POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR. IMPORTANCIA DEL

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR. IMPORTANCIA DEL SCREENING
FAMILIAR
Gutiérrez, Alejandro; Collia Avila, Karina; Gualdrini, Ubaldo; Lumi, Carlos Miguel;
Masciangioli, Guillermo; Muñoz, Pablo; Graziano, Alfredo.
Registro de Poliposis Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo.
Resumen:
La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es responsable de menos de 1% de
todos los canceres colorrectales pero resulta ser el mejor modelo de prevención debido
a que la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento (colectomía o
coloproctectomía) abortan la secuencia adenoma carcinoma.
El riesgo de CCR en este grupo es del 100% siendo la edad media de
presentación temprana (30 años) por lo cual la pesquisa mediante colonoscopias
comienza a los 10-12 años continuándose en forma anual o bienal.
En este tipo de enfermedades la confección de un pedregree exacto es
indispensable para evaluar el grado de afectación familiar. Todos los familiares de
primer grado de un paciente afectado deberán estudiarse independientemente de su
edad.
Se presentan dos casos de familias con PAF clásica diagnosticada en
individuos jóvenes (<40 años) en los cuales sus madres mayores de 60 años
oligosintomáticas eran las portadoras del gen defectuoso, los cuales han resultado en
el refuerzo de las conductas indicadas.
Introducción:
La Poliposis Adenomatosa Familiar es una enfermedad hereditaria que se
caracteriza por la presencia de cientos de pólipos adenomatosos a nivel colorrectal con
un riesgo de transformación maligna a edades tempranas que alcanza al 100% en los
pacientes no tratados.
Se produce por mutaciones en el gen Apc, y se transmite en forma autosómica
dominante con una penetrancia del 100%. Existen casos con afectación media o leve
con ausencia de mutaciones en el gen Apc que se deben a alteraciones en el gen MYH.
La pesquisa debe comenzar a partir de los 10 o 12 años mediante la realización
de una fibrorrectosigmoideoscopia en forma anual hasta los 35 y luego se extiende el
intervalo a los 5 años.
Diversos estudios han mostrado una disminución del riesgo de CCR y una
mejoría de la supervivencia mediante el registro centralizado de casos, asociado al
desarrollo de un programa de screening familiar y a la realización de colectomía
profiláctica en los casos afectados.
El objetivo del presente trabajo es mostrar como en el contexto del Registro se
puede disminuir la prevalencia de cáncer en este grupo y como dentro del mismo
ámbito la aparición de casos notorios nos hizo reforzar una conducta ya establecida.
Pacientes y método:
El Registro de Poliposis del Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo se
estableció en 1997 como tal. Se incluyen en el los pacientes con diagnostico de
poliposis y sus familiares de primer grado. Se cita a todos los individuos en riesgo y se
efectúa una reunión familiar explicativa en la cual se sugiere comenzar con los
estudios endoscópicos de pesquisa.
Se presenta dos casos de familias afectadas por PAF clásica en que se detecto a
las portadoras de la enfermedad a una edad avanzada.
Familia 1: Numero de registro 133 (fig. 1), caso índice varón de 31 años con
antecedentes de IRA por PAF en otra institución (T1N0M0), no refiere antecedentes.
Se cita a la familia para reunión familiar con escasa aceptación (2002). 2003 ingresa
por guardia la madre de 66 años con cuadro de abdomen agudo oclusivo por tumor de
colon izquierdo, se le efectúa la colectomía total con IRA (T3N1M1). Se cita a nueva
reunión familiar donde concurren y se estudian todos los individuos en riesgo. No se
detecta cáncer en los afectados.
Familia 2: Numero de registro 40, caso índice varón de 38 años con PAF clásica y 3
tumores. No refería antecedentes familiares. Al estudiar a la familia se diagnostica una
hermana de 47 años con PAF y cáncer (T3N2M1). Padre muerto joven y madre de 66
años asintomática hasta la fecha. Por el caso anterior se refuerza la indicación de
endoscopia, al efectuarla se encuentra múltiples pólipos hasta ciego y la presencia de
un adenocarcinoma supraanal. Se estudia al resto de la familia (hijos con otro padre)
Resultados:
A fines de 1998 el Registro incluía 74 familias, totalizando 137 pacientes.
Mediante el citado sistemático se encontró que un 20% de los individuos citados
padecían PAF y cáncer.
A mediados de 2009 el Registro incluye 1545 individuos registrados
agrupados en 268 familias, de los cuales 523 tienen diagnostico confirmado de PAF.
Se encontró que en 10% de los individuos citados se efectuó el diagnostico de PAF
asociado a cáncer, con una franca disminución (10% y 4,1% del total de los individuos
citados).
La aparición del primer caso en que la portadora del gen mutado fue una mujer
de 66 años nos hizo reforzar la indicación de colonoscopia a los familiares adultos
mayores aunque hubieran pasado la edad en que suelen fallecer por cáncer colorrectal
asociado a PAF.
Discusión:
Es bien conocido que el establecimiento de un Registro permite mejorar el
tratamiento integral de estos pacientes o más correctamente de las familias, lo que se
traduce en una menor frecuencia de cáncer colorrectal y una mejoría en la
supervivencia.
Existen múltiples Registros alrededor del mundo y en todos ellos se encontró
una disminución de los casos de CCR en los individuos citados (tabla 1). La
frecuencia de CCR de nuestro Registro en los individuos citados es baja (10%),
aunque superior a la descripta por algunos estudios previos.
Se conoce que solo alrededor del 20% de los casos PAF se producen por
mutaciones de novo, esto significa que no tienen antecedentes familiares y que estos
casos son el primero de cada nueva familia; por lo tanto se debe hacer hincapié en la
búsqueda de todos los familiares afectados. Si bien la pesquisa endoscópica continúa
cada 5 años a partir de los 35 años en esta enfermedad mientras que en todos los
individuos asintomáticos no pertenecientes a este grupo de alto riesgo (grupo de riesgo
promedio) se indica una endoscopia a partir de los 50 años, los pacientes añosos
asintomáticos en algunos casos son reticentes a efectuarlos y muchas veces los
médicos no actúan con el convencimiento necesario para indicarlos. El hallazgos de la
primer familia en que la mutación estaba presente en un individuo adulto mayor
determino un cambio de conducta en el contexto de nuestro Registro ya que se sugiere
fuertemente estudiar a todos los familiares de primer grado independientemente de
que hayan pasado la edad en que presumiblemente deberían haber desarrollado cáncer
si padecen PAF.
Figura 1: familigrama registro 133
Afectados con cáncer al momento del diagnostico
Afectada sin cáncer
Estudiados sanos.
Figura 2: familigrama registro 50
Autor
Bussey
Vasen
Penna
Goh
Morton
Bertario
Jarvinen
Bjork
Heiskanen
Bullow
Reyes Moreno
Bonorino Udaondo
Presente trabajo
Año
1975
1990
1992
1992
1993
1994
1994
2000
2000
2003
2007
1998
2009
País
UK
Holanda
Francia
Singapur
UK
Italia
Finlandia
Suiza
Finlandia
Dinamarca
España
Argentina
Argentina
n˚ pacientes
410
230
141
58
107
604
192
531
236
434
52
137
523
n˚ citados
117
126
163
76
215
120
182
163
Citados con cáncer
9%
4%
3%
13%
6%
10%
7%
3%
4%
3%
18%
20%
10%