanguínea bajo la piel. ORGASMO Es la tercera fase y se induce por la producción de contracciones rítmicas involuntarias en el tercio exterior de la vagina (plataforma orgásmica) por el aumento de la vasocongestión y de la tensión muscular. Por regla general se producen entre 3 y 12 contracciones a intervalos algo inferiores a un segundo. Pero para que fisiológicamente se produzca el orgasmo son necesarias las contracciones del músculo pubbococcigeo. El comienzo de la experiencia subjetiva del orgasmo consiste en un espasmo inicial de la plataforma orgásmica que precede a las contracciones rítmicas, este comienzo es pélvico y se concentra específicamente en clítoris, vagina y útero. En alguna ocasiones, en esta experiencia subjetiva se puede producir incluso una breve pérdida de conciencia (petit mort). El orgasmo surge con una sensación de suspensión momentánea seguida por una intensa sensación en el clítoris que se extiende por toda la pelvis. Esta fase varía en intensidad y puede provocarse la emisión de líquido. Tras esto surge una sensación de calor desde la pelvis hasta todo el cuerpo culminando con palpitaciones pelvianas. Según el modelo de Masters y Johnson no se distingue entre orgasmo clitoroideo o vaginal o el inducido mediante otra forma de estimulación. En cuanto a los cambios extragenitales, las pulsaciones y la respiración llegan a la máxima frecuencia e intensidad y se produce una gran tensión muscular además de contracciones en la zona ano-genital. RESOLUCIÓN Es la cuarta y última fase, en la que los cambios fisiológicos consisten en la relajación muscular de todo el cuerpo y la descongestión vascular. Se acompaña de un ‘’periodo refractario’’. En la mujer se pueden producir estados de refractariedad similares a los del varón, especialmente tras orgasmos muy intensos. Sin embargo, tras el orgasmo femenino, con frecuencia se regresa a un nivel todavía alto de excitación sobre el que se pueden superponer sucesivos orgasmos si persiste la estimulación ( respuesta multiorgásmica). El varón con mayor facilidad alcanza la fase de meseta y el orgasmo, mientras que puede que la mujer esté en la fase de meseta y no alcance el orgasmo; el hombre se encontraría en ese momento en su período refractario absoluto y en la mujer esto no tiene lugar. 64 En este gráfico se intenta visualizar la respuesta sexual femenina, señalando, que algunas mujeres luego de la sensación orgásmica, permanecen en la fase de meseta y al continuar la estimulación sexual pueden presentar otras sensaciones orgásmicas. Los cambios en la fase de resolución se aprecian en las distintas formas anatómicas femeninas del siguiente modo: Los pechos vuelven a su estado normal. El útero se repliega. El clítoris vuelve a su posición no retraída y recupera su tamaño anterior. En cuanto a la vagina, la plataforma orgásmica se relaja y la porción superior se deshincha. La vuelta a la normalidad puede tardar hasta media hora tras el orgasmo. EL MODELO LINEAL DE KAPLAN Como se ha mencionado, el modelo de Masters y Johnson es un modelo incompleto por las razones expuestas. Entre estas razones se citaba la ausencia de la fase del deseo, fase que si se añadió en el modelo propuesto por Helen Singer Kaplan (1979) En 1974, publicó su libro "La nueva terapia sexual", en el que profundiza y avanza sobre las terapias descritas por Masters y Johnson, ideando terapias breves y de alta efectividad para los trastornos sexuales. Kaplan propuso un modelo lineal de tres estadios de la respuesta sexual. De acuerdo con su modelo, el ciclo de la respuesta sexual constará de tres fases esenciales omitiendo la fase de meseta. Este modelo fue utilizado como base científica para la clasificación de las disfunciones sexuales masculinas en la DSM-III y DSM-IV. LAS TRES FASES DEL MODELO DE KAPLAN: El deseo sexual o libido: Esta mediado por centros cerebrales en el sistema límbico, pero también afectado por influencias hormonales y psicosociales. La fase del deseo es necesaria para el desarrollo de la fase de excitación. Este impulso se ve afectado negativamente por la dieta, el estrés, las enfermedades tanto crónicas como agudas, y por la depresión. La percepción del deseo tiene una enorme variación individual. La excitación: corresponde a los periodos de ascenso de la curva y la etapa de meseta de Masters y Johnson, esta fase se caracteriza por estar controlada por el sistema nervioso neurovegetativo en su porción parasimpática que corresponde a los niveles S2, S3 y S4 del cordón medular. Se expresa por una vasodilatación como fenómeno fisiológico y como una relajación como fenómeno psicológico. En la mujer se manifiesta por la lubricación vaginal producida por el trasudado como describimos anteriormente, además del resto de cambios genitales y extragenitales mencionados en el modelo de Masters y Johnson. El orgasmo: Caracterizado por las contracciones vaginales, es una compleja experiencia fundamentalmente psíquica (percepción subjetiva de la culminación placentera de la excitación sexual) y su centro principal es el circuito límbico. 65 Los cambios genitales y extragenitales son los mismos que en el modelo anterior. LOS MODELOS CIRCULARES DE LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA Los modelos anteriores mostraban una progresión lineal a través de los distintos estadios de la respuesta sexual, sin prestar atención a las cuestiones psicológicas e interpersonales. Los modelos actuales si consideran esto y dan un paso más en el concepto de la respuesta sexual femenina que resulta consistente con las experiencias cualitativas y subjetivas de las mujeres. Whipple y Brash-Mc Greer (1997) describieron un modelo circular, desviándose de los modelos lineales. Este modelo incluía la fase de deseo o seducción, la fase de excitación y meseta que ambas corresponden en este modelo a la fase de sensaciones, la fase de orgasmo o entrega y la de resolución o reflexión. Estos autores, proponían que las experiencias sexuales satisfactorias tenían, probablemente efectos de refuerzo positivo en las mujeres, fomentando en ellas el deseo de tener sexo y a la inversa, si las experiencias sexuales habían resultado negativas se produciría en las mujeres una pérdida de interés por la actividad sexual. Este modelo reconoce la naturaleza cíclica de la respuesta sexual femenina, aunque el proceso de cambio no difiere del descrito en los modelos lineales mencionados. Por otra parte, las descripciones de las fases particulares de este modelo no han sido ampliamente aceptadas como fases independientes de la respuesta sexual femenina. El modelo de Basson (2001): Es el modelo más ampliamente citado en la actualidad, está basado en la intimidad y también conceptualiza esta respuesta como cíclica en su naturaleza. Sin embargo, este modelo abandona los elementos tradicionales del deseo, excitación, meseta, orgasmo y resolución, argumentando que corresponden al reflejo de la experiencia sexual en las mujeres. El modelo está basado en observaciones de las fases de la respuesta sexual femenina en un modo no secuencial y superpuesto que incorpora componentes mentales y físicos. Modelo cíclico de Basson de la respuesta sexual femenina : Como podemos observar, en este modelo el deseo no precede, necesariamente, a la estimulación o excitación sexual, sino que las mujeres entran con frecuencia en una experiencia sexual a través de una fase de neutralidad, con una motivación positiva para la intimidad o la relación. Esto quiere decir, que en contraposición de los modelos tradicionales, en los que el inicio de la actividad sexual 66 surge a partir de un impulso sexual, en este modelo la mujer puede iniciar el sexo a partir de otros estímulos como puede ser el deseo de acercamiento, de intimidad, de compromiso y como una expresión de cariño. Un gran estudio longitudinal realizado en mujeres premenopáusicas obtuvo que en éstas se daban diversas razones para el inicio de la actividad sexual como los deseos de su pareja y el deseo de aliviar la tensión emocional o física. Este modelo considera que puede ser un posible componente de la respuesta sexual el deseo espontáneo, incluyendo los pensamientos, sentimientos y fantasías sexuales, pero esto no resulta imprescindible para que exista excitación sexual y orgasmo. El deseo espontáneo puede contribuir a que la mujer sea receptiva o al procesamiento psicológico o biológico de los estímulos sexuales. Sin embargo, en este modelo, la falta de deseo sexual espontáneo se considera normal y no disfuncional, en contra de los modelos tradicionales. Para la Dra.Basson la mayoría de las mujeres viven el deseo sexual como un deseo para la intimidad o para mostrar el amor hacia su pareja y este deseo aparece una vez que el contacto sexual ha comenzado. La excitación se conceptualiza como un proceso en el que influyen los factores biológicos y psicológicos. En contra de los modelos tradicionales, que seguían una secuencia lineal tanto en hombres como en mujeres, en este modelo, la respuesta sexual se manifiesta de distinta forma en ambos sexos, aunque, probablemente la respuesta sexual según este modelo la experimenten también muchos hombres. Si enfocamos este modelo clínicamente, podemos comprender que para el tratamiento de muchas disfunciones sexuales femeninas hay que tener en cuenta este entramado de factores interpersonales, psicológicos, contextuales, fisiológicos y biológicos. Esto condujo a recomendaciones para la revisión de los definiciones de los desórdenes sexuales de la mujer que han sido recientemente publicadas y contempladas en el American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV-TR) DSM-IV. Estas definiciones se centran en la ausencia de fantasías sexuales y deseo sexual previo a la actividad sexual y excitación, aunque con frecuencia se sabe que varía ampliamente entre mujeres. Las definiciones del DSM-IV también se centran en la ingurgitación genital y lubricación, entidades que se correlacionan pobremente con la excitación y placer sexual subjetivo. La revisión de estas definiciones reflejan la importancia en la excitación sexual subjetiva. Como se ha dicho, la conceptualización de un modelo circular de respuesta sexual con fases que se solapan en un orden variable puede facilitar el manejo de la disfunción. La respuesta sexual femenina es tremendamente variable entre unas mujeres y otras, lo que explica la citada subjetividad de la respuesta. Según el artículo Normal Sexual Response in Women de Raymond C.Rosen , PhDª y Jennifer L.Barsky de la revista Obstetrics and Gynecology Clinics of North America es complejo establecer una definición de respuesta sexual femenina global y que generalice a todas las mujeres ya que las diferencias personales, los factores aprendidos y las influencias socioculturales juegan un papel importante. Esto hace que cada mujer pueda responder de forma distinta a la sexualidad. Por todo esto, como hemos indicado, no es posible hacer una definición de disfunción sexual en la mujer consolidada, ya que engloba muchos factores. La cultura y las diferencias étnicas hacen difícil la definición de respuesta sexual normal en la mujer, ya que por ejemplo hay culturas más tradicionales, asiáticas o africanas que influyen negativamente en la respuesta sexual de la mujer, al revés de lo que sucede en los países del oeste. En muchos sitios de África se continúa haciendo la circuncisión femenina lo que limita el placer sexual de la mujer. Esto hace complejo establecer un concepto general, como ya hemos dicho, ya que habrá lugares en los que sea fácil investigar la respuesta sexual en mujeres porque no encontraremos en ellas influencias que las repriman, falsos mitos acerca del sexo, de la menstruación o de la masturbación y tendremos vía abierta en este campo de la investigación, pero sólo lo podremos extrapolar a un porcentaje determinado de mujeres y no a todas, este porcentaje sólo representaría a una pequeña parte de la población y podría cometerse un sesgo a la hora de realizar conclusiones. Sólo podemos decir, que la respuesta varía en función de la 67 educación y cultura. A diferencia del hombre, en ellos no existen falsos mitos o tabúes en cuanto al sexo. Lo único que podemos establecer como universal, basándonos en los cambios fisiológicos que las mujeres experimentan es la lubricación vaginal o las contracciones de la plataforma orgásmica ya demostradas empíricamente desde Masters y Johnson. El resto de factores que se pueden observar en el modelo de Basson estarán limitados por la cultura, lo que dificultará bastante todo. Con todo esto no nos sorprende que los tratamientos dirigidos a los aspectos fisiológicos de la respuesta sexual femenina, como por ejemplo los agentes vasoactivos o los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 tan utilizados en las disfunciones del varón, en el caso de la mujer muestren poca efectividad, ya que como se ha mencionado anteriormente las definiciones de disfunción de la DSM-IV están basadas en una respuesta sexual lineal como mostraban los modelos tradicionales de Masters y Johnson o de Kaplan sin tener en cuenta toda la influencia sociocultural y psicológica que se empezó a mostrar en el modelo de Basson. Quizás sea más importante tener en cuenta los factores interpersonales como contribuyentes a la satisfacción sexual femenina. Los clínicos deberían considerar esto a la hora de enfocar los problemas sexuales en las mujeres. En los hombres esto no influyen del mismo modo, porque aunque en el caso del varón también se demuestre la influencia de los factores psicológicos, si se puede generalizar la sexualidad masculina ya que no hay tantas diferencias étnicas como en el caso de la mujer y con sólo tratar los aspectos bioquímicos o fisiológicos, por ejemplo, con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 que hacen que aumente el GMPc con lo cual se produce la relajación y por tanto la erección, es suficiente. En el caso de la mujer va más allá de eso si tenemos en cuenta todo lo expuesto hasta ahora. Cada mujer puede encontrarse identificada con un modelo de respuesta sexual distinto, en el artículo Women’s endorsement of models of female sexual response : the nurses’ sexuality study (2007) se resume el estudio de unas enfermeras que pasaron un cuestionario con 58 item a un grupo de 133 mujeres con y sin disfunción sexual de las cuales 111 estaban emparejadas con un hombre. En el cuestionario se evaluaba la experiencia sexual propia de cada mujer y se identificaban con un modelo distinto. Resultó que el mismo número de mujeres sin disfunción sexual se sentían identificadas con el modelo de Masters y Johnson, Kaplan y Basson siendo mayor la proporción de mujeres con disfunción sexual identificadas con el modelo de Basson. Este estudio confirma todo lo expuesto anteriormente y que a la hora de dirigir clínicamente la respuesta sexual de las mujeres y tratar las disfunciones sexuales en éstas hay que tener en cuenta muchos factores que van más allá de la fisiología humana. Con el desarrollo de los nuevos modelos se está avanzando mucho en este campo de la medicina, pero a pesar de estos grandes esfuerzos aún queda mucho trabajo por hacer. BIBLIOGRAFÍA MONOGRAFÍAS Randy J. Nelson. Psicoendocrinología.1ªed.Barcelona:Ariel;1996. Dra Mercé Piera Rafael Sánchez Borrego. Larousse de la mujer.1ªed.Barcelona:SPES;2002. Robert Crooks Karla Baur. Nuestra sexualidad.7ªed.Barcelona:Cengage Learning Editores;2000. Anameli Monroy de Velasco. Salud y Sexualidad en la adolescencia y en la juventud. Barcelona: Pax México; 2002. Master W. Johnson V Kolodny. La sexualidad humana. Barcelona: Grijalbo; 1987. ARTÍCULOS Raymond C.Rosen, PhDª, Jennifer L.Barsky. Normal Sexual Response in Women. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006;33:515-526. Sand M, and Fisher MA. Women's endorsement of models of female sexual response: The nurses' sexuality study. J Sex Med. 2007;4:708–719. Ana Alexandra Carvalheira. Intervención terapéutica en las disfunciones sexuales femeninas: perspectiva psicosexológica. Rev Int Androl.2007;5(1):88-91. PÁGINAS WEB www.universodemujeres.com www.proyectopv.org/2-verdad/fisiologia.htm www.wikipedia.org 68 DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA 1.-INTRODUCCIÓN En la población general son frecuentes las preocupaciones sobre la sexualidad y las disfunciones sexuales. Según estudios recientes 30% de las mujeres entrevistadas carecían de interés por el sexo, 20% expresaron tener relaciones sexuales no placenteras, 15% tienen dolor con el coito (dispareunia), 50% refería dificultad para excitarse, 50% tenía dificultades para lograr un orgasmo y 25% eran incapaces de lograrlo. A pesar de la importancia de estos aspectos en la salud de la mujer, muchas encuentran difícil expresar sus problemas sexuales al médico y para muchos médicos es incómodo hablar de estos aspectos sexuales de sus pacientes, sin embargo, las encuestas revelan que la mayoría de las pacientes esperan que su médico sea capaz de ayudarles con los problemas relacionados con su sexualidad, y creen que es apropiado que se interrogue este aspecto, dentro de la preparación y elaboración de la historia clínica. La función sexual femenina tiene múltiples factores que la afectan: Envejecimiento: Después de la menopausia el cese de la función ovípara presenta un efecto importante sobre la sexualidad femenina: disminución del deseo sexual y frecuencia del coito, reducción del tamaño de la vagina, adelgazamiento de las paredes y disminución de la elasticidad vaginal, disminución de la sensibilidad del clítoris, reducción del tono muscular del suelo pélvico, menor producción de lubricación vaginal, tiempo mas prolongado para lograr la excitación, orgasmos menos intensos y en menor número y cambios sensitivos y anatómicos en senos. Fármacos: Antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos, antihistamínicos, narcóticos, benzodiacepinas, alcohol, etc… antipsicóticos, anfetaminas, Enfermedades crónicas: Hipertensión arterial, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedades renales crónicas, diabetes mellitus, cáncer, trastornos neurológicos degenerativos, antecedentes de cirugías genitales, etc… La disfunción sexual es la alteración que se produce en la relación sexual por uno o varios de los siguientes trastornos: Trastornos en la excitación sexual Trastornos del deseo sexual: Deseo sexual inhibido, disminuido o aversión sexual. Estas pacientes tienen poco interés por la disminución sexual. Conservan su capacidad para excitarse y lograr un orgasmo si su pareja la estimula adecuadamente. Este trastorno se desarrolla durante la edad luego de un periodo de un funcionamiento sexual adecuado. Es la disfunción sexual mas frecuente y la más difícil de tratar. Las causas más frecuentes son: enfermedades médicas crónicas, fármacos, depresión, stress, envejecimiento, fármaco-dependencia, alcoholismo, ortodoxia religiosa, alteraciones de personalidad, desviación sexual oculta, temor al embarazo, enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de abuso sexual, inexperiencia de uno o ambos compañeros, etc. El tratamiento de estas pacientes requiere terapia individual para corregir la causa y consejo por terapeuta sexual. Trastorno del orgasmo: La disfunción orgásmica femenina se caracteriza por el retraso persistente o recurrente del orgasmo o ausencia del mismo, después de una fase de excitación sexual normal que genera tensión y dificultades interpersonales. La falta de orgasmo o anorgasmia primaria (nunca han tenido un orgasmo) se presenta en un 5 a 10% de las mujeres y es más 69 frecuente que la anorgasmia secundaria o adquirida. La causa psicológica más frecuente de anorgasmia es la autoobservación durante la fase de excitación que se acompaña de ansiedad y pensamientos distractores, negativos o de baja autoestima. También son causas de anorgasmia problemas afectivos con la pareja, depresión, fármaco-dependencia, enfermedades crónicas, fármacos, trastornos neurológicos, etc. El tratamiento generalmente esta dirigido a controlar la causa subyacente y programas de ayuda con terapeuta sexual. Trastornos por dolor: Dentro de las causas más frecuentes, tenemos el vaginismo y la dispareunia. Estas 2 causas son susceptibles de tratamientos médicos por parte de los ginecólogos. Vaginismo: Es la contracción involuntaria, recurrente o persistente de los músculos del piso pélvico q rodean el tercio exterior de la vagina cuando se intenta penetración con el pene, un dedo, un tapón higiénico o un espéculo. Es un reflejo involuntario que se desencadena por alguna de estas acciones reales o imaginarias. Puede ser global, cuando se presenta ante todo tipo de intento de penetración vaginal, o situacional, caso en el cual lo único que lo puede ocasionar es el coito. Muchas mujeres tienen deseo sexual normal, lubricación vaginal y orgasmos normales con la masturbación, pero son incapaces de realizar el coito. Este trastorno es relativamente raro y afecta al 1% de las mujeres. Puede ser una reacción condicionada a una experiencia desagradable, como abuso sexual, exploraciones pélvicas dolorosas, inicio de relaciones sexuales traumáticas. Puede ocurrir de manera secundaria a ortodoxia religiosa, preocupaciones sobre la orientación sexual, miedo a la penetración, conceptos erróneos de su propia de su propia anatomía, miedo al dolor físico. Otras causas menos comunes son trastornos médicos, endometriosis, infecciones, himen imperforado. Como la causa del vaginismo suele ser psicofisiológica en la mayoría de los casos, estas pacientes no deben ser sometidas a intervenciones quirúrgicas para aumentar el tamaño del introito vaginal a menos que tengan alguna alteración anatómica. El tratamiento del vaginismo tiene como objetivo eliminar el espasmo vaginal involuntario. Para esto se han diseñado las siguientes medidas: Ayudar a la paciente a familiarizarse con su anatomía y conocerla correctamente. Fisioterapia pélvica: utilizando técnicas de biorretroalimentación y también de electroestimulación en los músculos vaginales para lograr la relajación de éstos. Dispareunia: Es dolor vaginal que ocurre antes, durante o después del coito en ausencia de vaginismo. Es la disfunción sexual más frecuente que atienden los ginecólogos y se estima que afecta al 60% de las mujeres durante toda su vida. Puede ser primaria (desde el inicio de las relaciones sexuales) o secundaria (aparición posterior). La experiencia repetida de dolor genital puede causar ansiedad, dificultades interpersonales y por último evasión sexual. Las causas suelen clasificarse de acuerdo al sitio del dolor. Superficial: Vulvovaginitis (que no es otra que la inflamación, irritación o infección de los genitales externos), himen imperforado o rígido, malformaciones congénitas de la vagina, cicatrices de partos anteriores, atrofia vaginal posterior a menopausia, lubricación insuficiente. Media: Vagina corta, alteraciones de la vejiga y la uretra, prolapsos genitales. Profunda: Lubricación insuficiente, infección de genitales internos (EPI), tumores pélvicos, endometriosis, útero en retroversión, miomatosis uterina, colon irritable, espasmos de músculos pélvicos. El tratamiento consiste en el diagnóstico adecuado de la causa y manejo de ésta. Para las pacientes con alteraciones de los músculos del piso pélvico que producen dispareunia, la fisioterapia pélvica es una opción poco invasiva y sin efectos colaterales que puede aliviar los síntomas asociados con esto. 2.-¿QUÉ ES ? La disfunción sexual femenina es un trastorno que se produce cuando hay un cambio significativo en el comportamiento sexual habitual de la mujer. Disminuyen e incluso desaparecen los pensamientos y fantasías sexuales y se posponen o se evitan las relaciones. 70 Además, existe una incapacidad para disfrutar y esto afecta a la calidad de vida y a las relaciones personales. En general, las cuatro áreas en las cuales las mujeres tienen dificultades son: la excitación, el deseo, el orgasmo y el dolor asociado al coito Dicha disfunción impide la realización normal del acto sexual de modo satisfactorio para sus actores. La fase de excitación es fundamentalmente vascular, ya que se congestiona la zona pelviana llenándose de sangre y produciendo la lubricación y dilatación vaginal. En la fase de deseo se produce a partir de una fantasía sexual el interés, las ganas de llevar a cabo algún tipo de actividad relacionada con esa fantasía. El orgasmo es la descarga de la tensión sexual que aumentaba progresivamente en la fase de excitación, y consiste en una serie de contracciones musculares coincidentes con una sensación placentera y agradable. La fase de resolución consiste en el retorno al estado inicial de todas aquellas modificaciones que pudieron producirse en los órganos genitales y en el resto del cuerpo. Según estadísticas serias, aproximadamente una de cada tres personas y una de cada dos parejas presenta algún tipo de disfunción sexual tomando como criterio los estándares acordados por la comunidad científica. Si bien la gravedad del trastorno varia en cada caso desde un grado leve hasta el grave, pasando por diversos matices, generalmente se produce algún tipo de dificultad en el individuo y en la pareja, que depende de diversos factores: el significado que se le da al trastorno, las interpretaciones que se tejen alrededor del mismo, el momento evolutivo de la pareja y el tipo de vinculo que se establece, la calidad de la comunicación, la estima del individuo, las expectativas de solución y fundamentalmente la información que se posea, entre otros factores. 3.-TRASTORNOS DE LA EXCITACION SEXUAL Durante la excitación sexual se dan una serie de cambios físicos. El clítoris (la parte sensible de los genitales exteriores que responde a las caricias) se agranda debido a la entrada de sangre. La estructura interna de la vagina también se alarga e hincha en su parte superior para acomodar la penetración. Otro cambio es el incremento de la lubricación de la vagina. Esto también facilita la penetración y ayuda a evitar cualquier sensación de incomodidad durante el coito. La excitación no sólo es corporal sino también mental. Factores que pueden dificultar la excitación: Un problema físico puede dificultar o impedir que esto ocurra si existe algo que interfiera con el flujo de sangre o las terminaciones nerviosas en la zona genital. Las causas podrían ser la diabetes, enfermedades coronarias o aterosclerosis. Otro factor son las lesiones espinales ya que pueden interferir con los mensajes que se envían desde los órganos genitales al cerebro. Se requiere una adecuada cantidad de hormonas para hacernos sentir sexualmente excitados. El problema físico en muchos casos está acompañado de otros como la falta de interés sexual. Esto puede deberse a un problema como la escasa o inadecuada estimulación por parte de la pareja. 4.-DESEO SEXUAL HIPOACTIVO Algunas mujeres pueden sentir la falta de deseo en ciertos momentos de su vida, por ejemplo, durante el embarazo y el parto, la lactancia y la menopausia, y en periodos de crisis o enfermedades. Para otras, esta situación puede volverse crónica. Los síntomas son la falta de 71 interés en iniciar o participar en actos sexuales, falta de receptividad a la actividad sexual y la ausencia de pensamientos sexuales o fantasías. El deseo sexual y la respuesta sexual del ser humano son procesos muy complejos, que incluyen estímulos y reacciones tanto cerebrales como mecánicas. En ellos interviene el organismo en su totalidad, en un proceso psicosomático que incluye: • La actividad cerebral • La actividad hormonal • La actividad cognitiva. Ésta última es la que engloba tanto las experiencias sexuales o "aprendizaje" del individuo como sus motivaciones e intereses en el momento de la respuesta sexual. Cuando un eslabón de esta complicada cadena se desincroniza del resto, tanto el deseo como la respuesta o conducta sexual del hombre o la mujer se ven afectados. Estos son los problemas de la primera fase de la respuesta sexual: la fase del deseo. Una persona sana se interesa por la sexualidad, sobre todo después de llegar a la pubertad. El deseo es más intenso en algunas épocas que en otras. Disminuye cuando una persona está demasiado absorbida por su trabajo u otras actividades y aumenta cuando la persona tiene una oportunidad sexual excitante y cuando está en compañía de una persona que le atrae mucho. El deseo puede ser demasiado fuerte o demasiado débil. Se considera un trastorno el hecho de que el deseo sexual de una persona sea tan intenso que la sexualidad se convierta en una obsesión o preocupación constante. Este estado se considera "ninfomanía" en las mujeres y "satiriasis" en los hombres. En la realidad un instinto sexual excesivo es algo tan infrecuente que puede considerarse una curiosidad médica. Es mucho más habitual encontrarnos con personas que no sienten casi nunca necesidades sexuales; no sienten deseos de salir con personas del sexo opuesto, no se masturban, no tienen fantasías sexuales y no se excitan en situaciones sexuales. Hablamos entonces del problema del BAJO DESEO SEXUAL. Este proceso recibe la denominación de trastorno del deseo sexual hipoactivo o inhibido. Son muchas las personas que lo padecen, aunque no todas llegan a una consulta profesional para recibir el diagnóstico adecuado y la ayuda médico–psicológica que requiera su trastorno. Siendo la esfera de la sexualidad tan importante para la calidad de vida del ser humano, muchas de estas personas vivirán insatisfechas e infelices. Debido a la mayor información y apertura sexual de las últimas décadas, otros pueden acceder a la atención y su problema es generalmente abordado con éxito Causas de la pérdida de deseo: Físicas: las intervenciones quirúrgicas, desarreglos hormonales y ciertas enfermedades como la diabetes, cardiopatías, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y la depresión. Otros factores: los cambios en los métodos anticonceptivos, cansancio, estrés, cambios de humor, obesidad, la relación con la pareja, episodios sexuales traumáticos y el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y drogas. La falta de tiempo también puede provocar una pérdida del deseo sexual. Asimismo, se puede deber a la rutina sexual o a algo en la pareja que produce rechazo. CAUSAS FISICAS Es frecuente el trastorno de del deseo sexual hipoactivo en personas que sufren una dependencia, como el alcoholismo o los psicofármacos. Muchas drogas pueden intervenir en el proceso funcional de la excitación y el orgasmo. Otra de las causas frecuentes es un inadecuado perfil hormonal, en especial un bajo nivel de andrógenos. La testosterona es necesaria para mantener el deseo no sólo en el hombre, sino también en la mujer, aunque en ésta los niveles normales son mucho más bajos 72 CAUSAS PSICOLÓGICAS Aunque a veces el problema puede estar motivado por alguna anomalía orgánica (carencias hormonales, trastornos endocrinos, insuficiencia renal, etc.) lo más normal es que el problema obedezca a causas psicológicas como un bajo nivel de autoestima, estados depresivos, excesivo estrés o ansiedad, una historia de abusos sexuales o mala relación de pareja por mencionar a algunas. Esta disfunción requiere un programa de tratamiento más largo y más completo que otras, aunque el terapeuta en este caso puede ayudarle a descubrir las causas que motivan dicha inapetencia sexual y a proporcionarte recursos necesarios para que dicho deseo se vea incrementado. La pérdida del deseo sexual es considerada por el manual de trastornos mentales DSM–IV dentro de los “trastornos sexuales y de la identidad sexual”, como “trastornos del deseo sexual”. Se enumera así el trastorno llamado: “Deseo sexual hipoactivo”, considerado como la disminución o ausencia de fantasías o deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El trastorno provoca un malestar acusado o dificultades de relación interpersonal, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno, ni se debe a los efectos de una sustancia o a una enfermedad médica. También podría enmarcarse la pérdida del deseo sexual en los “trastornos de la excitación sexual”. Cuando siempre ha existido un bajo deseo sexual se lo considera un problema "primario", y es "secundario" cuando no siempre ha ocurrido. Aún así, hay permanentes variaciones, por ejemplo aquellas mujeres que experimentan una falta total de interés en el sexo, pero responden a los estímulos de la pareja y consiguen excitarse, hasta las que rechazan la relación sexual. En la mujer aparece como la disfunción más común. Existe un conocido dicho médico: La función hace al órgano. En este sentido cabe señalar que cuando por algún motivo la actividad sexual no es estimulada ni ejercitada, suele retrotraerse el deseo. En este sentido, la pérdida del deseo sexual, suele aparejar una mayor pérdida, por lo que el circuito se fortalece. Desde una perspectiva psicoanalítica, cabe la interrogación por los aspectos singulares de esta pérdida del deseo, por ejemplo cuando una estructuración subjetiva al modo de la histeria, permite suponer el deseo no en una linealidad genital (hacer el amor o masturbarse) sino en torno a la generación del deseo de desear (propio de la estructuración al modo histérico). SINTOMAS Es importante que sepamos los síntomas más frecuentes de este trastorno, a fin de que podamos individualizarlo y llegar a una consulta profesional que nos devuelva un estado de plena satisfacción. Por lo general, la persona afectada por el trastorno de deseo sexual inhibido o hipoactivo siente un marcado desinterés por la actividad sexual. Situaciones con una alta carga erótica pueden no afectarle en lo más mínimo. En el plano de la pareja esto puede tener consecuencias importantes. Aunque un buen número de individuos no acusarán ante su partener esta situación, y seguirán manteniendo relaciones sexuales que satisfagan a su pareja, ellos sentirán una gran apatía. En otros casos, la ausencia de deseo y hasta las disfunciones que pueden aparecer en carácter reactivo (impotencia, dispareunia, anorgasmia) harán que la actividad sexual de la pareja mengue y hasta desaparezca, lo cual lleva generalmente a serios problemas de relación. En los casos en que la falta de interés sexual se debe a la insatisfacción por la actual pareja (variante situacional), el individuo podrá conservar deseo por otros objetos sexuales que puede ser normal o hasta exageradamente intenso. Cuando el individuo afectado no tiene una pareja estable, el problema puede perdurar por años, e incluso perpetuarse. En todos los casos, lleva a una situación de gran insatisfacción personal. 73 SIGNOS Y EXÁMENES Con frecuencia la evaluación médica y los exámenes de laboratorio no revelan una causa física. Sin embargo, se recomienda verificar los niveles de testosterona (la hormona responsable de originar el deseo sexual) tanto en los hombres como en las mujeres. El examen se realiza mediante una muestra de sangre que debe obtenerse antes de las 10:00 a.m., momento en el cual los niveles de hormonas masculinas se encuentran en su punto más alto. Es probable que la entrevista con un especialista en terapia sexual revele las posibles causas. TRATAMIENTO No hay ningún tratamiento válido y efectivo para todas las mujeres, por tanto, un buen conocimiento de la naturaleza del problema es fundamental para tratar a cada mujer. En principio se necesita una historia clínica detallada que incluya el aspecto médico sexual y social. Dependiendo del tipo de problema puede hacerse un reconocimiento (con tu consentimiento) y extraer una muestra de sangre para analizar los niveles hormonales. Otras pruebas pueden incluir un análisis de orina y medir la tensión arterial, las cuales pueden revelar diabetes o hipertensión, ambas posiblemente relacionadas con la disfunción sexual. Las opciones básicas de tratamiento son las terapias sexual, psicosexual y farmacológica Terapia farmacológica: está basada en parches transdérmicos de testosterona que liberan gradualmente dosis muy bajas de la hormona, lo que mantiene niveles estables de la misma y reduce los efectos secundarios (acné, vello corporal) asociados a otros sistemas de administración como las inyecciones. Los citados parches han probado que aumentan en más de un 50 por ciento tanto la actividad sexual, como el deseo sexual en mujeres con menopausia quirúrgica. Además, hay mejoras también en la excitación, el orgasmo y el placer. El tratamiento se debe orientar en forma individual hacia los factores que pueden inhibir el interés sexual y con frecuencia pueden existir diversos factores. Algunas parejas necesitarán trabajo de mejoramiento de la relación o terapia de pareja antes de centrarse directamente en el incremento de la actividad sexual. Algunas parejas necesitarán un poco de instrucción sobre el desarrollo de destrezas en la resolución de conflictos y requerirán ayuda para resolver las diferencias en aquellas áreas no relacionadas con el sexo. El entrenamiento en la comunicación para hablar a nivel de sentimientos, mostrar comprensión, resolver las diferencias de tal forma que refleje sensibilidad y respeto por los sentimientos de ambas partes, aprender cómo expresar la ira de manera constructiva y reservar el tiempo para las actividades de la pareja, el afecto y hablar tienden a estimular el deseo sexual. Muchas parejas también necesitarán concentrarse directamente en la relación sexual, donde a través de la educación y las tareas de pareja puedan expandir la variedad y el tiempo dedicados a la actividad sexual. Es posible que algunas parejas necesiten concentrarse en las formas de poder acercarse sexualmente a la otra persona de una manera más interesante y conveniente y en cómo rehusar una invitación sexual de una forma suave y discreta. Cuando los problemas en la excitación sexual o en la realización del acto sexual son factores que disminuyen la líbido, se deben tratar estas disfunciones sexuales de manera directa. PREVENCIÓN Una buena forma de prevenir el deseo sexual inhibido es reservar tiempo para la intimidad no sexual con la pareja, ya que las parejas que semanalmente reservan tiempo para hablar, salir solos a alguna parte y sin los hijos, mantendrán una relación más estrecha y es más probable que sientan interés sexual. Las parejas también deben separar el sexo del afecto, de tal manera que ninguno sienta temor a ser cariñoso constantemente, temiendo que ello sea interpretado como una invitación a tener un contacto sexual. El hecho de leer libros, tomar cursos acerca de la comunicación de pareja o leer libros sobre masajes también puede estimular los sentimientos de acercamiento. Para algunas personas, 74 la lectura de novelas o ver películas con contenido sexual o romántico también les puede servir para estimular el deseo sexual. El reservar un "tiempo preferencial" de manera regular antes de sucumbir al agotamiento, tanto para hablar como para la intimidad sexual, estimulará la cercanía y el deseo sexual. ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN: novedades: nuevo tratamiento Un estudio publicado en el Journal of Sex and Marital Therapy (2004) describe que el antidepresivo Bupropion, utilizado en la adicción a la nicotina, puede ser un efectivo tratamiento del deseo sexual hipoactivo en mujeres. El deseo sexual hipoactivo (DSH) o deseo sexual inhibido afecta al menos a un 20% de las mujeres y hasta ahora, salvo las Terapias Sexuales, pocos recursos medicamentosos han resultado eficaces. Los investigadores reportaron que, un tercio de las mujeres respondieron al tratamiento, con aumento en la excitación sexual, las fantasías sexuales y el interés en mantener encuentros eróticos. De acuerdo con el investigador líder, R. Taylor Segraves, M. D., Ph. D., profesor de psiquiatría en el Case Western Reserve University School of Medicine and Chair of the Department of Psychiatry at MetroHealth Medical Center, la respuesta fue observada a las dos semanas del tratamiento. Al final de las 8 semanas el índice de respuesta observaba un aumento de la frecuencia de la actividad sexual, el doble de frecuencia en la excitación sexual y más del doble de presencia de fantasías sexuales. Al final del tratamiento casi el 40% reportaron sentirse satisfechas con su deseo sexual. "Los resultados del estudio son esperanzadores, especialmente a la luz de la necesidad de prestarle más atención a este tema" dice el Dr. Segraves. "La baja libido es una de las más comunes quejas entre mujeres con disfunciones sexuales. El DSH es una condición que puede causar malestar emocional y problemas en las relaciones íntimas. Tenemos esperanzas que nuestro conocimiento de cómo diagnosticar y tratar esta disfunción sexual femenina se expandirá en la próxima década." El DSH se caracteriza por una combinación de factores que incluyen la persistente disminución o ausencia de fantasías sexuales o de deseo por mantener actividad sexual y puede afectar tanto a varones como a mujeres. Bupropion fue bien tolerado y no hubo cambios significativos en los signos clínicos vitales ni aumento de peso durante el estudio que se hizo con mujeres no deprimidas. Sólo en un 5% de los casos se reportaron insomnio, temblores, reacciones alérgicas cutáneas. El clorhidrato de Bupropion está aprobado para el tratamiento de la depresión y la adicción al tabaco y no produce disfunciones sexuales como otros antidepresivos y se podría atribuir su efecto favorable en la fase del deseo, en ambos sexos, a la acción sobre ciertos neurotransmisores como la norepinefrina y la dopamina. 5.-TRASTORNO ORGASMICO: ANORGASMIA La anorgasmia se define como la incapacidad de alcanzar el orgasmo, a pesar de que se logre tener deseo y excitación sexual, sin embargo por diversos factores no culmina la fase de orgasmo. Para diagnosticar ésta como una disfunción sexual o inhibición debe ser recurrente y persistente, a pesar de que se estimule adecuadamente en intensidad, duración y tiempo. Esto quiere decir, que existen todas las condiciones físicas y emocionales para lograrlo, pero no se presenta el orgasmo. Actualmente la anorgasmia se considera una de las disfunciones sexuales más frecuentes en las mujeres, consideramos que afecta entre el 40 al 45% de las mexicanas sexualmente 75 activas. Otro indicador importante es que más del 20 por ciento de las mujeres ha simulado tener un orgasmo y cuando se les pregunta el motivo, la mayoría responde que lo hacen para no dañar a su pareja, o para complacerla. El orgasmo es una experiencia que admite muchas variedades. Cuando ocurre puede ser muy distinto cada vez incluso en la misma mujer. No se conocen sus motivos. Ser consciente del propio cuerpo y sus respuestas sexuales es algo fundamental para que se produzca. TIPOS DE ANORGASMIA La incapacidad para alcanzar el orgasmo después de una estimulación sexual apropiada puede ser algo preocupante para una mujer y su pareja. La mujer puede experimentar sentimientos de fracaso e inseguridad y también puede recriminárselo a su pareja. Anorgasmia primaria: La presentan mujeres que nunca ha obtenido un orgasmo ni a través del coito, ni por masturbación, ni por estimulación directa de su pareja ya sea con la mano, con la boca o con algún instrumento o juguete sexual o cualquier combinación de lo mencionado. Anorgasmia secundaria: La presentan algunas mujeres que, tras una época de haber tenido orgasmos con normalidad, dejan de experimentarlos de forma recurrente. La anorgasmia a su vez puede ser total o situacional: Se considera total cuando la mujer es incapaz de alcanzar un orgasmo, ya sea mediante el coito o por la estimulación del clítoris y el resto de la vagina. Es considera situacional si puede alcanzar el orgasmo en determinadas circunstancias específicas, o con determinadas personas, o con estimulación directa del clítoris. FACTORES INFLUYENTES Una mala comunicación sexual; la ignorancia y el miedo; la escasa o inadecuada estimulación sexual; las dificultades en la relación; las experiencias sexuales traumáticas en el pasado; los problemas psicológicos y un estado físico debilitado pueden contribuir a que una mujer tenga problemas para alcanzar el orgasmo. Ciertas condiciones médicas que relacionadas con el riego sanguíneo y las terminaciones nerviosas del clítoris también pueden estar implicadas en la pérdida del orgasmo. Actualmente se está llevando a cabo investigación médica en este campo. CAUSAS Por su origen, la anorgasmia puede ser causada por diversos factores, entre los cuales destacan: Los de origen orgánico – natural; como son el (embarazo, el climaterio, la vejez, etc. Los de origen patológico y medicamentoso; como son las enfermedades que afectan la respuesta sexual; así como los medicamentos que alteran la respuesta sexual. Los orígenes socioculturales y psicológicos; entre los cuales se encuentra la falta o mala educación sexual, vergüenza, culpa, pecado, fobias, neurosis, psicosis, mala relación de pareja actual o pasada, ambiente familiar alterado, exceso de estrés, , sentimientos negativos hacia el propio cuerpo, problemas de autoestima , etc. Mutilación de genitales CAUSAS ORGÁNICAS 76 Fisiológicamente el orgasmo es complejo, para lograrlo se deben presentar contracciones de los músculos genitales localizados entre la vagina y el ano. Cualquier enfermedad o traumatismo en la zona mencionada, al igual que el uso de drogas, alcohol o algunos medicamentos pueden propiciar la inhibición del orgasmo. Es importante destacar que la mayoría de los factores que desatan una anorgasmia se debe a causas psicológicas (aproximadamente el 95%) y el resto puede deberse a situaciones de orden orgánico. CAUSAS PSICOLÓGICAS El orgasmo puede ausentarse por muchos factores que se vinculan a la relación de pareja como son: el temor a ser abandonada temor a no poder afirmar su independencia sentimiento de culpabilidad sexual por deterioro de la relación de pareja por enamoramiento de una persona diferente a la pareja, etc. En las mujeres que no tienen orgasmos es muy frecuente el miedo a perder el control sobre los sentimientos y sobre su conducta. Otras causas pueden ser las relacionadas con la desinformación de la sexualidad, por condicionamientos sociales y religiosos, desconocimiento de las sensaciones del propio cuerpo, ansiedad, depresión, tensión corporal, estrés laboral y de familiar, etc. TRATA MIENTO La anorgasmia es factible de ser tratada, es parte de las competencias que presentan los Sexólogos Clínicos, para lo cual se requiere la cooperación absoluta de la persona afectada y de su pareja (cuando la hay), ya que los especialistas consideramos a la anorgasmia una disfunción sexual de la pareja. La eficacia del tratamiento es de un porcentaje muy alto en cuanto al éxito se refiere, lo que es difícil de mencionar es el tiempo y tipo de tratamiento que se debe seguir, ya que depende de la colaboración de la persona y el apego al tratamiento. Existen tratamientos efectivos para la anorgasmia, que incluyen terapias individuales, de pareja y el uso de medicamentos. Lo importante es diagnosticar el origen y tratarlo a través de un especialista calificado. El tratamiento de la anorgasmia va encaminado en primer lugar a: Eliminar las actitudes negativas y prejuicios en torno a la sexualidad en general, y al orgasmo en particular. Mejora de la relación a través de la comunicación entre la pareja. Programa de habilidades sexuales, que consiste en una serie de ejercicios específicos para esta disfunción. Conocimiento, identificación y comunicación de las sensaciones corporales y de placer 77 En las primeras sesiones se brinda información a la persona o pareja, así como, también se inicia la elaboración de un diagnóstico que permita orientar un tratamiento o terapia adecuada a las características que el caso presente; así como las indicaciones del papel que deberán adoptar en el transcurso de la terapia; ya sea la persona o la pareja, según sea el caso. Siguiendo el programa terapéutico la persona aprenderá a concentrar su atención en sus sensaciones corporales de placer, y en aquellas que se presenten de manera previa al orgasmo; con lo que se podrá ejercer la respuesta adecuada que se encontraba inhibida e impedía lograr el orgasmo. El objetivo central de la terapia es que la mujer pueda obtener placer al disfrutar de su cuerpo, así como el de su pareja o parejas. CONSEJOS PRÁCTICOS PARA VENCER LA ANORGASMIA 1. Visita a un Sexólogo Clínico, afortunadamente en México ya habemos sexólogos certificados oficialmente. 2. Tener como objetivo el avanzar en el disfrute de tu sexualidad personal y querer explorar y disfrutar con tu cuerpo o con el de otra (s) persona (s). 3. Disponer de tiempo y contar con el compromiso para dedicarlo a la intimidad sin interrupciones (al menos una hora todos los días). Lo primero que harás es explorar tu cuerpo desnudo en su totalidad, intentar estar cómoda. Tócate y descubre las partes que más te gusten o que sean más sensibles en ti. 4. Relaja tu cuerpo a través de realizar respiraciones profundas; crea un ambiente agradable antes de empezar (música, luz, sitio donde tenderse cómoda...). Revisa las sensaciones de tu cuerpo y la diferencia que existe entre estar tensa y estar relajada 5. Explora las sensaciones de tu vagina, toma el vello púbico y péinalo con tus dedos, explora los pliegues de tus labios mayores, de tu clítoris, la entrada de tu vagina, las paredes internas de tu vagina, nadie mejor que tú puede descubrir que te gusta. Preferentemente usa un espejo y conoce a tus genitales. 6. Identifica la sensación de tu piel en las diferentes zonas de tu cuerpo, tus muslos, tus glúteos, tu pecho, los pezones, tu cabello, etc. Conócete a ti misma. 7. Incorpora algún tipo de lubricante vaginal para estimular tu vagina y busca que tan intensa debe ser la presión en cada parte de ti, que rapidez es la adecuada en el movimiento para tu placer 8. Identifica que cosas son la que te resultan placenteras, para conocerlas y poder pedirle a tu pareja y enseñarle como te gusta ser estimulada. 9. Intentar superar el miedo o la culpa de querer disfrutar del sexo a través de tu cuerpo, si tu religión o tu educación te ha presentado el sexo como algo sucio o malo. 10. Trabajar con tu fatiga, malhumor, preocupaciones y distracciones, las cuales se convierten en factores estresantes que influyen negativamente para alcanzar el disfrute sexual y el orgasmo. 11. Incorpora el máximo de tus sentidos en tus relaciones sexuales; Toca, saborea, huele, oye, imagina, etc… ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN: Prevalencia de anorgasmia en mujeres derechohabientes de la unidad de medicina familiar núm.1 de Ciudad Obregón, Sonora (ginecol obstet Mex 2005) Castañeda Sánchez Oscar, Flores García Eloísa, López del Castillo Sánchez David, Cortés Gil Humberto. Objetivo: 78 Estimar la prevalencia de anorgasmia en mujeres derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. Pacientes y métodos: De agosto del 2002 a enero del 2003 se realizó una encuesta descriptiva en la Unidad de Medicina Familiar núm. 1 de Obregón, Sonora. Se incluyeron mujeres con vida sexual activa, que aceptaron contestar el cuestionario validado por la UNAM. Las variables analizadas fueron: edad, escolaridad, tiempo de actividad sexual, número de hijos, estado civil, número de parejas, gusto de la mujer por las relaciones sexuales, satisfacción y deseo sexual, control y toma de decisiones respecto a la sexualidad, frecuencia de relaciones, conocimiento y experimentación del orgasmo, y manifestación de síntomas psicosomáticos. Como métodos de análisis se utilizaron: estadística descriptiva, prueba de la ji al cuadrado y la escala de Likert. Resultados: Se encuestó a 73 mujeres con edades entre 16 y 46 años. El 53.4% tenía como escolaridad máxima la secundaria y 37%, educación superior. El tiempo de vida sexual activa varió entre 1 y 30 años, con conocimiento del orgasmo en 74% de los casos; la frecuencia de anorgasmia fue del 6.8%. Conclusiones: Según la bibliografía el resultado obtenido fue menor al esperado; fue poco frecuente en esta zona del país, quizás por el mayor nivel de escolaridad, los factores socioculturales y la independencia económica y social de la mujer. No obstante, los equipos multidisciplinarios de salud deben estar capacitados para identificarla y tratarla, lo cual evitaría sus complicaciones. 6.-TRASTORNOS POR DOLOR: DISPAREUNIA La dispareunia es un trastorno sexual poco común, sólo entre el 1 y 2% de las mujeres suelen padecerlo como un síntoma permanente, en cambio el 15% alguna vez durante el año siente algún dolor genital durante el coito. Parece que el bajo porcentaje de incidencia repercute también en los escasos trabajos científicos publicados sobre el tema. En ese sentido, resulta difícil actualizar los conceptos habituales de esta disfunción. La dispareunia es un motivo habitual de consulta entre los médicos ginecólogos. Una mujer puede llegar al consultorio sexológico motivada por esta dificultad o derivada por su médico luego de haber descartado las posibles causas orgánicas. El dolor durante la penetración puede tener varios orígenes. Un diagnóstico preciso permitirá evaluar si las causas son orgánicas o no. DIAGNÓSTICO La dispareunia se da a cualquier edad y puede aparecer antes, durante o después del coito. El dolor aparece como ardor, dolor cortante, quemadura o contracción. Para realizar el diagnóstico es necesario determinar la zona específica de dolor, si es interna o externa y en qué parte de la vagina (introito, media, o profunda), si es en la vejiga, en el útero o en el cérvix. Es fundamental identificar el tipo de dolor, su localización, duración, intensidad y cuándo comienza y cuándo termina. Aunque el dolor es el síntoma que caracteriza a la dispareunia, es importante tener en cuenta las consecuencias que el dolor puede provocar en la respuesta sexual, ya que puede alterar el deseo, la excitación y el orgasmo. 79 Como con toda disfunción sexual, será necesario evaluar si el síntoma es: Transitorio: sucede a veces. Permanente: acaece siempre. Situacional: se genera con determinado compañero sexual, estímulo o contexto en especial. Generalizado: surge con todos los compañeros sexuales y en todas las circunstancias. Este trastorno puede ser de origen orgánico o sexológico. Si acaece en determinado momento de la vida, es posible que sea síntoma de una inflamación o infección genital. Si es transitorio y situacional es probable que el origen sea sexológico, con compromiso emocional y fundamentalmente vincular. Algo le pasa a esa mujer con ese varón en esa situación particular. Su pronóstico es favorable. En cambio, si su aparición es permanente y generalizada, luego de diferenciar que no haya causas orgánicas, los motivos emocionales y vinculares serán más difíciles de abordar con la terapia. Si es un síntoma recurrente es necesario pensar que el encuentro sexual no se está realizando de manera armónica o que esa mujer está tensa o desconectada de la capacidad de sentir placer. Profundizaremos en estos aspectos más adelante. DISPAREUNIA SEGÚN EL DSM-IV El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su Capítulo sobre Trastornos sexuales y de la identidad sexual, ubica a la Dispareunia no debida a una enfermedad médica, en el punto F52.6 (302-76). Considera como Criterio A al dolor genital durante el coito. Puede aparecer antes durante o después de la relación sexual. En el Criterio B menciona que el dolor puede ser superficial durante la penetración o profundo durante los movimientos coitales. La intensidad de los síntomas comprende desde una sensación de leve malestar hasta un dolor agudo. En el Criterio C aclara que no se debe exclusivamente a vaginismo o falta de lubricación ni a los efectos de drogas o fármacos o por una enfermedad médica. No es considerado dispareunia el dolor ocasional durante el coito que no es persistente ni trae malestar ni dificultad en la relación interpersonal. Considera los subtipos comunes a todas las disfunciones: De toda la vida: el trastorno existió desde el inicio de la vida sexual. Adquirido: la perturbación aparece después de un período sexual normal. General: el trastorno no se limita a cierta clase de estimulaciones, situaciones o compañeros. Situacional: se limita a cierto contexto. Debido a factores psicológicos: las enfermedades médicas y las sustancias no desempeñan ningún papel en la etiología. Debido a factores combinados: entre lo psicológico y lo médico. DISPAREUNIA DE ORIGEN ORGÁNICO Las enfermedades orgánicas que pueden provocar dispareunia son: Endometriosis o adherencias. Enfermedades gastrointestinales. Útero desplazado o prolapsado. Pólipos, quistes y tumores en el útero, los ovarios o la vagina. Infecciones locales: hongos, tricomonas, herpes, monoliasis. 80 Afecciones dermatológicas locales: foliculitis, pediculosis púbica, tiña crural, psoriasis, etc. Enfermedades transmisibles sexualmente, con síntomas genitales: chancro blando, granuloma inguinal, linfogranulomatosis venérea. Diabetes. Irritación o infección del clítoris. Infección de las glándulas de Bartholino. Enfermedades del ano. Irritaciones o infecciones del tracto urinario: Uretritis, cistitis. Las cuestiones orgánicas que no son patológicas pero que influyen negativamente son: testicular. permanente. Cicatrices vaginales, generalmente por la episiotomía realizada en el parto. Atrofia vaginal postmenopáusica. Vagina corta por defecto congénito: síndrome de Turner y feminización Útero en retroversión. Congestión pélvica crónica por anorgasmia Por el tamaño o la forma anómala del pene (enfermedad de Peyronie). Derivación temporal de estrógenos durante la lactancia. Himen imperforado o rígido. Himen intacto o restos de himen que se estiran durante el coito. Por deficiencia de estrógenos. Durante el embarazo, por las contracciones del útero o la congestión pelviana Los hábitos, las conductas o situaciones particulares que pueden producir dispareunia son: Irritación por productos químicos anticonceptivos: jaleas, cremas, espumas, supositorios. Inflamación por el material del diafragma y de los condones. Inflamación por mantener colocado el diafragma un mayor tiempo del necesario. Exceso de lavados vaginales Irritación genital por ropa interior de nylon y pantalones muy ceñidos. Fármacos y drogas que tienen efecto desecante, como antihistamínicos, sedantes y marihuana. Dermatitis químicas por jabones o sprays perfumados. Por la utilización del dispositivo intrauterino. DISPAREUNIA Y POSTMENOPAUSIA En las mujeres postmenopáusicas suele ser habitual el dolor con la penetración por motivos claramente orgánicos. Entre otras reacciones, en la mujer anciana puede: Después del coito puede producirse dolor quemante al orinar por atrofia de las paredes vaginales que ya no pueden amortiguar la irritación normal de la penetración. Las paredes de la vagina pasan a ser lisas y muy finas. Disminuye la longitud y la anchura de la vagina y la capacidad de dilatarse durante la excitación y la meseta. La lubricación demora de 1 a 3 minutos en aparecer, a diferencia de la juventud que oscilaba entre 10 y 30 segundos. La lubricación es de menor cantidad, salvo en los casos de actividad sexual mantenida. 81 La plataforma orgásmica, está mantenida aunque hay menor vasodilatación y la entrada de la vagina es más estrecha. El útero reduce su tamaño, se eleva poco en la meseta y durante el orgasmo son frecuentes los calambres dolorosos intensos, sobre todo si no se tiene una frecuencia sexual regular. Puede haber dolor durante el coito por los cambios hipoestrogénicos. Los tipos de dolor pueden ser: ante la penetración, con sensación vaginal quemante, dolor pelviano y malestar abdominal vago. Es interesante recalcar que si estas mujeres han llevado y llevan una vida sexual activa y satisfactoria es más difícil que el dolor aparezca, ya que sus genitales se mantienen en mejor estado. CAUSAS EDUCATIVAS, EMOCIONALES Y VINCULARES La dispareunia, como los demás trastornos sexuales que no son de origen orgánico, se basan fundamentalmente en: Una educación sexual represiva. El mantenimiento de creencias y prejuicios que sólo producen frustración, displacer y sufrimiento personal. La culpa ante la expresión de la sexualidad. Una personalidad inhibida. Una infancia traumática en la expresión sexual. Una historia sexual traumática. El desconocimiento y la falta de información sexual. La ausencia de experiencia sexual. Stress, agotamiento y exceso de trabajo. Ansiedad intensa. Miedos irracionales ante las situaciones sexuales. La recuperación de enfermedades recientes. El temor a quedar embarazada. El temor a dañar al bebé durante el embarazo La ausencia de deseo sexual y de lubricación vaginal causada por un inadecuado juego sexual. La aversión a la pareja. Una relación de pareja inmadura o insatisfactoria. La ausencia temporaria de deseo por el compañero sexual. Las causas generales mencionadas pueden generar un trastorno sexual u otro. Su génesis dependerá de la manera en que se articulen los diversos motivos personalizados en cada individuo en particular. ¿Porqué una mujer expresará sus dificultades emocionales, educativas o vinculares en la dispareunia y no en otro trastorno? Deberemos bucear en la historia personal de esa mujer para comprender el significado del síntoma y poder contextualizarlo. LA EXCITACIÓN SEXUAL Y LA DISPAREUNIA La causa sexológica más común de la dispareunia es la excitación inadecuada, por lo cual, al no producirse la lubricación de la vagina, la penetración resulta dolorosa porque aquella no se dilata, el pene debe forzar la entrada y puede raspar las paredes vaginales. Suele ser habitual que las mujeres con dificultades en la excitación sientan que hay algo que no funciona bien, pero no tengan claro dónde está el problema. Fisiológicamente, la excitación se manifiesta como la llegada de sangre a la zona genital. Las mujeres necesitan alrededor de 500 centímetros cúbicos para que la congestión 82 pelviana alcanzada le permita ingresar en la plataforma que impulsa el orgasmo. Además, durante la excitación la vagina se lubrica para que la penetración no sea dolorosa. Estos cambios genitales van acompañados a su vez por modificaciones en todo el organismo: la respiración comienza a acelerarse y agitarse, el pulso cardíaco también se acelera, aumenta la temperatura externa del cuerpo llevando a la sudoración. Los pechos aumentan de tamaño, los pezones se yerguen. Los músculos van poniéndose cada vez más tensos, todo el cuerpo "se prepara para la lucha". Como sucede también en la práctica de los deportes, toda actividad física requiere de un precalentamiento. Las perturbaciones en la excitación pueden ser motivadas por diversas situaciones. La más común es la estimulación inadecuada, en cantidad y en calidad. En relación a la calidad, si el compañero no sabe cuáles zonas corporales de su mujer son más sensibles, o qué tipo de estímulo, con qué ritmo y frecuencia su pareja lo necesita, lo más probable es que haga lo que supone que es correcto, aunque tal vez no lo sea. Cada mujer es única y tiene necesidades únicas. En relación a la cantidad, otra situación ligada a la anterior es el escaso o inexistente juego sexual previo. La pareja no utiliza diversas conductas sexuales que puedan estimularlos e incrementar su deseo, ni se detienen largamente en cada una de ellas. Pasan directamente -o casi directamente- a practicar la penetración. Las mujeres necesitan entre 20 y 40 minutos para que su cuerpo esté disponible para completar la respuesta sexual. Los tiempos dependerán de las características de personalidad de cada mujer, del tipo de relación de pareja, del conocimiento y la confianza recíprocas, del momento vital, del estado de ánimo situacional, entre otras cuestiones. Pero más allá de todo esto, los tiempos femeninos son más prolongados que los masculinos, por mandatos culturales y también por las diferencias en las estructuras anatómicas genitales. El varón sólo necesita entre 70 y 90 mm. para llenar de sangre su pene, las mujeres necesitan 500mm. Además no tienen reservorios que dificulten la vuelta de la sangre a la corriente general, como sí tiene el varón. Teniendo en claro las necesidades fisiológicas de las mujeres para alcanzar una plena excitación, es importante que recordemos la influencia de las emociones en la capacidad de dejarse llevar por el placer. Una mujer enojada, triste, preocupada, asustada, no se excitará. Tanto sean estos sentimientos movilizados por motivos ajenos a la pareja, o por motivos relacionados con la pareja. DISPAREUNIA Y VAGINISMO El DSM IV diferencia a la dispareunia del vaginismo. Esto es así porque habitualmente se los asocia, ya que el dolor puede impedir la penetración y a la vez, ante el intento de penetración aparece el dolor. El vaginismo se produce por la contracción involuntaria de los músculos perivaginales, por lo cual, la entrada de la vagina “desaparece”, el varón se encuentra con un tabique, es como si la mujer no tuviera nada para ser penetrado. El miedo al dolor es una de las causas de esta alteración. La mujer “se defiende” no permitiendo el coito, pero lo hace inconcientemente. Puede excitarse mientras sepa que no será penetrada, cuando esta posibilidad aparece, el peligro la hace “cerrarse”. Pueden ser mujeres que mantengan su respuesta sexual completa -deseo, excitación, orgasmo- mientras no se sientan amenazadas por la penetración. Cuando esta posibilidad aparece puede surgir el dolor, o simplemente, “la pared”. Causas más profundas nos hablan de un temor irracional (fobia) a la penetración. Generalmente son mujeres que tuvieron una sexualidad infantil fuertemente reprimida o traumatizada (abuso sexual). El momento actual vuelve a hacer presente ese pasado doloroso y se defiende de su pareja como si fuera aquel victimario de la infancia. Este trastorno sexual femenino requiere de una tarea constante de recuperación de la confianza y de estimulación del crecimiento personal de la mujer que lo sufre. 83 TÉCNICAS Y TAREAS ESPECÍFICAS PARA EL TRATAMIENTO Las técnicas y tareas específicas para el tratamiento de la dispareunia son similares a las del vaginismo, salvo que en la primera se busca lograr que la penetración no sea dolorosa, en cambio en la segunda se busca lograr la penetración, es decir que la vagina se abra ante la presión del pene. Se investiga la calidad del juego sexual previo y se estimula la instrumentación de nuevos modos de acercamiento erótico que permitan asegurar una excitación intensa en la mujer con la lubricación concomitante. Si aún logrado este objetivo no disminuye el dolor, se continúa con los siguientes pasos. Se suspende transitoriamente todo intento de coito. Se trabajan primeramente los temores ante las tareas específicamente genitales para asegurar el éxito gradual. Se instrumenta la desensibilización sistemática: consiste en la exposición gradual imaginativa a los estímulos ansiógenos Se realiza un acercamiento gradual a la situación temida: Es conveniente que la mujer pueda comenzar a dilatar el introito vaginal sin sentir dolor, con un objeto más pequeño que el pene. Los primeros ejercicios los realiza a solas, intentando colocarse un tampón o tutores especiales que fabrican algunos laboratorios. A medida que logra hacerlo sin dolor debe ir aumentando el tamaño de los tutores. La indicación de hacerlo en soledad está motivada en disminuir la ansiedad ante la presencia de otro. Una vez lograda la penetración de los tutores sin haber sentido dolor, se incluye a la pareja en el ejercicio. Se realiza dentro de una situación erótica, en la que ambos estén deseantes y relajados. El varón intenta introducir un dedo y moverlo suavemente. Este ejercicio debe realizarse a lo largo de varios encuentros, hasta que la mujer confíe en que no sentirá dolor y le resulte grato el estímulo. El varón va aumentando el número de dedos que introduce y mueve suavemente en la vagina. Para cada nuevo paso debe asegurarse que la mujer no siente dolor y le agrada el estímulo. Cuando esto suceda estará preparada para recibir el pene en su vagina. En el paso siguiente la mujer intenta penetrar su vagina manipuleando ella misma al pene. Finalmente el varón tendrá una actitud activa de penetración con cuidado y suavidad. Es importante resaltar que los resultados de la aplicación de cada ejercicio dependerán de la frecuencia con que lo hagan y fundamentalmente de la disposición real a lograr resolver la dificultad LA TERAPIA SEXUAL "El terapeuta sexual debe tener una vasta formación y conocimientos básicos en numerosas disciplinas éticas, psicológicas y terapéuticas. Debe conocer su filosofía sexual y la de la cultura en la que trabaja... No todo debe reducirse al entrenamiento del psicólogo o médico para la aplicación de técnicas aparentemente sencillas y eficaces... La terapia sexual no es el arte de curar a los sexualmente enfermos, ni modificar a los sexualmente desviados. Su verdadero objetivo no es resolver una disfunción sexual, aunque con frecuencia lo haga y esta sea la meta inicial del consultante, sino acrecentar y mejorar la capacidad de goce de la propia sexualidad, y en este sentido la educación sexual es también terapéutica y la terapia sexual es una reeducación sexual o una educación especial". Octavio Giraldo Neyra. Colombia Así como las causas sexológicas de la dispareunia pueden serlo también de otros trastornos sexuales, la terapia sexual utiliza técnicas generales que son comunes a todas las disfunciones y otras técnicas que son específicas a cada trastorno. Para ocuparnos del tratamiento 84 de la dispareunia, necesitamos realizar previamente una contextualización sintética de la terapia sexual en general. La terapia sexual se encuadra dentro de las psicoterapias de objetivos limitados. Integra conceptos y recursos de diversas escuelas psicológicas: cognitiva, psicoanalítica, sistémica, bioenergética, gestalt, psicodrama, entre otras. Los objetivos de la terapia sexual son: Educar sexualmente en valores y armonía personal. Resolver la disfunción evitando el desplazamiento a otras áreas de la conducta. Mejorar la capacidad de goce de la sexualidad como energía de vida. Diferenciar lo genital de lo sexual. Los pasos básicos de toda terapia sexual los desarrolla conceptualizado por Annon: P permiso LI información limitada SS sugerencias específicas IT terapia intensiva sexual el Esquema Plissit Los primeros tres niveles pueden ser abordados por un educador sexual o un terapeuta no especialista, ya que prima fundamentalmente la actitud positiva del operador hacia la sexualidad, lo que desinhibe al consultante. En cambio el cuarto nivel requiere de la intervención de un especialista en Sexología Clínica que utilice técnicas y estrategias psicoterapéuticas y sexológicas. El abordaje terapéutico puede ser: Individual De pareja Grupal En general el abordaje se realiza individual o vincularmente ya que para que sea grupal se necesita formar un grupo con sintomatología homogénea. Salvo en instituciones con un gran número de consultas habituales se dificulta la formación del grupo. Por otro lado el grupo resulta especialmente interesante para las personas sin pareja estable. Los niveles de abordaje terapéutico se basan en el grado de trastorno a tratar: Trastornos leves originados por: Ignorancia. Errores. Prejuicios. Creencias. Reacciones emocionales superficiales. Ansiedad, culpa y miedos leves. Su tratamiento tiene muy buen pronóstico y en tiempos breves. Desajustes por stress o situaciones externas críticas: Problemas laborales, divorcio, muerte de un familiar, embarazo, etc. El trastorno sexual es un síntoma de la crisis. Requieren de una mayor profundización terapéutica. Su tratamiento tiene muy buen pronóstico. Con tiempos intermedios de duración. Disfunciones sexuales generadas por: Miedos, culpa o represión profundos. Autoestima frágil. Miedo al rechazo. Ansiedad por el desempeño. 85 Tienen un pronóstico más difícil. Requieren de intervenciones psicodinámicas. El tratamiento es más prolongado. Problemas sexuales vinculados a una psicopatología profunda individual o de la pareja: Se posterga la terapia sexual y se aborda la problemática individual o relacional general de la pareja, aunque no deja de tenerse en cuenta el Motivo de Consulta ya que fue la puerta de entrada al conflicto. Dificultades sexuales de origen orgánico: Se trabaja en conjunto con el médico especialista (ginecólogo, urólogo, andrólogo, neurólogo, endocrinólogo). Se centra la atención en los aspectos educativos de la sexualidad y en el acompañamiento del tratamiento orgánico. Las técnicas de tratamiento consisten en: -Entrevistas de evaluación psicosexológica individual y de pareja. -Entrevista Clínica de abordajes múltiples con intervención terapéutica activa tanto en relación a las conductas sexuales como no sexuales que están asociadas a la problemática en cuestión: -Indicaciones. -Información. -Apoyo. -Actitud positiva. -Resolución de las resistencias. -Movilización y replanteo de los prejuicios, creencias y sentimientos negativos hacia la sexualidad. -Señalamientos. -Interpretaciones psicodinámicas. Otras intervenciones creadas acorde a las situaciones puntuales acaecidas. -Tareas generales y específicas a realizarse fuera de la consulta. La duración del tratamiento oscila entre 6 y 50 sesiones, según el diagnóstico etiológico. Promedian las 20 sesiones con una frecuencia semanal. Se realiza un seguimiento de la evolución de los resultados obtenidos a los 3, 6 y 12 meses, después de finalizado el tratamiento. Las tareas o sugerencias que se indican al paciente en tratamiento para realizar en su hogar son una herramienta fundamental, tanto para el diagnóstico como para el pronóstico. Una persona que recibe entusiastamente las indicaciones o que lucha contra sus propias resistencias tendrá un éxito asegurado. En cambio, una persona que se niega a hacer las tareas, que espera que el terapeuta haga todo por él y que mágicamente le resuelva sus dificultades sexuales, probablemente requerirá de un esfuerzo terapéutico mayor y el resultado será incierto. Este tipo de pacientes suele desertar. Así mismo, las tareas promueven el aprendizaje de nuevas conductas que reemplacen a las disfuncionales y operan sobre la estructura individual y de la pareja. Si bien existen una serie de tareas habituales catalogadas, la terapia sexual requiere de la creatividad del terapeuta para indicar determinados ejercicios acordes a cada paciente y cada situación particular. Entre las tareas generales podemos mencionar: Lectura de bibliografía científica, de divulgación y erótica. Videos educativos y eróticos. Conversación con otros sobre sexualidad (amigos, familiares, pareja). 86 intimidad. general. Revisión de la historia sexual. Revisión de la historia de la pareja. Decoración del dormitorio para lograr un ambiente cálido y erótico. Hacer regalos eróticos a la pareja. Elaboración de fantasías. Recuperación de espacios propios. Cronograma del tiempo personal para lograr tiempos dedicados a la Práctica de deportes no competitivos, ejercicio físico o trabajo corporal Las tareas específicas se separan en las generales de autonocimiento y las particulares de cada disfunción. Entre las primeras encontramos: Conocimiento de la propia sensibilidad corporal. Conocimiento de la sensibilidad corporal de la pareja. Masajes no eróticos. Masajes eróticos del cuerpo sin incluir genitales. Masajes de genitales. Autoestimulación genital. Ejercicios de Keggel: contracción y relajación voluntaria de los músculos perivaginales. Baño no higiénico. Coito en diferentes posiciones. LOS MEDICAMENTOS Y LA TERAPIA SEXUAL Es necesario evaluar en cada caso si es conveniente medicar a la paciente para facilitar la relajación y disminuir la ansiedad y el temor. Ocurren casos que no pueden ser tratados sin la ayuda de psicotrópicos, pero la medicación no produce efectos mágicos, necesita estar encuadrada dentro del tratamiento sexológico general. Se puede indicar el uso de lubricantes artificiales para facilitar los ejercicios de penetración gradual. Actualmente se están realizando investigaciones sobre los efectos del sildenafil, mundialmente conocido como viagra, en las mujeres. Todavía no hay datos definitivos pero los especialistas parten de la base de que la respuesta sexual femenina se rige por mecanismos muy parecidos a los del varón. Al igual que en el hombre, la mujer necesita del óxido nítrico y de la afluencia de sangre a la región genital para alcanzar la erección del clítoris. Consideran que su aplicación mejora la lubricación, reduce el dolor, aumenta la excitación y se alcanza el orgasmo con mayor facilidad Algunos investigadores están experimentando con un compuesto de nitrato de sildenafil en forma de gel para su aplicación tópica sobre el clítoris. Los expertos se muestran cautelosos hasta disponer de datos con mayor base científica. EL AMOR Y LA TERAPIA SEXUAL Tal vez resulte obvio o prejuicioso. Sin embargo, para que una disfunción sexual pueda ser exitosamente tratada, es imprescindible que los sentimientos amorosos de la pareja estén presentes, más allá de las dificultades que puedan tener en expresarlos. Cada uno debe confiar en que el otro es su aliado y en que hará lo mejor para colaborar en la resolución del síntoma. Por ello, no alcanza con indicar tareas si no se reestructura el modo de funcionamiento amoroso de la pareja que consulta y se reelabora el sistema de valores sexuales de cada uno de ellos. En ese sentido, la intimidad, el erotismo y la comunicación son pilares fundamentales en el encuentro saludable de la pareja 87 La intimidad sexual es la integración entre los sentimientos, los pensamientos y los impulsos y necesidades sexuales. Se desnudan el cuerpo y el alma. En las parejas disfuncionales la intimidad es imposible; diversas barreras se oponen a ella: el rencor, el hastío, la pelea constante, el maltrato, la violencia verbal o física, la indiferencia, etc. Por ello, la intimidad no es sólo estar juntos. Puede haber cercanía corporal y distancia emocional, donde las vidas corren por vías paralelas, que nunca se juntan. La intimidad logra la confianza, la aceptación mutua, la reciprocidad, el placer por el compartir. Este proceso no se da de una vez y para siempre, se va creando paulatinamente y requiere ser alimentado para que subsista. Como el erotismo es uno de los aspectos de nuestra propia vida interior, las características de la pareja que buscamos responden a ese mundo interior. De acuerdo a nuestra historia, a los modelos y mandatos recibidos, nuestras creencias, nuestra ideología y nuestro momento vital elegimos determinados estímulos externos que nos sensibilizan más que otros. Los seres humanos pasamos por situaciones comunes que son culturalmente eróticas y por necesidades eróticas que son exclusivamente individuales. Además los varones y las mujeres tenemos características eróticas culturalmente diferentes. Es importante que en la elección de una pareja las características eróticas tengan puntos de coincidencia para lograr armonía sexual. Nuestra vida imaginativa y nuestros sentidos (olfato, vista, gusto, tacto, oído) nos conectan con el mundo exterior al recibir sus estímulos y nos permiten expresar nuestro erotismo. El erotismo es una forma de conocimiento de nuestro cuerpo y nuestros deseos, y del cuerpo y deseos del otro; por ello el verdadero erotismo se expresa cuando cada uno trata de comprender al otro, cuando hace lo que le gusta y a la vez está haciendo lo que le gusta al otro. Históricamente ligado a la prohibición y la transgresión, si se convierte en repetición, deber y costumbre, el erotismo muere. En ese sentido las parejas tienen el desafío de mantener vivo al erotismo recurriendo para ello a la toma de una activa decisión de creatividad compartida. En relación a la comunicación, sabemos que gran número de parejas mantienen relaciones sexuales durante años; no hay un momento de mayor intimidad física entre dos personas, salvo en el embarazo como símbolo de máxima unión. Sin embargo, esas mismas parejas pueden no haber intimado nunca emocionalmente. Pueden no haber compartido nunca sus fantasías, sus necesidades, sus deseos, ni sus sentimientos acerca de lo que les pasa sexualmente hablando y en la relación en general-. Parece ser que resulta más fácil desnudar el cuerpo que el alma. Es decir que puede ser más fácil practicar diversas conductas sexuales durante un encuentro con la pareja, que expresar una conducta sexual fundamental para la armonía sexual y emocional: la comunicación. Durante las relaciones sexuales juegan diversos sentimientos, a veces gratos y a veces no tanto. Cuando estos últimos están presentes, el silencio en vez de enfrentar las situaciones que nos preocupan sólo logra una aparente solución, evitando el conflicto inmediato. Sin embargo, el problema no se ha disuelto, sólo ha pasado a formar parte del paquete de situaciones sin resolver; más tarde o más temprano, y en el momento menos pensado volver a hacer su aparición, con nuevos bríos y a destiempo. Los seres humanos necesitamos aprender a administrar la imaginación, la comunicación, la intimidad y el amor. Siendo concientes de nuestras necesidades iniciamos el camino hacia la recuperación satisfactoria de nosotros mismos y de nuestros vínculos con los demás 7.-BIBLIOGRAFÍA - SusMédicos.com; Francisco Javier Molina Torres, M.D // Artículos recomendados de ginecología. - DMedicina.com; Enfermedades ginecológicas - www.consultasexual.com.mx; José Jaime Martínez, - www.monograías.com; Juan Manuel Suárez, disfunciones sexuales - Instituto Paulista de sexualidad, San Pablo. Summus Edit, 2001. Capítulo de Dispareunia. 88 TRANSTORNOS EN LA EXCITACIÓN Y EN EL ORGASMO FEMENINOS 1.) INTRODUCCIÓN Encontrar consenso para definir el amplio término “disfunción sexual” no ha sido posible. Cada uno de los autores y grupos de investigación del ámbito de la sexualidad incluyen en sus estudios los matices que consideran más o menos importantes. Por su carácter más amplio, he decidido incluir en este trabajo, de entre las múltiples que he encontrado, y a modo de introducción, la definición propuesta por Schmidt y Arentewicz: “disfunciones sexuales son las dificultades del comportamiento sexual y de su vivencia que cursan con reacciones fisiológicas genitales fallidas, disminuidas o atípicas con respecto a la erección, la eyaculación, la lubricación, el orgasmo o el espasmo vaginal. Se describen bajo dos puntos de vista principales, según su contenido, es decir, en qué momento de la interacción sexual aparecen y según su transcurso, es decir, según su naturaleza, frecuencia, circunstancias y condiciones de su aparición, así como la duración y grado de afectación.” 2.) CLASIFICACIÓN Al igual que ocurre con las definiciones, las clasificaciones de las disfunciones sexuales también son múltiples. Entre las más destacadas en el ámbito médico se encuentran algunas como la DSM-IV que propone: 1.- ALTERACIONES DE LA LIBIDO - Disminución de la libido - Aversión sexual 2.- ALTERACIONES EN LA FASE DE EXCITACIÓN - Disfunción eréctil (hombre) - Alteraciones de la excitación (mujeres) 3.- ALTERACIONES ORGÁSMICAS - Alteración del orgasmo (hombre) - Alteración del orgasmo (mujer) - Eyaculación prematura (hombre) 4.- ALTERACIONES SEXUALES QUE CURSAN CON DOLOR - Dispareunia - Vaginismo Sin embargo, la más empleada en la especialidad concreta de ginecología es la propuesta por la American Foundation for Urological Diseases (AFUD, Basson y colaboradores, 2003). Este sistema o clasificación define las distintas disfunciones sexuales basándose, principalmente, en las experiencias anteriores. Su característica más importante es que se centra en las últimas revisiones acerca de la respuesta sexual femenina. Es decir, abandona el clásico modelo lineal de respuesta sexual y apuesta por un modelo más actual y circular, en el que el deseo es sustituido por la intimidad en las parejas de larga duración de modo que la excitación puede preceder al deseo (a diferencia de la respuesta sexual clásica donde el deseo siempre era anterior a la excitabilidad). Clasifica los trastornos sexuales en: 89 - Trastornos del deseo: se define como la ausencia o disminución de sensaciones, interés, pensamientos o fantasías sexuales. Debe tenerse en cuenta una involución fisiológica a lo largo del ciclo vital y la duración de la pareja. - Trastornos subjetivos de la excitación: ausencia o disminución de la excitación sexual y del placer con cualquier tipo de estimulación sexual a pesar de existir lubricación genital y otros signos fisiológicos propios de un proceso excitatorio. - Trastorno de la excitación sexual genital: ausencia o deterioro de la excitabilidad genital que se manifiesta por una mínima tumefacción y lubricación genital, además de sensibilidad reducida a las caricias vulvares. Existe sensación subjetiva de excitación ante estímulos sexuales no genitales. - Trastorno combinado de la excitación subjetiva y genital: ausencia o disminución de la excitación sexual y el placer con ausencia de ingurgitación y lubricación genital con cualquier tipo de estimulación sexual. - Trastorno de la excitación sexual persistente: espontánea, molesta y no querida excitación genital en ausencia de interés sexual y deseo. La excitación no es aliviada por uno o más orgasmos, persistiendo horas e incluso días. - Trastorno del orgasmo de la mujer: ausencia o disminución de la intensidad del orgasmo con una adecuada estimulación, a pesar de existir excitación sexual. - Dispareunia: dolor persistente o recurrente al intentar o completar la penetración. Se incluyen las mujeres que no toleran los movimientos vaginales debido al dolor. - Vaginismo: dificultad persistente para permitir la entrada del pene, los dedos u otro objeto en la vagina a pesar de que la mujer lo desee. - Trastorno por aversión sexual: extrema ansiedad o disgusto ante la idea o el intento de practicar cualquier actividad sexual. 3.) TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL EN LA MUJER Aunque a modo teórico se distingue el deseo de la excitación, en la práctica, esta separación no es tan clara. El deseo puede definirse como la experiencia emocional subjetiva precedida de cambios bioquímicos no detectables a nivel macroscópico, mientras que la excitación es una respuesta fisiológica que implica manifestaciones anatómicas fácilmente detectables (lubricación, rubor…). A veces la secuencia entre ambos no se cumple, por ejemplo, cuando una persona comienza a ser estimulada desde cero aumenta su excitación, sin la necesidad de que haya habido un deseo previo. Según la propuesta de la AFUD, 2003, el trastorno de la excitación se divide en cuatro subtipos: tres por defecto y uno por exceso (más ampliamente descritos anteriormente bajo el apartado “clasificación“). 1) Trastorno subjetivo de la excitación: este es un cuadro, por lo general, con carácter psicógeno y, en la práctica, constituye el inicio de un trastorno más generalizado o la primera fase de la recuperación de alguien que ha sufrido un trastorno de la excitabilidad total. Quien suele poner en alerta es la pareja de quien padece el proceso, que observa una lubricación adecuada mientras la 90 mujer refiere no sentir nada de placer y, a veces, incluso ni es consciente de la tumefacción genital. 2) Trastorno de la excitación sexual genital: se diagnostica frecuentemente al inicio de la menopausia. Es importante el estudio de alteraciones orgánicas que pueden esconderse detrás del cuadro. 3) Trastorno combinado de la excitación subjetiva y genital: es el que con más frecuencia se ve en la consulta y por lo general, constituye el estadio final de los cuadros anteriores. 4) Trastorno de la excitación sexual persistente: lo más llamativo de este cuadro es que no se encuentran alteraciones hormonales ni en la resonancia magnética cerebral. Además, solo muestra una ligera mejoría con paroxetina. INCIDENCIA Generalmente las mujeres acuden a la consulta aquejadas de que, bajo la estimulación sexual, experimentan una excitación sexual escasa o nula. Al mismo tiempo pueden dejar de producirse también los signos de excitación corporal tales como erección de la mamila y lubricación. El coito, aunque es posible, a menudo resulta doloroso o desagradable a causa de una lubricación deficiente a lo cual le acompaña, por lo general, un trastorno del orgasmo. Es muy frecuente que la mujer suele consulte, en lugar de por falta de excitación, por pérdida de interés sexual o anorgasmia. Este hecho impide hacer un recuento fiable de los casos de trastornos de la excitación. No obstante, existen algunos datos que se pueden tomar como referencia: aproximadamente un 33% de las mujeres que acuden a consulta por un problema sexual se trata de un problema en la excitación. ETIOLOGÍA Las causas que puede provocar un trastorno de la excitación son muchas: ORGÁNICAS: de manera fundamental debe decirse que toda enfermedad corporal, cuando es lo suficiente grave, puede conducir a trastornos sexuales. En algunos casos la enfermedad corporal ocupa un lugar tan destacado que el trastorno sexual constituye una manifestación secundaria de menor importancia. Pero en otras enfermedades no tan graves, hay que contar también con la posibilidad de que aparezcan trastornos sexuales asociados, con lo que el diagnóstico diferencial respecto de los primeros es fundamental. Del mismo modo, la diferenciación de estos trastornos orgánicos leves con trastornos psíquicos no resulta a menudo fácil, incluso a veces ni siquiera posible, debido a que intervienen simultáneamente causas orgánicas y psíquicas. Así, muchos trastornos sexuales secundarios son originados por una enfermedad corporal de corta duración y después son mantenidos por factores psíquicos. Dado que son múltiples las alteraciones orgánicas posibles, describiré solo algunas de las más destacadas: - Alteraciones neurológicas. Un ejemplo claro se observa en las mujeres afectadas por espina bífida, que suelen tener una buena excitabilidad subjetiva y por el contrario, ausencia absoluta de respuesta genital. - Alteraciones hormonales, especialmente el déficit de estrógenos. 91 - Alteraciones vasculares. Aquí se incluye cualquier lesión que dificulte el aumento de la tumefacción genital. (De ahí la asociación que existe entre fumar y una disminución de la lubricación, detallado más adelante). - Diabetes: es una de las enfermedades que con más frecuencia alteran la excitación pues tiene un componente patológico neurológico y vascular. CAUSAS PSICOLÓGICAS: varían desde la ansiedad hasta la vergüenza, pasando por casos graves como la existencia de un trasfondo de abusos sexuales a edades tempranas. Los problemas sexuales están estrechamente enlazados con las dificultades con el compañero, condicionándose a menudo de modo recíproco. Las inhibiciones sexuales de un compañero actúan sobre el otro ya que el curso de la excitación sexual no constituye un proceso independiente, es decir, no solo tiene importancia para la propia satisfacción, sino que se trata de una interacción recíproca, en otras palabras, los signos de excitación de uno de los compañeros conducen a la excitación del otro. Si en el acto sexual no se produce la excitación sexual de uno, puede conducir al compañero a pensar si la culpa es suya, si ha dejado de ser amado o si existe entre ellos una tercera persona. Por otro lado, el compañero afectado se puede convertir en una persona muy irritable ya que ante cada nueva situación íntima o acto sexual se pondrá de nuevo en evidencia su problemática sexual. A veces esta situación le puede llevar incluso a provocar tensiones en la pareja de manera consciente con el fin de esquivar así los contactos sexuales. También es muy frecuente que, ante el miedo a perder al hombre, muchas mujeres simulen ante su compañero placer, excitación sexual y orgasmo, a menudo acompañado de dolores durante el acto sexual. En otros muchos casos, la base del trastorno sexual se trata de una falta de comunicación entre los miembros de la pareja. Se puede aplicar entonces la terapia de la comunicación (Mendel y cols, 1971), que consta de tres pasos fundamentales: - Eliminación del déficit de conversación en la pareja. - Despertar interés por el cambio necesario (reestructuración cognitiva, desmotivación) - Aprendizaje activo de nuevos modos de comportamiento. Este paso es fundamental. Comprender que existe una comunicación alterada no determina por sí sola un cambio. Sin embargo, los cambios de comportamiento conducen a cambios de sentimiento y con ello también a cambios en el “entendimiento recíproco”. Estos nuevos modos de comportamiento deben ser aprendidos. Schmidt y Atentewicz establecieron tres procesos dinámicos típicos de pareja que condicionan también los trastornos sexuales o los mantienen: 1. El “inalterado” tiene un interés por el trastorno funcional de su pareja. Utiliza el trastorno para ocultar su propio problema o bien puede aprovechar la debilidad sexual de su pareja para sentirse así superior. Con el “sabotaje sexual” (Kaplan, 1974), se contribuye a mantener de manera inconsciente el trastorno de su pareja. 2. El trastorno sexual funcional es una situación que ambos miembros de la pareja pueden aprovechar para defender sus respectivos temores sexuales, por ejemplo, el caso de un hombre con trastornos de erección que está con una mujer con vaginismo, y viceversa. (Kockott, 1977). 92 3. El trastorno sexual funcional se dirige contra la pareja con el fin de dirimir conflictos de dominio. Encontramos este arreglo con más frecuencia en mujeres, ya que para ellas constituye a menudo la única posibilidad de demostrar a su hombre su “fortaleza”. Para el tratamiento deberemos dilucidar qué núcleo problemático destaca más con el fin de encaminar el tratamiento hacia un objetivo concreto. Cuando se ha podido demostrar uno de las tres situaciones anteriores, el tratamiento de los trastornos sexuales solo tendrá éxito si se mejora al mismo tiempo la relación de pareja. OTRAS CAUSAS PSÍQUICAS Aparte de los problemas de pareja anteriores, existe toda una serie de hipótesis sobre la etiología psíquica de los trastornos sexuales. Los trastornos sexuales funcionales se consideran, sobre todo por parte de los psicoanalistas, mecanismos de defensa frente a temores asociados con la sexualidad, temores que pueden derivar de experiencias previas o incluso de remotas relaciones padres-hijo. Según este último punto de vista, los trastornos sexuales se desarrollarían como defensa frente a temores surgidos durante la fase oral, anal y fálica del desarrollo pisco sexual propuesto por Freud. Los fallos en la fase oral podrían provocar un sentimiento general de “haber llegado demasiado tarde” a la experiencia sexual. Los trastornos sexuales servirían entonces para evitar tales frustraciones. A través de un grado excesivo de dominio corporal en la fase anal se originarían mas tarde en ciertas circunstancias trastornos del orgasmo. De la fase fálica se podrían derivar temores de castración. Según la concepción psicoanalítica, esta fase desempeña un papel especialmente importante en la etiología de los trastornos sexuales masculinos. En la vieja literatura pisco-analítica se consideraba el “complejo de Edipo”, como la causa central de todos los trastornos sexuales. Si el individuo no consigue deshacerse de la fijación hacia el progenitor de sexo contrario, identificaría mas tarde a los compañeros sexuales con la madre o con los padres. Los trastornos sexuales serían entonces la defensa que la persona desarrollaría contra el temor que supondría este falso deseo incestuoso. En la actualidad los psicoanalistas, sin abandonar del todo la teoría anterior, señalan la importancia de la relación materno-filial preedipica como origen de los trastornos sexuales. Una relación precoz en exceso entre madre e hijo podría dar origen mas tarde al deseo de establecer también con la compañera una relación muy estrecha. El trastorno sexual serviría entonces como mecanismo para evitar relaciones con una persona que identifica con su madre. También en el campo del psicoanálisis, los trastornos sexuales son considerados en ocasiones, como el deseo deformado de impulsos reprimidos. Así por ejemplo una eyaculación precoz podría ser el gusto de ensuciar a la mujer y el vaginismo podría expresar el deseo agresivo de privar al hombre de su potencia... Desempeñan también un papel muy importante los temores de expectación y fracaso, con independencia de otros conflictos de pareja o deficiencias de aprendizaje. A veces estos temores llegan a ser tan graves que adquieren el carácter de fobias. El origen de estas fobias se puede explicar por medio de la teoría de los grados de Mowrer (1950): “una fobia se desarrolla después de un suceso traumático en el pasado“. Esta vivencia traumática provocará más tarde una reacción de temor ante situaciones relacionadas o parecidas a tal suceso. El paciente tenderá a esquivar dichas situaciones, desarrollándose hábitos secundarios de evitación. Cuando se ponen en marcha estos hábitos, el acto sexual no transcurrirá con normalidad, es decir, no terminará con el acento positivo que debería y, por tanto, no tenderá a repetirse. Como la valoración del contacto sexual será negativa, irá desapareciendo progresivamente la tendencia al deseo y la excitación. 93 Además de las implicaciones individuales de este comportamiento sexual alterado y negativo, tendremos que tener en cuenta también la problemática que supone para la pareja. La decepción del compañero incrementará todavía más el miedo del paciente al fracaso. Con el fin de escapar a la reacción emocional adversa se evita cada vez más el contacto sexual. El resultado final es que el paciente entra en un grave conflicto. Por un lado, el comportamiento de evitación le proporciona un alivio, por el otro, comprueba que la pareja esta retirada y lo interpreta a menudo como “haber dejado de ser querido”, lo cual agrava aún más la relación de pareja. TABACO Una de las conclusiones a las que se ha llegado en la última edición del SAMEM (Salud y Medicina de la Mujer) es que fumar provoca, aparte de patologías tradicionalmente masculinas como cáncer de pulmón y alteraciones cardiovasculares, arteriosclerosis. El engrosamiento y endurecimiento de la pared de las arterias provoca, a su vez, una disminución del riego sanguíneo que se traduce en mayor riesgo de sequedad y atrofia vaginal. Además, fumar avanza la edad de la menopausia y provoca una reducción del nivel de estrógenos que agravan la falta de deseo sexual en la mujer una de las patologías sexuales más habituales y de las que más empeoran la calidad de vida. (Incluyo, al final del trabajo, reciente ensayo clínico sobre la influencia del tabaco en la fase de excitación de mujeres no fumadoras) FÁRMACOS Y TÓXICOS Es bien conocido que muchos medicamentos entorpecen la sexualidad, tanto en hombres como en mujeres: - Algunos antidepresivos, fármacos que combaten las alergias (antihistamínicos) y las pastillas anticonceptivas reducen la lubricación vaginal, así como el alcohol, el tabaco y la marihuana. - Entre los que disminuyen el deseo sexual en la mujer se encuentran los antihistamínicos, los barbitúricos (muy utilizadas para tratar el insomnio, la ansiedad, la tensión nerviosa y la epilepsia, entre otras), la cimetidina (que reduce la cantidad de ácido producido por el estómago), la espironolactona (diurético para eliminar líquido usada en hipertensión y retención de líquido), los antidepresivos tricíclicos, la clorpromacina (fármaco antipsicótico) y la administración de estrógenos. - Los antidepresivos tricíclicos y los corticoides pueden provocar empeoramiento relacionado con la excitación y el orgasmo. - Otros podrían aumentar el deseo sexual, como los andrógenos, algunos ansiolíticos y las benzodiacepinas, éstas últimas utilizadas por su efecto hipnótico, ansiolítico, antiepiléptico o como relajante muscular. La mayoría de estos fármacos pueden utilizarse en dosis menores sin que pierdan el efecto terapéutico o se puede buscar uno alternativo que no repercuta sobre la sexualidad. El especialista, en todo caso, es la única persona que puede recomendar los cambios pertinentes. EVALUCIÓN La evaluación médica de los trastornos de la excitación se basa, fundamentalmente, en el desarrollo de una exhaustiva historia clínica. Durante la exploración es importante descartar alteraciones neurológicas y evaluar especialmente la sensibilidad perineal, la medición del reflejo bulboclitorideo y del reflejo anal digital. El primero se examina presionando el clítoris mientras se realiza un tacto rectal. Ante la presión digital del clítoris, el esfínter anal debe contraerse lo que garantiza un buen funcionamiento del arco sacro de S2 a S4. El reflejo anal digital se determina al introducir el dedo en el ano y presionar las paredes observándose la tensión del esfínter. Si el reflejo no funciona, señala una lesión de la vía eferente pudenda. 94 De forma experimental se están usando e innovando algunos aparatos de medición. Se han perfeccionado los fotopletismógrafos vaginales habiéndose incorporado a la técnica el láser doppler. Se está usando la medición de la diferencia de potenciales transvaginales, la medición de reflejos vaginales, medición de respuesta vaginal y clitoridea a la vibración y la sensación al tacto con monofilamentos de Von Frey. No obstante, parece ser que las pruebas genitales de mayor interés están resultando ser la medición del flujo sanguíneo clitorideo y la biotensiometría vulvar. También son de utilidad el empleo de algunos cuestionarios tales como Brief Index of Sexual Functioning for Women, el Female Sexual Function Index, el Sexual Function Questinnaire y el cuestionario sobre Función Sexual de la Mujer (FSM). TRATAMIENTO MÉDICO Actualmente existen principios activos que pueden facilitar la excitabilidad: - el óxido nítrico (actúa en el clítoris) - la óxido nítrico sintasa (actúa en la vagina) - el sildenafilo inhibe el GMPc en el clítoris (incluyo más adelante una reciente publicación científica acerca del uso de Viagra en mujeres). - los inhibidores de la fosfodiesterasa actúan ingurgitando el clítoris y aumentan la vasocongestión vaginal. Se han empleado la efedrina, fentolamina, apomorfina, antagonistas adrenérgicos…, todos con el objetivo de aumentar el pulso vaginal y la erección clitoridea y con ello, aumentar la intensidad de la excitación. En la práctica, la realidad es que las mujeres no experimentan cambios subjetivos en la excitabilidad. Se aconseja en muchas consultas y según los casos, el uso de vibradores (incluyo más adelante reciente estudio acerca del uso de vibradores y sus beneficios), concretamente el Eros Device (que además de vibrador, incluye la función de succionador del clítoris), así como geles clitorideos a base de arginina y menta, que según algunos autores proporcionan buenos resultados. Sin embargo, los resultados conseguidos en España son muy pobres aún. TERAPIA SEXUAL En primer lugar se recomiendan los ejercicios de Kegel para entrenar a la mujer a la percepción de sus genitales. A continuación la paciente deberá iniciar un proceso de erotización a nivel individual siguiendo el modelo de LoPiccolo y Lobitz (1972), que consiste en asociar la masturbación con la focalización sensorial (entrenamiento en la masturbación). Podemos también asociar ejercicios del músculo pubocoxígeo para mejorar la tonicidad de la musculatura pélvica. Consta, resumidamente, de las siguientes fases: - autoobservación del cuerpo y los genitales. - autoexploración de los genitales. - localización de las áreas más placenteras. - autoestimulación y fantasías eróticas; dentro de este apartado resultará especialmente útil el uso de vibradores aplicados sobre el clítoris y se recomendarán el uso de lecturas, películas o cualquier otro tipo de material erótico que pueda resultare estimulador. - masturbación con vibrador. - focalización sensorial no genital. - masturbación en presencia de la pareja. - focalización sensorial genital. - coito. - Si la evolución es adecuada, se debe aconsejar que se establezca un ritmo más o menos estable de relaciones sexuales para crear un hábito y además programar distintas actividades eróticas. 95 Otra maniobra que también puede resultar útil es “la maniobra del puente” (Kaplan) que consiste en la estimulación concomitante del clítoris con la introducción vaginal. En el momento de la penetración, la misma mujer o la pareja deben estimular de forma simultánea el clítoris. Debe retrasarse el momento de la penetración hasta que la mujer presente una elevada excitación, entonces se da fin a la estimulación del clítoris para alcanzar el orgasmo sin necesidad de esta estimulación. También será importante identificar, analizar y modificar las interpretaciones o pensamientos erróneos (proceso denominado reestructuración cognitiva), cuando existen, por ejemplo, elevadas expectativas de la relación sexual, culpabilización y responsabilización (como si la mujer fuera la única responsable del placer sexual). 4.) TRASTORNO DEL ORGASMO FEMENINO Como expusieron en sus trabajos iniciales Masters y Jonson, hay múltiples tipos de orgasmos y varias maneras de alcanzarlo, siendo distinta la expresión del mismo. Uno de los problemas que tenemos a la hora de valorar una disfunción orgásmica está en la dificultad de diferenciarla de los trastornos del deseo y de la excitación. La patología orgásmica se produce cuando a pesar de existir deseo y excitación adecuada no se produce el orgasmo. En tanto que los trastornos sexuales del hombre en esta fase son fáciles de diagnosticar por los signos visibles del momento de eyaculación, en la mujer, el desconocimiento de los signos de un orgasmo, ofrece dificultades para la distinción entre otros procesos y una auténtica anorgasmia. Según Master y Johnson (1966) se pueden distinguir tres estadios de la vivencia de un orgasmo femenino: Estadio 1: como consecuencia de la fuerte excitación se desarrolla una sensación de paralización que dura poco. Estadio 2: fuerte sensación de calor en la pelvis que se extiende finalmente a todo el cuerpo. Estadio 3: sensación de retracción en la región vaginal, con pulsación y percusión en la vagina y en la pelvis. El orgasmo termina con una sensación de relajación interna que se percibe como agradable. Como quiera que los estadios 1 y 2 no los experimentan todas las mujeres en igual medida, el estadio 3 junto con la relajación final y el tránsito a un estado de distensión placentero debería ser un signo específico del orgasmo femenino. Por diversos motivos, a menudo las mujeres no experimentan orgasmo en el coito hasta después de meses o incluso años del primer acto sexual. Así, pues, las alteraciones del orgasmo al comienzo de las experiencias en el coito son corrientes y no necesitan tratamiento. Es como si en la capacidad para el orgasmo influyera un proceso de aprendizaje, pero posiblemente también un proceso de olvido de inhibiciones. La disfunción orgásmica se puede plantear desde distintas situaciones: - Incapacidad para experimentar orgasmo sola o con pareja. - Orgasmos poco frecuentes. - Necesidad de excesiva estimulación para conseguirlo. También sería importante diferenciar entre disfunción en situaciones concretas (en cuyo caso la etiología será probablemente psicógena), o disfunción permantene (en cuyo caso existe mayor posibilidad de factores somáticos o constitucionales). Siguiendo la clasificación de la AFUD 2003, en la clínica se debe distinguir entre la mujer que carece totalmente de respuesta sexual y aquellas que gozan de las sensaciones eróticas y presentan buena reacción vasocongestiva pero experimenta dificultad para alcanzar el orgasmo. También se debe tener en cuenta que no todas 96 las mujeres perciben el orgasmo con la misma intensidad: algunos pueden ser suaves y rápidos; otros intensos y prolongados, pero lo importante es la vivencia global de satisfacción que se experimenta a lo largo de todo el proceso. En la práctica las demandas que nos plantean las mujeres son muy variables: - las hay que nunca han alcanzado el orgasmo con distintas parejas. - otras lo alcanzan masturbándose pero nunca con estimulación de su pareja. - las hay que lo alcanzan con la estimulación manual o oral de su pareja pero nunca con el coito. - otras solo lo alcanzan con la penetración y al mismo tiempo con estimulación del clítoris. - algunas lo alcanzan una o dos veces en su vida y nunca más. - algunas nos demandan alcanzar orgasmos múltiples. ETIOLOGÍA Para clarificar las causas, habría que recordar que el orgasmo implica elementos anatómicos (tumefacción), elementos somáticos (contracciones musculares), y elementos neuronales (reflejos pudendo y pélvico), integrado todo ello a nivel cerebral. La dificultad va a depender más de los factores psicológicos o emocionales que de los físicos. Será importante también tener en cuenta los mitos que desvirtúan la imagen del orgasmo, entre ellos: "la actividad sexual es para la gente joven", "las mujeres normales llegan al orgasmo en cada acto sexual", "todas las mujeres pueden tener orgasmos múltiples", "el embarazo y el parto reducen la capacidad de respuesta sexual", "los orgasmos vaginales son más maduros y femeninos que los clitorideos", "una mujer con capacidad de respuesta sexual siempre puede ser excitada por su pareja", "si una mujer no puede llegar rápido y fácil al orgasmo es que algo le pasa"... A efectos prácticos, las causas de la anorgasmia se dividen en factores orgánicos (los menos frecuentes) y factores psicológicos. FACTORES ORGANICOS Se habla de adherencias de clítoris pero no hay demasiada evidencia que apoye esta hipótesis. Se ha tenido en cuenta el tono de los músculos pubococcigeos pero los datos también son contradictorios. Los trastornos orgánicos y farmacológicos más apoyados son los recogidos por Hawton (1988), que incluyen: enfermedad de Addison, Cushing, diabetes, hipopitutarismo, hipotiroidismo, lesiones de medula espinal. Un aspecto muy importante como causa de trastornos del orgasmo son los medicamentos psicotrópicos. Entre estos destacan, por su mayor relación con los trastornos del orgasmo femenino, los antidepresivos y los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina, en especial, la fluoxetina. FACTORES PSICOLÓGICOS La ansiedad ante la repuesta sexual, ante el miedo a perder el control, ante la disfunción sexual de la pareja… es la principal causa de disfunción orgásmica. Las informaciones inadecuadas sobre temas sexuales (recordar los mitos), los sentimientos negativos sobre el sexo, sobre ella misma o sobre la pareja, resentimientos, inseguridad o expectativas dispares, completan las causas más frecuentes. Kaplan asegura que el mecanismo psicológico actual que más influye en la inhibición del orgasmo es una obsesiva auto vigilancia pertinaz del propio comportamiento sexual que llega a bloquear el reflejo orgásmico, una vez descartada la falta de estimulación adecuada. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 97 Se deben realizar una historia sexual y una valoración de la situación sexual. Tanto si el síntoma es situacional como global, se debe en primer lugar descartar patología orgánica, hormonal o farmacológica. Si se descarta una patología orgánica o yatrogénica, pasaremos al estudio de las causas intrapsíquicas y se deberá intentar una terapia sexual. En líneas generales, la terapia sexual trata de seguir los siguientes pasos: - reducir el propio estado de ansiedad y prohibición terapéutica del coito. - técnicas de conocimiento del propio cuerpo con especial dedicación a la musculatura peri vaginal. Se incluirán ejercicios para tensar y relajar la musculatura pubococcigea con el fin de sensibilizar y flexibilizar la zona. - focalización sensorial - técnicas cognitivas para abandonar actitudes negativas. Como ejercicios específicos se indican entrenamiento con masturbación, acompañada de fantasías, imágenes eróticas y posteriormente masturbación con su compañero, hasta llegar al orgasmo con estimulación de su compañero y con coito (proceso de Lo Piccolo explicado anteriormente.). 5. ALGUNOS ARTICULOS CIENTÍFICOS DE RECIENTE PUBLICACIÓN. EFECTOS INHIBITORIOS DE LA NICOTINA SOBRE LA EXCITACIÓN SEXUAL DE MUJERES NO FUMADORAS: RESULTADOS DE UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO, CONTROLES-PLACEBO Y CRUZADO. INTRODUCCIÓN Numerosas investigaciones han sugerido que el tabaquismo es, a largo plazo, un factor de riesgo para la producción de disfunciones eréctiles en hombres. Sin embargo, los datos obtenidos para estas mismas consideraciones en mujeres, no son concluyentes pues no hay estudios fiables que examinen los efectos de la nicotina del tabaco en la respuesta sexual fisiológica femenina. En este sentido, son necesarios estudios experimentales controlados que analicen los efectos que tiene la nicotina sobre la respuesta sexual femenina para así poder dilucidar el potencial papel que el tabaco desempeña en la aparición y/o mantenimiento del daño sexual femenino. OBJETIVO: el objetivo de este ensayo fue estudiar si la ingesta aguda de nicotina aislada afecta a la fase de excitación sexual en mujeres NO fumadoras. METODO: 25 mujeres sexualmente funcionales con edad media de 20 años, cada una de ellas con menos de 100 exposiciones directas a la nicotina. Se expusieron a dos situaciones contrarrestadas en las que, de forma aleatorizada, fueron seleccionadas para tomar, bien un chicle de nicotina (6mg), o bien un chicle placebo; ambos administrados a doble ciego y similares en la apariencia, sabor, consistencia. Fueron consumidos por las participantes aproximadamente 40 minutos antes de ver una película erótica. PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO: FISIOLOGICAS: cambios en la amplitud del pulso vaginal, medidos por fotopletismografo a través de la vagina. SUBJETIVOS: auto-informe de la respuesta sexual experimentada frente a los estímulos eróticos así como auto-informe de los cambios de ánimo. RESULTADOS: la nicotina redujo significativamente la respuesta genital a las películas eróticas, concretamente, se produjo un 30% (11 de cada 18 mujeres) de atenuación en la excitación sexual 98 fisiológica. Por el contrario, la nicotina no tuvo repercusión sobre las calificaciones de la excitación sexual ofrecidas en el auto-informe, ni tampoco en el estado de ánimo. CONCLUSIONES: la ingesta aguda de nicotina acentúa considerablemente la excitación fisiológica sexual en las mujeres sanas que NO fuman. Los resultados de este ensayo proporcionan apoyo a la hipótesis de que la nicotina puede ser el primer agente farmacológico responsable de perturbación hemodinámica genital, facilitando así una cascada de acontecimientos bioquímicos y vasculares que pueden afectar a las respuestas normales de la excitación sexual. “The inhibitory effects of nicotine on physiological sexual arousal in non-smoking women: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over trial.” Haste CB, Maston CM. The Journal of Sexual Medicine 2008 May; 5(5): 1184-97 (PUBMED). PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL EMPLEO DE VIBRADOR POR MUJERES EN ESTADOS UNIDOS: RESULTADO DE UN ESTUDIO A ESCALA NACIONAL. INTRODUCCIÓN Aunque los vibradores son recomendados por los médicos como complemento al tratamiento para la disfunción sexual, y para la mejoría de la respuesta sexual, realmente se sabe poco acerca de su prevalencia y otras consideraciones relativas a su uso. OBJETIVOS - determinar la prevalencia actual de uso. - determinar la cantidad de tiempo que las mujeres emplean en su uso (bien durante la masturbación, bien durante las relaciones de pareja). - asociación entre el uso de vibrador y variables sociodemográficas, comportamientos de salud y función sexual. METODO: Para ello se eligió una muestra representativa a escala nacional de 3.800 mujeres con edad comprendida entre 18-60 años que fueron invitadas a participar a través de una encuesta publicada por Internet. La participación final fue de 2.056 (54'1%). PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO - la prevalencia de uso del vibrador - la relación entre el uso del vibrador y el bienestar psicológico - la relación entre el uso del vibrador y las puntuaciones asignadas en el Índice de Función Sexual Femenina - evaluación de la frecuencia y la gravedad de los efectos secundarios potencialmente asociados con el uso de vibración en el área genital RESULTADOS - Prevalencia del uso de vibrador en la mujer del 52.5% (Índice de confianza, al 95%: 50'3-54'7%) - Las usuarias de vibrador fueron significativamente más propensas a realizarse un examen ginecológico en el último año. - Las usuarias de vibrador se han realizado también con más frecuencia el auto-examen genital durante el mes anterior. - El uso del vibrador fue relacionado significativamente con varios aspectos de la función sexual (el deseo, la excitación, la lubricación, el orgasmo, el dolor y la función global) y se obtuvo que los usuarios de vibrador obtuvieron puntuaciones más altas en la mayoría de los dominios de la función sexual, lo que significa que el uso del vibrador aporta beneficios y mejoría a la función sexual. - La mayoría de las mujeres (71-5%) informaron de que no habían experimentado nunca síntomas genitales anormales derivados del uso de la vibración. 99 CONCLUSIONES - El uso del vibrador es común entre las mujeres. - Su uso se asocia a comportamientos de promoción de la salud y a una vivencia más positiva de la función sexual. - Rara vez se asocia a efectos secundarios. - Por tanto, los médicos, apoyándose en estos datos, podrán contestar a las dudas sexuales de sus pacientes y podrán además, recomendar el uso de vibrador para la mejoría de su actividad sexual. - No obstante, seguir indagando en las relaciones entre salud sexual y el uso de vibrador están justificado. “Prevalence and Characteristics of Vibrator use by Women in the United status: results from a Nationally Representative Study” Herbenick D; Reece M; Sanders S; Dodge B; Ghassemi A; Fortenberry JD. The Journal of Sexual Medicine; 2009 May; 7. ¿? DEBERÍAN LAS MUJERES TOMAR VIAGRA ¿? Obstetras y ginecólogos, por lo general, atienden a pacientes mujeres. Sin embargo, en 2008 (según un análisis de datos de prescripciones llevado a cabo por un "informe de consumo en salud") tuvieron que prescribir más de 72.000 recetas para medicamentos que son empleados, habitualmente, para tratar disfunciones eréctiles masculinas. En el mismo año (julio, 2008), el "Diario de la Asociación Médica Americana" (The Journal of the American Medical Association") hizo una publicación en la que sugirió que estos mismos medicamentos podrían ser útiles en el tratamiento de algunas mujeres con disfunciones sexuales. Se planteó entonces una duda: ¿Es entonces el momento de hacer un uso general de medicinas como el sildenafio (Viagra) u otras relacionadas con este como tadalafilo (Cialis) o vardenafilo (Levitra)?. Muy probablemente, no. Los resultados aún son pobres ya que el estudio más importante que se ha hecho sobre este tema, el desarrollado por JAMA (Journal of the American Medical Association), incluyó solo a 98 mujeres postmenopausicas y duró solo 8 semanas por lo que su validez es discutible. Sin embargo, cuenta con el apoyo de que la Food and Drugs Administration aún no ha aprobado el uso del sildenafilo para tratar los problemas sexuales femeninos y por tanto, sus conclusiones tampoco pueden ser completamente desechadas. Entonces, la situación actual s que aunque los médicos prescriben "fuera de etiqueta" tales medicamentos con ese fin (tratar ciertas disfunciones sexuales femeninas), la realidad es que aún no existen instrucciones para tal uso. Además, el reciente intento por parte de JAMA solo había incluido mujeres que padecían disfunciones sexuales como consecuencia de estar tomando antidepresivos tales como citalopram (Celexa y genéricos) y fluoxetina (Prozac y genéricos). La solución para los problemas sexuales de estas mujeres podrían ser tan simples como disminuir la dosis de antidepresivos o probar con uno diferente. O bien, una tercera opción sería el bupropion, un antidepresivo que parece estar menos relacionado con la aparición de trastornos sexuales y que además ha sido elegido, por la Food and Drougs Administration, como una de nuestras "Best Buy Drugs" -mejor compra en medicamentos-. Por último, estos medicamentos no pueden ayudar a personas cuyo principal problema es una disminución de la libido y ocurre que, entre las mujeres, esta es una de las principales causas de trastorno sexual. En este sentido, la testosterona podría servir de ayuda a algunas mujeres (y hombres) que sufren un declive en su conducta sexual sin olvidar que igualmente existen otras alternativas para el uso de este compuesto. Should women take Viagra? Consumer report on health, 2009 may; 21(5): 3. 100 VAGINISMO Y DISPAREUNIA INTRODUCCIÓN A LAS DISFUNCIONES SEXUALES Entendemos por disfunción sexual la dificultad o incapacidad para dar la respuesta adecuada y satisfactoria al estímulo sexual. Este concepto de disfunción es independiente del estímulo y del tipo de relación y se atiene a un componente objetivable como es la respuesta sexual y a un componente subjetivo como es la satisfacción. Una clasificación de las mismas podría ser: DISFUNCIÓN SEXUAL FASES AFECTADAS VARONES MUJERES DESEO DESEO SEXUAL INHIBIDO. EVITACIÓN SEXUAL EXCITACIÓN DISFUNCIÓN ERÉCTIL ORGASMO EYACULACIÓN TARDÍA PENETRACIÓN DISPAREUNIA PRECOZ TRASTORNO EXCITACIÓN DE LA O ANORGASMIA DISPAREUNIA VAGINISMO A la hora de diagnosticarlas es importante tener en cuenta su aparición (primaria o secundaria), el contexto en el que se desarrolla (generalizada o situacional) y su probable etiología (orgánica, psicógena, mixta o desconocida).1 Nuestro trabajo se va a centrar en dos tipos de disfunción sexual femenina: VAGINISMO Y DISPAREUNIA. 101 FUNCIÓN SEXUAL NORMAL EN LAS MUJERES Tomado de: Basson R. Female sexual response: the role of drugs in the management of sexual dysfunction [erratum Obstet Gynecol 2001;98:522]. Obstet Gynecol 2001;98:350-3. Arriba encontramos el ciclo de respuesta/reacción sexual, que muestra tanto el deseo que experimenta la persona a partir del deseo de su compañero/a como su propio deseo espontáneo. En la “etapa inicial” hay neutralidad sexual, pero con motivación positiva. Las razones de una mujer para iniciar o estar de acuerdo con el sexo incluyen el deseo de expresar amor, de recibir y compartir placer físico, de sentir cercanía emocional, de complacer al compañero e incrementar su bienestar. Esto lleva a la “buena voluntad” de encontrar y concentrarse en el estímulos sexual. Estos estímulos son procesados en la mente y están influenciados por factores biológicos y psicológicos. El resultado de esto es una excitación sexual subjetiva. La estimulación continua permite que la excitación y el placer sexual se hagan más intensos, desencadenando el deseo sexual que estaba inicialmente ausente. La satisfacción sexual, con o sin orgasmo, ocurre cuando la estimulación continúa el tiempo suficiente y la mujer puede mantenerse concentrada, disfruta la sensación de excitación y está libre de cualquier aspecto negativo como el dolor.2 DISCUSIÓN SOBRE LAS DEFINICIONES ACTUALES La aceptación de una conceptualización basada en la evidencia sobre la respuesta sexual en las mujeres combinando factores interpersonales, contextuales, psicológicos y biológicos, ha llevado, recientemente, a la recomendación de revisar las definiciones de disfunciones sexuales femeninas que aparecen en el American Psychiatric Associations´s Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV). 102 Las definiciones del DSM-IV están centradas en la ausencia de fantasías sexuales y deseo sexual previo a la actividad sexual y la excitación. Estas definiciones también se centran en la inflamación genital y la lubricación, entidades que se sabe están poco relacionadas con la excitación y el placer sexuales subjetivos. Las definiciones revisadas consideran las razones en las que muchas mujeres coinciden que influyen y reflejan claramente la importancia de una excitación sexual subjetiva. La conceptualización subyacente de un ciclo de respuesta sexual circular (reflejado en la página anterior), podría facilitar no solo la valoración sino también el manejo de la disfunción.3 VALORACIÓN DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA El manejo de la DSF engloba la identificación de las mujeres afectadas, la identificación y el tratamiento de las causas del dolor, la identificación del tipo de disfunción sexual y la instauración de un tratamiento adaptado a cada paciente, además de a su compañero. El motivo más frecuente por el que los profesionales sanitarios no preguntan a sus pacientes acerca de una posible DSF es la falta de tiempo4. Sin embargo Plouffe5 ha demostrado que tres sencillas preguntas resultan tan eficaces como una entrevista prolongada para evaluar problemas sexuales. Las preguntas de cribado de la función sexual son: ¿es usted sexualmente activa? ¿tiene algún problema? ¿siente dolor durante el coito? Una anamnesis que recoja estas tres preguntas puede constituir una herramienta útil por su eficacia y el mantenimiento de la intimidad de la paciente. La naturaleza del problema sexual se puede asociar con la excitación sexual, con el deseo, con problemas relacionados con el orgasmo o con síntomas de dolor. Por otra parte, los antecedentes deben centrarse en la duración del problema (primario o secundario) y en los factores psicosociales implicados, como cualquier cambio reciente en los hábitos o algún factor estresante. Se han elaborado varios cuestionarios de evaluación de la función sexual femenina que podrían resultar de interés, como el Índice de Función Sexual Femenina (IFSF), basado en los diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) de TDSHA, TES y TOF6. Fue publicado en el año 2000 por Rosen R. y col. (Female Sexual Function Index – FSFI), proponiéndolo como un instrumento para la evaluación de la función sexual femenina. Está basada en la interpretación clínica del análisis de los 6 principales componentes: deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor. Se realiza un cuestionario con 19 preguntas, cada una de ellas adscritas a un dominio distinto y con un rango de puntuación según la respuesta Dominio Preguntas Deseo Excitación Lubricación Orgasmo Satisfacción Dolor 1, 2 3, 4, 5, 6 7, 8, 9, 10 11, 12, 13 14, 15, 16 17, 18, 19 Rango Factor 1-5 0,6 0-5 0,3 0-5 0,3 0-5 0,4 0 (o 1)-5 0,4 0-5 0,4 Rango total de la escala Score mínimo 1,2 0 0 0 0 0 2,0 Score máximo 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 36,0 Sistema de puntuación: Se obtiene la puntuación individual y se suman a los demás del mismo dominio, multiplicando por el factor correspondiente. La escala total es obtenida sumando los scores obtenidos de los 6 dominios. Un score de 0 en un dominio indica no actividad sexual en el 103 último mes. Es una herramienta con propiedades psicométricas óptimas para cada uno de los 6 dominios, fácil de usar, y ha demostrado la capacidad de discriminar entre poblaciones clínicas (mujeres con disfunción sexual) y no clínicas (sin alteraciones sexuales). Una puntuación total de IFSF de 26 o menor se considera de riesgo de disfunción sexual. Los antecedentes médicos son relevantes, dado que las enfermedades crónicas o los tratamientos farmacológicos prolongados que afecten a la función neurológica, endocrina, vascular o psicológica pueden incidir en la función sexual. Una evaluación de la posible necesidad de psicoterapia se considera relevante y ha de basarse en los factores estresantes actuales para la paciente, su situación y relaciones sociales, los antecedentes de trastornos psiquiátricos y los antecedentes de traumatismos sexuales. Se debe determinar la implicación del compañero sexual en la DSF. DISPAREUNIA FEMENINA CONCEPTO: El término fue acuñado por R. Barnes en el año 1874. – El DSM-IV8 la define como un dolor recurrente o persistente relacionado con el coito, que interfiere en las relaciones personales por su intensidad, habiéndose excluido el vaginismo y otras enfermedades o abuso de sustancias como posibles responsables. CLASIFICACIÓN8: Según su localización: o Superficial o Vaginal o Profunda Según relación con el coito: o De entrada o Concomitante o Posterior EPIDEMIOLOGÍA: La frecuencia de aparición depende de la población sobre la que basemos nuestro estudio (población ginecológica, clínica ginecológica o clínica de atención a problemas sexuales). También influirá el criterio considerado, tanto en la intensidad como en la frecuencia de su aparición. Desde la Encuesta Nacional9 de salud y vida social de Estados Unidos se señala que un 14% de mujeres han experimentado dolor en su actividad sexual en el último año. Glatt y cols.10 en un estudio de cohortes encuentran que un 34% de mujeres experimentaron dispareunia en sus primeros treinta años. En una encuesta sueca en población general11 los autores encuentran una prevalencia del 9.3% de dispareunia prolongada (más de 6 meses) y severa. LA DISPAREUNIA SUPERFICIAL El himen puede ser obstáculo para el coito en algunas ocasiones sobre todo cuando es demasiado rígido, o tabicado o septo. La bartolinitis o el quiste de la glándula de Bartholino pueden dar dispareunia, la primera como enfermedad inflamatoria que es y el segundo porque aunque es indoloro en condiciones de reposo su sensibilidad aumenta en condiciones de estimulación sexual. 104 Un comentario más detenido requiere la vestibulitis vulvar, caracterizada por un eritema e hipersensibilidad al tacto sin que pueda explicarse su causa. A día de hoy existen muchas dificultades para su diagnóstico aunque cada vez se van desvelando más los factores implicados en su desarrollo12 tanto de sensibilización periférica como de sensibilización central. En este último punto tendrían vigencia determinados tipos de personalidad o situaciones de estrés relacionados con este cuadro. Estas sensibilizaciones, central o periférica, serían responsables de una alodinia o de una hiperalgesia. Sin embargo a día de hoy no conocemos con exactitud como se producen estas sensibilizaciones, involucrándose la infección por Cándida albicans a la que se respondería de una forma alérgica como muestra el hecho de que Regulez y cols.13encuentren en todas las mujeres con dolor vulvovaginal y cultivo negativo a Cándida anticuerpos IgE en el flujo vaginal mientras que en ninguna de las mujeres portadoras de Cándida asintomáticas se encontró IgE en su flujo vagina. También se ha relacionado con otros factores como la infección por VPH, la cistitis intersticial (con la que se piensa que coexiste) o una hiperoxaluria. En su tratamiento hay que distinguir medios: Médicos: - Medidas higiénicas - Dieta - Anestésicos locales: gel con lidocaína al 2%. - Interferón: si hay indicios de infección por VPH pueden ser útiles infiltraciones con aguja fina en la zona afectada dos o tres veces por semana Ablativos: - Láser: en caso de resistencia a los tratamientos médicos, estaría indicada la extirpación de la zona afectada con cirugía convencional o con láser, siendo mejores los resultados con la primera técnica. Las causas urológicas también pueden producir este tipo de dispareunia14 e incluyen desde el llamado síndrome uretral hasta infección de las glándulas parauretrales, un divertículo uretral, un absceso en las glándulas de Skene o una uretritis. Las clitoriditis, bien infecciosas, alérgicas o traumáticas, son poco frecuentes como hecho aislado y más bien forman parte de un cuadro vulvar más generalizado. La fimosis del clítoris, también rara, produce molestias similares. La neuritis del clítoris puede observarse en mujeres diabéticas con molestias variables, continuas o intermitentes. La dispareunia puede ser secundaria a cirugía ginecológica. Inicialmente se achacaron los efectos deletéreos de la cirugía a una disminución de las dimensiones vaginales que puede conllevar, sobre todo en el caso de las plastias. En un estudio reciente15 se señala que no existe un umbral ni en el acortamiento ni en el estrechamiento vaginal por debajo del cual se produzca dispareunia, y la explicación de por qué aparece es más compleja, porque no hay una relación específica entre una determinada técnica y la presencia de molestias coitales. En cualquier caso, creemos que ante una cirugía del suelo pélvico el médico debe informar a la paciente de que en muchos casos si existe dispareunia puede mejorar pero que hay situaciones en que puede empeorar o aparecer de nuevo. No debemos olvidar los procesos alérgicos como causa frecuente de vulvitis y que pueden originar también este tipo de dispareunia, así como la leucoplasia y atrofia senil. 105 LA DISPAREUNIA VAGINAL El paradigma de este tipo de problemas es la falta de lubricación vaginal que pueden tener distintos orígenes pero que el más frecuente sería por la consecuencia de una alteración en la excitación. También esta falta de lubricación puede ser consecuencia de un problema orgánico como la xerodermatosis o síndrome de Sjögren, o el efecto de determinadas medicaciones16 como la alfametildopa o las fenotiacinas, muy utilizadas en los trastornos psiquiátricos. Asímismo los anticolinérgicos, muy utilizados en patología digestiva, o preparados ginecológicos como la medroxiprogesterona o los antagonistas GnRH, pueden tener este efecto. Igualmente los anticonceptivos orales interfieren en la lubricación en algunas mujeres, el DIU incorrectamente colocado o como origen de un proceso inflamatorio, un diafragma vaginal inadecuado o reacciones alérgicas a preservativos o espermicidas, son una muestra de interferencias anticonceptivas sobre el coito con resultado más o menos doloroso. Las vaginitis infecciosas por Trichomona Vaginalis, Gadanarella Vaginalis o Cándida Albicans son causa de dispareunia. Menos frecuentes, pero más graves, son las vaginitis postradiación. En otras ocasiones la dispareunia puede ser la consecuencia de una alteración anatómica, congénita o adquirida, de la vagina. Así puede suceder en los síndromes de Rokitansky, o en el de Turner. Como causas adquiridas las secuelas de operaciones de Wertheim-Meigs o granulomas en las cicatrices vaginales. Por último la queja vaginal puede ser la consecuencia de un proceso extraginecológico adyacente como puede ser una enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome hemorroidal o fístulas rectovaginales. A modo de resúmen, algunos fármacos que pueden alterar la lubricación vaginal son: - Antipsicóticos: fenotiacidas entre otros. - Antihipertensivos: Alfametildopa - Anticolinérgicos - Ginecológicos: Medroxiprogesterona o análogos de la GnRH. LA DISPAREUNIA PROFUNDA Casi siempre el origen de este dolor hay que buscarlo en una enfermedad orgánica. La cervicitis y en general la enfermedad inflamatoria pélvica están frecuentemente implicadas. En ocasiones el dolor persiste tras la curación del proceso inflamatorio por acortamiento de los ligamentos parametriales. La endometriosis es otra causa frecuente de dispareunia. Una característica a veces observable es que la coitalgia se hace más intensa antes de la menstruación, por lo que en mujeres con sospecha de padecer esta enfermedad (dismenorrea, algia pélvica, esterilidad) si el examen pélvico es normal en la primera fase del ciclo deberían ser examinadas nuevamente en época premenstrual. La retroflexión uterina fija bien por endometriosis o por otro tipo de adherencias puede ser causa de dispareunia, provocándose dolor al frotamiento profundo del pene. En mujeres multíparas no podemos olvidar los procesos venosos que constituyen el síndrome de congestión pélvica o el varicocele pélvico, donde la característica fundamental es la dispareunia posterior, quedando un malestar importante en bajo vientre varias horas después del acto sexual. 106 DIAGNÓSTICO: En la inspección podemos encontrar en la vulva zonas de enrojecimiento, cambios de pigmentación, así como zonas de especial sensibilidad al tacto o a la torunda humedecida en el vestíbulo. La cianosis vaginal es un dato sumamente sugerente a tener en cuenta (congestión vascular). La sensibilidad del Douglas y de los uterosacros así como de los fondos vaginales y palpación anexial son datos importantes. En general es extraordiariamente sugerente el que se reproduzca el dolor durante la exploración ginecológica especialmente en al movilización de los genitales internos en algún sentido. La exploración clínica la hemos de acompañar de una analítica de sangre, orina con urocultivo, ecografía o laparoscopia si la duda en las otras exploraciones y las molestias de la paciente así lo justifican. Tan importante como la exploración ginecológica es la evaluación psicológica y de la sexualidad de la mujer, cobrando especial importancia las relaciones con la pareja y su medio familiar. La diferencia entre dispareunia y vaginismo a veces no es tan sencilla como parece en las definiciones. Hay quien habla de un continuo entre ambas entidades englobándolas dentro de un llamado trastorno de la penetración17 dado que la presentación en la clínica es similar en ambas entidades. TRATAMIENTOS: La conducta terapéutica ante la dispareunia va a depender de cual sea el diagnóstico etiológico. De una forma muy general y atendiendo a todas las posibles causas que aquí se han expuesto, podríamos resumir las distintas opciones: o o o o o o o o o o o o o o Alteraciones himeneales/Quiste de Bartholino: corrección quirúrgica Divertículo uretral/Absceso: cirugía Cistitis/Uretritis: antibióticos y antisépticos Síndrome uretral: dilataciones uretrales (cuando coexiste con una estenosis), antiséptico urinario a dosis bajas para prevenir recidivas Causa postquirúrgica: dilataciones o plastias Alérgicas: evitar la exposición al alergeno Mala lubricación: - Sexualidad insatisfactoria: terapia sexual - Atrofia: tratamiento local, THS - S. Sjögren: tratamiento local - Fármacos: evitar su uso, cambiarlos por otros… Colpitis infecciosa: tratamiento local y/o general específico. Anticonceptivos: cambiar el anticonceptivo Postquirúrgicas: dilataciones, tratamiento local o plastias. Cervicitis/E.I.P: antiinflamatorios, antibióticos. Endometriosis: tratamiento médico y/o laparoscopia o cirugía (teniendo en cuenta que la indicación de histerectomía debe hacerse con toda cautela ya que las recidivas de la dispareunia postintervención pueden ser incluso más graves). Útero retroflexo: laparoscopia o cirugía Varicocele: tratamiento médico, embolización o cirugía. 107 VAGINISMO CONCEPTO: El DSM-IV lo define como el espasmo involuntario, recurrente o persistente, de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere en el coito, mientras que la AFUD prefiere hablar de dificultad recurrente o persistente para conseguir la entrada en la vagina del pene, un dedo o un objeto, a pesar de los deseos de la mujer de hacerlo, habiendo descartado anomalías físicas. FRECUENCIA: En este punto nos encontramos con el problema de que no hay estudios de incidencia o prevalencia referidos a la población general, aunque sí sabemos que en las consultas de disfunciones sexuales los porcentajes están entre 5-25%. CLASIFICACIÓN: Según su aparición: - Primario (90%) - Secundario Según contexto: - Generalizado (90%) - Situacional Según su intensidad: - Leve, penetración de un dedo - Moderado, imposible dedo pero satisfacción sexual - Grave, actitudes de evitación - Muy grave aversión sexual MECACISMO FISIOPATOLÓGICO: Se puede resumir en pocas palabras: el miedo o “fobia” a la penetración actúa provocando el cierre de la vagina: por una parte, ocurre un gesto de rechazo y cierre de las piernas y por otra se produce una contracción o espasmo de los músculos de la vagina. Espasmo muscular: ha sido objeto de múltiples definiciones: o BARNES (1984): Dificultad subjetiva para evaluar el tono muscular o REISSING (2004): El tono muscular pelviano es más alto y la fuerza es más baja en el vaginismo o Van der VELDE (1999, 2001): No hay diferencias en la musculatura del suelo pélvico Dolor: a día de hoy todavía no se ha determinado si el dolor es primario o secundario al espasmo, lo que si está claro es que, como dificultad física que supone a la hora del coito, puede terminar produciendo vaginismo. Por otra parte, también se tiene la certeza de que no hay diferencias entre el dolor que acontece en la dispareunia y el del vaginismo. FOBIA: se podría definir como el temor al dolor y/o a la penetración y/o a la intimidad sexual. DIAGNÓSTICO: La colocación de un dedo en el introito vaginal causa la elevación de los músculos perineales con espasmo y constricción. En algunos casos sin embargo, el espasmo, constante ante los intentos del coito, no se da en la exploración ginecológica, en el uso del tampón higiénico o ante la introducción de un dedo. El coito es imposible y curiosamente, por vergüenza, por temor o por esperar que el tiempo lo solucione, la media de tiempo en que las parejas tardan en acudir a consulta, es de 4 años. 108 TRATAMIENTOS: El tratamiento consiste en proporcionar a la paciente información sobre el trastorno, aprendizaje del control de la musculatura perivaginal y progresiva introducción de elementos (dedos, tampones, dilatadores…), con un diámetro cada vez mayor. El criterio de éxito es poder realizar el coito con toda normalidad, y se alcanza si la paciente persevera en el tratamiento18. No hay evidencia concluyente en cuanto a los resultados de los distintos tratamientos empleados en el vaginismo. En una revisión publicada en Biblioteca Cochrane y actualizada en el 2001 (19), para valorar la efectividad clínica de los tratamientos empleados en esta patología, sólo se pudieron evaluar tres estudios que cumplieran criterios de metodología científica valorable. Los tres ensayos evaluados valoraban como tratamiento diversas formas de desensibilización sistemática y en uno de ellos (serie de casos), ésta era comparada con la hipnoterapia. No se ha podido concluir sobre la efectividad de los distintos tratamientos porque en ninguno de los trabajos se comparaba el resultado con el no obtenido sin haber realizado ninguna intervención. La conclusión es necesario realizar más estudios que comparen las desensibilización con la intervención. Los sexólogos Masters y Johnson tratan el vaginismo ofreciendo a la pareja una indicación de la índole del reflejo espasmódico involuntario y mostrando el funcionamiento del reflejo en el curso de una exploración pélvica meticulosa en presencia del compañero, a la vez que se pide a la mujer que observe la exploración a través de un espejo. Después de este primer paso, el clínico enseña a la paciente varias técnicas para relajar los músculos que rodean la vagina. El método que mencionan como más eficaz, es el de hacer primero que la paciente tense deliberadamente estos músculos, dejando luego que se distiendan por si solos. Enseguida se entregan a la mujer un juego de dilatadores de plástico de diferentes tamaños. Se introduce e! más pequeño, poco más o menos del grosor de un dedo, en el interior de la vagina. Otra sexóloga, Helen Kaplan, considera que el tratamiento del vaginismo debe hacerse en base en la modificación de la causa inmediata de este trastorno, es decir, la respuesta condicionada que lo genera. Las causas más profundas se tratan sólo en el caso de que representen un obstáculo para la desensibilización corporal. Para desensibilizar el introito vaginal espástico, el método más común es el descrito anteriormente. Kaplan opina que cuando la aprehensión y el temor de la paciente y su consiguiente evitación fóbica de la inserción representan obstáculos importantes para la aplicación de esta técnica terapéutica, el primer objetivo debe ser eliminar dicha fobia, ya que una vez conseguido esto, el procedimiento de extinción se realiza en cuestión de días. Por último y con respecto a posibilidades futuras de tratamiento, hay distintas líneas de investigación abiertas sobre la posible aplicación de la toxina botulínica en el tratamiento de este trastorno, así como también se están estudiando distintas técnicas de biofeedback. ALGUNAS ORIENTACIONES SOBRE LA ENTREVISTA EN LA MUJER CON VAGINISMO Y/O DISPAREUNIA SIETE PREGUNTAS CLAVE PARA LA PAREJA19 1. Pídale a la pareja que explique su (s) problemas sexuales en sus propias palabras. Intente clarificar los detalles mediante preguntas directas 2. Establezca la duración de sus problemas; si son situacionales o generalizados; y cuál o cuáles les preocupan más. 3. Determine el contexto de los problemas. ¿cómo son en la intimidad?, ¿cómo de útiles les son los estímulos sexuales? 4. ¿Erótica del ambiente? ¿Están los intentos restringidos a la hora de dormir? ¿Con qué frecuencia son los intentos? ¿Están preocupados por un posible embarazo, una ETS o por 109 la intimidad? ¿Son las habilidades sexuales de su compañero/a adecuadas? ¿Hay problemas en la comunicación sobre sus problemas sexuales? 5. Determine el resto de la respuesta sexual de cada compañero (por ejemplo, ella presenta dispareunia pero actualmente se excita raramente o no experimenta ningún deseo sexual durante la experiencia, y está perdiendo progresivamente la motivación para ser receptiva ante el sexo). Si estos problemas se han desarrollado durante la relación actual, comprobar la respuesta con compañeros anteriores. 6. Pregunte sobre cómo ha reaccionado cada miembro de la pareja ante el problema 7. Anote cada tratamiento previo y si hubo a no algún beneficio. Clarifique por qué la pareja ha buscado ayuda ahora y compruebe su motivación para conseguir cambios. ENTREVISTA A CADA COMPAÑERO/A A SOLAS20 Aclare el punto de vista del compañero ante el problema y cómo piensa que le está haciendo frente. Revise la respuesta el compañero a la auto-estimulación Pregunte por pasades experiencias sexuales con otros compañeros y sus aspectos positivos o negativos Determine el desarrollo: relación con sus padres o cuidadores, pérdidas o trauma… Averigüe si en algún momento sufrió abusos físicos o psicológicos, ya sea como niño o como adulto. ANTE UNA MUJER QUE CONSULTA POR DISPAREUNIA… ¿QUÉ ASPECTOS DEBERÁ CUBRIR EN LA ENTREVISTA?21 Pregúntele por la naturaleza del dolor: ¿cuándo y dónde siente el dolor?, ¿es cerca de la entrada de la vagina al inicio de la penetración o es más profundo? ¿tiene otros dolores abdominales? ¿siente que está demasiado tensa como para permitir la penetración? Teniendo en cuenta que la dispareunia puede ir acompañada de vaginismo, ¿experimenta dolor cada vez que intenta mantener relaciones? Si la respuesta es no, ¿cuál cree que es la diferencia entre unas ocasiones y otras? Otros síntomas: ¿tiene un flujo vaginal anormal? Esto podría indicar la existencia de infección o alguna otra patología. ¿está deprimida por algo? Comportamiento sexual no referente a la penetración: ¿nota excitación y aumento de la lubricación vaginal? La lubricación y la expansión de la vagina únicamente ocurren si hay excitación. ¿alcanza el orgasmo? Su relación de pareja: preguntar si ha habido cambios recientes de algún tipo, si buscan tiempo para disfrutar de la compañía del otro, si son cariñosos… es también importante indagar sobre si ella está preocupada por su dolor y su falta de interés por el sexo o si se trata solo de una preocupación de su pareja. En caso de que haya sido madre: Sexo antes del parto: ¿estaba ausente el dolor en las relaciones sexuales de esa época y si disfrutaba del sexo? ¿cómo afectó el embarazo al sexo? El parto: ¿fue traumático en algún aspecto? ¿le hicieron episiotomía? Si es así, ¿ella siente que curó bien? ¿hay algo más que le gustaría comentar acerca del parto? ¿QUÉ DEBERÍA HACER? 110 Realizar un examen vaginal y abdominal para excluir posibles causas físicas Si hubiera indicios de alguna cuestión psicológica que pudiera estar influyendo, quizás estaría interesada en discutir esas cuestiones con un consejero/a. Si piensa que los problemas de la pareja pueden ser un factor importante, hablar de ellos con la paciente podría animarla a hablar con su pareja e intentar resolverlos. Un programa de desensibilización de la penetración, en el cual se la anima a introducir un dedo, luego dos y luego tres dentro de su vagina, mientras relaja los músculos más bajos de la misma, puede ser muy efectivo para la dispareunia y el vaginismo. Unas instrucciones claras y un seguimiento regular son vitales para el éxito del programa. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. S.E.G.O. [sede web]. Madrid: Sociedada Española de Ginecología y Obstetricia; 2005. Disfunciones sexuales. Disponible en http://www.prosego.com/index.php. Basson R. Female sexual response: the role of drugs in the management of sexual dysfunction [erratum Obstet Gynecol 2001;98:522]. Obstet Gynecol 2001;98:350-3. CMAJ 2005;172(10):1327-33 Leonard C, Rogers RG. Opinions and practices among providers regarding sexual function: do we ask the question? Prim Care Update Ob Gyns 2002; 9:218–21. Plouffe L Jr. Screening for sexual problems through a simple questionnaire. 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Disponible en :http://www.prosego.com/index.php. Mc Guire, H; Hawton, K: Intervenciones para le vaginismo (revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. 111 DISFUNCIONES SEXUALES EN EL VARÓN DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE) DEFINICIÓN Actualmente este término alude a la “incapacidad de para conseguir o mantener una erección con la suficiente rigidez como para llevar a cabo relaciones sexuales satisfactorias”, según el National Institutes of Health Consensus Development Panel on Impotente. Hasta hace poco se utilizaba el término impotencia, que englobaba la incapacidad de obtener una erección, así como los problemas de infertilidad y de deseo masculinos. La erección tiene una importancia capital en todas las culturas y épocas (presente en pinturas prehistóricas, papiros egipcios o representada por el dios Príapo). Todavía en el siglo XVII se creía que la erección era producida por espíritus o “ventosidades vaporosas”, hasta que Dionis (1721) describe la presencia de sangre en los cuerpos cavernosos, un hecho que ha constituido, en los últimos años, uno de los campos de mayor interés para los investigadores. EPIDEMIOLOGÍA Resulta complicado establecer la prevalencia de la disfunción eréctil debido a que es una patología con una frecuencia reducida de consulta y a que, además de no haber criterios diagnósticos uniformes, tampoco existían instrumentos de medida ajustados a rigor hasta épocas recientes. Desde la validación del Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF), se han realizado estudios de prevalencia por todo el mundo. En España el estudio multicéntrico EDEM (“Estudio de la Disfunción Eréctil Masculina”) arrojó los siguientes datos: - - Prevalencia de la disfunción eréctil de un 12.1% de individuos de una muestra de 2476 varones españoles entre 25 y 70 años. La prevalencia estimada para el censo de población masculina se sitúa en torno a los 2 millones de varones. La edad es una variable que influye en la prevalencia: 17.7% entre 40 y 50 años y 67.7% entre 60 y 70 años. Esto se debe a que con la edad disminuyen los niveles de testosterona, lo que se asocia con una disminución en la actividad sexual (1). Un 75% asume el problema como evolución fisiológica natural y un 7% ni tan siquiera es consciente de la existencia del problema. Supone el primer motivo de consulta en el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP), donde esta patología suma el 44.3% de todas las consultas de sexología, cifra que aumentó del 42.4% se entiende que por la aparición del Viagra ® y el acompañamiento mediático consecuente. Por su relevancia cabe destacar, al ser un programa de ámbito nacional, el proyecto GASSAP (Grupo de Apoyo a la Salud Sexual en Atención primaria), cuya intención es mejorar la información, la atención clínica y la investigación de las diferentes disfunciones sexuales. La disfunción eréctil en el varón ha sido la primera disfunción abordada. Es interesante mencionar el hecho de que la introducción del Sildenafilo como tratamiento de esta disfunción coincidió con una tendencia al alza del diagnóstico de casos de DE, lo cual se atribuye a una mayor comprensión de la magnitud real del problema por parte de los médicos y una menor reticencia de los pacientes a la hora de consultar (2). 112 ETIOLOGÍA Hasta hace unos años, la disfunción eréctil se consideraba un problema de origen psicológico en un 75-95% de los casos. La aparición de nuevos métodos diagnósticos ha ido revelando las causas de tipo orgánico hasta en un 85% de ellos. Teniendo en cuenta que el 85% de las disfunciones eréctiles se dan a partir dede los 50 años, es lógico pensar que la mayoría de ellas, por debajo de los 50 años, se deban a factores de carácter psicológico. Por tanto la disfunción eréctil se puede clasificar en función de los diversos factores que intervienen en la aparición o el mantenimiento de la disfunción: Orgánica: Originada por lesiones vasculares, neurogénicas, hormonales o locales. Resulta imprescindible tener presentes los factores de riesgo y las enfermedades de mayor repercusión sobre la erección, que según Jünemann, Persson y Alken son los siguientes: Arteriosclerosis y enfermedad cardiovascular: origen etiológico más frecuente. La pérdida de elasticidad arterial, daño en el endotelio de los cuerpos cavernosos, fármacos usados en la HTA o la obstrucción arterial más o menos intensa son los mecanismos patogénicos. La DE puede anunciar eventos clínicos cardiovasculares y ser un síntoma precoz de los mismos, por lo que en estos pacientes hay que investigar e intervenir sobre los factores de riesgo cardiovascular (3) (4). En cualquier paciente con DE sin causa evidente y asintomático a nivel de alteraciones cardiovasculares, debe estudiarse el riesgo para enfermedad coronaria (5). Diabetes: la disfunción eréctil la padecen aproximadamente el 50% de los diabéticos. La etiopatogenia está relacionada con los aspectos vasculares y neurológicos y coexiste con alteraciones como una HbAc1 más elevada, depleción de la agregación plaquetaria en respuesta al test de la L-Arginina, además de factores psicológicos añadidos a su enfermedad (6). Hiperlipidemia: debido a la alteración progresiva de los vasos e, incluso, al aumento de la viscosidad sanguínea. Insuficiencia renal: el 80% de los hombres con insuficiencia renal crónica tiene problemas de erección debidos a la alteración de los componentes arteriales y venosos de la erección, alteración del tono muscular, anormalidades hormonales y enfermedades asociadas. Fármacos: los diuréticos, bloqueadores beta y fármacos antiadrenérgicos están relacionados con esta patología. También hay que destacar que los antidepresivos usados en psiquiatría afectan negativamente a la función eréctil, algo a tener en cuenta a la hora de hacer la historia clínica del paciente (7) (8). Antihipertensivos Simpaticomiméticos: Con acción hormonal Con reducción o inhibición Psicotrópicos Antipsicóticos y 113 Clonidina, metildopa, reserpina, guanetidina. Βbloqueantes/ βadrenérgicos: Propanolol, pindolol, atenolol, metroprolol. Diuréticos: Espironolactona, tiazidas. de la acción de la testosterona: Antiandrógenos, estrógenos, anabolizantes, esteroides, espironolactona, ketoconazol, digoxina, clofibrato, cimetidina. neurolépticos: Fenotiazinas, tioxantinas, tioridazinas. Con aumento del nivel de prolactina: Cimetidina, metoclopramida, fenotiazidas, opiáceos, endorfinas, antidepresivos tricíclicos, metildopa. Ansiolíticos: Benzodiacepinas. Antidepresivos: Tricíclicos, tetracíclicos, IMAO, ISRS. Tabaquismo: es el factor de riesgo arterial más peligroso pero no hay evidencia de la relación entre tabaco y disfunción eréctil. No obstante dicha relación es objeto de estudio en la actualidad (9). Alcoholismo: aparecerá atrofia testicular, bajos niveles de testosterona y disminución de la espermatogénesis. No obstante, concentraciones bajas de alcohol tienen un discreto efecto intesificador de las erecciones. Alteraciones neurológicas: causa del 8.5 al 10% de las disfunciones eréctiles. Las enfermedades más frecuentemente responsables serán la diabetes y los traumatismos. La respuesta sexual del paciente neurológico dependerá del tipo de enfermedad discapacitante y, en caso de afectación medular, del nivel y el grado de lesión. Entre los hombres con alguna patología medular la respuesta sexual es más vulnerable que la micción, y la erección se pierde con menos frecuencia que la eyaculación. Alteraciones hormonales: las principales se resumen en la tabla. Otras: Trastornos del sueño: pueden ser concomitantes a la DE y se deben evaluar (10). Tras una prostatectomía radical (11). Patologías del trato urinario inferior (12). HORMONAL (5-10%) NEUROLÓGICA (10-20%) VASCULAR (60-80%) Exceso de estrógenos: Sistema Nervioso Central: Arterioesclerosis: - Iatrógeno exógeno - ACV - Tabaco - Hepatopatía - Sind. Apnea/ hipoapnea - Hiperlipemia - Tumor productor de del sueño - HTA estradiol o HCG - Enf. De Alzheimer - Diabetes - Enf. De Parkinson Hiperprolactinemia: - Tumor cerebral Enf. De Peyronie - Iatrogenia Fracturas pélvicas farmacológica Médula espinal: Traumatismo perineal - Tumor hipofisario - Traumatismo Fractura cuerpos - Problema compresivo cavernosos Hipogonadismo: - Enf. Desmielinizante Trasplante renal - Hipogonadotrópico - Tumor heterotópico - Hipergonadotrópico - Enf. Vascular Bypass aortoilíaco o - Enf. Infecciosa aortofemoral Trastorno tiroideo: - Mielomeningocele Sind. De Leriche - Hiperparatiroidismo - Enf. Degenerativa Secuela posradioterapia - Hipoparatiroidismo - Iatrogenia Secuela de priapismo 114 Trastorno suprarrenal: - Sind./ Enf. De Cushing - Insuf. Suprarrenal Desnutrición grave Nervios periféricos: - Neuropatía diabética - Neuropatía alcohólica - Problemas posquirúrgicos Psicógena: Debida al bloqueo central del mecanismo eréctil motivado por causas psicológicas, sin que existan lesiones físicas. Se agrupan según Farré y Lasheras en tres tipos de factores que se resumen a continuación: Factores predisponentes - Educación moral y religiosa restrictiva - Relaciones entre padres deterioradas - Inadecuada información sexual - Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia - Inseguridad en el papel psicosexual durante los primeros años - Trastornos de la personalidad - Modelos paternos inadecuados Factores precipitantes Factores mantenedores de la disfunción - Disfunción sexual previa - Problemas generales en la relación de pareja - Infidelidad - Expectativas poco razonables sobre el sexo - Disfunción en la pareja con la que se interacciona - Algún fallo esporádico - Reacción a algún trastorno orgánico - Edad (y cambio en las respuestas como consecuencia de esta) - Depresión y ansiedad - Anorexia nervios - Experiencias sexuales traumáticas - Estrés - Aborto (en algunas ocasiones) - Momentos especiales (cansancio, ansiedad o depresión) - Ansiedad ante la interacción sexual - Anticipación de fallo o fracaso - Sentimientos de culpabilidad - Falta de atención entre los miembros de la pareja - Miedo a la intimidad - Deterioro de la autoimagen - Información sexual inadecuada - Escasez de estímulos eróticos - Miedos o fobias específicas - Escaso tiempo dedicado al galanteo o a las caricias antes de pasar al coito - Trastornos mentales Mixta: Por la combinación de factores orgánicos y psíquicos. En la gran mayoría de los casos de disfunción eréctil de base orgánica se añade un componente psicológico. 115 En toda disfunción eréctil hay un componente psicológico, independientemente de que exista una posible causa orgánica originaria, de ahí la importancia del abordaje multidisciplinar a la hora de investigar y tratar este proceso. Criterios para el diagnóstico diferencial entre los tipos de disfunción eréctil Características Edad Comienzo Tiempo de evolución Aparición Curso Erección extracoital Problemas psicosexuales Problemas de pareja Orgánica > 50 años Gradual > 1 año Permanente Constante Pobre Secundarios Psicógena < 40 años Agudo < 1 año Situacional Variable Rígida Larga historia Secundarios Al inicio CLÍNICA La disfunción eréctil se caracteriza por la imposibilidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta la conclusión de la actividad sexual. Esta alteración provoca un malestar significativo en el hombre o presenta dificultades en sus relaciones interpersonales, que son los criterios que se proponen en el “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” en su cuarta edición revisada (DSM-IV-TR). La CIE-10 sigue estos mismos criterios pero incluye un criterio temporal por el que establece una duración mínima de seis meses (incluye esta disfunción dentro de la categoría “Fracaso en la respuesta genital”). Se pueden dar diferentes patrones de trastorno eréctil, entre ellos la consecución de erecciones satisfactorias que no se mantienen, la no consecución de la erección desde el principio, la consecución de la erección sólo en determinadas situaciones, etc. DIAGNÓSTICO Entrevista e historia clínica: Es la herramienta fundamental del diagnóstico. Nos ayudará a diferenciar el tipo de problema de erección que tiene el paciente. Los antecedentes familiares (diabéticos, por ejemplo) pueden ser de utilidad. Primario: el paciente nunca ha tenido erección bajo ninguna circunstancia. Estos casos son excepcionales y con casi toda seguridad se tratará de un problema de carácter orgánico (casi siempre congénito). Secundario: el paciente ha tenido erecciones aunque sean circunstanciales y de forma brusca o progresiva comienza a perder la capacidad eréctil. Parcial: suele acontecer al inicio del problema. Total: aparece tras la ansiedad ante la penetración que se produce cuando el paciente va observando que su erección es más débil de lo habitual. Situacional: el paciente tiene erección con una pareja pero no con otra (trastorno psicológico), responde con erección a la masturbación o felación pero no a la penetración, o hay erección con la pareja habitual pero de forma intermitente aparecen problemas. 116 Generalizado: no existe erección bajo ninguna circunstancia. También son factores a indagar para el diagnóstico: Evolución: es importante si la erección evoluciona de forma negativa progresivamente (etiología orgánica posible) o de forma intermitente (posible etiología psicógena). Respuesta a la masturbación. Presencia de erecciones matutinas y nocturnas: la existencia de las primeras descarta un proceso vascular; la existencia de erecciones nocturnas descarta un proceso vascular grave y un posible déficit de testosterona. Si persisten durante unos minutos, se puede descartar un trastorno del mecanismo veno-oclusivo. Momento de la pérdida de erección adecuada: si es al comienzo de la relación sexual, o posteriormente en el transcurso del coito. Hábitos sexuales del paciente a nivel individual y en pareja y estado actual de la relación de pareja. Observación: exploración clínica. Observación de los caracteres sexuales secundarios: descartar hipogonadismo. Exploración de pulsos inguinales y distales, auscultación de soplos abdominales e inguinales. Observación de una curvatura del pene: para descartar la enfermedad de La Peyronie. Palpación de los pulsos de los cuerpos cavernosos. Medición del pene en reposo y tras un estiramiento: la fracción entre ambas medidas, verificadas en tablas disponibles, proporciona información sobre la elasticidad del pene. Valores bajos presuponen la existencia de lesiones parenquimatosas. Exploración neurológica: determinación de la sensibilidad perineal y medición del reflejo bulbocavernoso y del reflejo anal digital. Pruebas complementarias: Se usan si con la entrevista y exploración clínica no se ha establecido el diagnóstico. Determinaciones analíticas: para detectar posibles anomalías orgánicas. En primer lugar se hará un hemograma, glucemia, creatinina, colesterol, pruebas de función hepática y sistemática de orina. Después se pedirán niveles hormonales (testosterona, LH, prolactina, DHEA-S, 17 estradiol y perfil tiroideo). Inyección intracavernosa de fármacos: consiste en la inyección de fármacos relajantes de la fibra lisa, en cuerpos cavernosos, para obtener una erección. Indicada sobre todo para la identificación de trastornos neurovasculares. Medición del potencial erectivo: Tumescencia peneana nocturna (Rigiscan®): ha perdido cierta vigencia. Potencial erectivo diurno: determinado tipo de pletismografía diurna en respuesta a estímulos eróticos. Da un diagnóstico etiológico correcto en un 80% de los casos. Rigidometría: evalúa la capacidad del pene erecto para resistir la deformación tras la aplicación de una presión externa. El modelo usado en la actualidad es el de Roselló que consiste en un receptáculo finalizado por una membrana donde se introduce el pene para empujar lo más fuertemente posible contra la membrana. Presenta muchos falsos positivos y negativos. Valoración del estado arterial: basada en técnicas de ultrasonidos como Doppler simple, Índice penobraquial (IPB), Dupplex Doppler, Color Flow Doppler, Doppler Test o el estudio de la función endotelial mediante la denominada prueba de liberación de ON (óxido nítrico). 117 Valoración del estado venoso: solamente cuando no se han obtenido datos concluyentes con las pruebas anteriores y se trate de pacientes jóvenes en los que exista la sospecha de que pueda estar indicada una intervención quirúrgica correctora. Son de elección: Cavernosometría dinámica y farmacocavernosografía. Cavernosometría y cavernosografía con fármacos intracavernosos. Valoración neurológica: sólo es habitual recurrir al laboratorio de electrofisiología en aquellos casos en que es preciso un peritaje médico legal por accidente. Se usará preferentemente: Medición del reflejo bulbocavernoso. Medición de potenciales evocados. Biotesiometría: para valorar la función somatosensorial del nervio dorsal del pene. Valoración con cuestionarios. De forma más específica, en el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología se suelen utilizar los siguientes: Cuestionario de Cambios en el Funcionamiento Sexual (CSFQ). Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF). Inventario de Arousal Sexual (SAI-E). Inventario de Interacción Sexual (IIS). Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS). Self-Esteem And Relationship Questionnaire (SEAR). Autorregistros: Tienen mayor utilidad durante el proceso terapéutico que en la evaluación inicial, especialmente un modelo de registro que sirva para evaluar los pensamientos del paciente en las distintas fases de realización de las tareas propuestas. Diagnóstico Diferencial. Para confirmar el diagnóstico de disfunción eréctil es necesario establecer el diagnóstico diferencial respecto a algunos trastornos: Trastorno de la erección debido a una enfermedad: se produce exclusivamente por efectos fisiológicos de una enfermedad médica, como la diabetes mellitas, la esclerosis múltiple, neuropatías, etc. Trastorno de la erección inducido por el consumo de sustancias: el problema de la erección se produce por los efectos directos de alguna sustancia. Otros trastornos del Eje I: no se debe realizar el diagnóstico adicional de trastorno de la erección si la disfunción eréctil se explica mejor por la presencia de otros trastornos, como por ejemplo, el obsesivo-compulsivo. Trastornos de la erección ocasionales: la mayor parte de los hombres han tenido en alguna ocasión un problema de erección, por lo que no debe ser diagnosticado de disfunción eréctil un varón si no existe un malestar acusado o una alteración en sus relaciones interpersonales. EVOLUCIÓN La evolución natural de la disfunción eréctil primaria suele ser variable en función del modo de aparición. Los casos de inicio agudo tras un factor precipitante específico tienden a recuperarse de forma espontánea. Por el contrario, los casos insidiosos y sin una causa identificable suelen evolucionar a la cronicidad, sobre todo cuando al parecer ha existido impotencia desde la pubertad. La evolución de las formas secundarias viene determinada por la causa de base. 118 La DE produce un problema psicológico a la persona que la padece que en ocasiones puede alterar su ritmo de vida normal. Un curioso estudio pone de manifiesto incluso que los hombres con DE y sin antecedentes de cáncer de próstata refieren tener una peor calidad de vida que aquellos con DE y cáncer de próstata (13). TRATAMIENTO La respuesta de la pareja va a desempeñar un papel importantísimo en la evolución del tratamiento, de ahí que muy especialmente los trastornos de la erección, deban ser evaluados y tratados en pareja, en la medida de lo posible. Tratamiento farmacológico. El tratamiento de la disfunción eréctil debe hacerse en pareja puesto que ello va a favorecer una respuesta más adecuada, además de evitar futuros abandonos. Independientemente de la etiología de la disfunción, se debe trabajar la interrelación y el manejo del erotismo. Es por ello que la farmacología sola, sin terapia sexual, es una herramienta poco eficaz. Exiten tres niveles en el tratamiento médico de la disfunción eréctil: Primer nivel: Modificación de hábitos insanos. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Por orden de comercialización y aprobados por la EMEA (Agencia Europea del Medicamento) son: Viagra® (Sildenafilo). Cialis ® (Tadalafilo). Levitra ® (Vardenafilo). Una de las grandes ventajas de estos fármacos radica en que el efecto facilitador de la erección depende de una estimulación sexual y unos niveles de deseo adecuados, lo que simula una respuesta fisiológica, de manera que la erección no persiste cuando cede el estímulo, un problema que se da con la administración de fármacos intracavernosos. A su vez, esto hace que el riesgo de priapismo sea prácticamente nulo. También hay que señalar l efecto beneficioso que podrían tener estos fármacos sobre la disfunción endotelial en hombres con diabetes y factores de riesgo metabólico (14). En la mayor parte de estudios, estos fármacos mostraron su eficacia y seguramente mejoran la función eréctil independientemente de la causa, la severidad, o la presencia de condiciones de comorbilidad, incluyendo la hipertensión, la diabetes mellitas y la dislipidemia (15). A pesar de la seguridad de estos fármacos, también hay una serie de contraindicaciones en pacientes que presenten alguna de las siguientes situaciones: Insuficiencia hepática grave. Hipotensión arterial (<90/50 mm Hg). 119 Historia reciente de accidente isquémico cerebral o infarto de miocardio. Pacientes en tratamiento con nitratos o donadores de óxido nítrico, por el riesgo del efecto vasodilatador con hipotensión fatal. Pacientes con disminución primaria del deseo. Pacientes con trastornos hereditarios degenerativos de la retina. Pacientes en los que la actividad sexual está desaconsejada. Otros inhibidores de la fosfodiesterasa en estudio son el furoil y el benzofuroil pirroloquinolona, la molécula T-1032, DA 8159 y el avanafil. Otros fármacos orales: Apomorfina: aprobada en España. Actúa a nivel central activando los receptores dopaminérgicos D2 en el núcleo paraventricular del hipotálamo. Eficaz en pacientes con disfunción erétcil de etiología psicógena. Fentolamina: inhibidor tanto de receptores α como β-adrenérgicos. No se comercializa en España. Doxazosina: antagonista selectivo α1 que incrementa la eficacia del alprostadilo intracavernoso. Dispositivos de vacío: Ha resultado una alternativa a las prótesis químicas o mecánicas. El éxito oscila entre un 70-87% entre los usuarios, sin embargo, en nuestro medio los pacientes son poco proclives a la utilización de este método. La utilización combinada de la psicoterapia y los aparatos de vacío aporta notables ventajas. Segundo nivel: Consiste en la utilización de drogas intracavernosas. En la actualidad se usa fundamentalmente la PGE1, sola o asociada a fentolamina. En principio los resultados son beneficiosos, pero a largo plazo un 40% de los pacientes abandona el tratamiento. La PGE1 está especialmente indicada a nivel terapéutico en pacientes con lesión medular que no responden al tratamiento con sildenafilo (generalmente cuando hay sección en la cola de caballo) y cuando no resultan eficaces los fármacos orales. Recientemente se ha empleado también en la disfunción eréctil psicógena que no evoluciona de forma favorable con la terapia sexual. Otra posibilidad dentro de las inyecciones intracavernosas consiste en la utilización combinada de polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) con mesilato de fentolamina. Para paliar el efecto traumático de la inyección intracavernosa, se está usando la PGE1 vía intrauretral (no se comercializa en España). Tercer nivel: Aquí se sitúa la cirugía encaminada a restaurar la vascularización o implantar una prótesis. Tratamiento etiológico. Los fármacos utilizados en la actualidad en la disfunción eréctil se emplean independientemente de la causa originaria de la disfunción. A esta causa además hay que añadirle el miedo al fracaso, debido a las dudas ante la próxima relación y la demanda de ejecución. Por tanto, solventar el agente etiológico no suele servir para restaurar la erección a niveles previos a la presentación del problema. No obstante, siempre se debe tratar la causa originaria: controlar la 120 glucemia del diabético, estudiar como posible causa de la disfunción la toma de fármacos debida a otras dolencias o tratar un hipogonadismo. Tratamiento sexológico. Hasta la aparición de los IPDE5, la eficacia de la terapia sexual has sido superior al resto de las intervenciones en el tratamiento de la disfunción eréctil. La intervención sexológica está conformada por un conjunto de estrategias de carácter psicoterapéutico que se emplean con los siguientes fines: - Tratamiento de la disfunción eréctil de carácter psicógeno. Optimización del tratamiento con fármacos en la disfunción eréctil de origen orgánico. Rehabilitación de la respuesta sexual en aquellos casos en que el tratamiento farmacológico no surte efecto. Adaptación y optimización de la respuesta en enfermedades crónicas que imposibilitan la erección. Las técnicas más usualmente empleadas para el tratamiento de la disfunción eréctil son: - Modelo de Masters y Johnson. - Modelo de Kaplan. - Modelo de Zwang. - Modelo de Hawton. - Autoayuda mediante biblioterapia. - Otros, como terapia en grupo, terapia de biofeedback, terapias de crecimiento erótico, etc. En el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología, partiendo de la clásica terapia de Masters y Johnson, se ha desarrollado un modelo propio que consta de dos niveles: simple (en el que haciendo uso, en pareja, el 66.7% de los pacientes superan el problema) y combinado (con una eficacia del tratamiento del 90%). En el IASP se inicia el tratamiento con el modelo de terapia combinada, y el modelo simple se deja para los casos de pacientes que tienen reparos en tomar medicación, para las disfunciones eréctiles psicógenas de corta evolución y para las contraindicaciones a los IPDE5. A continuación se describirán los pasos de cada uno de los modelos de forma esquemática: Modelo simple: Erotización sensual: prohibición del coito, revitalización y descubrimiento de mapas eróticos, autoestimulación, comunicación sexual. Erotización genital: erotización genital concentrándose en el tacto, concentrándose en fantasías eróticas. Erotización orgásmica: caricias compartidas, autoestimulación delante de la pareja, rozamiento genital. Capacitación para el coito: penetración inmóvil con autoestimulación, estrategia del “cartero”. Coito libre. Modelo combinado: Erotización sensual: igual que en modelo anterior. Erotización genital con fármacos: añadiendo un IPDE5. Erotización orgásmica con fármacos: igual que en el modelo anterior pero tomando IPDF5. Capacitación para el coito con fármacos: con las mismas estrategias que en el modelo anterior pero añadiendo IPDE5. Coito libre sin fármacos. 121 Futuros tratamientos. Hay ensayos clínicos en fases tempranas de productos de transferencia de genes, como es el hMaxi-K, para investigar el efecto del aumento de la expresión de los canales Maxi-K en el músculo liso del pene en pacientes con DE. Estos canales intervienen en la regulación de la concentración intracelular de calcio, el cual determina el grado de contracción de las células musculares lisas. El aumento de estos canales se relaciona con la relajación de estas células, lo que determina la erección del pene. Mediante una dosis única inyectada en el cuerpo cavernoso de hMaxi-K (un plásmido de ADN que contiene cDNA humano para la codificación de las subunidades de los canales Maxi-K) durante 24 semanas se obtuvieron aparentes mejoras en la función eréctil (16) (17). EYACULACIÓN PRECOZ (EP) DEFINICIÓN El hombre es uno de los animales que más tiempo tarda en eyacular. Los animales, dada la finalidad reproductiva de su sexualidad, no pueden dedicar mucho tiempo al coito –supone una situación de peligro ante múltiples depredadores- por lo que casi ninguna especia tarda más de de alguno segundos en la conducta de monta. Para el humano, hasta hace relativamente escasas décadas, tampoco parece haber sido preocupante el tiempo eyaculatorio. Probablemente la salida a la luz de informes sobre la sexualidad femenina ha hecho que el hombre se sienta responsable de la satisfacción sexual de la mujer. Esta responsabilidad es causa de muchas de las disfunciones sexuales masculinas, y en especial, del miedo a no durar el tiempo suficiente como para que la mujer alcance el orgasmo, a pesar de que la consecución de orgasmos en la mujer no depende tanto de tiempo como de aspectos cualitativos. A la hora de definir la eyaculación precoz existen diversos criterios como temporales o número de empujes intravaginales. Algunas definiciones son: - - CIE 10: incapacidad de controlar la aparición de la eyaculación durante el tiempo necesario para que ambos participantes disfruten de la relación sexual. DSM-IV: eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee. Ámbito de la Sexología: incapacidad o falta de control por parte del hombre para posponer su orgasmo, independientemente del tiempo que tarde en eyacular. Academia Internacional de Sexología Médica: condición persistente o recurrente en que el hombre no puede percibir y/o controlar las sensaciones propioceptivas que preceden el reflejo eyaculatorio. EPIDEMIOLOGÍA La EP es una de las disfunciones sexuales más comunes en los hombres, pero es poco frecuente en la practica clínica debido a que muchos médicos no están informados acerca de esta disfunción sexual y a que los pacientes son reacios a consultar por este problema (18) (19). La tasa media de prevalencia de hombres con eyaculación precoz se sitúa alrededor del 30% del total de la población masculina. En el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología, este trastorno es la segunda demanda en orden de frecuencia, y supone un 29.3% de los casos. 122 ETIOLOGÍA Según Metz y Prior, las causas de la eyaculación precoz se pueden clasificar en los siguientes apartados: Aspectos orgánicos. Cuestiones neurológicas: Excitabilidad y sensibilidad: existe la creencia de que la eyaculación precoz está relacionada con la aparente incapacidad del hombre para distinguir su propio nivel de excitación y las sensaciones que la acompañan. Esto ha sido refutado por el trabajo de Spiess, Geer y O´Donohue. Aspectos electrofisiológicos: la eyaculación precoz se debería a un aumento de la excitabilidad del centro medular simpático (D10-L2), o bien a una susceptibilidad mayor del centro medular simpático a los estímulos corticales. También podría ser consecuencia de un bajo umbral sensorial del nervio dorsal del pene. Receptores serotoninérgicos: conflicto en los receptores 5-HT 2C y 5-HT 1A, por hiposensibilidad de los primeros e hipersensibilidad de los segundos. Alteraciones prostáticas: Existen causas orgánicas tales como fármacos o drogas estimulantes, factores irritantes cervicoureterales y prostáticos, que inducen a una eyaculación inmediata debido a que acortan la latencia eyaculatoria. Hormonas: No se ha determinado hasta ahora, de forma definitiva, que los cambios hormonales incidan en el tiempo eyaculatorio, pero parece que alguna influencia se puede atribuir a los picos de oxitocina (ya que facilita la liberación de endotelina 1 que también induce la contracción). También se ha comprobado que la eyaculación puede ser más rápida cuando hay pocos niveles de magnesio en el semen. Aspectos psicológicos. Entre los que se encuentran el condicionamiento a partir de unas primeras experiencias desagradables como causa de la eyaculación precoz (Masters y Johnson), la falta de habilidades interpersonales, así como de conocimiento fisiológico sexual o sensual específico que les impide controlar la eyaculación (Metz y Prior), ansiedad ante un posible fracaso y pensamientos relacionados con el mantenimiento de la erección. No se debe olvidar que la mayoría de los eyaculadores precoces suelen tener una falta de información veraz sobre el sexo y muchos motivos que pueden causar ansiedad. Todo ello, además, siempre va acompañado del fenómeno de autoobservación de la respuesta (Síndrome del espectador), tanto propia como de la pareja, lo cual impide el abandono y genera cada vez un mayor nivel de ansiedad. Este aumento del tono simpático cortical mandará una excesiva cantidad de impulsos al centro medular y provocará una eyaculación más rápida de lo deseable. Conductas sexuales. La eyaculación va a depender de la cantidad y la calidad de las relaciones sexuales. Cuanto más se alargue la frecuencia, menor será la latencia eyaculatoria y parece que los eyaculadores rápidos tienen mayores tiempos de abstinencia que el grupo control. La frustración subsiguiente a un coito involuntariamente rápido hace que el paciente evite en lo posible las relaciones, por lo que la frecuencia disminuye y, como cree que la eyaculación se produce por exceso de excitabilidad, reduce los juegos eróticos. Esto tiene 123 como consecuencia que el paciente no adopte el hábito de relajarse y disfrutar del contacto en general, y centra toda la respuesta en los genitales. Según Fora, la latencia eyaculatoria dependería de la rapidez e intensidad de la excitación, del umbral eyaculatorio, de la capacidad de control y de la inhibición del reflejo de forma voluntaria. Ningún argumento por sí solo explica el origen de la eyaculación precoz. Resulta más probable que sean varios factores implicados. CLÍNICA Hay distintas formas clínicas de la eyaculación precoz según atendamos a varios criterios: Tiempo de evolución: Primarias: el trastorno eyaculatorio ha sucedido toda la vida. Son la mayoría de los pacientes. Secundarias: tras tener una latencia eyaculatoria aceptable durante un tiempo, el paciente pierde el control posteriormente. Es menos frecuente y suele obedecer a motivos físicos, ansiedad o estrés intenso. Dimensión situacional: es raro en la eyaculación precoz encontrar a un individuo que teniendo relaciones con más de una pareja afirme tener este trastorno con una de ellas y con otras no. Gravedad: lo más habitual es que quien acuda a consulta no tenga problemas de eyaculación, pero sí de expectativas. Aparte de dimensionar en estas categorías la eyaculación precoz, es interesante diferenciar la presencia de ansiedad de ejecución y determinar cualitativamente la latencia eyaculatoria (tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT)) y tiempo de latencia global (control del tiempo con otro tipo de conductas eróticas). Así, podemos distinguir: - - Pacientes con altos niveles de ansiedad: evitan más las relaciones sexuales y eyaculan rápido durante la penetración, pero controlan bien en la masturbación y en los juegos eróticos. Pacientes con bajos niveles de ansiedad: eyaculan por igual con la penetración y con otras conductas eróticas. Pacientes que no parecen estar tensos durante la práctica sexual: peor pronóstico. Pacientes que eyaculan si dedican algún tiempo a juegos eróticos. Hombres que eyaculan en situaciones ajenas a la sexualidad. Respecto al IELT no existe consenso general aceptado. El CIE 10 establece que la eyaculación debe producirse antes de 15 segundos, mientras que el DSM-IV no refiere tiempo alguno y sí menciona que debe producirse con mínimo estímulo antes (ante portam), durante o inmediatamente después de la penetración. La medición del IELT y la propia percepción del paciente sólo pueden ayudar a la hora de asignar un determinado grado a la patología (20). DIAGNÓSTICO Entrevista e historia clínica: 124 El eyaculador rápido suele ser fácil de historiar. Se realizará de forma similar a lo expuesto para la disfunción eréctil, pero hay que interrogarle además acerca de las siguientes cuestiones: Intensidad: Tiempo sujetivo que el sujeto tarda en eyacular. Número aproximado de empujes vaginales. Tiempo en la masturbación. Sensación premonitoria de la eyaculación. Situación: En qué momento se produce: si únicamente es con la penetración se descarta causa orgánica. Cómo es la respuesta con otras parejas. Condiciones que le ayudan a retrasar la eyaculación. Evolución: Primaria o secundaria. Aparición brusca o paulatina. Momento de empeoramiento o mejoría. Estrategias de autocontrol: Ninguna. Pensamientos alternativos. Disminución de la actividad sexual. Parada. Otros. Percepción de control: Ninguno. Moderado. Exploración física: Tacto rectal (por posible prostatitis), exploración del reflejo anal y bulbocavernoso: Es imprescindible en aquellos casos en que la eyaculación precoz aparece de forma secundaria, en individuos que son iguales de rápidos en la masturbación y en el coito, y en los que eyaculan de forma espontánea. Pruebas complementarias: Sedimento urinario y muestras microbiológicas secuenciales: para la eyaculación precoz secundaria. Otros: potenciales evocados simpáticos, umbral de percepción del nervio dorsal del pene. Valoración con cuestionarios y autorregistros: SAI-E, IIS y GRISS. Autotest de EP (Gindin y Huguet): útil en pacientes que, pese a tener un umbral eyaculatorio adecuado, se perciben como eyaculadores rápidos. 125 EVOLUCIÓN Quienes perciben su eyaculación como rápida tiene una sensación de frustración que les hace estar pendientes de su tiempo eyaculatorio por lo cual no alcanzan las mínimas cotas de abandono, imprescindibles para una respuesta satisfactoria. Como consecuencia, la ansiedad de ejecución generada facilitará una latencia eyaculatoria cada vez más rápida. Ante esto, el paciente puede recurrir a distintas formas de culminar la relación sexual o a la evitación y la falta de deseo, y, en algunos casos, incluso a la disfunción eréctil y la aversión sexual, lo cual puede impedir la búsqueda de nueva pareja (21). En los adultos jóvenes, la eyaculación precoz primaria siempre lleva un curso crónico, pero por encima de los 50 años puede haber, en algunos casos, un ligero descenso del IELT. Estos pacientes califican su calidad de vida en general inferior a los hombres sin EP y señalan la importante repercusión de su problema en sus relaciones interpersonales (22) (23). En muchas ocasiones, la EP coexiste con una disfunción sexual de la pareja (es común la anorgasmia y la falta de deseo). En estos casos es habitual que la mujer atribuya su problema exclusivamente a la eyaculación rápida. 126 TRATAMIENTO Al igual que en otros casos será necesario: Redefinir el trastorno, incidiendo en la optimización de la sexualidad más que en la afección. Responsabilizar al paciente sobre el problema y su solución. Incitar estilos de vida que favorezcan unas actitudes sexuales más positivas. Dar información y educación sexual. Mejorar la comunicación y la relación entre la pareja. El principal objetivo de la terapia es que el hombre recupere el sentido de control sobre su eyaculación y que tanto él como su pareja sientan satisfacción con el coito (24). Desde la sexología clínica, existen varias posibilidades terapéuticas que se enumeran y explican a continuación. Terapia farmacológica. En principio, la utilización de fármacos es el método más rápido para retardar la eyaculación. Sin embargo, hasta ahora la mayoría de los estudios realizados con fármacos como los ISRS y la clorimipramina no han usado criterios basados en la evidencia, casi no se han empelado dobles ciegos y no se ha medido la IELT. Los fármacos empelados en la EP tienen otras indicaciones terapéuticas y, de forma secundaria, incrementan la latencia eyaculatoria. Algunos, incluso, impiden la eyaculación. Lo cierto es que la terapia farmacológica funciona mientras se toma la medicación, y las recaídas son frecuentes cuando la medicación se abandona. Entre los fármacos recomendados se encuentran los citados a continuación: Antidepresivos tricíclicos: sobre todo la clorimipamina. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina. Propanolol, benzodiazepinas. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5: No existe una explicación basada en la evidencia de por qué los IPDE5 pueden contribuir a incrementar la IELT. Pero la seguridad en la erección genera una confianza que facilita una disminución de la ansiedad de ejecución. Anestésicos locales: lidocaína en combinación con fluoxetina o sildenafilo. Se basa en la disminución del placer. Dapoxetina: Es el único fármaco desarrollado con indicación específica para el tratamiento de la eyaculación precoz. Es un inhibidor del transporte de la serotonina con características farmacocinéticas adecuadas para ser tomado a demanda. A pesar de todo la FDA no aprobó su comercialización. Tramadol: es preciso administrarlo con precaución por sus posibles propiedades adictivas (25). 127 En todo caso, la utilización de fármacos como única medida para el tratamiento de la eyaculación precoz conlleva un gran número de recaídas. El tratamiento sexológico es el pilar del tratamiento de la EP (18). Tratamiento sexológico en pareja. Existen muchos modelos para retrasar la eyaculación. Citamos algunos: Modelo de Masters y Johnson: es el más difundido y se trata de una desensibilización sistemática en vivo que consta de varias fases. Técnica de parada y arranque (stop/start): por Semans. Consiste en aconsejar la autoestimulación como entrenamiento para identificar las sensaciones que preceden a la inevitabilidad eyaculatoria. Modelo de La Pera y Nicastro: se basa en el uso de fisiocinesiterapia del suelo pélvico, electroestimulación y biorretroalimentación del suelo pélvico. Técnica de la restricción testicular: dispositivos que impiden el ascenso testicular y anillos constrictores. Modelo del Instituto Andaluz de Sexología y Psicología: Modelo simple sin fármacos: Erotización sensual. Erotización genital. Erotización orgásmica. Desensibilización intravaginal I y II. Capacitación coital. Modelo combinado: consiste en la conjunción de la eficacia de la terapia sexual anterior junto a la utilización de una dosis diaria de un ISRS que se incluye a partir de la erotización orgásmica. En casos de eyaculación ante portam se administra el medicamente desde la fase de erotización genital. Terapia individual. Se debe realizar si no hay ninguna alternativa de pareja, o bien si la pareja habitual boicotea o dificulta la terapia. Se realiza un aprendizaje que servirá para iniciar una desensibilización sistemática en imaginación y, al mismo tiempo, para que durante la relación sexual pueda relajar la musculatura perineal, que suele estar en tensión en todos los eyaculadores precoces. Terapia de grupo. Poco usada pero empleada con buenos resultados. 128 EYACULACIÓN RETARDADA DEFINICIÓN Está caracterizada por la dificultad, retraso o ausencia, persistente o recurrente en la eyaculación tras una fase de excitación sexual normal que provoca un distrés personal. El trastorno podría incluir desde una eyaculación retrasada a una completa incapacidad para eyacular, aneyaculación o eyaculación retrógrada. Habitualmente se presenta en formas leves ya que la ausencia total es infrecuente. La propia demora en la eyaculación puede conducir a la simulación orgásmica para enmascarar la incapacidad, o incluso experimentar tan negativamente la anticipación del fracaso que se altere el conjunto de la respuesta sexual. EPIDEMIOLOGÍA No se dispone de datos concluyentes de prevalencia; en general afecta a menos del 5% de los hombres sexualmente actos. En general se estima con mayor frecuencia en hombres de edades avanzadas. Desde el punto de vista de las causas orgánicas, cualquier problema que interfiere el control central de la eyaculación, la vía periférica aferente o eferente al cuello vesical, suelo pélvico o el pene, puede provocar este trastorno. Así se han citado diferentes causas: Congénitas: quistes ductales mullerianos, anormalidades del conducto de Wolf. Neurógenas: neuropatía autónoma diabética, lesión medular, esclerosis múltiple. Quirúrgicas: resección transuretral o prostatectomía radical, proctocolectomía, incisión del cuello vesical, simpatectomía bilateral, aneurismectomía abdominal aórtica, linfadenectomía paraórtica. Infecciones: uretritis, tuberculosis genitourinaria, esquistosomiasis. Endocrinológicos: diabetes, hipogonadismo (la testosterona juega un importante papel en el control del reflejo eyaculatorio (27)), hipotiroidismo. Fármacos: ISRS, antiderpresivos tricíclicos, alfabloqueantes, antipsicóticos, inhibidores de la monoaminooxidas, tiazidas, benzodiacepinas. Las causas psicológicas más habituales citan: Ansiedad. Inhibición de la respuesta sexual: evocación de acontecimientos negativos o trauma sexual, aprendizaje y maduración sexual en ambientes muy coercitivos, rol del espectador con una autoobservación obsesiva, temor al embarazo o al contagio de enfermedades de transmisión sexual. Inadecuación de la dinámica sexual. Preferencias sexuales. Rechazo del compañero sexual. 129 TRATAMIENTO El tratamiento debe ser específico antes las condiciones orgánicas que precisan un abordaje etiológico, lo que en la práctica requiere una evaluación especializada. No se debe olvidar la función de la fertilidad, que puede estar comprometida en la pareja por dicho trastorno. Dado el potencial efecto adverso de numerosos fármacos sobre el reflejo eyaculador, especialmente antidepresivos, la posible sustitución parcial o completa debe ser cuidadosamente evaluada de acuerdo con el estado clínico del paciente. Los tratamientos farmacológicos se han centrado en la disfunción inducida por ISRS, habiéndose investigado con amantadita, bupropión, buspirona, ciproheptadina, y yohimbina. Distintos tipos de psicoterapia, de carácter psicodinámico, cognitivoconductual y/o sexológica, no disponen de evidencias empíricas sobre su eficacia, estableciendo el objetivo de la intervención en reestructurar el marco psicológico y sexual del paciente orientado a los condicionantes no adaptativos que aumentan la latencia de eyaculación. Los informes de diferentes estudios indican una mejor eficacia del tratamiento cuando la etiología es predominantemente psicógena (28). La estimulación vibratoria del pene es también un tratamiento eficaz para el retraso de la eyaculación y del orgasmo en el hombre. Puede integrarse dentro de las técnicas cognitivo-conductuales de pareja (29). EYACULACIÓN DOLOROSA El dolor durante la eyaculación se produce por múltiples causas y depende del momento exacto en el que aparece: Dolor preeyaculatorio: se debe a un espasmo prostático. Dolor eyaculatorio: se suele producir ante la presencia de infecciones de la vía seminal y concretamente en casos de prostatitis agudas. Dolor posteyaculatorio: preferentemente aparece de forma secundaria a espasmos del esfínter anal y del periné. En los pacientes parapléjicos se puede asociar la eyaculación asténica con una sensación dolorosa de la cara interna de los muslos. CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EL ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES No abordar el problema en la consulta a demanda si no se dispone de tiempo suficiente. Citar al paciente y a su pareja si es posible. 130 Aunque una primera impresión oriente hacia una causa psicológica, no olvidar la causa orgánica. Es un error pensar que en los ancianos no existe vida sexual o dar por sentado que los pacientes sólo toman los fármacos recetados en consulta. La educación sexual debe ser incluida en las charlas a ancianos y grupos de enfermos crónicos. BIBLIOGRAFÍA Libros de consulta básica: - Masters WH, Johnson VE, Kolodny RC. La Sexualidad Humana. Barcelona: Carvigraf; 1995. - Castelo-Branco C. Sexualidad humana. Una aproximación integral. Madrid: Panamericana; 2005. - Lucas Matheau M, Cabello Santamaría F. Introducción a la sexología clínica. Madrid: Elsevier; 2007. - Moore David P, Jefferson James W. Manual de Psiquiatría médica. Madrid: Elsevier; 2005. - Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria: concepto, organización y práctica clínica. Amsterdam: Elsevier; 2008. - Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Guía de actuación en atención primaria. Barcelona: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; 2002. Búsqueda en bases de datos: DISFUNCIÓN ERÉCTIL 131 1. Haren MT, Kim MJ, Tariq SH, Wittert GA, Morley JE. Andropause : a quality of life issue in older males. Med Clin North Am. 2006; 90(5): 1005-23. Citado en PubMed. 2. Skaer TL, Sclar DA, Robison LM, et al. Trenes in the rate of self-report and diagnosis of erectile dysfunction in the United Status 1990-1998 – Was the introduction of sildenafil an influencing factor? Disease managemente & health outcomes. 2001; 9(1): 33-41. Citado en Web of Science. 3. Heidler S, Temml C, Broessner C, et al. Is the metabolic syndrome an independent risk factor for erectile dysfunction? J Urol. 2007; 177(2): 651-654. Citado en Web of Science. 4. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA. 2005; 294(23); 2996-3002. Citado en Web of Science. 5. 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Citado en Web of Science. 133 SEXUALIDAD Y DISCAPACIDAD SEXUALIDAD Y DISCAPACIDAD (Debido a lo amplio del tema solo vamos a centrarnos en aspectos fisiopatológicos básicos, que comentaremos brevemente y a la educación sexual, a la que dedicaremos la mayor parte de este trabajo) PUBERTAD Y DISCAPACIDAD La evaluación y manejo de una persona joven con una discapacidad grave es compleja. Los cambios en la pubertad pueden causar grandes preocupaciones para los padres y cuidadores, con el temor inminente de la menstruación, los compañeros y las diferencias personales, la preocupación por la magnitud de los resultados, así como el dolor por la pérdida de la infancia. El abordaje físico, emocional, las cuestiones sociales y la ayuda en la optimización de los resultados, tendrán una importancia crucial. Pubertad retrasada La pubertad es con frecuencia, tardía o puede progresar muy lentamente en los jóvenes con discapacidad grave. Esto puede ser debido a la desnutrición en personas muy delgadas, o puede ser simplemente una parte de un retraso global del desarrollo. La pubertad aumenta la masa ósea un 40%-50%. Si una persona joven con una discapacidad sufre repetidas fracturas espontáneas, por ejemplo, puede ser una razón de peso para iniciar 134 el tratamiento para inducir la pubertad lo cual, ayuda a mejorar la densidad ósea y, por tanto, es probable que reduzca el riesgo de fractura. A veces, una pauta estimulante con hormonas sexuales puede ser todo lo que se requiera para inducir la pubertad normal, sin efectos adversos. Otras deficiencias hormonales Anomalías de la línea media del cerebro o, a veces, la formación de una lesión cerebral traumática puede causar daños en el eje hipotálamo hipófisis, con múltiples deficits hormonales. Deficiencias de la GH, hormonas tiroideas y de gonadotropinas tienen un impacto negativo en el desarrollo físico, psicológico y el desarrollo oseo. La administración de suplementos hormonales podria ser necesario, en estos casos. En ocasiones, puede presentarse hiperprolactinemia (puede producir ceguera, aparte de trastornos ginecológicos), como consecuencia de la pérdida del control hipotalámico inhibitorio o debido al uso en estos pacientes de tranquilizantes o antidepresivos. Pubertad precoz Algunos niños que tienen lesiones o anomalias de la estructura cerebral, cualquiera que sea la causa, pueden sufrir un adelanto de la pubertad. Este tipo de problema es más común en las niñas, pero también se produce en los niños. Normalmente, los padres de niñas con discapacidad intelectual o física suelen estar preocupados por aspectos como que su hijo no comprenda sus cambios corporales, la aparición de la menarquia, diferencias con sus compañeros, exposición a comportamientos sexuales y el hecho de que su hija deje de ser una niña a la que normalmente hiperprotegen para pasar a ser una mujer con un handicap, ya sea físico o cognitivo. La pubertad precoz en discapacitados puede aparecer de forma muy temprana, incluso a edades de 2-4 años, Si el niño no tiene capacidad para comunicarse, sera muy difícil reconocer el motivo de que se queje, llore o incluso muestre síntomas de dolor. El desarrollo del pecho junto con el uso de arnés en la silla de ruedas puede ser otro problema, por la mayor sensibilidad de la mama en estas primeras fases del desarrollo puberal. La menstruación a una edad inusualmente temprana puede causar ansiedad a los padres. Ésta puede ser una razón suficiente para administrar tratamiento. Las niñas que tienen discapacidad intelectual y principios de pubertad pueden ser más propensas a actividades masturbatorias a causa de una relativa falta de inhibición social convencional. Esto también causa sufrimiento a las familias y puede ser una razón para la intervención. En niños, la pubertad precoz suele estar mas frecuentemente asociada a una anormalidad cerebral orgánica, como un tumor hipotalámico, por lo que en estos casos será necesaria una evaluación en profundidad. Tratamiento de los desordenes de la pubertad Los beneficios relativos al retraso o reversión de la aparición de la pubertad deben examinarse para cada caso en particular y así aplicar el tratamiento mas adecuado a cada situación. Ejemplo: Precoz en niñas: GnRH o progesterona. Retrasada en niños: Testosterona en parches. Manejo de la anticoncepción hormonal, después de la pubertad Las chicas con discapacidad tendrán dificultades de comprensión, problemas para tener una adecuada higiene, etc. Además, los padres y cuidadores pueden tener miedo al momento en que la paciente inicie su actividad sexual. Sobre todo en aquellos casos en los que la discapacidad es leve, nivel cognitivo bajo y existe desinhibición social, debido a que puede conllevar el inicio de actividades sexuales sin la adecuada comprensión de las consecuencias. 135 Son posibles una serie de soluciones que vamos a ir viendo a continuación, pudiendo elegir aquella que mas se adapte a las necesidades individuales. a) Pacientes con discapacidad intelectual (exclusivamente): en estos casos, si el déficit es muy importante, es difícil dar una adecuada educación sexual, por lo que normalmente, se optaría solo por el uso de métodos anticonceptivos: Anticonceptivos orales (ACO) o los parches transdérmicos: Probablemente la modalidad más utilizada para proporcionar amenorrea. Sin embargo, hay una serie de problemas inherentes a esta modalidad de tratamiento. En un adolescente o adulto joven que tiene una discapacidad física crónica y que va en silla de ruedas, este tratamiento aumenta exponencialmente el riesgo tromboembólico que ya de por sí tiene debido a la falta de movilidad. Muchos de los pacientes toman anticonvulsivantes por lo que se requiere una mayor dosis del anticonceptivo para controlar la menstruación, lo que incrementa aun mas los problemas de coagulación. DIU con progesterona. Este procedimiento ha resultado muy efectivo en jóvenes que tienen discapacidad física o intelectual. Ofrece 5 años de amenorrea completa, junto con la anticoncepción durante ese tiempo. En el adolescente. Depo-Provera (progestágeno). Se administra en una dosis intramuscular de 150 mg cada 12 semanas y proporciona amenorrea y anticoncepción. Sin embargo, inhibe el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, con la consecuente disminución de estrógenos y los efectos que esto conlleva: osteoporosis precoz en pacientes que de por si, ya están muy predispuestos. Si este tipo de tratamiento se va a utilizar debe ser en combinación con estrógenos, por lo general en forma de parche transdérmico. Implanon. Implante de progestágeno que ofrece 3 años de anticoncepción. Sólo una pequeña proporción de los usuarios tienen plena amenorrea. Como su inserción requiere el uso de un anestésico local, para su implantación subcutánea, hay que tener en cuenta aquellos casos de chicas con discapacidad intelectual, que al sentirlo no lo toleren e intenten quitarlo. Hay ocasiones en las que por no poder utilizar estos fármacos, los padres deciden limitar la capacidad reproductiva de sus hijas de forma definitiva mediante histerectomía, pero esta es una cuestión tremendamente delicada, que deberá ser consensuada entre los padres, el ginecólogo y fundamentalmente por la paciente si ésta tiene el nivel cognitivo suficiente. b) Pacientes con discapacidad física (exclusivamente): En este caso, sí será posible dar una adecuada información a la paciente. No sólo de las consecuencias (aspectos negativos), sino que también se le podrá orientar en cómo realizar aquellas prácticas para las que tenga mas dificultades y así pueda tener relaciones lo mas normalizadas y satisfactorias posibles (aspectos positivos). En estos casos tampoco habrá que olvidar el hecho de que una chica de baja estatura, con discapacidad física importante, que desee quedarse embarazada puede tener graves problemas sobre todo a nivel respiratorio durante la gestación y provocar la no viabilidad del feto, aunque un embarazo de entre 28-30 semanas puede ser un objetivo alcanzable El problema con los chicos vendrá dado la mayor parte de las veces por la dificultad para conseguir o mantener una erección, aparte de la discapacidad física que pueda presentar. Problema para el que existen multitud de orientaciones terapéuticas 136 (fármacos, prótesis, etc.) Con respecto a educación sexual, igual que en el caso de las chicas, dependerá del nivel cognitivo. De todos modos no es demasiado frecuente tener un paciente discapacitado, en PCI, por ejemplo, que tenga un problema sólo cognitivo o sólo físico, sino que lo habitual serán las formas mixtas, lo que complica de forma determinante la toma de decisiones. EDUCACIÓN SEXUAL 1.- Objetivo de la Educación Sexual -No es sólo prevenir embarazos no deseados. -No es sólo prevenir la transmisión de enfermedades o infecciones de transmisión genital. -No es sólo prevenir los abusos sexuales. -No es sólo prevenir la violencia entre los sexos. -No es sólo prevenir es CONSEGUIR. “SE TRATA DE TRABAJAR EN POSITIVO” Objetivo de la Educación Sexual (Desde el Hecho Sexual Humano y desde el Derecho a la inclusión social y normalización) El hecho sexual engloba: 1.-SEXO: Conjunto de factores biológicos, psicológicos y sociales que, a modo de afluentes, vienen a desembocar en el gran río del DNI sexual: sexo genético (cromosomas), sexo gonodal (hormonas), sexo genital (genitales), sexo de crianza…Todas las personas somos personas sexuales. 2.-SEXUALIDAD: Es algo así como la calidad con que cada persona se vive en su condición de varón y/o mujer, desde la toma de conciencia, hasta la propia autoestima. Cómo se siente y vive su sexualidad. 3.- EROTICA: Y finalmente, la expresión. La conducta que se siga dentro del contexto cultural, religioso, socio-economico…que tenga cada uno. Por tanto: • CONOCERSE (Sexuación) • ACEPTARSE (Sexualidad) • SATISFACCIÓN (Erótica) CONOCERSE • Aprender como se es y como se funciona (como hombre y como mujer). • Aprender como son y como funcionan otros hombres y otras mujeres (y que no son exactamente igual a uno o una, aprender las diferencias y las peculiaridades). • Fisiología de la reproducción, Fisiología del placer. • Aprender del cuerpo, de los cambios y también de los genitales (Pero no sólo de los genitales). Las personas con parálisis cerebral y afines, se viven y expresan como hombres y mujeres sexuados. Sería un error pensar que, por su discapacidad, la sexualidad está más dormida…o más despierta. Por tanto en el desarrollo integral hay que atender al aprendizaje como medio para canalizar los impulsos sexuales. A TODAS LAS EDADES CON TODAS LAS PERSONAS SIEMPRE HAY COSAS QUE CONOCER. ACEPTARSE 137 • Estar a gusto como hombre o como mujer (sentirse en el plural de los hombres, en el plural de las mujeres). • Saberse ÚNICO y PECULIAR (Ni mejor, ni peor que el resto). • Creerse que se tiene, en todos los casos, un cuerpo preparado para el placer, para el afecto, para las relaciones eróticas y, muy probablemente, para la reproducción A TODAS LAS EDADES, CON TODAS LAS PERSONAS, SIEMPRE HAY COSAS QUE ACEPTAR EXPRESARSE de modo satisfactorio • Satisfacción, no sólo eyaculación u orgasmos. • Lo que se hace, que no de problemas, que ni moleste, ni le molesten. • Sentir que lo que haces te merece la pena (o lo que no haces). • Cada persona distinta, distintas expresiones, distintas necesidades. Mismos objetivos, todas las sexualidades • En la infancia, en la adolescencia, en la juventud, edad adulta, tercera edad … • Para quien tiene pareja, para quien la busca y para quien ni tiene, ni busca. • Homosexuales y heterosexuales. • Con ciertos valores y creencias (religiosas, personales …). También para personas con discapacidad física, intelectual o sensorial • En todos los casos: NECESIDAD DE CONOCERSE, DE ACEPTARSE Y DE SATISFACCIÓN 2. Por si fuera necesario justificar la Educación Sexual Por sentido común Por eliminar desigualdades Por hombres y mujeres sexuados Además: En la definición de Retraso Mental de la AAMR (2002) se hace referencia a : “... si evaluamos las características y necesidades de las personas en las distintas áreas que conforman su desarrollo (capacidad intelectual, conducta adaptativa, salud, el desempeño del rol social) y le proporcionamos apoyos que se ajustan a esa demanda, se logrará un funcionamiento adaptativo más integrador...” Principios pedagógicos: Normalización, integración, individualización, autodeterminación.... En el área de Conocimiento Corporal y Construcción de la Identidad - Conocimiento del cuerpo y configuración de la propia imagen. - Sensorio, percepción e imagen corporal. - Sensaciones, necesidades básicas y sentimientos. - Órganos y funciones. Órganos sexuales y función reproductora. - El cuidado de uno mismo. Higiene personal. - Menstruación, higiene y cuidados. Autoprotección para la Salud - Diferencias fisiológicas Hombre-Mujer. - Prácticas sexuales relacionadas con los hábitos de higiene, la afectividad y el respeto al propio cuerpo y al de los demás. - Enfermedades de transmisión sexual, prevención de ETS y embarazos. - El abuso. - La intimidad (normas elementales en la realización de sus comportamientos sexuales y en el uso del retrete). 138 En el área Conocimiento del Medio - Características de los seres vivos. - Cambios producidos en el cuerpo con la edad. Transición a la Vida Adulta Partes del cuerpo, cambios evolutivos, sexualidad y reproducción, comportamientos públicos y privados, las relaciones con el otro sexo.... Desde el Modelo de Calidad de Vida (MA Verdugo) la Educación Sexual contribuye en siete aspectos: 1.- Bienestar Emocional: contribuye al bienestar y mejora autoestima. 2.- Relaciones interpersonales: facilita el establecimiento de relaciones interpersonales sanas, maduras y satisfactorias. 3.- Desarrollo Personal: mejora la competencia personal y la conducta adaptativa. 4.- Bienestar físico: Fomenta la salud física y evita factores de riesgo. - Autodeterminación: invita a generar conductas de autodeterminación, que puedan elegir, manifestar deseos, comunicar conductas no deseadas. 6.- Inclusión Social: permite desarrollar roles más acordes a la demanda social. 7.- Derechos: la salud como derecho fundamental de todo ser humano. 3. Los “otros” objetivos de la Educación Sexual (de todas las sexualidades) - Asumir positivamente el Hecho Sexual Humano. - Posibilitar la aceptación personal de la sexualidad: placer, salud, afectividad y Fecundidad. - Comprender y conocer el desarrollo sexual humano. - Tomar conciencia y aceptar la figura corporal. la autoestima. - Comprender y conocer los mecanismos de la reproducción. Asumir esta capacidad con responsabilidad - Conocer y analizar el deseo sexual humano, su orientación. - Conocer elementos de la Respuesta Sexual Humana. - Reconocer las necesidades afectivas. Afectos y emociones. - Desarrollar habilidades: comunicación, expresión emocional … - Aprender a reconocer situaciones de riesgo. - Desarrollar estrategias personales y colectivas para el análisis y la resolución de problemas. 4. Claves para educar y atender la sexualidad de las personas con Discapacidad La actitud de los profesionales debe ser ante todo coherente, compartir el objetivo y hacerlo compatible con los distintos modos de entender la sexualidad. Por ello, el profesional de atención directa debe mostrar actitudes de empatía, comprensión y respeto. • Todas las personas adultas educan: con lo que hablan, con lo que callan, con los gestos, la atención … la actitud • Unos mínimos “criterios”. • Comprender “las sexualidades”, no juzgarlas. Hablar de sexualidad (no es un secreto, no contribuir al silencio) 139 • Lo mismo que hacemos con el resto de temas. • Ninguna razón para dejar la sexualidad en silencio. • Imprescindible mostrar buena disposición. • Que aprendan que pueden contar con nosotros, con nosotras. • De sus intereses para llegar a sus necesidades. Cuando no hay preguntas ¿sólo hablamos de lo que nos preguntan? • Que nos oigan hablar. • Que perciban que les tratamos como personas sexuadas, según capacidades, según edades … (muchas lagunas informativas). • Es más fácil hablar con quien se le ha oído hablar. Respetando la intimidad. La intimidad se necesita para crecer • Debemos respetar su intimidad. Que hombres y mujeres, chicos y chicas, aprendan que su cuerpo les pertenece y que hay espacios que son suyos. Así mismo cuando hay que proceder a desnudarles, para limpieza, poner bañador…, hay que solicitarles permiso. • Ofrecer intimidad. • La intimidad compartida. • Posibilidad de mostrarse con naturalidad. • No sólo para las relaciones eróticas. • Conjugar intimidad y vigilancia. • El cuerpo desnudo. • ¿Cuántas personas acceden a su cuerpo?. • Su cuerpo les pertenece. Su pudor. • Aprender lo “adecuado”. • La intimidad de las palabras. • Lo que nos cuentan (lo que nos autorizan). • Lo que necesitamos saber. Ante conductas no adecuadas (prevenir, detectar, afrontar) • Objetivo: que puedan darse de manera satisfactoria. • La actitud, más importante que las consignas. • No hay recetas “universales”. • Un ejemplo: masturbación en público (normalmente estimularse los genitales por encima o por debajo de la ropa para procurar gratificación sexual). Hay que enseñarles a aprender dónde, cuándo…e incluso cómo. • Señalar lo inadecuado y ofrecer alternativas. • Poco a poco (primero el donde, después el cuando). • Ofrecer, al menos, algo de intimidad. • Lo íntimo frente a lo escondido. • Tratar el tema de la masturbación con todos y todas (con todas las familias). La imagen personal • Su propia personalidad (implicar a la persona con discapacidad). • Indicadores de que se muestra a gusto. • Reforzarles su propia imagen (la presión que ejerce la sociedad – sobre todo con las mujeres). Con la familia también se habla • Todas las indicaciones deben ser conocidas y compartidas por la familia. • Las claves son las mismas. • Hablar con todas las familias y en todos los momentos evolutivos. • Hablar con las familias de todo lo que nos parezca importante. 140 • Empezar desde el principio (La importancia de una “charla”). • Que sepan que nos ocupamos y que “nos tienen”. • Evitar las prisas (también puede que necesiten educación sexual). • Respetar su intimidad (que puedan hablar entre ellos). • Poner distintas soluciones encima de la mesa. • Aprender para otra: no esperar al problema. Algo pueden hacer, “ser naturales” • Todos los padres y madres están capacitados para hacer Educación Sexual. • La sexualidad se entiende como algo natural, pero la verdad es que luego cuesta actuar con naturalidad … Ser naturales significa “mostrarte como eres”. • Por ejemplo, frente al pudor … (el cuerpo o la televisión). • No hay razones para el silencio (aunque sólo se haya recibido silencio). El silencio, ni protege, ni vacuna. Los cuerpos cambian, aparecen dudas, intereses, comportamientos. • Empezar a hablar… (aunque sea un poco más tarde). • Lo importante es: “que cuenten contigo”… desde el principio (aunque las preguntas lleguen tarde). • Las preguntas y algunas claves. (La buena disposición, la verdad, lo que sabemos…). • Cuando no hay preguntas (las necesidades y lo que viene a cuento). Algo podemos hacer “Crecer con ellos, con ellas” • Seguir demostrándoles que se les quiere (la verdadera educación sexual) pero... • Crecer con ellos y ellas: • en las muestras de afecto, en la ropa, en su imagen, en sus gustos, en sus pudores. • La necesidad de respetar los distintos espacios (o los cajones o la pared). • Procurar Aprendizaje entre iguales. Con hermanos y hermanas, con amigos y amigas. • Educación Sexual es también aprender a relacionarse (no todas las relaciones son eróticas) “Conscientes de las dificultades”. RESUMIENDO: Los niños y las niñas con alguna discapacidad física no tienen por qué ser tratados de manera diferente que los demás: la sexualidad en ellos se desenvuelve del mismo modo que en el resto de los niños. En todo caso, nuestro empeño ha de centrarse para que puedan tener las mismas condiciones: que no se les excluya, sino que teniendo en cuenta las particulares limitaciones de cada uno, se busque la forma de integrarlos. El asunto no es desplegar una actitud de sobreprotección, sino de respeto, pues cada niño o niña, al margen de sus impedimentos físicos ha de ser tratado como persona y ha de tener derecho a que su vida transcurra en un ambiente que no destruya su autoestima. Un niño discapacitado debe ser tratado como a cualquier otro niño. Capítulo aparte merecen los niños y las niñas con diferencia mental, pues ellos, a diferencia de quienes no presentan este tipo de discapacidad. No logran deducir fácilmente, de las experiencias que van teniendo, las normas generales de la convivencia social: los esquemas de lo que es correcto-incorrecto, 141 aceptable-inaceptable. Estos niños y niñas necesitan una mayor cantidad de experiencias y un esfuerzo extra de sus padres y maestros para poder adquirir dichos esquemas, pues, precisamente, su discapacidad mental bloquea esos procesos de generalización que permiten que los demás niños si puedan adquirirlo. Así, si resulta importante una educación sexual integral para los niños que no presentan discapacidad mental, con más razón resulta indispensable una educación que ayude a asumir y comprender de manera positiva su sexualidad a los niños con esta clase de discapacidad. Hay que considerar que en ellos se presenta una baja autoestima, un débil control de los impulsos, una baja tolerancia a la frustración, una escasa compresión y, en consecuencia, que todos estos factores los conducen a la búsqueda de la gratificación a través de las sensaciones placenteras. Si la educación sexual no se inicia desde la infancia será muy difícil hacerles entender, cuando lleguen a la adolescencia, que lo que se busca es evitar que se hagan daño, y que agredan u ofendan a la sociedad. Es fundamental hacerlos concientes como a cualquier niño, aunque en estos casos con mayor énfasis, de que existen conductas públicas y conductas privadas, que con las públicas ha de tenerse cuidado de no ofender ni agredir y que hay otras que sólo deberán hacerse en privado; aunque estas últimas no por ser privadas puedan atentar contra la propia salud. Así, por ejemplo eructar, rascarse los genitales, masturbarse, desnudarse, son conductas que sólo deberán hacerse en privado. Con los niños y niñas que presentan discapacidad mental severa también debe tomarse en cuenta que el nivel de comprensión lingüística es muy bajo y que por lo tanto, la información deberá repetirse varias veces, con las palabras más sencillas y de distintas maneras, a fin de comprobar que han entendido. También, a causa de estas limitaciones lingüísticas debe considerarse la dificultad que tiene el discapacitado mental para entender su sexualidad y elaborar y exteriorizar sus dudas. Es muy importante que quienes presentan discapacidad mental comiencen desde la infancia a distinguir las conductas privadas de las conductas públicas y, muy especialmente, en función de la sexualidad; de lo contrario, como ya se ha dicho, resulta muy difícil lograrlo en la adolescencia, cuando la necesidad sexual irrumpe plenamente. Si se consigue inculcar en estos niños y niñas los conceptos de conductas públicas y conductas privadas (sin agredirlos por manifestar su curiosidad sexual, respetándolos por manifestar sus inquietudes) estarán en mejores condiciones de enfrentar las demandas sexuales que aparecen en la adolescencia. Sabemos que los padres de niños o niñas con discapacidad mental suelen atravesar por varias etapas: negación (no aceptan que su hijo o hija tenga esa discapacidad), rechazo, duelo y aceptación. Es importante que maestros y maestras ayuden a los padres de familia o los canalicen con un especialista para que superen dichos sentimientos, pues si a la discapacidad mental se aúna la carencia de afecto, podrían ocasionarse en el futuro de esos niños y niñas conductas sexuales difíciles de controlar. El adolescente con discapacidad mental no suele tener las preocupaciones que aparecen en los adolescentes sin este grado de discapacidad: no les inquieta la aparición de los caracteres sexuales secundarios, ni su identidad. En ellos, el problema principal será no haber conseguido un autocontrol, pues las necesidades sexuales tienden a ser expresadas espontáneamente, sin ningún control moral. De ahí la especial importancia de brindar una específica educación sexual desde la infancia a quienes presentan discapacidad mental, y lo indispensable de que hayan aprendido la frontera entre las conductas privadas y las conductas públicas antes de que lleguen a la adolescencia. La sociedad “necesita” saber que las sexualidades de las personas con discapacidad existen. 6. Algunas conclusiones • Debemos escuchar y tener en cuenta a la persona con discapacidad. • Debemos ofrecer información sobre los distintos aspectos de la sexualidad. • Debemos ofrecer oportunidades para relacionarse con iguales en situaciones 142 normalizadas. • Debemos ofrecer contextos de interacción ajenos al ámbito familiar y residencial. • Debemos procurar que en su ocio gocen de tanta autonomía y privacidad como sea posible. • Debemos eliminar las conductas inadecuadas y cambiarlas por otras más adecuadas y que resulten satisfactorias. • Debemos ofrecer tiempos y espacios de intimidad. • Debemos limitar el acceso a su cuerpo sólo a las personas imprescindibles. • Debemos enseñar habilidades interpersonales y, en su caso, lenguajes y formas de comunicación que les permitan relacionarse con los demás. • Debemos potenciar la autoestima. • Debemos posibilitar que expresen su personalidad a través de su imagen personal. • Debemos procurar autonomía y reducir la dependencia. • Debemos procurar que aprendan a aceptarse y aceptar sus limitaciones, a sentir que son dignos y dignas de ser queridos. • Debemos evitar los estereotipos. • Debemos ofrecer información sobre la fecundación y los métodos anticonceptivos. • Debemos trabajar en colaboración y coordinación con las familias. • Debemos hacer visibles todas las sexualidades al resto de la sociedad. • Debemos ser capaces de trabajar de manera coordinada todos los profesionales del Centro. • Debemos organizar los Centros de modo que todo lo anterior sea posible. BIBLIOGRAFÍA 1. Zacharin, Margaret R.: Puberty, Contraception, and Hormonal Management 2. 3. 4. 5. for Young People With Disabilities. Clin Pediatr (Phila) 2009; 48; 149 originally published online Oct 2, 2008. Confederación ASPACE (año 2004): Educación sexual de personas con parálisis cerebral y afines (Plan de Formación Continua). De la Cruz, Carlos: Educación de las Sexualidades. Los puntos de partida de la Educación Sexual. Ed. Cruz Roja Juventud. 2002. Amezua, E. (1991): Sexología: Cuestión de Fondo y forma. La Otra Cara del Sexo. Revista de Sexología, nº 49-50, Madrid, InCiSex. ASPACE Granada: Libro-Guía de Voluntariado. 143 FÁRMACOS Y SEXUALIDAD 1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 1.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES DEL HOMBRE Las disfunciones sexuales más importantes que afectan a los hombres son las siguientes: disfunción eréctil, trastornos de la eyaculación y deseo sexual hipoactivo. Entre todos los trastornos sexuales, la disfunción eréctil (DE) constituye el cuadro más estudiado y del que se dispone de mayor número de estudios en la actualidad. La importancia concedida universalmente a la erección, y la necesidad de la misma para llevar a cabo de forma natural la función reproductora, han debido contribuir a que la diferencia en el conocimiento existente sobre esta disfunción y el resto de problemas sexuales sea enorme. En consecuencia, el desarrollo de fármacos ha sido mayor y más exitoso en el campo de la disfunción eréctil y, de hecho, en la actualidad sólo se dispone de fármacos aprobados para esta indicación. A ellos se dedicará la mayor parte de este capítulo. 1.1.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL Introducción: La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad para conseguir o mantener una erección con la suficiente rigidez para permitir la penetración y el desarrollo satisfactorio de la relación sexual. Hasta épocas recientes se ha utilizado el término “impotencia”, que engloba la incapacidad de obtener una erección así como los problemas de infertilidad y de deseo masculino. Es preferible el empleo de “disfunción eréctil” para describir esta alteración, diferenciándola de otros tipos de problemas que también pueden interferir con la realización del acto sexual. De hecho, aunque la DE no es la causa más frecuente de alteración de la función sexual, si es la que mayor impacto psicológico y social produce en el individuo que la padece, con graves repercusiones en la calidad de vida del paciente. La prevalencia de la DE es relativamente alta, especialmente en los países desarrollados, y aumenta con la edad. Se estima que alrededor del 5-10% de los varones menores de 40 años padecen este problema, aumentando de forma notable por encima de los 50 años, hasta alcanzar un 30-40%, que llega a un 50-75% por encima de los 70 años. Esto no quiere decir que la DE sea un proceso naturalmente asociado al envejecimiento, sino que se trata siempre de un hecho patológico. El problema es creciente dado el progresivo envejecimiento de la población. Fisiología de la erección del pene: Alguien denominó al mecanismo de la erección del pene como un triunfo de la biomecánica, que no puede ser superado por ninguna ingeniería. Este complicado mecanismo ha de solventar todos los inconvenientes de una curiosa evolución que dotó al ser humano de un pene único en tamaño y naturaleza, dentro del mundo de los primates. La mayor parte de los conocimientos sobre la fisiología de la erección se han obtenido durante los últimos treinta años. Hoy podemos considerar la erección como un proceso multifactorial que localmente puede ser comparado con un sistema hidráulico controlado electomecánicamente. La erección parece ser que obedece a dos tipos de acciones: 1) Muscular, ejercida por la contracción de los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso que encajona la sangre empujándola hacia los cuerpos cavernosos e impidiendo su salida por la vena dorsal profunda del pene y 2) Vascular. La naturaleza vascular de la erección fue demostrada hace más de 300 años 144 por el anatomista y fisiólogo holandés Reignier de Graff, quien mediante la inyección de contraste en las arterias del pene de un cadáver, demostró que el fundamento de la erección es la saturación de los cuerpos cavernosos con sangre, y no con aire como suponía Galeno. La acción vascular autónoma consiste sobre todo en un aumento de aporte sanguíneo por parte de las arterias helicinas a los cuerpos cavernosos. Durante la erección se produce: 1. Dilatación activa arterial con relleno de los cuerpos cavernosos relajados 2. Contracción activa venosa, con disminución del flujo venoso de salida 3. Autocierre pasivo de las salidas venosas de los cuerpos cavernosos por compresión de la fascia de Bukc y por estrangulamiento de las venas emisarias a cargo de las trabéculas fibrosas de la albugínea. De esta forma, el músculo liso de los cuerpos cavernosos y de las arterias helicinas que se encuentran contraídos en estado de flacidez, se relajan disminuyendo la resistencia periférica a la arteria pudenda interna y auementando de 20 a 50 veces el flujo sanguíneo y produciéndose el llenado de los cuerpos cavernosos. Este llenado provoca a su vez una presión sobre la albugínea y ésta estrangula las venas emisarias dificultando el retorno venoso, mediante un mecanismo córporo-veno-oclusivo. Los mecanismos de la erección y flaccidez se pueden observar en la figura 1. Figura 1. Mecanismo de la erección del pen En la erección también hay un aumento de volumen del cuerpo esponjoso de la uretra y del glande, pero manteniéndose suave y flexible, con el fin de facilitar el paso de semen a través de la uretra, y también para proporcionar al glande el papel de un amortiguador que haga posible una penetración vaginal menos traumática, y que proteja por otro lado los extremos rígidos y agudizados de ambos cuerpos cavernosos. La erección está regulada localmente por neurotransmisores y sustancias vasoactivas que actúan sobre el músculo liso cavernoso y desempeñan un papel fundamental en la flaccidez y en la erección del pene; dichas sustancias se pueden englobar fundamentalmente en cuatro grupos: - Sistema adrenérgico: influye en la contracción del músculo liso y provoca la flaccidez - Sistema colinérgico: actúa como modulador de los demás grupos 145 - Sistema no adrenérgico- no colinérgico (NANC): papel principal en la relajación del músculo liso Figura 2. Mecanismos de la relajación músculo liso del pene - Células endoteliales: liberan sustancias que contraen el músculo liso. Figura 3. Mecanismos de la contracción del músculo liso del pene La noradrenalina liberada por los nervios adrenérgicos se une a receptores alfa2 y alfa1 produciendo la contracción del músculo liso cavernoso. Los nervios colinérgicos inhiben la liberación de noradrenalina y estimulan los nervios NANC favoreciendo la relajación del músculo liso. El óxido nítrico (NO) es el neurotransmisor liberado por los nervios NANC y también es liberado por las células endoteliales. El NO es probablemente el principal neurotransmisor que media la erección del pene. El NO es un potente activador de la guanilato ciclasa soluble la cual estimula la conversión de GTP (guanosín trifosfato) en GMPc (guanosín monofosfato cíclico). El GMPc activa a protein-cinasas específicas que fosforilan a ciertas proteínas y canales iónicos, lo que origina la apertura de canales de potasio, el cierre de canales de calcio y el secuestro de calcio en el retículo endoplásmico; la disminución del calcio intracitoplasmático produce relajación del músculo liso arterial y trabecular. La erección del pene se mantendrá en la medida que se mantenga la relajación de la musculatura lisa del pene, produciendo más GMPc (por liberación de nuevas cantidades de NO) o impidiendo que el GMPc sea degradado por acción de enzimas GMPc fosfodiesterasa (PDE). Aunque existen diversas PDEs en los cuerpos cavernosos, la PDE tipo5 parece ser la más importante en la erección. Cuando la musculatura lisa se contraiga (en ausencia de estímulo nervioso), dejará de entrar sangre arterial y el sistema de drenaje venosa ya no estará bloqueado, con lo que los cuerpos cavernosos perderán la mayor parte de su contenido en sangre, contrayéndose el pene y perdiendo su turgencia. Estos mecanismos se muestran en las figuras 2 y 3. 146 Dada la relativa complejidad del proceso de erección del pene, cualquier alteración en la cadena de eventos que han de desarrollarse conducirá a una merma o pérdida completa de la capacidad eréctil. Esta incapacidad puede ser temporal o permanente. La erección del pene depende de estímulos nerviosos procedentes del cerebro, de la médula espinal y de nervios locales del pene. En respuesta a estos estímulos se produce la cadena de eventos previamente descritos que conducen a la erección. Por consiguiente, cualquier alteración arterial, venosa, del músculo liso o del tejido fibroso del pene, inducida por diversas patologías o por sustancias (incluyendo medicamentos), será capaz de provocar algún grado de disfunción eréctil. Se estima que el 80% de los casos están relacionados con enfermedades orgánicas, y específicamente un 70%, aproximadamente, implican alteraciones arteriales o venosas. El restante 20% de los casos de disfunción eréctil es de origen psicógeno. Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil: El tratamiento de la disfunción eréctil debe hacerse siempre que se posible en pareja, lo que va a favorecer una respuesta más adecuada además de evitar futuros abandonos, e independientemente de la etiología de la disfunción, se debe trabajar la interrelación, el manejo del erotismo. La firmeza del pene por sí misma no es suficiente en muchos casos y, por ello, la farmacología sola sin terapia sexual es una herramienta poco eficaz. Existen tres niveles en el tratamiento médico de la disfunción eréctil. En un primer nivel se incluiría la modificación de hábitos insanos, la administración de medicamentos vía sistémica y la utilización de aparatos de vacío. En un segundo nivel se encontraría la administración intracavernosa de fármacos vasoactivos y en el tercer nivel la cirugía reparadora o la implantación de prótesis. En relación al tratamiento farmacológico, se han utilizado gran número de fármacos, pertenecientes a diversos grupos farmacológicos, para los cuales no existen suficientes estudios que avalen su utilización en la clínica. Otros muchos se encuentran en diversas fases de experimentación. En la actualidad, disponemos de fármacos comercializados y aprobados para esta indicación, que pertenecen a los siguientes grupos farmacológicos: 1. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (administración vía oral) 2. Agonistas dopaminérgicos (administración sublingual) 147 3. Prostaglandinas (administración local) 1. FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) son fármacos de primera línea en el tratamiento de la DE. Compuestos disponibles: - de primera generación: sildenafilo (Viagra®). Comercializado en 1998, es el medicamento de referencia y el que más se ha estudiado - de segunda generación: tadalafilo (Cialis®) y vardenafilo (Levitra®) fueron comercializados en 2003. Desde el punto de vista clínico y farmacológico son muy similares a sildenafilo y no aportan cambios significativos en la terapéutica de la DE. El sildenafilo originalmente no se desarrolló para el tratamiento de la DE, si no que fue el resultado de un programa de investigación que comenzó en 1985 (Pfizer´s European Research HQ) y tenía por objetivo el desarrollo de un inhibidor selectivo de la PDE5 para aumentar la vía NO/GMPc para el tratamiento de la angina. Durante este periodo no se conocía bien el papel biológico del NO y fue en esta época que se descubrió que el endotelio vascular genera NO que estimula la síntesis de GMPc a través de guanilato ciclasas solubles y ligadas a la membrana. El GMPc inicia la relajación de las células musculares lisas de los vasos. Este efecto es el que media la acción de la nitroglicerina, del nitrato de amilo y de otros derivados de los nitratos en el tratamiento de la isquemia debida a enfermedad arterial coronaria. Los científicos de Pfizer fueron capaces de sintetizar un inhibidor selectivo de la PDE altamente potente y descubrieron que las propiedades del NO podían aumentarse con sildenafilo. Específicamente, inhibe la hidrólisis del GMPc mediada por la PDE5, lo que origina un incremento de los niveles de GMPc, relajación vascular y vasodilatación. De interés era el hecho que sildenafilo no elevara directamente los niveles de NO ni de radicales libres y el que careciera de taquifilaxia, problemas que limitan la utilidad en la práctica clínica de los nitratos. Por tanto, se hipotetizó que sildenafilo sería un dilatador mixto, arterial y venoso sin los efectos negativos asociados directamente con la elevación de los niveles de NO. Ensayos clínicos en fase I en voluntarios, realizados en 1991 y 1992 demostraron que sildenafilo seguía una cinética lineal y que producía sólo una modesta disminución de la presión sanguínea (6-8mmHg, comparado con placebo). Su vida media de eliminación corta (4horas) y sus modestas propiedades hemodinámicas hacían que este compuesto no poseyese ventajas significativas frente a los nitratos. Sin embargo, en estos estudios sildenafilo se asoció con un “evento adverso” único, causaba erección del pene. Estructura molecular: Como puede observarse en la figura 4, la fórmula estructural de sildenafilo es muy similar a la del GMPc y compite con este nucleótido por la unión al lugar catalítico de la fosfodiesterasa tipo 5 (el GMPc es el sustrato natural de la enzima). Figura 4. Inhibidores de la PDE5: estructura molecular Tadalafilo y vardenafilo están químicamente muy relacionados con el GMPc; además Ilustración 1 de esta analogía evidente, ambos fármacos, especialmente el vardenafilo, están estrechamente relacionados con su antecesor farmacológico el sildenailo, y todos ellos con otros conocidos inhibidores de fosfodiesterasas, como son las bases xánticas (cafeína, teofilina, etc.). Mecanismo de acción: 148 Los inhibidores de la PDE5 inhiben de forma selectiva y competitiva a la enzima PDE tipo5 (ver figura 5), enzima responsable de la degradación del GMPc en las células musculares lisas de los cuerpos cavernosos y de las arteriolas del tejido eréctil. En consecuencia, se produce un acúmulo de GMPc intracelular. El GMPc actúa como 2º mensajero del NO mediante la activación de proteinkinasas específicas que conducen a una disminución del calcio intaceular y en consecuencia a una relajación del músculo liso vascular y trabecular, produciendo una aumento de la intumescencia del pene que comprime el plexo venoso subtunical y produce una oclusión del retorno venoso. Figura 5. Inhibidores de la PDE5: mecanismo de acción El incremento del flujo arterial y la disminución del retorno venoso producen la erección. Dado que la producción de GMPc depende de la acción del NO, liberado en respuesta a la estimulación sexual, estos medicamentos no inician una erección en ausencia de estimulación sexual. La estimulación sexual es necesaria para que estos medicamentos sean efectivos. En la tabla 1 se muestran los diferentes tipos de fosfodiesterasas, su distribución tisular y su función fisiológica. Estas enzimas se distribuyen ampliamente por el organismo, habiéndose identificado 11 familias, que se distinguen por su especificidad de sustrato (GMPc o AMPc) y su distribución y concentración en los tejidos. Las más estudiadas son las PDE1-6, aunque no conocemos exactamente su distribución y función. Las familias 7-11 han sido identificadas más recientemente y no están completamente caracterizadas en cuanto a su distribución en los tejidos y sus papeles funcionales. Contribuyen a la modulación de diversos procesos fisiológicos. La PDE5 es abundante en los cuerpos cavernosos y es la PDE predominante en este tejido. Aunque otras PDE están presentes en el cuerpo cavernoso (2, 3 y 11), no parece que modulen de forma significativa los cambios en los niveles de GMPc asociados con la capacidad de alcanzar la erección del pene. Destacar la participación de la PDE6 en la fototransducción y la localización de la PD11 en el músculo esquelético. En la tabla 2 puede observarse la selectividad estos fármacos frente a la PDE5. Se necesitan pequeñas concentraciones de estos fármacos para inhibir el 50% de la actividad de la PDE5, comparadas con las concentraciones que son necesarias para inhibir a las otras PDEs, lo que indica la potencia frente a la PDE5 “versus” otras PDEs in vitro. La CI50 (concentración que inhibe al 50% de la enzima) es predictiva de las concentraciones de fármaco requeridas en el sitio de acción para producir un efecto terapéutico; sin embargo, la concentración real que se alcanza en el sitio de acción viene determinada por las propiedades farmacocinéticas del compuesto. Por tanto, la potencia “per se” sólo es una forma de comparar las concentraciones y no es una medida ni un reflejo de la eficacia clínica. La potencia de sildenafilo para inhibir la PDE5 es de 80 a 8500 veces mayor que la necesaria para inhibir las PDEs 1-4 y 7-11, de ahí que es improbable que se produzcan efectos secundarios a la inhibición de estas PDEs. La excepción es la PDE6, aunque el fármaco sigue siendo varias veces más selectivo para la PDE5 de 149 los cuerpos cavernosos que para la tipo 6 de la retina, a dosis de 100mg se obtienen concentraciones plasmáticas suficientes para inhibirla, lo que se traduce en la posibilidad de producir síntomas sexuales (estos revierten rápidamente debido a la corta vida media de eliminación de sildenafilo). Estos síntomas son menos probables con tadalafilo que presenta una CI50 para esta enzima mayor de 700. La CI50 para inhibir la PDE3 es 4000 veces mayor que para inhibir la tipo 5. Si bien esta enzima regula la contractililidad cardíaca, en experimentos realizados en animales no se ha visto que afecte a la función cardíaca. En relación a la PDE1 la CI 50 de sildenafilo es unas 80 veces más alta que la necesaria para inhibir la PDE5. La PDE1 se expresa ampliamente en el tejido vascular y su inhibición puede ser responsable de efectos adversos como rubor, cefaleas y congestión nasal, si bien la inhibición de la PDE5 (ampliamente expresada en tejidos no peneanos) puede contribuir también a la producción de estos efectos. Vardenafilo y tadalafilo pueden 150 causar menos efectos Tabla 1. Tipos de fosfodiesteras Familia PDE Sildenafilo PDE1 PDE2 PDE3 PDE4 PDE5 PDE6 PDE7 PDE8 PDE9 PDE10 PDE11 280 (80) > 3 104 (> 8570) 16200 (4630) 7680 (2190) 3,5 (1) 33 (9) 21300 (6100) 29800 (8500) 2610 (745) 9800 (2800) 2730 (780) Vardenafilo 180 (257) 2.500 (3570) 4000 (5700) >104 (>4000) 0,7 (1) 16 (7,4) > 105 (>14300) > 105 (>143000) 2520 (3600) 840 (1200) 450 (640) Tadalafilo 1 Sustrato Localiza GMPc 4 > 3 10 (> 4450) > 105 (> 11000) > 105 (11000) > 105 (>11000) 0,9 (1) 700 (780) > 105 (> 11000) > 105 (11000) > 105 (>11000) > 105 (>11000) 12,6 (14) > AMPc 2 AMPc y GMPc 3 AMPc < GMPc Cerebro, músculo vascular Corteza a cavernos músculo Cuerpo c músculo riñón y t 4 AMPc Pulmón, corazón, liso vasc testículo 5 GMPc Cuerpo c liso vasc 6 GMPc Retina 7 AMPc Músculo 8 AMPc Ampliam abundan intestino 9 GMPc Ampliam abundan cerebro 10 AMPc Núcleos: Testículo y GMPc 11 AMPc y GMPc Tabla 2. Selectividad de los inhibidors de la PDE5 (CI50 en nM/litro) 151 Cuerpo pene, m testículo músculo vasculares que sildenafilo, en base a la CI50 necesaria para inhibir a la PDE1. La aparición de dolor de espalda y de otras mialgias en pacientes tratados diariamente con tadalafilo se ha asociado con la propiedad exclusiva de este fármaco de inhibir de forma significativa a la PD11. Por último, comentar que con todos los inhibidores la selectividad está en relación directa con la dosis, perdiéndose la misma a medida que se aumenta la misma. Acciones farmacológicas: Los efectos que producen estos fármacos están relacionados con la dosis y derivan de la inhibición de las diferentes fosfodiesterasas: - Acciones derivadas de la inhibición de la fosfodiesterasa tipo 5: Al producir relajación del músculo liso en los cuerpos cavernosos mejoran la función eréctil, tanto la rigidez del pene como la duración de la erección. La relajación del músculo liso vascular y visceral origina un ligero efecto hipotensor así como cefalea, rubor facial, congestión nasal y dispepsia o reflujo gastroesofágico, éste último en relación con la relajación del esfínter esofágico inferior que pueden producir. Aunque la PDE5 interviene en la agregación de las plaquetas, estos fármacos no parece que la inhiban. - Acciones derivadas de la inhibición de otras PDEs: Como consecuencia de la inhibición de la PDE6 en la retina, sildenafilo y vardenafilo pueden originar alteraciones visuales. La inhibición de la actividad de la PDE1 puede contribuir al efecto vasodilatador con sildenafilo y la inhibición de la PDE11 al dolor de espalda y a las mialgias observadas con tadalafilo. Características farmacocinéticas: Estos fármacos se administran por vía oral, Como puede observarse en la tabla 3, sildenafilo y vardenafilo tienen un perfil farmacocinético similar. Tadalafilo difiere fundamentalmente en su prolongada vida media de eliminación (t1/2=17.5horas), persistiendo su efecto hasta 24-36 horas; CI50: concentración que inhibe el 50% de la enzima asimismo, éste último no se ve influido por la administración concomitante de alimentos, lo que permite una menor dependencia del momento de la administración. Con respecto al momento de la administración, para sildenafilo se recomienda 1 hora antes de la relación sexual; no obstante, es eficaz desde 30 minutos hasta 4 horas antes y para tadalafilo este tiempo se puede prolongar hasta 12 horas antes de la actividad 152 sexual. Tabla 3. Inhibidores de la PDE5: características farmacocinéticas VÍA ORAL Sildenafilo Vardenafilo Tadalafilo Dosis (mg) 25, 50, 100 5, 10, 20 10, 20 biodisponibilidad 40% 15% ? tmax ½ - 2 horas ½ - 2 horas 2 horas Cmax y AUC según dosis según dosis según dosis Influencia de la comida Cmax (29%) tmax (1hora) AUC (no cambios) Cmax (18%) tmax (1hora) AUC (no cambios No altera la velocidad ni la cantidad Vd (litros) 105 208 62 Unión prot. plas. 96% 95% 94% Metabolismo CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 Excreción heces y orina heces y orina heces y orina t1/2 3-5 horas 4-5 horas 17,5 horas Absorción: Distribución: Eliminación: Eficacia clínica: La eficacia clínica de los inhibidores de la PDE5 ha sido adecuadamente contrastada en numerosos ensayos clínicos controlados, tanto frente a placebo como con comparadores activos; los porcentajes de pacientes que experimentaron erecciones peniles satisfactorias son similares con los tres fármacos (84% con sildenafilo, y del 80% para los otros dos inhibidores), si bien no existen estudios comparativos entre Figura 6. ellos. Sildenafilo es el fármaco mejor estudiado y, por tanto, constituye el medicamento de referencia. De los cinco dominios principales que afectan a la función sexual (“International Index of Erectil Function”), sildenafilo mejoró todos ellos excepto el del deseo sexual (ver figura 6). Asimismo ha demostrado su eficacia en diferentes poblaciones, siendo efectivo independientemente de la edad, del índice de masa corporal (figura 7), de la etiología, gravedad o duración de la disfunción eréctil (figura 8), así como en pacientes con diferentes enfermedades concomitantes y en aquellos que recibían diferentes tratamientos (figura 9). Figura 7. 153 Figura 8. Figura 9 4 Reacciones adversas: Los ensayos clínicos realizados así 2 Dispepsia como la experiencia clínica han 7 2 Congestión nasal demostrado que los inhibidores de la 4 Placebo 2 PDE5 son fármacos generalmente Infecciones urinarias 3 Sildenafilo seguros y bien tolerados en 0 Alteraciones visuales 3 pacientes disfunción eréctil.deLa 1 Figura con 10. Reacciones adversas sildenafilo Diarrea 3 cefalea es el efecto adverso más 1 Mareo 2 frecuente comunicado con todos 1 Erupción cutánea 2 ellos (figuras 10,11 y 12). Se han 0 5 10 15 20 descrito alteraciones visuales con sildenafilo, consistentes en visión coloreada, hipersensibilidad a la luz o visión borrosa, no habiéndose descrito cambios en la agudeza visual. Los ensayos clínicos realizados en pacientes con alteraciones retinianas preexistentes (degeneración macular, retinopatía diabética), así como los realizados en pacientes con glaucoma y otras alteraciones, no han demostrado que presenten un riesgo más elevado de originar alteraciones de la visión. Con vardenafilo, a las dosis recomendadas, no se han descrito alteraciones del color de la visión, sólo se ha descrito visión borrosa o aumento de la luminosidad. La aparición de alteraciones visuales con el uso de tadalafilo es muy infrecuente; sin embargo, a diferencia de los otros inhibidores este fármaco se asoción a dolor de espalda y mialgia, hecho que se ha asociado a la propiedad Figura 11. Rea exclusiva de este fármaco de inhibir de forma significativa a la isoenzima PDE11. Cefalea Rubefacción 1 16 10 154 En los numerosos ensayos clínicos realizados no se han observado reacciones adversas graves con el uso de estos fármacos; las muertes observadas con los mismos ocurrieron en pacientes con factores de riesgo conocidos o con contraindicaciones a su uso. La experiencia acumulada hasta la fecha no ha detectado ningún exceso de riesgo cardiovacular en el grupo de pacientes que habitualemente utilizan este tratamiento, pacientes que frecuentemente están afectados por otras patologías metabólicas o vasculares de carácter crónico. Interacciones: La interacción con nitratos orgánicos es consecuencia del mecanismo de acción de estos fármacos, al liberar óxido nítrico aumentan la formación de GMPc (tras activar a la guanilato ciclasas); la administración concomitante de inhibidores de la PDE5, que inhibirían la degradación del GMPc acumulado, potencian la disminución de la tensión arterial producida por los nitratos. En consecuencia el uso concomitante de ambos grupos de fármacos está contraindicado. Con fármacos o sustancias inductores o inhibidores del CYP3A4. Fármacos inductores enzimáticos como rifampicina, fenobarbital, fenitoína y carbamazepina disminuyen las concentraciones plasmáticas de los inhibidores de la PDE5. Por el contrario, fármacos inhibidores del CYP450 como cimetidina, antibióticos macrólidos, antifúngicos derivados azólicos, antiVIH como inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa, así como la ingesta de zumo de pomelo y de naranjas amargas que también inhiben la isoenzima 3A4 del citocromo P450, aumentan los niveles plasmáticos de los inhibidores de la PDE5. Contraindicaciones: Se consideran contraindicaciones de los inhibidores de la PDE5: - asociación con nitratos, por la potenciación de efectos hipotensores - varones en los que la actividad sexual está desaconsejada (ejemplo: cardiopatía grave) - pacientes con neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION). Si bien no está clara la relación entre la aparición de este trastorno y la ingesta de los inhibidores de la PDE5, dado que la consecuencia es la disminución de la agudeza visual que no siempre se ha resuelto tras la retirada del fármaco, se contraindica su uso en pacientes que hayan experimentado un episodio de NAION en algún ojo. Hasta marzo de 2006 la FDA (agencia americana que regula el uso de medicamentos) había recibido comunicaciones de 43 casos de NAION asociados a inhibidores PDE5: 38 asociados a sildenafilo, 4 con tadalafilo y 1 con vardenafilo. Precauciones: Los inhibidores de la PDE5 deben usarse con precaución en las siguientes circunstancias: - insuficiencia hepática grave - hipotensión arterial (< 90/50mmhg) - historia reciente de accidente cerebrovascular o infarto agudo de miocardio - alteraciones retinianas de origen hereditario (ej: retinitis pigmentosa, pacientes que presentan una alteración en el gen de la PDE6 que se manifiesta en un exceso de GMPc en la retina) 155 - deformidad del pene (ej: enfermedad de Peyronie, fibrosis cavernosa) o predisposición al priaprismo (anemia falciforme, mieloma múltiple, leucemia) - hemorragia o úlcera péptica activa (se desconoce el efecto en estos pacientes). 2. FÁRMACOS AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: Apomorfina (Uprima®) La apomorfina es un derivado de la morfina con poca similitud farmacológica con la misma y carece del potencial adictivo y de los efectos analgésicos de la misma. Tiene más similitud en la estructura con la dopamina (ver figura 13). Figura 13. Apomorfina: estructura molecular La apomorfina es un viejo medicamento usado como emético durante décadas que sólo recientemente (2001) se ha introducido en el tratamiento de la DE. Se conocía su papel erectogénico en ratas y desde los años 80 se exploró su uso en humanos. Aunque el uso parenteral de este compuesto era efectivo en causar erecciones, su introducción como agente terapéutico se descartó por sus efectos adversos, fundamentalmente náuseas. Sin embargo, en preparación sublingual presenta una absorción controlada y gradual de tal forma que el medicamento puede alcanzar y mantener niveles terapéuticos sin los efectos adversos vistos con dosis más altas. Irónicamente, la apomorfina se utilizó como “tratamiento aversivo” en un desencaminado intento de “curar” la homesexualidad mediante el condicionamiento de los individuos para asociar los estímulos homoeróticos con náuseas y vómitos, en la época, no tan remota, en la que la homosexualidad se incluía entre las enfermedades psiquiátricas. Mecanismo de acción: La apomorfina ejerce su efecto sobre centros hipotalámicos (figura 14) que intervienen en los mecanismos de la erección. Concretamente, actúa como agonista de los receptores de dopamina D1 y sobre todo D2, localizados a nivel central en el área preóptica medial (APOM) y en el núcleo paraventricular (NPV), zonas que regulan excitatoriamente la erección del pene. El estímulo de receptores D2 en el NPV activa neuronas de oxitocina responsables de activar vías descendentes hasta la médula que Figura 14. Apomorfina: mecanismo de acción intervienen en la erección. Características farmacocinéticas: La apomorfina no se puede usar por vía oral debido a un elevado metabolismo hepático de primer paso que hace que sea ineficaz. Se administra por vía sublingual, evitándose esta degradación presistémica y se consigue un rápido inicio del efecto. Se recomienda administrar de 10-20 minutos antes de la relación sexual, el tmax es de 40-60 minutos y la duración de su efecto de 2 a 4 horas. Dada su vía metabólica, 156 glucuronoconjugación, tiene un bajo potencial de interacciones con otros fármacos metabolizados por el sistema del citocromo P450. Eficacia clínica: La apomorfina a dosis de 2-3mg por vía sublingual resulta eficaz en el tratamiento de la DE, si bien la tasa de respuesta (50%) es menor que la obtenida con los inhibidores de la PDE5. A la dosis de 3mg apormorfina (figura 15) mejora todos los dominios del índice internacional de función eréctil, en relación a la basal y frente a placebo, excepto el deseo sexual; por tanto, la preocupación sobre la capacidad de este fármaco que actúa a nivel central, de inducir alteraciones en la conducta o el humor o de actuar como afrodisíaco. Reacciones adversas: Figura 15. Apomorfina: eficacia clínica En general la apomorfina sublingual es bien tolerada. Las náuseas constituyen el efecto adverso más frecuente, apareciendo en el 3-6.8 de los pacientes a las dosis de 2 y 3 mg respectivamente y disminuyendo con la duración del tratamiento. Otros efectos adversos incluyen: mareo, bostezos, somnolencia y sudación. La frecuencia de estos efectos a la dosis de 2mg no fue diferente a placebo, mientras que a la dosis de 3mg esos efectos fueron superiores a placebo aunque no significativos. El efecto adverso más preocupante es el síncope, con una incidencia menor del 0.2%; se ha documentado que este efecto es una respuesta vasovagal (mecanismo de acción neurógeno) y no es de naturaleza cardiogénica. La mayoría de los episodios han ocurrido con la primera dosis y son típicamente precedidos de un clásico grupo de síntomas prodrómicos que incluyen náuseas, sudación y mareo. Se ha instruido a los pacientes para que se tumben cuando noten estos síntomas y la tasa de síncope ha disminuido drásticamente en esos estudios. Contraindicaciones, precauciones e interacciones: La apomorfina se contraindica sólo en aquellos pacientes en los que la actividad sexual está desaconsejada. Se recomienda administrar con precaución en: - esclerosis múltiple (se desconoce la eficacia) - cirugía (se desconoce la eficacia en pacientes prostactetomizados o a los que se les ha realizado cirugía pélvica) - diabetes (no se ha establecido la eficacia, aunque existen algunos estudios que demuestran cierta utilidad) - deformidad del pene (como con todos los fármacos utilizados para tratar la DE) hipertensión o hipotensión arterial - insuficiencia renal o hepática - en pacientes que toman antihipertensivos o nitratos (por la posibilidad de hipotensión) - en pacientes recibiendo agonistas o antagonistas de la dopamina que actúen a nivel central (potencial interacción farmacodinámica). 157 No se han visto interacciones clínicamente significativas entre apomorfina sublingual y antihipertensivos o nitratos. Estudios realizados en voluntarios sanos indican que la ingesta simultánea de alcohol puede favorecer el desarrollo de hipotensión. Estudios realizados con algunos antieméticos como ondansetrona y domperidona indican que estos fármacos pueden administrarse de forma segura con apormorfina. 3. PROSTAGLANDINAS El alprostadilo es una prostaglandina (PG) de síntesis, es una forma estable de la PGE1, sustancia que se sintetiza localmente en el pene y causa relajación del músculo liso, vasodilatación e inhibición de la agregación plaquetaria. El alprostadilo está disponible para el tratamiento de la DE en administración intracavernosa (Caverject®) a la dosis de 10-20µg. Existen estudios con otra formulación para administración intrauretral pero no se halla comercializado en nuestro país. Antes de la introducción de sildenafilo era uno de los medicamentos más usados para el tratamiento de la DE. Farmacocinética y mecanismo de acción: Tras la inyección intracavernosa de alprostadilo se inicia la erección en 5-10 minutos, con una duración de 30 a 60 minutos dependiendo de la dosis administrada. Se metaboliza rápidamente, el 96% localmente y si pasa a la circulación sistémica se metaboliza en el primer paso por los pulmones hasta en el 90%. Aunque pase a la circulación sistémica no produce cambios de signos vitales u otros efectos adversos graves. Produce relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos al unirse a receptores específicos que provocan la activación de la adenilciclasa y aumento del AMPc (ver figura 2). Eficacia clínica: La administración intracavernosa de alprostadilo ha demostrado producir una erección en más del 70% de los casos de DE de diferentes etiologías. Ha demostrado ser efectivo hasta en el 43% de los varones con DE que no habían respondido a sildenafilo. Alprostadilo constituye hoy una herramienta diagnóstica imprescindible, especialmente indicada a nivel terapéutico en pacientes que no han respondido a otros fármacos. Si bien su utilidad a largo plazo se ve disminuida por el alto nivel de abandonos (mayor del 50%). Reacciones adversas: La aparición de dolor en el pene, en el sitio de la inyección, es el efecto adverso más frecuente, habiéndose descrito hasta en el 40% de los pacientes. Se han propuesto tres hipótesis para explicar el dolor: a) estaría en relación con la acidez del preparado, b) estaría causado por la vasodilatación farmacológica inducida y representaría un dolor vascular y c) estaría causado por la activación directa de receptores del dolor (las PGs del grupo E tienen una acción sensibilizadora del dolor). Par intentar disminuir la aparición de este efecto, se propone administrar un anestésico local y bicarbonato sódico en la solución de alprostadilo. Otras reacciones adversas locales descritas con una frecuencia inferior al 3% son: otros hematoma, edema, complicaciones fribróticas del pene (para prevenirla se recomienda instruir al paciente para que compriman la zona durante cinco minutos tras la inyección), erección prolongada e incluso priaprismo. 158 Las reacciones adversas sistémicas son muy improbables, dado su elevado metabolismo local en el pene. Se han descrito dolor testicular y escrotal así como hipotensión y taquicardia con dosis superiores a 20µg. - Contraindicaciones-precauciones: varones en los que la actividad sexual esté desaconsejada historia o predisposición al priaprismo deformidad del pene pacientes en tratamiento con anticoagulantes o con problemas de coagulación. 1.1.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EYACULACIÓN PRECOZ En la actualidad existen fármacos, generalmente comercializados con otras indicaciones terapéuticas, que de forma secundaria incrementan la latencia eyaculatoria, algunos incluso impiden la eyaculación. La terapia farmacológica parece funcionar mientras se toma la medicación, siendo frecuentes las recaídas cuando la medicación se abandona. La serotonina tiene un papel central como neurotransmisor que interviene en los circuitos cerebrales y meduloespinales de la conducta sexual. A la serotonina se le atribuyen efectos predominantemente inhibitorios sobre todo en la eyaculación y en el orgasmo, aunque depende del tipo de receptor implicado. Se postula que la eyaculación precoz podría deberse a una hiposensibilización de receptores 5-HT2C (receptores postsinápticos cuya activación se relaciona con la inhibición de la eyaculación), o a una hipersensibilización de receptores 5-HT1A (autorreceptores presinápticos que inhiben la secreción de serotonina y, por tanto, pueden estimular la eyaculación). Entre los fármacos más estudiados se encuentran los antidepresivos tricíclicos y los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Como puede observarse en la tabla 4 estos fármacos consiguen retardar la eyaculación, siendo el incremento del período de latencia eyaculatorio es dosis-dependiente. 159 Todos estos fármacos deben ser usados de forma continua, no justo en el momento de la relación sexual. Debido a sus características farmacológicas estos fármacos no son útiles para usar a demanda. Su administración crónica se acompaña de efectos adversos tales como sequedad de boca y estreñimiento, sobre todo con los tricíclicos, y nerviosismo y molestias gastrointestinales sobre todo con los ISRS. Además, la utilización crónica de estos últimos puede producir disminución de la libido y disfunción eréctil. Estudios comparativos de clomipramina y paroxetina concluyen que clomipramina podría ser útil “a demanda” para retrasar la eyaculación, pero no paroxetina; estos resultados podrían deberse a las propiedades simpaticolíticas adicionales que posee clomopramina. Por último, los inhibidores de la PDE5, concretamente sildenafilo en monoterapia y en combinación con ISRS, han demostrado prolongar el tiempo de latencia eyaculatoria inravaginal y mejorar las puntuaciones de satisfacción sexual y de ansiedad. Se desconoce el mecanismo por el que estos fármacos producen estos efectos. Es necesario realizar más estudios para que se pueda llegar a conclusiones clínicamente decisivas. 160 1.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES DE LA MUJER El trastorno del deseo sexual hipoactivo constituye la primera causa de disfunción sexual (DS) femenina en Europa, siguiéndole en frecuencia los trastornos del orgasmo, de la lubricación, la dispareunia y el vaginismo; como puede apreciarse en la figura 16, dicha distribución es similar a la comunicada en estudios realizados en EEUU. En la actualidad sólo disponemos de fármacos aprobados para el tratamiento del TDSH, motivo por el que en este apartado sólo se abordará este trastorno. TRATAMIENTO DEL Figura 16. TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL HIPOACTIVO (TDSH) El TDSH se define como la ausencia persistente o recurrente de fantasías sexuales y/o de deseos de actividad sexual, que provoca angustia personal y problemas de relación interpersonal. Este trastorno afecta a la autoestima y a la calidad de vida de la paciente. El TDSH afecta en Europa a un 7% de las mujeres hasta la edad de los 49 años, pero esta tasa se incrementa hasta más del 40% en aquellas mujeres con menopausia quirúrgica (con ooforectomía bilateral con o sin histerectomía o con pérdida permanente de la función ovárica por quimioterapia antineoplásica o radioterapia pélvica). Existe una relación entre este trastorno y la menopausia que se pone en relación con los cambios hormonales que ocurren en la misma. La caída de los niveles de testosterona en la mujer parece estar directamente relacionada con la disminución de sensación de bienestar, la reducción del deseo sexual, la receptividad y la excitación sexual. Aunque el TDSH se ha relacionado con la existencia de niveles bajos de testosterona en la mujer, la inversa no es necesariamente cierta, dado que la existencia de niveles bajos de testosterona en la mujer no predicen necesariamente la existencia ni la gravedad de este trastorno. La testosterona vía transdérmica ha sido recientemente comercializada para el TDSH, las indicaciones aprobadas incluyen sólo a aquellas mujeres que han sido ooforectomizadas bilateralmente e histerectomizadas y que reciben tratamiento concomitante con estrógenos. La eficacia mostrada en estudios de hasta seis meses de duración es moderada (54% con tratamiento activo y 31% con placebo); los beneficios comunicados incluyen incremento del número de relaciones sexuales satisfactorias y del deseo sexual, así como una reducción del grado de insatisfacción personal. El tipo de estrógenos parece influir en la eficacia, en los ensayos clínicos realizados los estrógenos equinos conjugados mostraron resultados inferiores a los obtenidos con otro tipo de estrógenos. En relación a los efectos adversos, la aparición de molestias locales (irritación o picor en la zona de aplicación) fue el efecto adverso más frecuente, efecto que se relacionó con la adhesión del parche con independencia 161 de su contenido. No obstante también se comunicaron efectos androgénicos como acné (17% frente a 14% con placebo), hirsutismo (9% vs 5%) y aumento de peso (aumento de más de un 7% respecto al basal apareció en el 4.7% de las pacientes tratadas con testosterona frente al 1.6% con placebo). Recientemente se han realizado estudios en mujeres con TDSH y menopausia natural con tratamiento concomitante de estrógenos, así como en mujeres con TDSH y menopausia natural o quirúrgica sin estrógenos; los resultados parecen prometedores si bien se precisan más estudios para delimitar la utilidad real de la testosterona en estos subgrupos de mujeres con este trastorno. 162 2. ALTERACIONES SEXUALES INDUCIDAS POR FÁRMACOS 2.1. INTRODUCCIÓN Los medicamentos, tanto los que requieren prescripción médica como los que se pueden comprar sin receta, pueden ser causa de problemas sexuales. Como puede observarse en la figura 17, donde se muestran las causas de disfunción sexual de origen orgánico, se estima que los medicamentos son responsables de un 15 a un 25% de las mismas. A pesar de estas estimaciones, la información sobre los efectos adversos sexuales de los fármacos es escasa e incompleta siendo difícil obtener un conocimiento adecuado sobre los mismos que sea de utilidad clínica. Existen una serie de cuestiones que hay que tener en cuenta para comprender estos aspectos: - En la fase de desarrollo de los fármacos, durante décadas, no se tuvieron en cuenta las posibles alteraciones que los mismos podían inducir sobre la función sexual - Fueron apareciendo comunicaciones anecdóticas sobre los efectos adversos sexuales de los fármacos - El punto de vista prevalente era que el beneficio de corregir un grave problema médico sobrepasaba los posibles efectos adversos, incluyendo el deterioro del funcionamiento sexual - En la década de los 1970 se le fue dando importancia a los efectos adversos y se empezó a valorar la calidad de vida al mismo tiempo que el aumento de la duración de la vida - Fueron apareciendo fármacos más selectivos, aunque permanecían efectos adversos - Al disponer de mayor nº de medicamentos se empezó a poder elegir fármacos que interfiriesen menos en la calidad de vida, con menos efectos adversos tales como cambios de peso, sedación, fatiga, alergias, déficits cognitivos, alteraciones emocionales y más recientemente la disfunción sexual - A la mayoría de los pacientes les resulta difícil discutir con su médico los cambios sobre su función sexual, en consecuencia la mayoría de los médicos desconocen las complicaciones sexuales de los medicamentos que prescriben - A los médicos les ha sido casi imposible conocer las alteraciones sexuales inducidas por los medicamentos que prescriben debido a que, por un lado sus pacientes no les hablan de sus cambios sexuales y, por otro la literatura disponible sobre los efectos adversos sexuales es escasa e incompleta y no existe una única compilación de la investigación; de hecho, los datos están esparcidos en la literatura, en revistas no importantes, monografías y tesis doctorales y poco puede hallarse en publicaciones que especificamente traten sobre la sexualidad. En su lugar los artículos relevantes 163 están esparcidos en diferentes campos: revistas de famacología, psiquiatría, obstetriciaginecología, medicina general, cardiología y otras especialidades. Además un nº considerable de comunicaciones importantes pueden encontrarse sólo en literatura animal. - La mayoría de los fármacos no han sido estudiados específicamente para sus efectos adversos sexuales, por tanto, existe poca información relevante disponible. Con frecuencia el prospecto del medicamento no se cambia después de que éste haya sido aprobado para uso clínico, a pesar de que luego se vayan describiendo otros efectos adversos. - Un prerrequisito para comprender las propiedades sexuales de los fármacos es tener claro los tipos de problemas sexuales que pueden inducir; en este sentido, la mayoría de la información publicada comunica casi exclusivamente problemas en los varones relacionadas con la erección o la eyaculación. Además, el término impotencia se suele utilizar incorrectamente, para referirse a todos los tipos de disfunción sexual de los varones, ya sea la libido, la erección o la eyaculación. - Existe poca información sobre las disfunciones sexuales femeninas. - La influencia de los fármacos sobre la conducta sexual es aún menos frecuentemente descrita, probablemente debido a que es un síntoma sutil, difícil de medir objetivamente y con frecuencia dependiente de dinámicas interpersonales - La anorgasmia es rara vez comunicada - A las mujeres no se les pregunta sobre los cambios en el orgasmo, incluso aunque este síntoma les preocupa a las mujeres tanto como a los varones la impotencia - A pesar de la “revolución sexual” el bienestar sexual de las mujeres todavía se ve como sinónimo de salud reproductiva. A pesar de las limitaciones comentadas, la detección de los efectos adversos de los fármacos sobre la función sexual no es una tarea misteriosa y depende mucho del sentido común. Así, si se tiene en cuenta el conocimiento actual de los mecanismos bioquímicos implicados en la función sexual, se puede deducir que los fármacos pueden influir en la misma a través de efectos directos e indirectos. Los efectos indirectos (tabla 5) pueden hacer que la persona esté somnolienta, demasiado cansada o confusa para que el sexo sea atractivo o posible. En relación a los efectos directos, hay que valorar los posibles mecanismos de acción de los fármacos y considerar si estos pueden afectar a las diferentes sustancias endógenas (tabla 6) y/o neurotransmisores (tabla 7) que se consideran que tienen alguna influencia sobre la función sexual. 164 Los efectos sexuales de muchos fármacos son el producto de la combinación de sus acciones sobre neurotransmisores centrales o periféricos y con las que ejercen sobre las secreciones hormonales. La manipulación farmacológica de los niveles de NTs relevantes, el bloqueo o estimulación de sus receptores, puede afectar considerablemente al funcionamiento sexual. Su conocimiento tiene gran interés clínico ya que muchos fármacos de uso frecuente como diversos antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos, etc, actúan sobre dichos sistemas de neurotransmisión y/o secreción de las hormonas gonadales o la prolactina. La presentación de disfunción sexual puede llevar a al abandono subrepticio del tratamiento por parte del paciente. Por el contrario, la detección de estos problemas por parte del clínico a cargo del control del tratamiento permitiría modificarlo de modo que se mantenga la adhesión al mismo. Con este fin se puede intentar cambiar la posología, de fármaco, o añadir otros que contrarresten los efectos sexuales del tratamiento principal. Ello exige al clínico un conocimiento adecuado de las bases fisiológicas de la farmacología sexual. 165 2.2. PAUTAS PARA IDENTIFICAR ALTERACIONES SEXUALES INDUCIDAS POR LOS FÁRMACOS Para buscar información acerca de si un determinado fármaco puede afectar a la función sexual, se pueden seguir los siguientes pasos: Paso 1: buscar el medicamento en una fuente de información fiable donde se recojan todos los fármacos comercializados disponibles Paso 2: examinar la lista de reacciones adversas, buscando efectos sexuales indirectos Paso 3: mirar si está descrita alguna reacción adversa sexual directa, así como su frecuencia Paso 4: para evaluar efectos adversos sexuales directos revisar el mecanismo de acción descrito para el fármaco y compararlo con los mecanismos más probables por los que los fármacos pueden inducir alteraciones sexuales. Si el fármaco presenta alguno de esos mecanismos podría influir en la función sexual Paso 5: determinar si el medicamento en cuestión tiene efectos positivos o negativos sobre la función sexual. Mirar si hay alguna diferencia relacionada con el sexo Paso 6: identificar si la clase de medicamentos a la que pertenece el fármaco está considerada que afecta a la función sexual (ej.: para un fármaco nuevo). Si lo que se pretende es recoger la información necesaria para ayudar a un paciente que está experimentando una disfunción sexual, se podrían realizar las siguientes actuaciones: Paso 7: hacer un diagnóstico diferencial para aclarar si el paciente está experimentando efectos sexuales causados o agravados por la medicación (con los 6 primeros pasos no es suficiente ya que hay que tener en cuenta que incluso el fármaco más sexualmente tóxico no causa problemas en todos los pacientes) Paso 8: monitorización de la tumescencia peneana nocturna, estudios con Doppler, y pruebas de laboratorio Paso 9: si el paciente no ha recogido cuando ha aparecido la disfunción en relación a la toma de la medicación, hablar con su pareja sexual cuando sea posible Paso 10: preguntar al paciente su opinión de la causa de la disfunción sexual, si no se le pregunta no suele referirla y con frecuencia el paciente acierta Paso 11: si el diagnóstico todavía no está claro, puede plantearse sustituir el medicamento por otro para ver si se resuelve la disfunción. Si se resuelve, probablemente el medicamento fuera el responsable, sin embargo si la disfunción no se resuelve no indica que el medicamento original no fuera el responsable del efecto. 166 2.3. GRUPOS DE FÁRMACOS IMPLICADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN LA PRODUCCIÓN DE DISFUNCIONES SEXUALES Teniendo en cuenta la complejidad de los mecanismos que intervienen en la función sexual no es de extrañar que muchos de los fármacos habitualmente prescritos hayan sido implicados en la producción de disfunciones sexuales. Sin embargo, los fármacos que se utilizan para el tratamiento de la hipertensión arterial y aquellos que se usan para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos son los que se citan con más frecuencia y, por tanto, los psicofármacos y los antihipertensivos son los dos grupos farmacológicos más significativos a tener en cuenta por sus efectos secundarios sobre la función sexual. 2.3.1. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es reducir la morbimortalidad cardiovascular con mínimos efectos adversos sobre la calidad de vida. La disfunción sexual se considera un determinante importante en las medidas de calidad de vida y tiene un impacto importante sobre los pacientes y sobre sus parejas sexuales. Los datos actualmente disponibles indican que la HTA es un factor de riesgo de disfunción sexual dado que ésta es más prevalente en pacientes hipertensos que en normotensos. Se han implicado diversos mecanismos en la patogénesis de la disfunción sexual que aparece en pacientes hipertensos, siendo determinantes principales la gravedad y duración de la HTA, la edad y el tratamiento antihipertensivo. La mayor parte de los estudios se han realizado en varones y existen pocos datos publicados en relación a las disfunciones sexuales en mujeres; esto no implica que las mujeres hipertensas estén libres de problemas sexuales sino que no se han llevado a cabo estudios adecuados. La HTA induce anomalías vasculares tanto estructurales como funcionales que pueden contribuir a la disfunción eréctil. La angiotensina II parece tener un papel clave, mientras que el papel de la bradikinina, las hormonas sexuales, la endotelina-1, las Rho-kinasas y el polimorfismo genético permanece controvertido y necesita ser adecuadamente clarificado. Datos preliminares indican que cifras tensionales elevadas en la mujer inducen anomalías estructurales y funcionales en los genitales femeninos que recuerdan a las alteraciones que se observan en varones hipertensos, sin embargo, es necesario realizar más estudios que permitan clarificar la fisiopatología sexual de la mujer en la hipertensión arterial. Los diferentes fármacos antihipertensivos disponibles pueden afectar a la función sexual por tanto por mecanismos directos como indirectos; dentro de los directos se incluyen los efectos que ejercen estos fármacos sobre el sistema nervioso central, periférico, sistema vascular y los cambios hormonales que pueden inducir. En cualquier caso, los estudios disponibles no nos permiten delimitar el mecanismo principal por el que estos fármacos pueden producir disfunción sexual. En la tabla 8 se resumen los efectos que las diferentes clases de antihipertensivos pueden provocar sobre la función sexual. 167 Como puede observarse en dicha tabla y de forma resumida se puede considerar que los medicamentos más antiguos como los agentes de acción central, los betabloqueantes o los diuréticos (excluyendo los de asa que no parecen afectar a la función sexual) afectarían de forma negativa a la función sexual, mientras que agentes más nuevos como los antagonistas del calcio o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) parecen tener un efecto neutro. Datos preliminares apuntan que los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) podrían tener un efecto beneficioso sobre la función eréctil. 168 2.3.2. PSICOFÁRMACOS La mayoría de los psicofármacos pueden afectar a la función sexual ya sea a través de una acción directa sobre los neurotransmisores o sobre los niveles de prolactina o testosterona, o a través de una acción indirecta. 2.3.2.1. FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS Los pacientes con depresión presentan una elevada prevalencia basal (70%) de disfunción sexual y ello dificulta la identificación y cuantificación de los efectos adversos de los fármacos antidepresivos sobre la función sexual. También hay que tener en cuenta que estos fármacos al mejorar la depresión suelen mejorar la libido en pacientes deprimidos. Prácticamente todos los antidepresivos se han relacionado con la producción de alteraciones sexuales que pueden afectar a cualquiera de las fases de la función sexual. La disfunción sexual en pacientes deprimidos tiene muchas causas: - en primer lugar es clásicamente conocido que la depresión a través de sus síntomas nucleares (anhedonia, apatía, desinterés, anergia, dificultad para las relaciones interpersonales) provoca en sí misma una pérdida de interés sexual, una disminución de las relaciones sexuales y, en los casos más graves, dificultades excitatorias o disfunción eréctil y anorgasmia. - En segundo lugar, cada vez es más conocido que los fármacos antidepresivos afectan al funcionamiento sexual, pudiendo comprometer a una o varias fases del ciclo de la respuesta sexual. La incidencia exacta de disfunción sexual durante el tratamiento con antidepresivos es desconocida; se estima que puede variar entre un 20% y un 40%, pero también existen cifras de un 2% para fluoxetina y hasta de un 92% para clomipramina; entre todos los ISRS el rango oscila entre un 1% y un 75%. - Factores como el funcionamiento sexual previo, la edad, la gravedad de la clínica depresiva y las dosis de fármacos utilizadas son relevantes a la hora de producir unas cifras u otras. - Por otra parte, la mayoría de la información es aportada en series muy limitadas de casos y no llevando a cabo estudios poblacionales. Es muy importante la forma de detectar este efecto adverso, de tal manera que si se anota sólo lo referido espontáneamente, en efecto, la incidencia puede ser menor al 1%; si se utilizan inventarios y entrevistas estructuradas, la incidencia puede ser de más del 50% (en este hecho influyen los tabúes existentes sobre la sexualidad y la dificultad de encontrar asociación entre la merma del rendimiento sexual y el tratamiento por su aparición tardía y por las posibles deficiencias sexuales previas inherentes a la propia patología depresiva). - Esto puede ser ilustrado por el cambio en la aparente incidencia de disfunción sexual con el ISRS fluoxetina, desde 2,7% en 1986 gasta el 75% en 1993. - Ha habido que esperar unos años para concluir que la disfunción sexual 2ª al uso de antidepresivos serotoninérgicos es un tema que reviste una gran importancia, que está ligada a la acción sobre los receptores 5-HT2 y ligada a las mismas dudas que las que pesan sobre otros receptores: ¿qué ocurre cuando los receptores se regulan al alza o a la baja?, ¿qué ocurre si otros receptores son bloqueados durante tiempos muy prolongados? o ¿qué cambios estructurales se van produciendo en las distintas áreas cerebrales?. El impacto de la disfunción sexual inducida por antidepresivos es importante, afectando negativamente a la calidad de vida, autoestima y relación con la pareja sexual. 169 Los fármacos antidepresivos, por diferentes mecanismos (tabla 9) aumentan la disponibilidad de noradrenalina y/o de serotonina en las sinapsis; además, algunos de estos fármacos como los tricíclicos, la mianserina, la mirtazapina y la trazodona poseen efectos farmacológicos adicionales no necesariamente relacionados con su actividad antidepresiva que también pueden contribuir a la disfunción sexual observada con los mismos. Aunque es difícil establecer el perfil de disfunción sexual que provoca un antidepresivo, el conocimiento de la actuación de los diferentes antidepresivos sobre los diferentes receptores puede ayudar a predecir dificultades potenciales y por tanto, puede guiar a la hora de elegir un determinado antidepresivo. En la tabla 10 se indican los posibles mecanismos por los cuales los fármacos antidepresivos pueden originar disfunción sexual; no obstante, no está clara la alteración de la función sexual que resulta de la afectación de esos sistemas de neurotransmisión. 170 Aunque con notables limitaciones, los resultados de los diferentes estudios realizados junto a las comunicaciones y las opiniones de expertos, permiten agrupar a los antidepresivos según el grado de afectación de la función sexual que producen en dos grupos, uno en el que se incluirían aquellos fármacos que producirían una máxima afectación y en el otro los que producirían menor afectación (figura 18); como puede observarse, los tricíclicos serían los que producirían mayor afectación (siendo clomipramina el que más afectaría), mientras que reboxetina (antidepresivo no serotoninérgico) y duloxetina (inhibición equilibrada de la recaptación de noradrenalina y de serotonina que explicaría la relativa ausencia de efectos adversos sexuales) los que menos, habiéndose descrito unas cifras similares a placebo. Por último comentar que los ISRS no son un grupo homogéneo, difiriendo en potencia y en selectividad; sertralina y paroxetina son los más serotoninérgicos y han sido implicados con mayor frecuencia en la producción de disfunción sexual. Los efectos adversos sexuales más frecuentemente asociados a los ISRS han sido eyaculación retardada y ausencia o retraso del orgasmo, si bien también se han comunicado dificultades de la libido y de la estimulación, esta asociación no se ha establecido de forma consistente. 171 2.3.2.2. FÁRMACOS ANSIOLÍTICO-HIPNÓTICOS Las benzodiacepinas han sido consideradas como un grupo de fármacos que no producen efectos negativos sobre la función sexual. Sin embargo, existen varias comunicaciones de casos de alteraciones sexuales asociadas a su uso, habiéndose descrito que pueden producir disminución de la libido (lo más frecuente), dificultades de la erección y de la eyaculación, así como anorgasmia. La revisión de la literatura muestra que la mayoría de los casos publicados tienden a ser anecdóticos y no existen estudios controlados que los avalen. En relación al mecanismo por el cual las benzodiacepinas podrían afectar a la función sexual, hay que destacar que las referencias en la literatura publicada son escasas. Se piensa que la afectación de la función sexual sería debida a un efecto depresor sobre el sistema nervioso central sin efecto específico sobre los centros sexuales, sería este efecto sedante el que podría favorecer la disminución de la libido observada con estos fármacos. Además, esta acción central podría ser la responsable de la disfunción eréctil. El efecto relajante muscular de estos fármacos podría contribuir a interferir la eyaculación. De los pocos datos disponibles se puede deducir que la disfunción sexual originada por estos fármacos está relacionada con la dosis y que no está claro si aumenta o disminuye con la duración del tratamiento. Por otro lado, no parecen existir diferencias entre los distintos compuestos, si bien algunos pacientes presentan disfunción con una determinada benzodiacepina y no con otra. Es necesario disponer de estudios controlados, con un tamaño muestral adecuado para poder delimitar el impacto de estos fármacos sobre la función sexual. 2.3.2.3. FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS La aparición de disfunción sexual es frecuente en pacientes que padecen esquizofrenia, pudiendo estar relacionada con la enfermedad en sí misma, aspectos psicosociales, salud médica y el uso de medicación antipsicótica. Independientemente de la etiología exacta de la disfunción sexual, ésta se ha implicado como un factor que contribuye al incumplimiento del tratamiento, pudiendo por tanto influir en el éxito del tratamiento a largo plazo. Aunque hay pocos estudios que examinen directamente el impacto de los fármacos antipsicóticos sobre la función sexual, la evidencia sugiere que la prevalencia de disfunción sexual entre los pacientes que reciben antipsicóticos puede llegar a ser del 60%. Las alteraciones sexuales descritas incluyen disfunción eréctil o eyaculatoria principalmente; disminución de la libido en menor grado; y aumento de la libido y priapismo, todavía con menor frecuencia. El mecanismo responsable de la disfunción sexual originada por los antipsicóticos puede estar en relación con los efectos antagonistas de estos fármacos sobre los receptores alfa1 adrenérgicos, colinérgicos y serotoninérgicos, así como con la ganancia de peso, la sedación y las reacciones extrapiramidales que pueden originar. Además, la elevación de los niveles de prolactina que originan, a través del bloqueo de la dopamina en la vía tuberoinfundibular, parece ser un mecanismo que puede contribuir a los problemas sexuales y hormonales observados con estos fármacos. No todos los fármacos comparten por igual estos mecanismos (figura 19), lo que podría justificar las diferencias en las tasas de disfunción sexual comunicadas con los mismos. Los antipsicóticos atípicos a diferencia de los típicos, poseen una capacidad de bloquear los receptores D2 igual o inferior a su capacidad de bloquear los 172 receptores 5-HT2, pueden mejorar síntomas negativos y producen con muy poca frecuencia reacciones extrapiramidales. Además, a excepción de risperidona, apenas producen elevaciones de la prolactina. Sin embargo, todos los antipsicóticos de primera generación pueden causar elevaciones significativas de la prolactina. Todos los antipsicóticos típicos han sido implicados en la producción de alteraciones sexuales que pueden llegar hasta el 60% en el caso de la tioridazina. Los antipsicóticos atípicos parecen asociarse a una menor frecuencia de disfunción sexual que los atípicos. En diferentes estudios olanzapina produjo menos disfunción sexual que risperidona o que los típicos y quetiapina se asoció a una baja frecuencia de disfunción sexual. Como puede observarse en la tabla 11, donde se muestran los resultados de un estudio que compara olanzapina con otros antipsicóticos, los pacientes que recibían olanzapina, quetiapina y clozapina presentaron un riesgo significativamente menor de disfunción sexual y de reacciones extrapiramidales que los tratados con risperidona, amisulpride y antipsicóticos típicos (oral y depot). 173 IBLIOGRAFÍA Disfunción eréctil: Carson CC et al. The efficacy and safety of tadalafil: an update. BJU Int. 2004; 93: 1276-81. Carson CC, Burnett AL, Levine LA, Nehra A. 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Así, se hace referencia al sexo genético (constitución cromosómica sexual XX o XY), al sexo gonadal (ovario o testículo), al sexo genital (útero, vagina, etc. o próstata, escroto, pene, etc.), al sexo psicológico u orientación sexual (comportamiento heterosexual, homosexual o transexual) o al sexo social o de género (rol femenino o rol masculino). En este trabajo centraré mi atención en el sexo psicológico, es decir, la orientación sexual del individuo. Las causas de la homosexualidad siempre han despertado un enorme interés, en efecto, ¿por qué hay personas homosexuales? o de una forma más directa y coloquial, ¿el-la homosexual nace o se hace?. Pero este interés no es sólo social sino también y fundamentalmente científico, como indica la gran cantidad de estudios que se han realizado desde diferentes disciplinas. De hecho, hasta principios de los años 70 el objetivo fundamental de la investigación era conocer sus causas para descubrir la forma de erradicarla. Por su parte, la investigación más reciente y actual si ya no persigue este fin, sigue en buena medida centrándose en este aspecto, el interés de los científicos debiera ser llegar a determinar el origen de la orientación sexual humana, puesto que en todos los casos es desconocido. No obstante, justo es reconocer que ya se empieza a asumir este hecho y a partir de los resultados de algunos trabajos se intenta hacer una extrapolación a las causas que determinan o a los factores con que podría estar asociada, la orientación sexual en general. Inicio la descripción de este tema con el análisis de en qué momento evolutivo se especifica y consolida la orientación sexual, para lo cual haré referencia a las características de la adolescencia, etapa en la que junto a todos los cambios biológicos, psicológicos y sociales ocurren otros específicamente sexuales como el que nos ocupa. A continuación, me centraré en las distintas teorías sobre el origen de la homosexualidad, siendo mi objetivo explicar los principales planteamientos que existen al respecto, Por último, trataré de dar respuesta a un interrogante que siempre ha existido: ¿es modificable la orientación sexual? 2. ESPECIFICACIÓN DE LA ORIENTACIÓN DEL DESEO 178 Si bien la capacidad tanto fisiológica como emocional de sentir placer existe desde el nacimiento, no podemos hablar de una especificidad de sensaciones pura o exclusivamente sexuales, ni de objetos o estímulos que tengan un significado erótico, hasta la llegada de la adolescencia. Sin pretender hacer un estudio detallado de este periodo evolutivo vamos a centrarnos en algunos aspectos relevantes en relación a la orientación del deseo. La adolescencia comienza con la aparición de la pubertad, momento en que se producen importantes cambios biofisiológicos, tanto generales (que permiten que el cuerpo del niño-a se transforme en el de una persona adulta) como específicamente sexuales (maduración de los órganos sexuales y capacidad de respuesta fisiológica ante la estimulación sexual), los cuales aunque influidos por diferentes factores, en último término suceden como consecuencia de procesos biológicos cerebrales y hormonales. Con la llegada de la pubertad, el hipotálamo, y más en concreto la reactivación del eje hipotalámico-hipofisario estimula a las gónadas (testículos y ovarios) para que aumenten la secreción de hormonas sexuales. Como consecuencia de ello, y junto a una serie de cambios morfológicos y fisiológicos, aparece el impulso o tensión sexual. Así, el-la adolescente va a sentir como su cuerpo se excita sexualmente y cómo de forma espontánea aparecen las erecciones en los chicos y la lubricación vaginal en las chicas. Igualmente comienzan a ser frecuentes las fantasías y sueños sexuales o la necesidad de buscar conductas que permitan satisfacer las necesidades sexuales. Junto a estos cambios de naturaleza biológica, se desarrollan nuevas capacidades intelectuales y sociales. Las primeras, permitirán al adolescente, entre otros aspectos, formular hipótesis, diferenciar lo real de lo posible, cuestionar todo aquello que hasta ahora había sido incuestionable... Y las segundas, harán posible la integración con el grupo de iguales y con el mundo adulto. Estas posibilidades hacen que aparezcan nuevas necesidades psicosociales como la búsqueda de autonomía y el desarrollo de la propia identidad personal, tarea esta última que permitirá el desarrollo del sí mismo como alguien diferenciado de los demás, con un sistema de valores propio y congruente a lo largo del tiempo. El desarrollo del sentido de sí mismo como un ser sexual, incluyendo la toma de conciencia de la propia orientación sexual, forma parte de este proceso de búsqueda de la propia identidad. En este contexto de cambios rápidos y profundos a todos los niveles, y con una clara, aunque seguramente no exclusiva base biológica, aparece el deseo sexual, que fisiológicamente se experimenta como una tensión que necesita ser liberada, mientras que a nivel psíquico dependerá de factores cognitivos, motivacionales y educativos el que sea o no interpretada como sexual. De igual modo aparecen y se consolidan otros afectos y emociones sexuales, como la atracción y el enamoramiento. Cuando el chico o chica adolescente, a diferencia de lo que le ocurría durante la infancia, comienza a dar un significado sexual a determinadas sensaciones, podremos decir que ha aparecido el deseo sexual, y cuando responde sexualmente ante determinados objetos o estímulos eróticos, ya sean externos o internos (fantasías), diremos que se ha especificado la orientación del deseo. Si estos estímulos son personas del mismo sexo hablaremos de homosexualidad, y si son de distinto sexo de heterosexualidad. Así pues, todo indica que las personas nacemos con la capacidad de responder sexualmente. Sin embargo, a tenor del estado actual de la investigación, sólo procede 179 admitir que los factores causales de que esta capacidad se dirija hacia el mismo o hacia el otro sexo, son por el momento desconocidos. 3. TEORÍAS SOBRE EL ORIGEN DE LA HOMOSEXUALIDAD Prácticamente hasta mediados de este siglo, excepto en algunas contadas excepciones, la mayor parte de las explicaciones sobre las causas de la homosexualidad no tenían una base científica. Partían del presupuesto fundamental de que la heterosexualidad, como destino divino, era lo único natural y bueno. Las demás orientaciones, entonces consideradas desviaciones, eran debidas a la actuación de fuerzas malignas, o bien como algo que se daba en personas pecadoras que libremente elegían ser malas o perversas (Greenberg y Bystryn: Capitalism, Bureaucracy and Male Homosexuality 1984 y Christian Intolerance of Homosexuality 1982) Desde los años 50-60, y aunque posiblemente en muchos casos considerando la heterosexualidad como algo dado, es cuando los científicos han tratado de buscar una explicación de por qué hay personas homosexuales. En cuanto a las distintas explicaciones teóricas, desde un punto de vista descriptivo, se puede diferenciar entre teorías biológicas y psicológicas. Las primeras se centran en el estudio de variables genéricas, fisiológicas y neuroanatómicas. Las segundas ponen el énfasis en variables experienciales y sociales como agentes causales de la homosexualidad. MODELO CAUSA ESTUDIO 3.1. Teorías Biológicas Las teorías biológicas pretenden explicar el origen de la homosexualidad en base a factores etiológicos de naturaleza orgánica. Según el tipo de factores en los que se centran encontramos tres grupos: Las que ponen el énfasis en factores genéticos, las que destacan el papel de las hormonas como elementos predisponentes de la futura orientación sexual y aquellas que pretenden demostrar la existencia de diferencias estructurales en el cerebro de homosexuales y heterosexuales. Veamos cada una de ellas. 3.1.1 Teoría Genética. De una forma general la teoría genética postula que la homosexualidad es innata. Su origen está en los genes, siendo el factor responsable, principalmente, la presencia de determinadas características asociadas al cromosoma X transmitido por la madre. La investigación pionera en este sentido, y con un enorme impacto en el ámbito científico, es el ya clásico trabajo con gemelos realizado por Kallman (The Genetics of Psychoses. Analysis of 1,232 Twin Index Familias 1952), el cual además de confirmar una indudable relación causal entre factores genéticos y homosexualidad, sentó las bases para el estudio genético de la sexualidad humana. Este médico alemán llevó a cabo un estudio sobre la orientación sexual de diversas parejas de gemelos varones (44 monozigóticos y 51 dizigóticos), encontrando una 180 concordancia del 100% para la orientación homosexual en el caso de los monozigóticos y del 25% en dizigóticos. Con estos asombrosos resultados sólo procedía confirmar que efectivamente la homosexualidad tenía un fuerte componente genético. Pero rápidamente aparecieron las críticas, fundamentalmente metodológicas, siendo la más importante el haber utilizado gemelos que han sido educados en un mismo ambiente. Hasta el mismo Kallman (1960) terminó afirmando que sus resultados había que tomarlos con prudencia. En efecto, otros estudios más recientes (Heston y Shields, 1968; Bailey y Pillard, 1991;) no han podido confirmar estas probabilidades iniciales. Sin embargo, según ellos mismos señalan, sus resultados siguen apuntando hacia una influencia genética importante en la homosexualidad, tanto entre hombres como entre mujeres. EDAD ESTUDIO FECHA RANGO CONCORDANCIA HALLADA GEMELOS MONOZIGÓTICOS GEMELOS DIZIGÓTICOS ORIGEN MUESTRAL Kallmann 1952 >20 37/37 (100%) 3/26 (12%) Psiquiátricos, Correccionales y Centros Caritativos Heston & Shields 1968 20-52 3/7 (43%) 1/7 (14%) Registro de Gemelos de Hospital Bailey & Pillard 1991 19-65 29/56 (52%) 12/54 (22%) Publicaciones Homófilas Le Vay y Hamer (Evidence for a Biological Influence in Male Homosexuality 1994) resumen del siguiente modo los resultados de las distintas investigaciones realizadas con gemelos: 1. Entre los datos referentes a la homosexualidad en hombres se observa que en gemelos monozigóticos la probabilidad de que ambos sean homosexuales es del 57%, mientras que en dizigóticos es del 24% y del 13.5% entre hermanos no gemelos. 2. Entre mujeres, los porcentajes son del 50% para gemelas monozigóticas, 16% para dizigóticas y 13% para no gemelas. Estas concordancias, aunque menos sorprendentes que las de los estudios iniciales, vendrían a confirmar el peso que los factores genéticos podrían tener en el origen de la homosexualidad, sin embargo se sigue estando lejos de poder afirmar que éste es el origen de la homosexualidad. No se puede olvidar que un porcentaje importante de gemelos monozigóticos aunque comparten las mismas características genéticas y el mismo ambiente prenatal y familiar, tienen diferente orientación sexual. Y por otra parte, en aquellos que sí comparten la misma orientación sexual, a partir de los estudios realizados no es posible separar y cuantificar el peso real de los factores genéticos y de los ambientales. 181 Muy recientemente ha aparecido otra línea de investigación dentro de la teoría genética, son los estudios genealógico-genéticos (Hamer, Magnuson - A Linkage Between DNA Markers on the X-Chromosome and Male Sexual Orientation 1993). A partir del presupuesto de que los caracteres que están influidos por los genes tienden a manifestarse en una misma familia, estos autores realizan un estudio para tratar de confirmar que los hombres homosexuales tienen una alta probabilidad de tener parientes también homosexuales en la línea materna de la familia. Efectivamente, sus resultados indican que comparada con la tasa de homosexualidad de la población general (estimada en un 2-3%), entre hermanos se da un porcentaje casi 7 veces mayor.Igualmente los tíos maternos y primos (hijos de hermanas de la madre) presentan probabilidades más altas de ser homosexuales que el conjunto de la población. Pero además de determinar la tasa de homosexualidad en familias se plantearon hacer un análisis genético del ligamiento del cromosoma X. Tras estudiar a 40 pares de hermanos homosexuales determinaron que había 5 marcadores moleculares pertenecientes a la región Xq 28 (región subtelomérica del brazo largo del cromosoma X) que en 33 de los 40 pares de hermanos segregaban conjuntamente con la orientación homosexual. Con esto tendríamos una nueva evidencia del origen genético de la homosexualidad, pero hasta el momento sólo de la masculina, ya que éstos resultados no se confirmaron en mujeres. Como vemos, desde aquellos primeros estudios de gemelos, mucho es lo que se sigue trabajando y avanzando en la hipótesis genética de la homosexualidad, no obstante, lo más que puede afimarse es que posiblemente los genes puedan quizá predisponer, que no determinar, que un hombre sea homosexual. No es correcto, por tanto decir, que la homosexualidad tiene un origen genético, ni es tampoco cierto que se haya encontrado o aislado el «gen gay», como en su día mantenían los medios de comunicación. 3.1.2. Teoría Hormonal Otra de las explicaciones de la naturaleza biológica de la homosexualidad es la que pone de relieve la importancia de los niveles hormonales como agentes responsables de esta orientación sexual. Dado que todos, hombres y mujeres disponemos de hormonas sexuales masculinas y femeninas, andrógenos y estrógenos, en diferente proporción según nuestro sexo, la premisa básica de la que parten estos estudios es que una descompensación en el nivel de hormonas causa la homosexualidad, tanto en hombres como en mujeres. Desde este presupuesto cabe esperar que si se comparan hombres con diferente orientación sexual, los homosexuales deberían tener mayores niveles de estrógenos y menores de andrógenos que sus homólogos heterosexuales. Y entre las mujeres, sucedería lo mismo, las lesbianas, comparadas con las heterosexuales, tendrían mayores cantidades de andrógenos y menores de estrógenos. Con el objetivo de comprobar esta hipótesis se realizaron numerosos estudios comparativos entre personas homosexuales y heterosexuales, pero los resultados que se obtuvieron fueron contradictorios. En unos casos (Pillard y Weinrich - Evidence of Familial Nature of Male Homosexuality 1986), se confirma que efectivamente los hombres homosexuales 182 tienen menores niveles de testosterona y mayores de hormona luteinizante en sangre que los hombres heterosexuales, y además el volumen de esperma en su eyaculación era deficiente. Sin embargo, en otros, no se han encontrado diferencias significativas (Sanders, Bain y Langevin - Hormones and Human Sexuality 1984), e incluso hay un tercer grupo cuyos resultados indican que los homosexuales tienen un nivel de testosterona superior al de los heterosexuales (Brodie - Plasma Testosterone Levels in Heterosexual and Homosexual Men 1974). Igualmente, en el caso de las mujeres tampoco se ha podido demostrar que exista una relación entre el nivel de andrógenos y el lesbianismo. A pesar de la evidencia, los partidarios de la teoría hormonal no han dejado de intentar demostrar sus tesis, y dado que a partir de los datos disponibles no parece posible sostener que el nivel de hormonas después de la pubertad sea el factor determinante de la homosexualidad, aparece un importante grupo de investigaciones, que sin rechazar necesariamente la importancia de un adecuado equilibrio hormonal durante la vida adulta, se han centrado en el papel de las hormonas durante el proceso de desarrollo cerebral y sexual prenatal (Gladue, Green y Hellman - Neuroendocrine Response to Estrogen and Sexual Orientation 1984). La hipótesis que subyace a estos estudios es que la heterosexualidad en el varón y la homosexualidad en la mujer serían la consecuencia de una exposición elevada a los andrógenos prenatales que daría como resultado un patrón de organización cerebral masculino. Por el contrario, la homosexualidad en los hombres y la heterosexualidad en la mujer resultarían de una baja exposición a los andrógenos prenatales, desarrollándose así un patrón de organización cerebral femenino. Esta línea de investigación, importante tanto por el impacto que tuvo, como por la cantidad de estudios que suscitó, ha traído consigo igualmente gran cantidad de críticas. Entre los muchos estudios que ponen en cuestión estas tesis, destacan los resultados de Gooren (The Neuroendocrine Response Of Luteinizing-Hormone To Estrogen Aministration In Heterosexual, Homosexual, And Transexual Subjects 1986) que ponen de relieve que en un grupo de hombres y mujeres transexuales la respuesta ante la administración de estrógenos era la misma que en las personas con su mismo sexo genético, mientras que tras la intervención de cambio de sexo y la terapia hormonal, la respuesta era consistente con su nuevo sexo. Una vez más los datos empíricos en cuanto a la correlación entre los niveles hormonales y la homosexualidad no apoyan la evidencia, o al menos son contradictorios. En cualquier caso, esto no significa que haya que desestimar las hipótesis biológicas, y concretamente hormonales, como posibles factores predisponentes, pero sí que no deben ser tomadas como el único o principal factor responsable. Al igual que sucedía con los genéticos. 3.1.3. Teoría Neuroanatómica Un tercer grupo de estudios, de gran importancia en los últimos años, son los que pretenden demostrar que las causas de la homosexualidad se encuentran en algunas características de determinadas estructuras del cerebro, en concreto en el tamaño de un área del hipotálamo. 183 Los trabajos más representativos de este planteamiento son los de Le Vay (A Difference In Hypothalamic Structure Between Heterosexual And Homosexual Men 1991), neuropatólogo de la Universidad de California, que tras comparar el hipotálamo de 19 hombres homosexuales, 16 hombres heterosexuales y 6 mujeres cuya orientación sexual era desconocida, afirmó que el tamaño de los núcleos intersticiales del hipotálamo anterior (INAH-3) en los hombres heterosexuales era más del doble que en las mujeres y en los hombres homosexuales, mientras que entre estos dos últimos grupos, no había diferencias. Según este autor, la estructura del lNAH-3 es más pequeña en aquellas personas que sienten atracción sexual hacia hombres. Tan importantes y contundentes como parecen ser las conclusiones de este estudio, han sido las críticas que se le han hecho. Problemas metodológicos como el tamaño de la muestra, no poder asegurar que los heterosexuales estudiados lo fueran realmente o que el estudio se haya realizado en homosexuales que habían fallecido a causa del SIDA (lo cual puede haber afectado el tamaño de los núcleos hipotalámicos) son, entre otras, razones suficientes para tomar con mucha cautela estos resultados. Además, no podemos dejar de pensar que quizá las diferencias encontradas por Le Vay podrían ser una consecuencia, y no tanto la causa de la orientación sexual. En definitiva, y como conclusión de las teorías biológicas cabe afirmar que por el momento no se puede afirmar que la homosexualidad, o mejor la orientación sexual, sea determinada ni por factores genéticos, ni hormonales, ni tampoco neuroanatómicos únicamente. Es posible, eso sí, que alguno o quizá más de uno pueda predisponer, para que en interacción con factores de otro tipo, muy posiblemente de naturaleza psicosocial, la orientación sexual se especifique en uno u otro sentido. 3.2. Teorías Psicológicas Al igual que sucede con las teorías biológicas, desde el ámbito de la psicología han aparecido distintas explicaciones sobre las causas de la homosexualidad. Todas ellas, aunque con notables diferencias, postulan que ésta es adquirida, y la clave fundamental se encuentra en factores del entorno de la persona o en el propio aprendizaje. Teniendo en cuenta el paradigma desde el que surgen y concretamente el tipo de factores en los que se centran, podemos diferenciar entre teorías psicodinámicas, que ponen el énfasis en variables intrapsíquicas (Freud, 1905) y teorías conductuales o aquellas que destacan el papel de variables experienciales o sociales como agentes causales de la homosexualidad (Bandura, 1969; Saghir y Robins, 1973). 3.2.1. Teoría Psicoanalítica Desde que Freud sentara las bases de la psicología dinámica han aparecido múltiples teorías sobre el origen y desarrollo de la homosexualidad. Algunas de ellas constituyen en cierto modo una continuación de los planteamientos clásicos (Bergler, 1956), otras son una crítica de los aspectos más fundamentales de éstos (Rado - A Critical Examination Of The Concept Of Bisexuality 1940) y las más actuales parten de unas premisas bastantes diferentes (Leavy - Feminism As a 184 Correlate Of Self-Esteem, Self-Acceptance, And Social Support Among Lesbians 1986). En esta situación, resulta difícil hacer generalizaciones sobre la teoría psicoanalítica de la homosexualidad. En esta revisión me voy a centrar únicamente en las tesis freudianas ya que además de ser las más conocidas son las que han servido de punto de partida para otras investigaciones en este campo. Para comprender la explicación freudiana sobre la homosexualidad es necesario recordar el planteamiento fundamental del psicoanálisis clásico sobre la sexualidad humana. Según éste, en todo ser humano existe una disposición bisexual congénita que a través de distintas etapas (oral, anal, fálica y genital), se va orientando hacia una única sexualidad, hetero u homosexual. Si las condiciones psicosociales son adecuadas, las fuentes y objetos de satisfacción sexual siguen un orden, una cronología y una topología corporal preprogramada biológicamente que culmina en la adolescencia con la elección de objeto heterosexual. Si por el contrario, las condiciones no son adecuadas, se produce una alteración o retraso en el desarrollo, y el resultado es que la elección de objeto será homosexual. Con respecto a las causas específicas de la homosexualidad, concretamente de la masculina, ya que de la femenina apenas se habla, destaca que no existe un único factor, sino que hay al menos tres momentos especialmente importantes en que ésta podría empezar a generarse. En primer lugar, podría estar causada por algo ocurrido durante la fase anal. En este momento es característico que el niño se sienta atraído por su propio cuerpo, se toma a sí mismo como objeto sexual, la fuente de satisfacción está en la zona anal, el placer es autoerótico. La fijación o detención del desarrollo en esta etapa llevaría, según Freud, a una elección narcisista de objeto sexual en la pubertad, siendo el resultado la atracción por personas que tengan genitales idénticos a los de uno mismo. En segundo lugar, al llegar a la etapa fálica alrededor de los 3-4 años, el niño cambia su centro de atención de la zona anal a la genital y lo propio del desarrollo es que tome conciencia de su pene en cuanto fuente de satisfacción, y de que las niñas no lo tienen. Aparece entonces el miedo a perder este órgano, miedo universal denominado «complejo de castración». La no superación adecuada de éste puede llevar al miedo a los genitales femeninos y a desear a otro hombre como compañero sexual. Pero, sin duda, la explicación más conocida de las que dio Freud acerca de la homosexualidad masculina, y que todavía es frecuente escucharla en la actualidad, es que es consecuencia de un complejo de Edipo no superado o invertido. Durante la etapa fálica, a la que nos acabamos de referir, todos los instintos sexuales, hasta entonces dispersos, se concentran y se dirigen hacia una única persona que se convierte en objeto de deseo y satisfacción, la madre. A la vez, todos los niños, según Freud, sienten impulsos hostiles hacia el padre al que se ve como un rival que impide alcanzar el objeto deseado. De este modo se establece una relación triangular y aparece el complejo de Edipo. Para solucionar de forma positiva esta situación, el niño debe reprimir su deseo incestuoso, y tras identificarse con el padre, orientar sus deseos sexuales hacia otras mujeres cuando llega a la pubertad. Así finaliza el desarrollo sexual. Al llegar este momento, puede suceder, y de hecho así se revela según Freud, que el joven que ha permanecido fijado a su madre durante más tiempo y de forma más 185 intensa de lo que sería habitual, no renuncia a ella, sino que se identifica con ella, «quiere ser como ella», y toma a ésta como modelo sexual, por eso buscará objetos eróticos semejantes a él mismo, a los que cuidar y amar como su madre le ha amado y cuidado a él. Otra forma en que puede aparecer la homosexualidad masculina es cuando el niño, tras adoptar una actitud femenina y en contra de lo que cabría esperar, dirige sus deseos hacia el padre y no hacia la madre. De este modo, aparece el complejo de Edipo invertido y el padre se convierte en el objeto del cual esperan su satisfacción los instintos libidinosos. En este caso «el padre es lo que se quisiera tener». Hasta aquí hemos revisado en qué momentos y de que modos puede generarse la homosexualidad, pero ¿cuáles serían las posibles causas que podrían determinar que el desarrollo se detenga o se altere en el sentido expuesto? Según la tradición psicoanalítica clásica la inversión en la elección de objeto sexual, que es el modo en que Freud define la homosexualidad, no es algo que la persona traiga consigo al nacer, aunque no niega la influencia de posibles factores constitucionales. A su juicio, más aceptable parece entenderla como algo adquirido como consecuencia de las influencias ambientales, concretamente del sistema de relaciones maternofiliales y paternofiliales durante la infancia. El modelo familiar que conduciría a la homosexualidad sería aquel en que la madre está muy unida al hijo, es extremadamente tierna y cariñosa llegando a alimentar sus deseos incestuosos. Por su parte, el padre es frío, distante y poco enérgico, o bien muestra una actitud abiertamente hostil, lo que de un modo u otro dificulta que el niño se identifique con él. En el caso de las niñas, destaca igualmente una relación difícil o inadecuada con el padre, pero a diferencia del caso masculino, parece que también en ellas las relaciones con la madre son hostiles durante la infancia. La teoría freudiana ha sido muy criticada en la mayoría de los aspectos, fundamentalmente por su carácter especulativo, pero en lo que a las afirmaciones de la homosexualidad se refiere se ha puesto además en tela de juicio su validez, ya que éstas procedían de muestras clínicas, lo que las convierte en muy dudosas para confirmar cualquier hipótesis. No obstante, justo es reconocer la trascendencia que ha tenido la hipótesis de la importancia de los padres en el desarrollo de estudios posteriores, algunos de los cuales han confirmado (Marmor - Homosexuality In Perspective 1980) y otros han rechazado (Siegelman - Parental Background Of Male Homosexuals And Heterosexual and Parental Background Of Homosexual And Heterosexual Women 1974) la tesis freudiana. En concreto, de entre todos ellos destaca el estudio de Bell y cols (Sexual Preference: Its Development in Men and Women 1981) como uno de los de mayor relevancia que se han realizado en este campo, tanto por la muestra (686 hombres y 293 mujeres homosexuales, y 337 hombres y 140 mujeres heterosexuales) como por la metodología utilizada (análisis de la trayectoria). Según sus resultados se puede afirmar que: Los chicos que crecieron con madres dominantes y padres débiles tienen la misma probabilidad de llegar a ser homosexuales que si hubieran crecido en un ambiente familiar ideal. 186 No se puede afirmar que hay asociación entre las relaciones de los chicos con sus madres y el hecho de que después éstos lleguen a ser homosexuales o heterosexuales. Sí parece que las relaciones pobres con el padre, tanto en hombres como en mujeres, tienen un papel más importante que las relaciones con la madre. Hombres y mujeres homosexuales suelen dar cuenta de haber tenido relaciones negativas con su padre, pero teniendo en cuenta que desde tempranamente ya existen indicadores de la futura homosexualidad, «cabe pensar que la actitud cariñosa u hostil de los padres de gays y lesbianas sea una consecuencia más que causa de la homosexualidad» En cualquier caso, sea cierta o no, se hayan confundido las causas con los efectos, o cualquiera que sea la relación existente, lo que parece claro como ya señalara el propio Freud es que se dan casos de personas que habiendo estado expuestas a las mismas influencias ambientales (familiares) nunca llegan a desarrollar la homosexualidad. De aquí que él mismo nunca negara el rol de posibles factores biológicos, explicitando, en diferentes ocasiones la necesidad de tenerlos en cuenta y reconociendo así que «el análisis de la homosexualidad no es tan sencillo como suele afirmarse tendenciosamente». El otro de los planteamientos que desde la psicología han tenido una relevancia especial es el que mantiene que la homosexualidad es aprendida. 3.2.2. Teoría Conductual Desde la teoría conductual se afirma que la sexualidad es al nacer un impulso neutro que se va modelando a partir de diversas experiencias de aprendizaje. Por tanto, la homosexualidad, al igual que la heterosexualidad o la bisexualidad, es una cuestión de socialización mediatizada por experiencias específicas de aprendizaje que tienen su origen en la imitación y en las contingencias del refuerzo de la propia conducta. El interés fundamental de las distintas investigaciones realizadas bajo este modelo es determinar en qué momento, y en relación con qué factores o experiencias específicas se produce el aprendizaje de la homosexualidad. Por una parte, encontramos el planteamiento de que la homosexualidad tiene su origen en los procesos de identificación sexual durante la infancia, destacando en este sentido el papel de los progenitores (Bandura - Social Learning Of Moral Judgements 1969). Por otra, se pone el énfasis en las primeras experiencias, pensamientos y sentimientos sexuales, durante la preadolescencia y adolescencia, como los determinantes primordiales para el desarrollo de la homosexualidad (Gagnon y Simon - Youth And Pornography In Social Context 1973). Desde el primero de los planteamientos se afirma que la homosexualidad es el resultado de una inadecuada identificación con los modelos del mismo sexo durante la infancia (grupo de pares y adultos), o bien si ésta ha sido correcta, las recompensas no han sido las adecuadas. En cualquiera de los casos, la homosexualidad sería el 187 resultado de una inversión de género como consecuencia de un aprendizaje inadecuado del rol de género. En este sentido, muchos han sido los estudios en que se ha puesto de relieve que los hombres y mujeres homosexuales durante su infancia muestran conductas atípicas de género, los homosexuales masculinos, de niños, eran chicos «afeminados» y las lesbianas eran «masculinas» (Saghir y Robins - Male and Female Homosexuality: A comprehensive Investigation 1973). Se describían indicadores concretos de inversión de género y se postulaba que cuantos más de ellos se dieran en un niño o en una niña, más intensa sería su homosexualidad. Entre los indicadores destacan por la frecuencia con que han sido citados: el interés en juegos, juguetes y ropas propios del otro sexo y ser considerado como afeminado o masculina por los de la misma edad. Ciertamente en la actualidad una explicación de esta naturaleza es de todo punto inadmisible, ya que sabemos que la orientación sexual no está en relación con la identidad sexual ni con el hecho de manifestar características propias del sexo opuesto. Pero además, y por si pudiese quedar algún tipo de duda en este sentido, las investigaciones más actuales que tratan de analizar esta asociación entre el comportamiento de género y la homosexualidad (Bailey y Zucker - Childhood SexTyped Behavior And Sexual Orientation - A Conceptual Analysis And Quantitative Review 1995), indican que efectivamente, aunque los hay, la mayoría de hombres y mujeres homosexuales no han mostrado características propias del otro género durante la infancia. Según estos autores, sólo cabe concluir que entre las personas homosexuales, al igual que entre las heterosexuales, existe una notable heterogeneidad en relación con las conductas tipificadas de género. Por otra parte, desde el segundo de los planteamientos al que se ha hecho referencia anteriormente, los factores que pueden determinar la homosexualidad, especialmente en el caso de los chicos, son las primeras experiencias sexuales. Unas veces por ser tempranas y otras por el grado de satisfacción con que se han vivido (Saghir y Robins - Male and Female Homosexuality: A comprehensive Investigation 1973). Según este estudio si las manifestaciones de la sexualidad aparecen durante la preadolescencia, etapa en la que tiene lugar la identificación con los valores masculinos y en la que el grupo de pares del mismo sexo juega un papel destacado con respecto a la vinculación emocional, se dan las condiciones adecuadas para que se produzca la erotización de la masculinidad. De este modo, los genitales masculinos se asocian con sensaciones placenteras y agradables (por ejemplo, a través de la masturbación) convirtiéndose en estímulos sexuales, y tras generalizarlos en la fantasía se desarrollará la homosexualidad (Gagnon y Simon Youth And Pornography In Social Context 1973). Del mismo modo, aunque no hay datos, se podría explicar el origen de la homosexualidad femenina. En relación con lo anterior, pero en un sentido más general, se afirma que las primeras experiencias sexuales pueden encauzar hacia la homosexualidad si éstas han sido con el mismo sexo y han resultado placenteras, o si por el contrario han sido con personas del otro sexo y han resultado desagradables o no satisfactorias. Tampoco parece que esta conclusión se pueda sostener, y si bien en algunas personas podemos encontrar la asociación indicada por estos autores no creemos que se pueda establecer una relación causa-efecto entre ellos. Es más, en primer lugar habría que preguntarse si en realidad los contactos sexuales placenteros con el mismo 188 sexo, o en su caso los desagradables con el sexo opuesto, son la causa o son consecuencia de que se sea homosexual. Generalmente la toma de conciencia de la propia homosexualidad tiende a ser previa al inicio de conductas sexuales con otras personas, por tanto la especificación de la homosexualidad debe responder a otros factores diferentes y no a las primeras experiencias sexuales. Así mismo, sería necesario recordar los estudios sobre la sexualidad en la adolescencia en que se afirma que no siempre ni necesariamente hay relación entre las primeras experiencias sexuales y la orientación sexual. Pero a pesar de que los datos empíricos no avalen el planteamiento de que la homosexualidad sea algo aprendido, esta hipótesis ha tenido enormes implicaciones no sólo sociales, sino sobre todo y fundamentalmente clínicas. Así, junto a la suposición de que ésta es aprendida, subyace la de que es modificable o que se puede «desaprender», y con ello se sientan las bases de las terapias aversivas de la homosexualidad. A éstas dedico el último apartado de este trabajo. En definitiva, y en relación a las causas de la homosexualidad vemos como por el momento a pesar de múltiples factores biológicos como psicológicos que se han analizado, es necesario admitir no sólo que se desconoce el agente o agentes causales de la homosexualidad, sino que tan siquiera se está en condiciones de afirmar cual es su naturaleza. No obstante, como ya se indicó al concluir las teorías biológicas, los estudios más recientes parecen estar indicando que muy posiblemente para explicar el origen de la orientación sexual sea necesario plantear un modelo interaccionista en el que se incluyan factores tanto biológicos como psicológicos y socio-culturales que pueden influir de muy diversas formas y en distinto grado. En definitiva, la hipótesis que se está defendiendo, y que yo mismo comparto, es que la homosexualidad no tiene una única causa o conjunto de causas que invariablemente la determine en todos los casos. Seguramente se puede ser homosexual, al igual que heterosexual o bisexual, por diversas razones, y el que influyan unas u otras, o en mayor o menor medida, dependerá de las características particulares de cada persona. 4. ¿ES MODIFICABLE LA ORIENTACIÓN SEXUAL? Es necesario admitir que mientras no se conozcan definitivamente las causas de la homosexualidad, los conocimientos de que se dispone no son suficientes para afirmar que la orientación sexual se pueda modificar. Las conclusiones de muchos años de investigación, no olvidemos que erradicar la homosexualidad ha sido el objetivo prioritario de los científicos durante décadas, son claras. Ni desde el campo de la medicina, ni de la psicología, ni desde la educación, ni con medidas sociales o legales ha sido posible cambiar la orientación sexual, aunque intentos se han hecho. En relación con las diversas causas planteadas como posibles determinantes de la homosexualidad, muchas y de diferente naturaleza han sido las técnicas o tratamientos que se han puesto en práctica. Entre ellos encontramos, aunque no son 189 los únicos, los tratamientos biomédicos y las terapias psicológicas de conversión o también llamadas «terapias» aversivas. 4.1. Tratamientos Biomédicos Bajo la hipótesis de que la homosexualidad tiene una base biológica, aparecen las técnicas quirúrgicas, los tratamientos hormonales adultos y los tratamientos hormonales prenatales. Los dos primeros pretenden modificar la homosexualidad adulta y los últimos prevenir su futuro desarrollo interviniendo durante el desarrollo prenatal. Aunque todas ellas dejaron de usarse rápidamente, no sólo porque fueron del todo ineficaces sino también por razones éticas y morales, creo de interés señalar en qué consisten básicamente. Entre las técnicas quirúrgicas más conocidas, todas ellas realizada con hombres, destaca por ser la pionera la castración testicular, o extirpar el tejido de uno de los testículos y trasplantar el de un heterosexual, esperando que se produjera una modificación en la producción hormonal, y con ello un cambio de orientación sexual. En ninguno de los 11 pacientes en que fue utilizada se dio el cambio. Posteriormente, en torno a los años 60 aparece un nueva técnica, más conocida y más practicada que la anterior, se trata de la hipotalamotomía que consiste en extirpar o lesionar (mediante electroshock) aquella parte del hipotálamo que se presupone relacionada con la homosexualidad. En estos casos aparecen dos tipos de resultados, en la mayoría la homosexualidad permanece, y en un pequeño grupo parece que se consigue que no haya ningún tipo de interés sexual ni por el mismo ni por el otro sexo. Por su parte los tratamientos hormonales adultos, en los que inicialmente se pusieron muchas expectativas, plantean que la homosexualidad masculina se puede modificar restaurando el equilibrio hormonal adecuado mediante la administración de andrógenos. A diferencia de los anteriores este procedimiento sí tuvo efectos claros, aunque no los deseados. Con la administración de testosterona se consiguió un aumento del deseo sexual, pero la orientación seguía siendo la misma en todos los pacientes. Ningún tratamiento hormonal cambia la naturaleza o dirección del deseo sexual. Al igual que en adultos, tras identificar posibles desajustes endocrinos, los tratamientos prenatales consisten en modificar el ambiente hormonal durante el desarrollo fetal. El procedimiento, sólo comprobado en ratas y nunca en humanos, consiste en administrar andrógenos entre el 4° y el 7° mes de gestación, lo cual, impediría la alteración de la diferenciación cerebral que tiene como resultado la homosexualidad masculina. Como cabe suponer, numerosas han sido las críticas y contundentes las consideraciones éticas que ha recibido este planteamiento. Ninguno de estos tratamientos se utiliza en la actualidad debido a su probada ineficacia. Pero incluso en el supuesto de que produjeran el efecto deseado, no se 190 pueden olvidar sus enormes implicaciones éticas ya que tienen unas consecuencias para la salud que en unos casos son desconocidas y en otros claramente negativas. Algo diferente es la situación con respecto a las terapias psicológicas, más conocidas y a priori con «menos implicaciones éticas», todavía utilizadas en bastantes casos. 4.2. Terapias de Conversión Tomando como base las diferentes explicaciones sobre el origen, desde el campo de la psicología existen distintas modalidades de tratamiento. Desde el psicoanálisis, que defendía que la causa de la homosexualidad se encontraba en una constelación familiar disfuncional, se han puesto, y se siguen poniendo en práctica, terapias intensivas de larga duración para resolver posibles conflictos inconscientes que están impidiendo que la persona pueda sentir atracción por el sexo opuesto. Por su parte, las teorías conductuales, que afirman que la homosexualidad es resultado de determinadas experiencias de aprendizaje, plantean que se dejaría de ser homosexual si se lograra descondicionar la respuesta sexual ante el mismo sexo y se consiguiera que ésta se dirigiera hacia estímulos del sexo opuesto. Con este propósito aparecen las llamadas «terapias aversivas» que en sus orígenes consistían en presentar imágenes eróticas del mismo sexo acompañadas de estimulación negativa, como pequeñas descargas eléctricas o fármacos que inducían el vómito, para que de este modo se aprendiera a evitar la respuesta sexual ante este tipo de estímulos. Al mismo tiempo, y coincidiendo con la retirada de la estimulación negativa, se presentaban imágenes del sexo opuesto para que se asociaran con sensaciones agradables y de este modo se generalizara la respuesta sexual ante ellas. A raíz de las críticas que tuvieron estos procedimientos se sustituyeron por las terapias de sensibilización encubierta que no es otra cosa que en lugar de aplicar directamente la estimulación aversiva, instruir a la persona para que la imagine. Esta es la modalidad que se sigue practicando en estos momentos. En cuanto a los resultados que tienen las terapias psicológicas, tanto las dinámicas como las conductuales, los datos son poco claros o muy contradictorios, y en general han recibido importantes críticas. Aquellos que las defienden y las han aplicado hablan de resultados positivos aunque no sólo no llegan al 100%, sino que en su mayoría no se aproximan ni al 50%. Así, en uno de los estudios psicoanalíticos más representativo y con unos índices de éxito más reconocidos, como el de Bieber (Homosexuality: A Psychoanalytical Study of Male Homosexuals 1962), el 27% de los sujetos; mostraron, según el autor, un cambio hacia la heterosexualidad. De igual modo, Feldman y McCulloch (Homosexual Behaviour: Therapy And Assesment 1971), que trabajaron con técnicas aversivas, afirman haber obtenido unos índices de éxito bastante altos, el 57% de los 43 sujetos tratados mostraron una disminución de su homosexualidad. Pero además de los porcentajes hay otras importantes razones que los críticos han tenido en cuenta para poner en tela de juicio las terapias de conversión. 191 Por una parte, se hace referencia a la forma de evaluar la orientación sexual inicial de aquellos que se han sometido a uno de estos tratamientos. Parece que en algunos casos hay razones para sospechar que no se trataba de personas exclusivamente homosexuales. Por otra, se señala que en muchos de estos trabajos no hay datos de seguimiento en el tiempo, o bien éstos son de escasa duración, y según parece la disminución o desaparición de la homosexualidad, en aquellos casos en que se consigue, es algo transitorio y con el tiempo vuelve a reaparecer. Y por último, con mucha razón, se cuestionan los indicadores para evaluar la conversión. En definitiva, la principal objeción a las terapias de conversión es que parece que confunden la competencia heterosexual con la orientación heterosexual, y en los mejores casos tan sólo consiguen que la homosexualidad desaparezca o «disminuya» durante un tiempo. Por tanto no se puede hablar de un verdadero cambio de orientación sexual. 192