Solicitud programa "Verano sin Barreras - 2012"

PROGRAMA
VERANO
SIN BARRERAS
Nombre y apellidos del/la Solicitante
D.N.I.
Fecha de Nacimiento
CALIFICACIÓN DE
DISCAPACIDAD (TIPO)
¿UTILIZA AYUDAS
TÉCNICAS
PARA LA MOVILIDAD?
GRADO
SI
NO
¿QUÉ TIPO
DE AYUDA?
Nº
Domicilio (Calle, plaza,...)
Municipio
SO L IC IT U D DE PA R T IC I P AC I ÓN
%
C.P.
Teléfono/s de contacto
En su caso, datos del tutor legal o guardador de hecho.
Nombre y apellidos
D.N.I.
Parentesco con solicitante
Fecha de Nacimiento
Teléfono de contacto
DECLARO bajo mi responsabilidad ser ciertos y comprobables documentalmente todos y cada uno de los
datos consignados en la presente solicitud.
SOLICITA:
Le sea concedida plaza de beneficiario/a en el Programa VERANO SIN BARRERAS
En .................................................. a , .......... de ............................................ de ………
Firma del/la solicitante (o tutor si procede)
EXCMA. SRA. PRESIDENTA DEL EXCMO. CABILDO INSULAR DE LA PALMA
PROTECCION DE DATOS. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, los datos obtenidos mediante la cumplimentación de este documento y demás que se puedan adjuntar van a ser incorporados a una base
de datos. Asimismo se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la solicitud para participar en el Programa
VERANO Y DISCAPACIDAD 2009. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición dirigiendo un escrito a Excma. Sra. Presidenta del Excmo. Cabildo Insular de La Palma.
(REVERSO A SOLICITUD)
FICHA DEL/A BENEFICIARIO/A
Indicaciones para el Servicio de Transporte Adaptado
Indicaciones para el Servicio de desayuno
(alergias, textura de la comida,….)
Indicaciones para el Servicio de Auxiliar de Enfermería
(uso de medicación, contraindicaciones médicas)
Indicaciones para el Servicio de fisioterapia
(Contraindicaciones médicas,….)
Indicaciones para el Equipo de Animación acuática y/o de playa
Talla de camiseta del/la beneficiario/a:
S
M
L XL XXL