TRATAMIENTO QUIRÙRGICO EN LA PANCREATITIS CRÓNICA

TRATAMIENTO QUIRÙRGICO EN LA PANCREATITIS CRÓNICA
Gruessner R, Sutherland D, Drangstveit, et al.. “Pancreas Allotransplants in Pacients with a Previus Total
Pancreatectomy for Chronic Pancreatitis”. J. Am. Coll. Surg. Vol. 206, Nº 3, March, 2008. Department of
Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, MN.
Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de pancreatitis crónica pueden ser
categorizados en 5 grupos: Procedimientos de drenaje del conducto pancreático,
procedimientos de resección de parte o todo el páncreas, auto-transplantes simultáneos de
páncreas al tiempo de la pancreatectomía total y un alotransplante después de una
pancreatectomía total. Entre 1986 y el 2007, se realizaron 1901 transplantes de páncreas en la
Institución referida, de los cuales el 36% fueron transplantes simultáneos de páncreas y riñón ,
37% fueron transplantes de páncreas después de un transplante de riñón y 27% fueron solo de
páncreas (pacientes no urémicos). De estos 1901 procedimientos, 26 transplantes fueron
efectuados en 18 pacientes (12 femeninos y 6 masculinos) sometidos previamente a
pancreatectomía total por pancreatitis crónica. La causa de pancreatitis crónica en ellos fueron:
Familiar o idiopática (12), pancreatitis aguda (3), traumas (2) y abuso de alcohol (1). Todos
estos pacientes presentaban diabetes mellitus con crisis de hipoglucemia o cetoacidosis que
ameritaron frecuentes hospitalizaciones; en al menos 12 de ellos, que tuvieron más de 5
hospitalizaciones, y padecían de complicaciones diabéticas (neuropatía, gastroparesia,
retinopatía y nefropatía); además utilizaban extensamente analgésicos (por más de 6 meses).
De los 18, 5 pacientes presentaron pérdida marcada de peso por esteatorrea. Como
antecedentes quirúrgicos no pancreáticos, fueron sometidos a 1 laparotomía (8 pacientes), 2
laparotomías (4), 3 laparotomías (3), 4 laparotomías (1) y más de 8 laparotomías (1); Por
ejemplo: colecistectomías (14), apendicectomía (5), esplenectomía (4) y gastrectomía distal (3).
Todos los 18 pacientes, tuvieron un intervalo desde la pancreatectomía total al alotransplante
de 5 años (rango de 9 meses ha 22 años). Órganos de donador cadavérico fueron usados para
los 26 transplantes (18 transplantes y 8 re-transplantes). El tiempo de intervalo de los retransplantes fue de 3.6 años (rango de 1 a 4 años). De los 26 transplantes, 24 fueron
transplantes de páncreas solamente, 1 fue transplante de páncreas con riñón simultáneamente
y 1 fue un transplante de páncreas luego de un transplante de riñón. Todos los 8 retransplantes fueron en la categoría de transplantes de páncreas solamente. La técnica
estándar de transplantes de páncreas fue usada; el injerto duodenal, fue usualmente
anastomosado latero-lateralmente, al receptor yeyunal; si el receptor yeyunal no pudiera ser
movilizado no mostrando una tensión libre, una Y de Roux debe de ser primero hecha. Los
inmunosupresores utilizados fueron ciclosporina y azatioprina (6), tacrolimus y micofenolato de
mofetil(15) y el inhibidor de la calcineurina (5). Estamos a favor del auto-transplante de islotes,
dado que es un pequeño procedimiento quirúrgico, por encima de la autotransplante de
páncreas. Al momento de las pancreatectomías, la gran mayoría de pacientes están en un
avanzado estado de insuficiencia exócrina, así la prevención o retraso de la diabetes mellitus
es la meta primaria. Desafortunadamente, mundialmente, más pacientes con pancreatitis
crónica todavía, no se someten a una pancreatectomía total, con o sin auto-transplante de
islotes. Cerca de 1/3 de los pacientes pancreatectomizados desarrollarán una frágil diabetes
mellitus y padecen la asociación de riesgos de mortalidad y morbilidad. Un problema que
nosotros no fuimos capaces de resolver con nuestros alotransplante de páncreas fue la
persistencia de dolor. Dado que el dolor es el síntoma predominante de la pancreatitis crónica,
algunos pacientes quienes se sometieron a pancreatectomía total están frecuentemente
inválidos y dependientes a narcóticos. Antes del alotransplante de páncreas, 12 de nuestros
pacientes tuvieron dolor o medicados narcóticos; postransplante, solamente 2 pacientes fueron
satisfactoriamente separados de los narcóticos, y 1 paciente adicionalmente que requirió de
analgésicos. En conclusión, nosotros tenemos que mostrar que el alotransplante de páncreas
podría ser considerado en pacientes con diabetes severa, difícil de controlar o en pacientes
quienes desarrollan secundariamente complicaciones diabéticas después de una
pancreatectomía total por pancreatitis crónica. En pacientes pancreatectomizados con
tratamiento insatisfactorio de la insuficiencia exócrina, un transplante de páncreas podría
corregir la disfunción endócrina y exócrina, si el drenaje entérico es usado para mantener las
secreciones exócrinas. Si la inmunosupresión está basada con tacrolimus, la tasa de sobrevida
del injerto a un año es ahora cerca del 75%.
Dr. Miguel Eljure Eljure R1CG