DG de Farmacia y Productos Sanitarios PAISE APÉNDICE VIII SOLICITUD DE MONITORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE Apellidos Nombre Fecha de nacimiento Nº S.I.P / / Peso: Altura DATOS IDENTIFICATIVOS DEL MÉDICO Apellidos Nombre Nº Colegiado / / Servicio DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SERVICIO DE FARMACIA Apellidos Nombre Correo electrónico Teléfono Fax CENTRO HOSPITALARIO DIAGNÓSTICO: Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn SOLICITUD DE: Concentración de fármaco Concentración de anticuerpo TRATAMIENTO BIOLÓGICO ACTUAL. Fecha de inicio de este tratamiento Medicamento / / Pauta posológica Fecha y hora de la última dosis Fecha inicio Fecha fin Pauta posológica Fecha y hora de la última dosis TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS ANTERIORES. Medicamento y pauta posológica OTROS TRATAMIENTOS ACTUALMENTE ASOCIADOS Medicamento CAUSA DE LA SOLICITUD DE MONITORIZACIÓN Posible fracaso primario ( *) Posible fracaso secundaria (**) Desintensificación de dosis (***) Control periódico: Tras la intensificación sería aconsejable realizar un control a las 8-12 semanas de la misma siendo posteriormente el criterio clínico apoyado en las actitudes a tomar según los niveles detectados y los algoritmos sugeridos quien marque el seguimiento Otras causas ( *) Persistencia de actividad clínica y/o biológica durante la fase de inducción de la remisión (12 semanas) (**) Empeoramiento clínico después de haberse objetivado una respuesta inicial al tratamiento con un agente biológico. (***) Volver a la pauta previa a la intensificación DG de Farmacia y Productos Sanitarios PAISE INFORME FARMACOTERAPÉUTICO Facultativo solicitante Fdo: Fecha: / / Servicio Farmacia Fdo Fecha: / / TOMA DE MUESTRAS. Las determinaciones se realizan en suero. El volumen mínimo de sangre necesario es de 2 ml, recogidos en tubo sin anticoagulante otubo con gel separador para la obtención de suero. La extracción se efectuará inmediatamente antes de la administración de una dosis. Las muestras pueden almacenarse en nevera (2-8ºC) hasta 48 horas. Para tiempos más prolongados conservar la muestra en congelador, por debajo de -20ºC