Mmejias.pdf

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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA “WITREMUNDO TORREALBA”
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
MARACAY ESTADO ARAGUA
REVISION DE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLO DE PREECLAMPSIA GRAVE
DE LAS PACIENTES QUE INGRESAN A LA EMERGENCIA OBSTETRICA DEL
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY FEBRERO- JULIO 2014
Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en
Ginecología y Obstetricia
Autores: Dra. Leída Mejías
Dra. Mercedes Herrera
Maracay, Noviembre 2014
2
3
REVISION DE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLO DE PREECLAMPSIA GRAVE
DE LAS PACIENTES QUE INGRESAN A LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL
CENTRAL DE MARACAY FEBRERO- JULIO 2014
Autoras: Leída Mejias.1 Médico Residente de tercer nivel de la especialidad de
Ginecología y obstetricia. Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay.
Maracay Estado Aragua. Mercedes Herrera 2 Médico especialista en Ginecología
y obstetricia, adjunto al servicio de Ginecología y obstetricia del Servicio Autónomo
Hospital Central de Maracay.
RESUMEN
Las alteraciones hipertensivas que acompañan al embarazo determinan una
complicación obstétrica frecuente y de notable mortalidad materna y perinatal, de
la cual no se conoce su etiología, ahora bien la preeclampsia grave complica del 6
al 8% de las gestantes por tal motivo es una de las patologías de interés y
preocupación en la práctica obstétrica. Objetivo: Revisar el cumplimiento de
protocolo de preeclampsia grave de las pacientes ingresadas en la emergencia
obstétrica del Hospital central de Maracay durante el periodo Febrero-Julio 2014.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, prospectivo y de corte transversal. La
población estuvo comprendida por 115 embarazadas atendidas en la emergencia
obstétrica. Se utilizó una ficha de recolección de datos. Resultados: el mayor
índice de edad lo tienen las embarazadas entre 15 a 20 años con un 26,09%, un
84,3% de las mismas se controló la gestación, las embarazadas en un 55,7% eran
multíparas, el criterio diagnostico se basó en la sintomatología neurológica, donde
se obtuvo 72,17% de pacientes con cefalea y 61,64% de las mismas con
hiperreflexia, en los mismos se cumple la administración de sulfato de magnesio
como anticonvulsivante para crisis,
el antihipertensivo más usado es la
alfametildopa. Se realizaron los análisis de laboratorio pertinentes. Al momento de
la interrupción la edad gestacional fue mayor de 37 semanas. Conclusiones: El
cumplimiento del protocolo de preeclampsia grave, no se cumple a cabalidad por
lo que es importante que el equipo de salud mantenga una monitorización
continua.
Descriptores: Revisión, Cumplimiento, Protocolo, Preeclampsia Grave.
4
REVIEW OF COMPLIANCE PROTOCOL PREECLAMPSIA SEVERE PATIENTS
ENTERING EMERGENCY HOSPITAL CENTRAL Maracay February- July 2014
Authors: read Mejias.1 Resident Physician tertiary specialty of Gynecology and
Obstetrics. Self Service Central Hospital of Maracay. Maracay Estado Aragua.
Mercedes Herrera 2 Medical Specialist in Gynecology and Obstetrics, attached to
the service of Gynecology and Obstetrics of the Autonomous Service Central
Hospital of Maracay.
ABSTRACT
Hypertensive disorders that accompany pregnancy determine a common obstetric
complication and significant maternal and perinatal mortality, of which the etiology
is unknown, however severe preeclampsia complicated of 6 to 8 % of pregnant
women for that reason it is one of the pathologies of interest and concern in
obstetric practice. Objective: To review compliance with severe preeclampsia
protocol of patients admitted to emergency obstetric Maracay Central Hospital
during the period from February to July 2014. Materials and Methods: A
descriptive, cross-sectional and prospective study. The population was comprised
of 115 pregnant women attending obstetric emergency. A form of data collection
was used. Results: The highest rate of pregnant women have at age 15 to 20
years with a 26.09%, 84.3 % of which was controlled pregnancy, pregnant 55.7 %
were multiparous, the diagnostic criteria was based on neurological symptoms,
where 72.17 % of headache patients and 61.64 % of them with hyperreflexia in the
same administration of magnesium sulfate as an anticonvulsant for crisis meets
obtained, antihypertensive most widely used is the alphamethyldopa. Relevant
laboratory tests were performed. Upon discontinuation was higher gestational age
of 37 weeks. Conclusions: Compliance Protocol severe preeclampsia is not fully
compliant so it is important that the health team maintains continuous monitoring.
Keywords: Review, Compliance Protocol Severe Preeclampsia.
5
INTRODUCCION
Los trastornos hipertensivos, son los desórdenes médicos más comunes
durante el embarazo; de todos ellos la hipertensión gestacional y preeclampsiaeclampsia constituyen aproximadamente el 70%. La PE-E es una patología muy
controversial en todos los aspectos, desde su definición, clasificación y etiología
hasta su prevención y tratamiento y sigue siendo un área de intenso estudio e
investigación a nivel mundial. (1)
Se ha verificado que el factor de riesgo más antiguamente conocido es la
nuliparidad, siendo otros factores la edad menor de 20 años o mayor de 40 años,
antígeno paterno, hipertensión arterial crónica, lupus, síndrome antifosfolipidico,
diabetes, obesidad, fumadoras, enfermedad renal, preclampsia previa en
multíparas, gestaciones múltiples, molas hidatidiformes e hidrops fetal, entre
otros.(2,3,4)
La enfermedad se caracteriza por la disfunción endotelial de todo el sistema
materno y del lecho placentario, debido a un desbalance de los factores que
promueven la normal angiogénesis, a favor de factores antiangiogénicos (sFlt-1,
Endotelina, Factores de Crecimiento placentarios PIGF), Autoanticuerpos
AntiReceptor de Angiotensina 1, que están presentes en exceso en la circulación
de pacientes preeclámpticas, varias semanas antes de la aparición de las
primeras manifestaciones clínicas. (5)
La hipertensión en el embarazo se define como el trastorno que se presenta
durante la gestación, parto o puerperio caracterizado por la elevación de la presión
arterial no menor de 140/90 mm Hg o un aumento de 30 mmHg en la TA sistólica y
15 mmHg en la diastólica acompañada por signos y síntomas que permiten
clasificarla según su severidad en al menos dos tomas separadas por 15 minutos
en un mismo brazo. (6)
Por consiguiente El Ministerio del Poder Popular para la Salud clasifica los
desórdenes hipertensivos del embarazo en: 1.-) Hipertensión crónica: Hipertensión
(140/90 mmHg) presente antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana
6
20 de gestación y persiste después del parto, 2.-) Preeclampsia-eclampsia:
Hipertensión que se diagnostica en el embarazo después de la semana 20 en una
mujer que previamente tenía una presión arterial normal y que se acompaña de
proteinuria, a) Preeclampsia leve: Presión sanguínea sistólica de 140 mmHg o
más y diastólica de 90 mmHg o más, en dos tomas consecutivas con 6 horas de
diferencia, acompañadas de proteinurias de 0,3g o mas de proteínas en una
muestra de orina de 24 horas, o hasta dos cruces (++) en dos muestras al azar,
recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas b) preeclampsia grave: Cifras
tensionales mayor o igual 160/110 mmHg, en dos tomas consecutivas con 6 horas
de diferencia, proteinurias de 5g o más en una muestra de orina de 24 horas, o
tres cruces (+++) en dos muestras al azar recolectadas con una diferencia de al
menos 4 horas además de oligurias, sintomatología neurológica, dolor epigástrico
o hipocondrio derecho y alteraciones de laboratorio (trombocitopenia <100
000/mm3, enzimas hepáticas elevadas, creatinina mayor de 1,4 mg/dl) c)
eclampsia: Anterior más convulsiones 3. Preeclampsia sobre agregada a
hipertensión crónica: HTA conocida agravada por preclampsia o eclampsia 4.
Hipertensión de la Gestación a. Hipertensión transitoria: si la presión arterial se
normaliza a las 12 semanas post-parto b) Hipertensión Crónica: Si la presión
arterial no se normaliza a las 12 semanas post-parto (6)
Con relación a la proteinuria como parte de la definición de preeclampsia,
por la observación del desarrollo de preeclampsia en gestantes en nuestro medio
y hallazgos en otras latitudes, se expresó ya hace algunos años que la
hipertensión es un signo importante del proceso, consecuencia de la enfermedad,
pero no la causa; y que la proteinuria no siempre ocurre. Actualmente se ha
eliminado la dependencia del diagnóstico de la PE en la proteinuria.
(7-8)
La
hipertensión durante el embarazo conlleva a mayor riesgo de desprendimiento
prematuro de placenta, coagulación intravascular diseminada, hemorragia
cerebral, insuficiencia hepática e insuficiencia renal aguda.
(9-10)
Debe señalarse que en el mundo se producen 600.000 muertes maternas
por año, según la OMS más de 200.000 ocurren como consecuencia de las
complicaciones derivadas de la preeclampsia-eclampsia. En 2013, la tasa mundial
7
de mortalidad materna fue de 210 defunciones maternas por cada 100.000
nacidos vivos, frente a las 380 defunciones, por cada 100.000 nacidos vivos
registrados en 1990, en su mayor parte prevenibles. En países desarrollados la
mortalidad actual vinculada con la enfermedad hipertensiva en el embarazo es 1,4
por cada 100.000 nacimientos,
a nivel mundial representa el 16,1% de las
muertes maternas. La afección se presenta en el 6-8% de las gestantes. Sin
embargo, la incidencia es muy variable dependiendo de las características
poblacionales. Suecia registra uno de los índices más bajos: 0,5% de las
embarazadas, mientras que en algunos países Africanos supera el 10%. En
Argentina, en el 2009 la tasa de mortalidad fue de 5,5 x 10.000 de las cuales, el
10%, correspondió a esta enfermedad; siendo igualmente considerada la
hipertensión asociada al embarazo en cualquiera de sus formas, el problema
médico más común que afecta a la mujer embarazada en nuestro país,
señalándose una prevalencia de 7,7%; de este modo, en el año 2005 ocurrieron
351 muertas de las cuales 91 de estas muertes (28,6%) fueron producidas por
estos trastornos; según la OMS actualmente Venezuela es uno de los seis países
de las Américas que aumentó la mortalidad materna en los últimos años, al igual
que Canadá, Cuba, Estados Unidos, Guyana y Surinam, no cumpliendo con el
objetivo de desarrollo del milenio (ODM). (9-11)
Ahora bien en África y Asia, casi una décima parte de las defunciones
maternas están relacionadas con estos trastornos; mientras en América latina, una
cuarta parte de las muertes maternas tienen que ver con estas complicaciones
(11)
.
La PE se considera un problema de salud pública y está asociada a una alta
morbimortalidad
materno-fetal
y
prematuridad.
En
Estados
Unidos
de
Norteamérica se estima una frecuencia entre el 6 y 8% de todos los embarazos y
constituye aproximadamente el 15% de todas las muertes maternas y el mayor
factor de riesgo de morbimortalidad perinatal. En Venezuela oscila entre 1,5% y
6,2% para la preeclampsia y 0,05 a 0,5% para la eclampsia y es la segunda causa
de muerte materna, sólo superada por las afecciones hemorrágicas.
(1-12)
De allí
pues que el estado Aragua no escapa de esta realidad, teniendo una incidencia en
8
el Hospital Central de Maracay para el año 2010 de 488 pacientes ingresadas,
para el 2011 el de 339 y para 2012 de 314. (13)
Ahora bien La hipertensión arterial afecta directamente la salud de ambos
(embarazada y feto), al planear el tratamiento debe tenerse en cuenta el bienestar
de ambos individuos. Es necesario unificar conceptos, en la detección precoz de
pacientes con mayor riesgo de desarrollar hipertensión durante la gestación, en la
detección precoz de enfermedades cardiovasculares o renales. Establecer pautas
claras y sistematizadas de orientación del control prenatal y de diagnóstico. La
detección precoz de las pacientes de alto riesgo y la corrección de los factores de
riesgo podría ser efectiva.
(14-15)
Es necesario administrar tratamiento médico para
combatir la hipertensión grave en la gestación, de esta manera los temas más
controvertidos se relacionan con el papel que desempeña el tratamiento
farmacológico en el control expectante de la preeclampsia grave, con el fin de
prolongar la gestación y la capacidad de dicho tratamiento para modificar el curso
del trastorno sistemático subyacente además de los efectos sobre el resultado
fetal y materno, a pesar que la única curación es la extracción del trofoblasto.(16)
Ante las complicaciones que se desarrollan con la preeclampsia grave se indican
diferentes tratamientos que van desde el farmacológico, donde se indican
anticonvulsivantes, antihipertensivos hasta el quirúrgico. Siendo la primera
elección de anticonvulsivantes el Sulfato de magnesio, en dosis de impregnación y
mantenimiento; dentro de los antihipertensivos de crisis y mantenimiento la
Hidralazina como primera elección y como tratamiento quirúrgico la interrupción
del embarazo por parto o cesárea segmentaria.(17) En relación a la conducta debe
estar dirigida según la semana de gestación y a las condiciones de la paciente la
cual entre 28 y 34 semanas se sugiere conducta expectante y < 28 semanas y >
34 se sugiere interrupción del embarazo tomando en consideración el protocolo de
tratamiento ultraagresivo donde se culmina el embarazo sin la colocación previa
de esteroides para inducción de madurez pulmonar fetal entre las 24 a 34
semanas y el agresivo donde se interrumpe luego de la colocación de esteroides
para inducción de maduración pulmonar fetal
(6)
la inducción del parto, es una
opción razonable en las pacientes preeclámpticas, el parto vaginal es preferible a
9
la cesárea, incluso en pacientes en que la enfermedad presento signo de
gravedad, pero finalmente serán las circunstancias clínicas lo que definen las vías
de interrupción del embarazo (16)
Cabe
mencionar
que
existen
pocas
investigaciones
sobre
la
implementación de protocolos de hipertensión en la embarazada, de allí que se
aplican guías basadas en los lineamientos emanados de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), y se han ido adaptando a las necesidades de cada ciudad o
población, con el fin de estandarizar los cuidados necesarios a la madre y evitar
las repercusiones de la hipertensión o eclampsia.
En esta perspectiva Quispe y Cols
(18)
realizaron un estudio acerca de las
complicaciones maternas y fetales de la preeclampsia cuyos resultados
predominantes fueron la eclampsia y el Abrupto placentario observando un claro
aumento de la incidencia en pacientes con factores de riesgos, del mismo modo
Fescina y De Mucio
(19)
señalan que el grado de tratamiento y control de esta
patología depende de los signos y síntomas clínicos y del momento de comienzo
de la preeclampsia, que también es una expresión de la gravedad de la
enfermedad, de tal manera que la preeclampsia de comienzo precoz al parto,
puede
retrasarse
por
indicaciones
fetales
pudiendo
en
algunos
casos
recomendarse el tratamiento expectante después de que pase el tiempo requerido
para administrar corticosteroide.
Cabe mencionar que el disminuir la morbilidad y la mortalidad de
preclampsia-eclampsia constituye un reto de salud sobre todo en un país en
desarrollo, de allí que el criterio de tratamiento médico y quirúrgico en pacientes
con preclampsia-eclampsia con frecuencia solo se basa en experiencias
personales, por lo que las instituciones y hospitales universitarios deben contar
con protocolos y normas de manejo en la medida que sean aprobados, evitaran el
riesgo que estas mujeres dependan de un criterio anecdótico, tomándose en
cuenta que los trastornos durante el embarazo y el puerperio se pueden resolver
exitosamente cuando se cuenta con los servicios de calidad necesarios. En base a
lo anteriormente expuesto se observa una reducción de un 25% de los
10
fallecimientos por esta patología, posterior a la implementación del protocolo de
enfermedades hipertensivas en Toluca (México). (20)
Haciendo referencia en la investigación de Hernández y Herrera
(21)
donde
determinaron que la ejecución de pautas claras acerca de los trastornos
hipertensivos en el embarazo contribuye a evaluar la atención obstétrica de las
pacientes que acuden a las emergencias y de esta manera se puede mejorar la
calidad de atención de las mismas y por ende modificar las tasas de
morbimortalidad materna y perinatal.
En la unidad de emergencia de Ginecología y obstetricia del Hospital Central
de Maracay estado Aragua, se ha adaptado un protocolo de actuación (Anexo 2),
en los casos de hipertensión en la embarazada, indicando las conductas
estándares a seguir y los estadios que presenta cada una, siendo la preeclampsia
grave la que compromete grandemente al binomio madre-hijo, la estratificación de
riesgo total permite una evaluación pronostica más exacta de la paciente, ya que
el mayor o menor porcentaje de riesgo adicional relativo depende del tiempo de
inicio y del tipo de tratamiento antihipertensivo, o la presencia o no de las
condiciones clínicas asociadas, es por ello que nace la inquietud por revisar el
cumplimiento del protocolo de preeclampsia grave de las pacientes ingresadas en
la emergencia obstétrica del Hospital central de Maracay durante el periodo
Febrero-Julio 2014.
11
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
Revisar el cumplimiento
del protocolo de preeclampsia grave de las
pacientes ingresadas en la emergencia obstétrica del Hospital central de Maracay
durante el periodo Febrero-Julio 2014.
Objetivos específicos
1.
Registrar
las
características
clínico
epidemiológico,
edad,
controles
prenatales, IMC y paridad de las pacientes con diagnóstico de preeclampsia
grave.
2.
Describir las patologías asociadas de la gestante con preeclampsia grave.
3.
Señalar los criterios de ingreso relativos a la preeclampsia.
4.
Identificar las pautas de tratamiento usadas en pacientes con preeclampsia
grave.
5.
Definir el manejo clínico aplicado a las usuarias con preeclampsia grave
según edad gestacional.
6.
Establecer la evolución clínica de las usuarias con preeclampsia grave.
7.
Determinar vía de resolución del embarazo.
12
MATERIALES Y METODOS
TIPO DE INVESTIGACION: Estudio descriptivo, prospectivo y de corte
transversal.
POBLACION Y MUESTRA: Estuvo constituida por 115 embarazadas atendidas
en la emergencia obstétrica del Hospital Central de Maracay que desarrollaron
preeclampsia grave durante el periodo Febrero- Julio 2014.
TECNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS: Se utilizó una ficha
de recolección de datos realizada en base a los parámetros establecidos en el
protocolo de atención para la paciente con preeclampsia grave.
TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS: según las variables
consideradas en el estudio se elaboró una base de datos, para lo cual se utilizó el
paquete estadístico. Los resultados se presentan mediante tablas describiendo
frecuencias e índices porcentuales. Con los datos estadísticos obtenidos en la
tabulación y procesamiento de la información, de los datos establecidos en las
tablas presentadas se procedió al análisis descriptivo cualitativo de los mismos de
acuerdo a los objetivos planteados y a partir de los cuales se realizó la
interpretación, discusión y formulación de conclusiones y recomendaciones.
13
Resultados
Características clínico epidemiológico.
Tabla 01: Características clínicas epidemiológicas de las pacientes con
preeclampsia grave según edad, IMC, paridad y Nro. de controles prenatales,
Servicio de emergencia Obstétrica HCM, Maracay Edo. Aragua Febrero Julio 2014
CLASIFICACION
EDAD
FR
%
FR
%
IMC OMS
15-20
30
26,09
NORMAL
19
16,24
21-25
28
24,35
26-30
24
20,87
SOBRE PESO
38
32,48
31-35
17
14,78
36-40
14
12,17
OBESAS
58
49,57
41-45
2
1,74
PARIDAD
PRIMIGESTA
48
41,7
II-IV
64
55,7
>V
3
2,6
Total
115
100,0
Fuente: Autor Dra. Leída Mejías.
Nro.
CONTROLES
PRENATAL
>5
<5
0
Total
97
12
6
115
84,3
10,4
5,2
100,0
La muestra está comprendida según la edad entre 15 a 45 años, con una
media de X= 26,31 y una desviación estándar de б= 7, siendo el grupo de edad
predominante entre 15 a 20 años con el 26,09%, Es así mismo, como al analizar el
IMC su valor mínimo es de
20,06 Kg./m 2 y un máximo de 47,20 Kg./m2,
obteniéndose la media X=30,68 Kgs/m 2, y una desviación estándar de б= 5,75
siendo la calificación predominante la obesidad con el 49,57%, no obstante en
cuanto a la paridad predomina las gestantes con II a IV gestas con el 55,7%; en
14
este mismo orden de idea en cuanto a el nro. de controles predomina el más de 5
controles con el 84,3%.
Patologías asociadas
Tabla 02: Pacientes con preeclampsia grave según patologías asociadas, Servicio
de emergencia Obstétrica HCM, Maracay Edo. Aragua Febrero Julio 2014
PATOLOGIA ASOCIADA
FR
%
NINGUNA
98
85,2
ASMA
9
7,8
HTA CRONICA
6
5,2
LES
1
0,9
DIABETES
1
0,9
GESTACIONAL
Total
115
100,0
Fuente: Autor Dra. Leída Mejías.
Es evidente que en su mayoría no presentaron patología asociadas, pero
no menos importante de las que la tuvieron predomina el asma Bronquial con el
7,8% y la Hipertensión Crónica con el 5,3%
Criterios de ingreso relativo a la preeclampsia
Tabla 03: Pacientes con preeclampsia grave según signos y síntomas, Servicio de
emergencia Obstétrica HCM, Maracay Edo. Aragua Febrero Julio 2014
SIGNOS Y
SINTOMAS
CEFALEA
HIPERREFLEXIA
PRUEBA DE LABORATORIO
%
ALTERADO
79,63
68,42
FR
%
83
71
72,17
61,74
ESCOTOMAS
20
17,39
EPIGASTRALGIA
ACUFENOS
SIN
SINTOMATOLOGÍA
VÓMITOS
17
22
14,78
19,13
PROTEINAS EN ORINA
AC. URICO
PROTEINA TOTAL Y
FRACCION
LDH
CREATININA
4
3,48
PT Y PTT
38,89
1
0,87
PLAQUETAS
TGO-TGP
23,48
19,82
66,98
62,12
38,94
15
TENSION ARTERIAL
FR
%
/MMHG.
>160/110
16
13,9
<160-110
99
86,1
Total
115 100,0
Fuente: Autor Dra. Leída Mejías.
BT Y FRACCION
12,09
UREA
6,93
Al analizar los signos y síntomas al ingreso de las pacientes con
preeclampsia grave, se observa que de los síntomas, el predominante es la
cefalea encontrada en el orden del 72,17% de las misma, seguido de los
acufenos que se manifiestan en el 19,3%, los escotomas que se presentan en el
17,39% y con una proporción no menos importante se presenta la epigastralgia.
En el mismo orden de ideas en cuanto a los signos la hiperreflexia se presenta en
el 61,74% de las gestantes con preeclampsia grave y presentando en su mayoría
en el 86,1% cifras tensiónales inferiores a 160/110 mmHg.
Pautas de Tratamiento
Tabla 04: Pacientes con preeclampsia grave según terapéutica anticonvulsivante
e hipertensión, Servicio de emergencia Obstétrica HCM, Maracay Edo. Aragua
Febrero Julio 2014
PREVENCION DE LA
FR
%
ANTICONVULSIVANTE
FR
%
CONVULSION
SI
83
72,17
SULFATO DE MAGNESIO 76
91,6
FENITOINA
6
7,2
NO
32
27,83
FENOBARBITAL
1
1,2
Total
TRATAMIENTO
CRISIS
HIPERTENSIVA
115
100
Total
83
100
55
50
6
4
115
47,83
46,09
4,35
3,48
100
USO DE MEDICAMENTO
HIDRALAZINA
22
71,0
NIFEDIPINA
9
29,0
Total
31
100,0
Fuente: Autor Dra. Leída Mejías.
ALFAMETILDOPA
HIDRALAZINA
NIFEDIPINA
OTROS
Total
Ante la prevención de la convulsión esta se aplicó en el 72,17% de las
gestantes con preeclampsia grave, siendo el tratamiento aplicado para esta el
sulfato de magnesio en el 91,6% de los casos, en cuanto a la terapéutica
16
empleada ante la crisis hipertensiva el 71,1% de los casos se usa la Hidralazina,
principalmente, pero no obstante para el tratamiento de mantenimiento es el
alfametildopa (47,83%) supera aun cuando por muy poco margen a la Hidralazina
en 1,74% puntos porcentuales a favor de este.
Manejo Clínico
Tabla 05: Pacientes con preeclampsia grave según manejo clínico, Servicio de
emergencia Obstétrica HCM, Maracay Edo. Aragua Febrero Julio 2014
CONDUCTA
FR
%
INTERRUPCION
97
84,3
EXPECTANTE
18
15,7
Total
115
100,0
EDAD GESTACIONAL
DESENCADENANTE
FR
%
SEMANA
INTERRUPCION
FR
%
<20
20-25
26-30
31-35
18
4
10
37
15,7
3,5
8,7
31,3
24-29
30-33
34-36
>37
12
20
33
50
10,4
17,4
28,7
46
Total
115
Fuente: Autor Dra. Leída Mejías.
40,0
100,0
36-40
Total
43,5
115 100,0
Señalan los datos que un 84,3% la conducta al ingreso fue interrupción y
un 15,7% fue expectante. En cuanto a la edad gestacional desencadenante de la
crisis hipertensiva predomino en un 40% entre 36 a 40 semanas, mientras que la
semana de interrupción fue mayor de 37 semanas en un 43,5%.
17
Complicaciones y evolución
Tabla 06: Pacientes con preeclampsia grave según complicación y evolución
clínica, Servicio de emergencia Obstétrica HCM, Maracay Edo. Aragua Febrero
Julio 2014
COMPLICACION
FR
%
FR
%
MATERNA
COMPLICACION
25 69,44
HELLP
SI
36
31,30
17 47,22
DPP
3
8,33
ECLAPMSIA
NO
79
68,70
INSUFICIENCIA RENAL
2
5,56
AGUDA
INGRESO A UCI
SI
5
13,9
NO
31
86,1
Total
36
100,0
Fuente: Autor Dra. Leída Mejías.
EVOLUCION CLINICA
FR
%
BUENA
REGULAR
65
46
56,5
40,0
MALA
4
3,5
Total
115 100,0
Las gestantes con preeclampsia grave en cuanto a la complicación, esta se
produjo en el 31,30% de ellas, donde la más frecuente fue en orden de frecuencia
el HELLP con 69,44% seguido del DPP con 47,22%, no obstante de este grupo
solo ingreso a UCI el 13,9% (N: 36), que a pesar de esto el 56,5% en universo
muestral su evolución fue catalogada como bueno y solo un 3,5% fue mala.
Tabla 07: Pacientes con preeclampsia grave según vía de interrupción y condición
del producto, Servicio de emergencia Obstétrica HCM, Maracay Edo. Aragua
Febrero Julio 2014
VIA DE
CONDICION DEL
FR
%
FR
%
INTERRUPCION
PRODUCTO
18
CESAREA
102
88,7
PARTO
13
11,3
Total
115
100,0
Fuente: Autor Dra. Leída Mejías.
VIVO
OBITO
Total
106 92,2
9
7,8
115 100,0
En cuanto a la vía de interrupción del embarazo señalan que un 88,7% se
interrumpió por cesárea segmentaria y un 11,3% por parto eutócico mientras que
en un 92,2% de los casos se obtuvo un recién nacido y solo en un 7,8% fueron
óbitos.
Discusión
La preeclampsia grave constituye un importante problema de salud pública
siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna y
perinatal a nivel mundial. En el servicio de Ginecología y obstetricia del HCM los
trastornos hipertensivos constituyen una de las primeras causas de ingreso. Este
estudio demostró que los grupos poblacionales más expuestos a sufrir la
enfermedad eran pacientes jóvenes de 15 y 20 años (26,09%),siendo mujeres
jóvenes en edad productiva, hecho que ha sido reportado previamente
(2,3)
, sin
embargo, el número de gestas difiere con las propuestas en las literaturas ya que
estuvo comprendida entre II y IV con un 55,7%, observándose en este dicho
resultado el predomino del efecto protector de embarazos, por cambio de pareja
hecho que no se pudo evaluar en la investigación.
El diagnostico etiológico de esta patología aun continua en la oscuridad y
muchas veces se hace tardíamente, en este aspecto es muy importante el papel
que juega el control prenatal para disminuir las complicaciones maternas y
perinatales además de la incidencia de parto pretermino y el bajo peso al nacer
(12)
; debe señalarse, que las pacientes en este estudio se controlaron el embarazo
en el 84,3%, resultado que coincide con Hernández y Herrera
(21)
y difiere con
Alfaro(15) en cuya investigación existe asociación entre los controles prenatales
inadecuados y la preeclampsia
(15)
, por lo que es importante evidenciar si dichas
pacientes a pesar de controlarse el embarazo cumplieron un plan de control
temprano, sistemático y periódico.
19
En relación a la clasificación del IMC, la obesidad se presentó en 49,57% y
el sobrepeso en el 32,48% resultado que coincide con la investigación de Malvino
(4)
la cual refiere que aquellas pacientes con factores de riesgo de obesidad
presentan mayor número de casos con hipertensión crónica y preeclampsia
sobreimpuesta.
Cabe acotar que
el 85,2% de las pacientes no presentaba
patología de base, sin embargo, el asma bronquial y la hipertensión arterial
crónica predomino en un 7,8% y 5,2% respectivamente resultados que difieren con
Quispe(18) donde argumenta que esta enfermedad es predominante en pacientes
con patología asociadas, lo que conlleva a deducir que dichas pacientes
desarrollaron la enfermedad por la presencia de otros factores de riesgos
predisponentes.
De allí que los signos clínicos predominantes en el estudio fueron la cefalea
en un 72,17% de las embarazadas; la hiperreflexia con un 61,74% seguido de
escotomas en el 17,39% resultados que coinciden con Hernández y Herrera (21) en
el síntoma predominante, quienes señalan que la presencia de 3 o más síntomas
tienen una sensibilidad del 53% y una especificidad de 90%. Dentro de este
marco, la preeclampsia grave es una emergencia hipertensiva, en especial,
cuando se asocia a
cifras de TAS > a 160 y/o TAD > 110 mmHg y
manifestaciones de encefalopatía hipertensiva o compromiso de órgano blanco.
Esta consideración tiene una importante repercusión en el enfoque terapéutico, ya
que el manejo de la presión arterial cobra más importancia, junto a la prevención
de las convulsiones y la finalización del embarazo
(19)
. Debe señalarse que en un
86,1% de los casos se tomó como criterio diagnostico las cifras tensionales de ≤
160/110 mmHg, y en un 13,9% las cifras tensionales de ≥ 160/110 mmHg
resultados que difieren con los de Hernández y Herrera
(21)
por consiguiente los
criterios de ingresos en estas pacientes estuvo basado predominantemente en la
sintomatología y signos neurológicos más que en las cifras tensionales como tal.
En cuanto a la presencia de otros hallazgos que permitan la certeza del
diagnóstico, se tiene las pruebas de laboratorio realizadas, tal como lo es la
determinación de proteína en orina, la cual en un 79,63% estaban alteradas
resultados que contrastan con lo señalado por American College of Obstetricians
20
and Gynecologists y otros autores
(6-8)
quienes sostienen que el aumento de la
presión arterial por encima de 160/110 mm/hg y la proteinuria > a 5 gr. en 24
horas, son condiciones esenciales para el diagnóstico de preeclampsia grave;
cabe destacar que en el Hospital Central de Maracay, no se realiza como rutina
determinación
de
proteinuria
en
24
horas,
determinándose
la
misma
cualitativamente en el examen de orina, mas no en dos muestras separadas de 4
horas, como lo establecen los protocolos de atención, que mencionan a la
proteinuria como criterio de importancia para la definición y pronóstico de
preeclampsia puesto que permite diferenciarla de la hipertensión gestacional que
se presenta después de la semana 20 con cifras tensiónales > a 140 mm/hg,
manteniéndose hasta las 12 semanas después del parto con ausencia de
proteinuria. Por otra parte se evidencio que el análisis de Plaquetas en un 23,48%
se encontraba alterada así como el Ácido Úrico en un 68,42%, proteínas total y
fraccionada en el 66,98% y LDH en el 62,12%.
Cabe considerar que el sulfato de magnesio es el fármaco ideal en el
tratamiento de las crisis convulsivas de los trastornos hipertensivos, tal como lo
expresan diversas pautas de tratamiento, en esta investigación recibieron
prevención de convulsiones en un 72,17% de las cuales fueron tratadas con
sulfato de magnesio en 91,6% como primera línea mientras que la Fenitoina fue
usada como segunda opción en el 7,2% de los casos, resultados que coinciden
con los propuestos por el MPPS (6).
Los antihipertensivos en crisis de primera línea utilizados fue la Hidralazina
con un 71% y la Nifedipina en 29% de los casos, lo cual refleja que si se cumple
con las pautas propuestas por el MPPS y la actualización del HCM
(6-17)
.
Señalando que el tratamiento indicado a las pacientes en esta investigación,
fueron la Alfametildopa en el 47,83% y la Hidralazina 46,09% como tratamiento
antihipertensivo de mantenimiento siendo muy poca la diferencia entre uno y otro;
resultados que difieren con las pautas del HCM tal vez por la problemática que
existe con el tratamiento de primera línea ya que no se encuentra disponibles en
farmacias.
21
Si bien es cierto, la interrupción del embarazo, es una decisión difícil para el
medico sin embargo es el tratamiento final de la preeclampsia, donde la conducta
obstétrica adoptada en el centro hospitalario en el 84,3% fue interrupción
inmediata y el 15,7% expectante. La edad gestacional en que se interrumpió el
embarazo con mayor frecuencia fue el de las 37 semanas o más con un 43,5%
seguido de un 28,7% entre las 34-36 semanas, en donde el mayor porcentaje de
las pacientes cursaban con embarazos a términos o muy cerca de él siendo la
cesárea la vía
más común con un 88,7%. mientras que la edad gestacional
desencadenante estuvo comprendida entre 36-40 semanas (40%) mejorando así
el pronóstico materno fetal datos que coinciden Fescina, De Mucio y Hernández(1921)
Destacando que se evidencio que un 68,70% no presento complicaciones
asociadas, mientras que el 31,30% si las presento resultando el síndrome Hellp en
un 69,44%, seguido del DPP en el 47,22%. Resultados que coinciden
relativamente con Quispe
(18)
donde se obtuvo que la eclampsia y el DPP fueron
los predominantes. De igual forma solo el 13,9% ingresaron a UCI, ya que las
condiciones clínicas que presentaron fueron de cuidados intermedios debido al
buen manejo de las cifras tensionales, egresando a las unidades obstétricas con
un mejor pronóstico clínico. Por otra parte en un 92,2% se obtuvo productos vivos
y en un 7,8% óbitos, resultados que coinciden con los de Malvino
actuación protocolizada y oportuna por parte del equipo médico.
(4)
, debido a la
22
Conclusiones
 _ Dentro de las características clínico epidemiológicas, el mayor índice lo
tienen las embarazadas entre 15 a 20 años.
 Controles prenatales: En un 84,3% se mantuvo controlado el embarazo y
predominaron las obesas en 49,57%
 Paridad de las pacientes: entre II a IV paras
 Patologías asociadas: la mayoría de las pacientes no presentaban ninguna
enfermedad de base, sin embargo, en las que si lo tenían, predomino el asma
bronquial 7,8% y la HTA con un 5,2%
 Criterios de ingreso establecidos en el protocolo de atención a la usuaria con
preeclampsia grave: no se cumple a cabalidad, esta mayormente basado en la
sintomatología neurológica que presenta la paciente al ingreso más que en los
signos, en el cual la cefalea e hiperreflexia fueron los más destacados con un
72,17% y 61,74% respectivamente. El paraclínico predominante como criterio
diagnostico son las proteínas en orina según el estudio.
 Pautas de tratamiento usadas en pacientes con preeclampsia grave: Se
cumple en su mayoría con la administración de sulfato de magnesio y
anticonvulsivantes, al igual que el uso de antihipertensivos, sin embargo, el
predominante en este último no corresponde con el indicado como primera opción
en el protocolo.
23
 El manejo clínico aplicado a las usuarias con preeclampsia grave se basó en
las condiciones clínicas de la gestante y la edad gestacional.
 La edad gestacional al momento de la interrupción del embarazo fue mayor de
37 semanas
 La evolución clínica de las usuarias con preeclampsia grave fue buena en un
57%
RECOMENDACIONES
Supervisar el manejo y aplicación del protocolo de trastornos hipertensivos
en el embarazo que ofrece el Servicio Autónomo Hospital central de Maracay, el
cual permite obtener un manejo adecuado, oportuno y uniforme de las pacientes
con esta patologia.
Hacer énfasis en la dotación de medicamentos a las embarazadas, como el
caso de la hidralazina, ya que no es factible su adquision en los comercios
farmacéuticos, y se pierde la continuidad de la acción farmacológica por el
abandono del mismo.
Realizar estrategias educativas dirigidas a la embarazada con factores de
riesgo de preeclampsia, donde se oriente y eduque sobre la prevención de esta
alteración y la misma participe en su propio cuidado.
Proponer la implementación de una unidad de cuidados intermedios a la
gestante, donde se puedan atender este tipo de pacientes dentro de la misma
unidad de ginecoobstetricia.
24
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Revista de la Sociedad Paraguaya de Cardiología. Vol. 13, N° 2. Agosto
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Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay. Actualización de las
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Ginecoobstetricia. 2013
18.
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principales emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. (CLAP/SMR.
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Experiencia de Toluca en Preclampsia – Eclampsia, Rev Cirug y Ciruj,
2005, vol :73:101-05
21.
Herrera, Mercedes y Hernández, Francisco. Revisión de pautas de atención
de las pacientes con diagnóstico de preeclampsia grave que acudieron a la
emergencia obstétrica del Hospital Central de Maracay febrero-Junio 2009.
Trabajo de ascenso Universidad de Carabobo. 2010
ANEXOS
ANEXO A. FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
CARACTERISTICAS CLINICO- EPIDEMIOLOGICO:
1.1 NOMBRES Y APELLIDOS: ______________________________________
1.2 CI: _____________________ 1.3 Edad: ________
1.4 Gestas: Primigesta: _________
II-IV: ________
V o más: _____
1.5. Control prenatal:
Número de controles ______ Institución: Publica ______ Privada
_____
1.6 Peso: _______ Talla: _______ IMC: _______
2. ANTECEDENTES PERSONALES:
HTA: ______ Diabetes mellitus: _______ Inmunológicas: ________
Hematológicas: _______ Otras: _______ Niega: _______
2.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:
HTA: ______ Diabetes mellitus: ________ OTROS: ________ Niega: _______
3. SIGNOS Y SINTOMAS EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA GRAVE:
Cefalea: _____ Epigastralgia: _______
Escotomas: ______
Acufenos: ______
Vómitos: ______Hiperreflexia:______
27
Sin sintomatología: _______
Mayor a 160/110 mmHg: _______
Menor a 160/110 mmHg: ______
3.1 PARACLINICOS
Hg: _____
HTO: ______
TGP: ______
PLAQ: ______ TGO: ______
BT: ______
BD: ______
PROTEINAS T: _______ ALBUMINA:______
PT:_______
BI: ______
GLOBULINA:______
PTT:_______
LDH: ______ AC URICO: _______ CREAT: ______ UREA: ________
Proteínas en orina: Al Ingresar______ 4 horas Posteriores: _________
4. TRATAMIENTO USADO EN CRISIS HIPERTENSIVAS EN GESTANTES
Medicamento
1. Hidralazina
SI
NO
Nº DE DOSIS
2. Nifedipina
3. Clonidina
4. No administrado
4.1 TRATAMIENTO
ANTICONVULSIVANTE
EN
PACIENTES
CON
PREECLAMPSIA GRAVE:
Medicamento
SI NO
Dosis
1.Sulfato
de
Dosis
de Dosis
de
magnesio
ataque: (6 gr) mantenimiento (6gr)
SI____
SI_____
NO____
NO____
1.1Número
horas
de Menos
de
12horas:
12 horas
18 horas
24 horas
o más:
28
Dosis
de Dosis
ataque:
mantenimiento
(18 mg/kg)
mg)
SI_____
SI_____
NO_____
NO_____
2.Fenitoina
de
(100
3. Diazepam
4.Fenobarbital
5. No
administrado
Otros
4.2 TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
EN
PREECLAMPSIA GRAVE:
Medicamentos SI
NO
Dosis
25 mg (VO)
50mg (VO)
Hidralazina
SI_____
SI_____
NO_____
NO______
Dosis
Dosis
de
mínima
mantenimient
o
Alfa Metil
(750mg/dia) (1500
dopa
SI______
mg/dia)
NO______ SI_____
NO_____
Nifedipina
530 (mg/día)
10(mg/día) SI______
SI_____
NO_____
NO_____
5. VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
PACIENTES
CON
5 mg (EV)
SI_____
NO_____
Dosis
máxima
(2gr/dia)
SI______
NO______
120 (mg/día)
SI______
NO______
- Cesárea segmentaria: ____________
- Parto eutócico: ___________
6.
EDAD
GESTACIONAL
TENSIONALES
EN
QUE
AUMENTARON
LAS
CIFRAS
29
Menor de 20 semanas: ______ 20-25 semanas: ______
26-30 emanas:______ 31-35 semanas: ______36-40 semanas: _______
7. EDAD GESTACIONAL EN LA QUE SE INTERRUMPE EL EMBARAZO
24- 29 SEMANAS: _______
30- 33 SEMANAS: _______
34- 36 SEMANAS: _______
Mayor a 37 semanas: _______
Inductores de madurez pulmonar: SI: _____ NO: ______
8. EVOLUCION CLINICA:
Buena: _______ Regulares: ________Malas: _______
8.1 INGRESO AL SERVICIO DE UCI
SI: _______
NO: _______
9. COMPLICACIONES MATERNAS:
DPP: _____ Síndrome de Hellp: ______ Eclampsia: ______
Insuficiencia renal aguda: ______
9.2.
CONDICION
DEL
PRODUCTO
PREECLAMPSIA GRAVE
- Vivo: ______ - Óbito: ______
DE
LA
PACIENTE
CON
30
ANEXO B. Actualización del Protocolo de HTA en la embarazada.
31
32
33
34
35