Modelos de derivaciones protocolo de conducta

PROTOCOLO PROVINCIAL PARA LA ATENCIÓN AL ALUMNADO CON TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA
MODELO 10: SOLICITUD DE COLABORACIÓN DEL EOEE EN LA
INTERVENCIÓN CON EL ALUMNADO CON NECESIDADES EDUCATIVAS
ESPECIALES DERIVADAS DE TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA
DATOS DE LA DEMANDA
EOE / Dptº de Orientación:
Fecha:
Orientador / a:
Teléfono:
Domicilio:
EOE
EOE
REFERENCIA
Localidad:
CP:
Correo electrónico:
Día/ s de atención al centro:
DATOS DEL CENTRO
Centro:
Inspector de referencia:
Tutor / a:
Domicilio:
Teléfono:
Localidad:
CP:
DATOS DEL ALUMNO
Número de Identificación Escolar:
Fecha de Nacimiento:
Etapa educativa:
Nivel:
NCC:
Cursos repetidos:
Dificultades de aprendizaje1:
ACI:
Modalidad escolarización:
MAESTRO
MAESTRO
MONITOR
CAR
Personal que atiende EN PT
AL
SI
SI
NO
al alumno
SI
SI
NO
NO
NO
INTERVENCIÓN REALIZADA
EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA
SI
NO
EN PROCESO
ACTUACIÓN PREVIA POR PARTE DEL SI (Curso en que NO
EQUIPO DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA se
realiza
la
ESPECIALIZADO
intervención)
RESPUESTA EDUCATIVA
Señalar lo que proceda:
- Ordinaria
- Refuerzo
- Adaptación curricular (tipo)
- Refuerzo
- Programas:
convivencia,
acompañamiento….
AGENTES INTERVINIENTES
SALUD MENTAL
Referente:
- Unidad:
- Referente
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Especificar cuál:
SERVICIOS SOCIALES
OTROS:
1
Hacer constar las áreas en las que presenta las dificultades.
Referente en Servicios Sociales y/ o
Equipo de Tratamiento Familiar.
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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA CONDUCTA
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
- ¿Qué conductas desajustadas generan NEAE y se consideran
susceptibles de una intervención desde el EOEE?. Describe de manera
concreta las más preocupantes.
- ¿En qué momentos o situaciones ocurren?¿Con qué frecuencia, diaria o
semanal, se han producido en el último mes?
- ¿Este comportamiento desadaptado pone en riesgo la integridad física
del alumno/ a o de otras personas?. Especifica de qué manera.
- ¿Qué consecuencias tienen esas conductas en el desarrollo del
alumno?
Desarrollo
(ansiedad,
frustración…)
personal Desarrollo
ira, (aislamiento,
de relación
social Desarrollo
dificultades (rendimiento…)
¿De qué modo dificultan la dinámica del aula y del centro?
¿Cuándo aparecieron las primeras manifestaciones y cómo han ido
evolucionando?
- ¿Existe en la familia algún antecedente de discapacidad o enfermedad
mental?
SI
NO.
Desconozco el dato.
MEDIDAS ADOPTADAS EN EL CENTRO
- ¿Qué medidas específicas se han adoptado en el centro?
- ¿Desde cuándo se están llevando a cabo?
- ¿Qué profesionales están implicados en estas medidas?
- ¿Qué resultados se están obteniendo?
DIAGNÓSTICO
¿Hay diagnóstico clínico por Trastorno del comportamiento? SI/ NO. ¿Cuál?
¿Consta el alumno en el Censo de la CEJA? SI/ NO. ¿Qué Categoría
diagnóstica?
-
ORIENTADOR/A
Fdo:____________________
EL/LA DIRECTOR/A:
Fdo:______________________
NOTA: Incluya cuanta documentación estimes conveniente. Envíe esta solicitud a:
[email protected]/ [email protected]
escolar
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DOCUMENTO 11: AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA DE DATOS
PERSONALES
Documento de autorización
para la consulta de datos personales sobre menores
Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre
D/ Dª __________________________________________________________
Como padre/madre o tutor/ a legal del alumno/a
Escolarizado en el centro educativo __________________________________
en el curso ______
En virtud del Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre por el que se
aprueba el Reglamento de Desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999 de
protección de datos de carácter personal.
AUTORIZO
A los profesionales de la Orientación Educativa para la consulta de datos
personales relativos al alumnado citado e intercambio de información con las
pertinentes entidades.2
-_______________________________________
- _______________________________________
- _______________________________________
En _______, a ___ de________ de_______
Fdo. El padre, madre o tutor/ a legal del alumno/ a
2
Describir para cada caso la entidad/ es y/ o agente /s con el / los que se desea intercambiar información.
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DOCUMENTO 12. SOLICITUD INTERVENCIÓN EQUIPO INTERVENCIÓN
SOCIOEDUCATIVA
Delegación Territorial de
Educación
Cultura y Deporte de Málaga
Equipo de Intervención Socio Educativa
CEIP Manuel Altolaguirre
C/ Arlanza s/n
29011 Málaga
SOLICITUD DE INTERVENCIÓN
Datos de la entidad que realiza la derivación
Entidad
Dirección
Teléfono:
Profesional que realiza la demanda:
Fecha de derivación
Alumno:
Curso:
Centro educativo
Datos Familiares
Padre
Madre
Dirección
Teléfono de contacto
Fecha de Nacimiento:
DNI o pasaporte:
DNI o pasaporte:
Causas que motivan la demanda
Actuaciones realizadas
Observaciones:
En ………………..a …… de …….. de 2014
Fdo. _______________________
Equipo de intervención socioeducativa. Correo:
[email protected]. Teléfono: 951293528.
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MODELO 13. ANEXO I. DERIVACIÓN SALUD
CONTENIDO DEL INFORME DE DERIVACIÓN A LOS SERVICIOS DE
SALUD
1. Datos personales
Nombre y apellidos
Fecha de Nacimiento
Centro
Curso
Datos de los padres, madres o tutores o guardadores legales
2. Síntesis de la evaluación psicopedagógica.
2.1. Información relevante en relación con:
-
Aspectos cognitivos:
-
Aspectos socio- afectivos:
-
Aspectos de la comunicación y del lenguaje
2.2. Relación de pruebas aplicadas
2.3. Rendimiento escolar
(Indicar si el rendimiento es adecuado en relación con el curso, ciclo y grupoclase en el que se escolariza)
Adecuado
No Adecuado
Otros (indicar cualquier otro aspecto relevante en relación con el proceso de
aprendizaje)