Diagnostico Diferencial
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ABORDAJE DEL ALUMNADO CON TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA GRUPO DE TRABAJO DE ORIENTADORES Antonio Gámez García, Dolores Hueso Espinosa, Antonia Lucena Prieto, Pilar Luque Mérida, Judit Molina Marco, Amparo Ortega Becerra. Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………… 3 2. SOPORTE LEGAL………………………………………………………….. 4 3. TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA 3.1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad…………… 5 3.2. Trastorno Negativista Desafiante………………………………….. 13 3.3. Trastorno Disocial………………………………………………….. 17 3.4. Trastorno de comportamiento perturbador no especificado……. 22 4. INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA 4.1. Evaluación Psicopedagógica……………………………………….. 4.2. Necesidades Educativas Especiales………………………………... 4.3. Respuestas a nivel de Centro………………………………………. 4.4. Respuestas a nivel de Aula…………………………………………. 4.5. Repuestas a nivel de Alumno………………………………………. 4.6. Respuestas a nivel de Familia……………………………………… 4.7. Otros recursos………………………………………………………. 22 43 45 54 56 66 76 5. ANEXO: Correspondencia de los trastornos graves de conducta en los diferentes sistemas de clasificación ………………………………………. 80 2 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta 1.- INTRODUCCIÓN Tras la recopilación de variada y diversa información sobre los trastornos graves de conducta, este grupo de trabajo se propuso, en primer lugar, la presentación de un documento útil de información de forma que resultara sencilla su consulta cuando, como orientadores educativos, se nos presentase el caso de un alumno con alguna posible alteración de este tipo. La finalidad de este documento está relacionada con el análisis de la respuesta educativa al alumnado con trastornos graves de conducta y con el estudio de los recursos personales, materiales y organizativos que son necesarios para ofrecerles una oferta educativa eficaz. Este trabajo se ha enriquecido y por tanto en él se incluyen aportaciones de las distintas Jornadas y Cursos que hasta la fecha, se vienen realizando y en la que participan distintos profesionales del campo de la Educación, de la Salud y de la Justicia para dar respuesta educativa a los alumnos/as con este perfil y con necesidades educativas especiales asociadas, según se trate el caso. El objetivo principal de nuestro grupo de trabajo es establecer los criterios que han de guiar las actuaciones para la atención al alumnado con necesidades educativas especiales derivadas de trastornos graves de conducta. Además, los objetivos específicos que pretende alcanzar este trabajo son: a. Concretar las necesidades educativas especiales que presenta este alumnado. b. Proponer medidas de respuesta educativa que mejoren la calidad de vida del alumnado con TGC. c. Difundir las propuestas con el fin de facilitar a los centros la organización más eficaz de la respuesta educativa a este alumnado. En nuestros centros educativos están escolarizados alumnos y alumnas que, en ocasiones no tienen un diagnóstico de trastorno de conducta por diversos motivos, sin embargo las alteraciones del comportamiento de algunos de ellos no remiten con la aplicación del Reglamento de Organización y Funcionamiento del centro, siendo su comportamiento inaceptable, aún después de una intervención directa utilizando los recursos “ordinarios” que tiene el centro. Proporcionar a este alumnado, y a los compañeros con los que están escolarizados, una respuesta educativa de calidad hace imprescindible utilizar “apoyos y atenciones educativas específicas”. La LOE, en el Preámbulo y en el Título II, “a fin de garantizar la equidad, aborda los grupos de alumnos que requieren una atención educativa diferente a la ordinaria por presentar alguna necesidad específica de apoyo educativo y establece los recursos precisos para acometer esta tarea con el objetivo de lograr su plena inclusión e integración. Se incluye concretamente en este título el tratamiento educativo de las alumnas y alumnos que requieren determinados apoyos y atenciones específicas derivadas de discapacidad física, psíquica o sensorial o que manifiesten trastornos graves de conducta…o con altas capacidades intelectuales…”. “La adecuada respuesta educativa a todos los alumnos se concibe a partir de los principios de normalización e inclusión, entendiendo que únicamente de ese modo se 3 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta garantiza el desarrollo de todos, se favorece la equidad y se contribuye a una mayor cohesión social.” (Preámbulo) Además, en el Preámbulo, contempla que también estos alumnos deben ser atendidos con las medidas ordinarias de atención a la diversidad: “La atención a la diversidad es una necesidad que abarca a todas las etapas educativas y a todos los alumnos. Es decir, se trata de contemplar la diversidad de las alumnas y alumnos como principio y no como una medida que corresponde a las necesidades de unos pocos”. En nuestra opinión es imprescindible, en primer lugar, precisar qué entendemos por alteraciones graves de la conducta así como su diagnóstico diferencial y, en segundo lugar, establecer de forma operativa unas propuestas que nos permitan ofrecer una respuesta educativa al alumnado que las presenta. Al analizar las características del alumnado con Trastornos Graves de Conducta nos encontramos fundamentalmente con cuatro grupos que podemos concretar en los siguientes perfiles: a) Trastornos por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), b) Trastorno Negativista Desafiante, c) Trastorno Disocial y d) Trastorno Perturbador No Especificado. Las propuestas para organizar la respuesta educativa están presentadas agrupando en primer lugar aquellas que afectan a la organización general del centro, en segundo lugar las que afectan especialmente a la organización de aula y por último las propuestas individuales a nivel del alumno así como una serie de orientaciones a la familia. 2.- SOPORTE LEGAL Fundamentación legislativa - La Ley 2/2006 de Educación define en su artículo 73 a los alumnos/as con necesidad específica de apoyo educativo como “aquel que requiera, por un período de su escolarización o a lo largo de toda ella, determinados apoyos y atenciones educativas específicas derivadas de discapacidad o trastornos graves de conducta”. - La atención educativa de los alumnos/as con trastornos graves de conducta se realizará de acuerdo con la ley citada anteriormente, la Ley 7/2007de Educación de Andalucía y la Ley 9/1999 de Solidaridad en la Educación. - Decreto 147/2002 de ordenación de la Atención Educativa a los alumnos y alumnas con Necesidades Educativas Especiales asociadas a capacidades personales. - Orden de 19 de septiembre de 2002, por la que se regula la realización de la Evaluación Psicopedagógica y el Dictamen de Escolarización. - Orden de 25 de julio de 2008, por la que se regula la Atención a la Diversidad del Alumnado que cursa la Educación Básica en los Centros Docentes Públicos de Andalucía. Normativa reguladora de la Educación Infantil: 4 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta -Decreto 428/2008 por el que se establece la ordenación y las enseñanzas correspondientes a la Educación Infantil en Andalucía. Normativa reguladora de la Educación Primaria: - Decreto 230/2007 por el que se establece la ordenación y las enseñanzas correspondientes a la Educación Primaria en Andalucía. - Orden de 16 de noviembre de 2007 por la que se regula la organización de la orientación y la acción tutorial en los centros públicos que imparten las enseñanzas de Educación Infantil y Primaria. Normativa reguladora de la Educación Secundaria: - Decreto 231/2007 por el que se establece la ordenación y las enseñanzas correspondientes a la Educación Secundaria Obligatoria en Andalucía. - Orden de 27 de julio 2006 POAT - Orden de 25 de julio de 2008 por la que se regula la atención a la diversidad del alumnado que cursa la Educación Básica en los centros docentes públicos de Andalucía. Normativa reguladora de la Educación en el Bachillerato: - Decreto 416/2008 por el que se establece el currículo en Bachillerato en Andalucía. Normativa reguladora de la Educación en la Formación Profesional: - Decreto 436/2008 por el que se establece la ordenación y las enseñanzas de la Formación Profesional Inicial que forma parte del sistema educativo. Ley 8/2006, de 4 de Diciembre por la que se modifica la L.O 5/2000, del 12 de Enero, reguladora de la responsabilidad penal de los menores. 3.- TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA 3. 1. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD A) Concepto Trastorno de origen neurobiológico que se inicia en la infancia y se caracteriza fundamentalmente por las dificultades para prestar y mantener atención, por hiperactividad o exceso de movimiento y por impulsividad o dificultades en el control de los impulsos. Estas dificultades se manifiestan en conductas desajustadas que no se corresponden con la edad y condición del niño. Los síntomas deben manifestarse en los dos ámbitos: familiar y escolar 5 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta B) Características y Etiología Características Aunque generalmente el TDAH se diagnostica durante la infancia, no es un trastorno que afecte sólo a los niños muchas veces se prolonga hasta la adolescencia y a etapas posteriores. El TDAH es un desorden en el cual los problemas son accidentales. El niño no desea voluntariamente crear estos problemas y la capacidad que usted tenga para aceptar y reconocer este hecho le ayudará a tener expectativas realistas con respecto a la conducta del niño. Esto no quiere decir que la mala conducta involuntaria deba ser ignorada. Requiere de técnicas y estrategias educativas adecuadas, tanto por parte de los educadores como de los padres. El TDA-H afecta al funcionamiento personal, social y escolar de la persona que lo padece. Los comportamientos más habituales asociados al trastorno son: - Desatención y falta de concentración ( no termina tareas, no se centra en juegos, comete muchos errores, evitan tareas que requieren esfuerzo, se distrae, parece no escuchar cuando se le habla directamente...). - Falta de autocontrol (impulsividad, excesos verbales, exceso de actividad motriz). - Conductas motrices desorganizadas y falta de autonomía: desorganización personal interna y externa que influye en su autonomía ( material de clase y cuarto desordenado, pierde cosas, se salta preguntas aunque sepa respuestas, dificultad de colocar números de forma ordenada, falta de planificación). - Problemas graves de comportamiento: coinciden en un 30-50% de los casos de niños con TDAH. Veamos en el siguiente cuadro la diferencia entre niños hiperactivos y niños hiperactivos-agresivos: CARACTERÍSTICAS DE LOS NIÑOS HIPERACTIVOS Y AGRESIVOS Niños hiperactivos/agresivos Niños hiperactivos Los síntomas empiezan antes de entrar en el colegio Los síntomas se detectan después Síntomas más graves Más leves Más problemas en la relación con la madre Menos problemas Madres más controladoras, más negativas y que utilizan menos premios Madres menos controladoras y más positivas Niños más desobedientes, desafiantes y protestones Desobedientes Rendimiento muy pobre Rendimiento pobre Poco populares y rechazados, más criticados Poco populares, pero menos rechazados negativamente por los compañeros Son más frecuentemente catalogados como niños con problemas de aprendizaje El trastorno de aprendizaje es un diagnóstico asociado menos frecuente Peor pronóstico Mejor pronóstico La agresividad en la adolescencia se relaciona con un mayor índice de delitos y en la vida adulta, de Sólo algunos incurren en actos criminales actos criminales Cuadro nº 1: Características niños hiperactivos/hiperactivos-agresivos. Fuente: Orjales Villar, I . 2004 6 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta Etiología Hoy por hoy hemos de considerar que la etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o trastorno hipercinético es desconocida ó responde a múltiples etiologías posibles: ambientales, neuroquímicas/neuroanatómicas, lesión cerebral, genética Factores ambientales Aunque muchos han sido los factores ambientales (tanto biológicos como psicosociales) relacionados con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), hasta la fecha ninguno (ni ninguna combinación de ellos) se ha demostrado como causa necesaria y/o suficiente para la manifestación del trastorno. Dentro de los factores biológicos destacan los eventos durante la gestación y pre perinatales, tales como el consumo materno de tabaco, alcohol o drogas durante el embarazo, toxemia, eclampsia, mala salud materna, menor edad de la madre, edad fetal postmadura, parto prolongado, distrés fetal, bajo peso al nacer, hemorragias preparto, etc. Los estudios a este respecto, no obstante, distan mucho de ser concluyentes, salvo a la hora de presentar una serie de factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no específica para el TDAH. Los factores psicosociales, de igual modo, determinan más un riesgo psicopatológico general que un riesgo concreto para patologías mentales concretas. Dentro de estos factores de riesgo genérico, algunos investigadores encuentran una asociación positiva entre el TDAH y el índice de factores de adversidad de Rutter (discordias maritales severas, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y acogimiento no familiar del niño). Estos factores tienden a aparecer como predictores universales de adaptabilidad y salud psíquica, y en ciertos aspectos (delincuencia paterna, conflictos familiares, clase social baja) podrían ser más una expresión de la presencia en los padres del trastorno que su causa en el niño. Así, los hallazgos sobre la contribución ambiental al TDAH deben interpretarse con cautela, ya que muchos datos de función familiar y de adversidad tienen en su origen una notable contribución de la herencia en términos biológicos, pudiendo deberse más a la presencia en los padres de síntomas y trastornos similares a los hallados en sus hijos. Estudios de neuroquímica En la actualidad el TDAH una de las hipótesis más barajadas para explicar su etiología, es una alteración neuroquímica de las vías de la dopamina y serotonina en los lóbulos prefrontales y ganglios basales del cerebro, produciendo alteraciones en el sistema de procesamiento de la información, ausencia de filtro a los estímulos con incapacidad para distinguir entre las cuestiones importantes y las irrelevantes. Estudios genéticos Los estudios familiares realizados con muestras clínicas señalan hacia una agregación familiar del trastorno, encontrando entre los padres de niños afectos un riesgo relativo entre 2 y 8 veces superior al de la población normal de padecer ellos mismos el trastorno. Recíprocamente, el riesgo calculado para un niño de sufrir el trastorno si uno de los padres lo padece es del 57%. En los estudios de adopción, los hermanos no biológicos de niños con TDAH tienen menos riesgo de presentar el trastorno o trastornos asociados (tales como el trastorno oposicionista o el trastorno de conducta) que los hermanos biológicos. Los estudios de gemelos señalan una concordancia del trastorno del 50% al 80% en gemelos monocigotos frente a un 29-33% en dicigotos, porcentaje este segundo similar al 7 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta encontrado en otros estudios para hermanos biológicos no gemelares. Además, el examen de aquellos gemelos con una expresión clínicamente significativa de TDAH revela una heredabilidad de más del 60% para las dimensiones de hiperactividad e inatención, sugiriendo que cuanto más serio es el grado sintomatológico, más fuertemente intervienen los factores genéticos en el trastorno. Gran parte de la varianza (70-90%) del rasgo hiperactividad-impulsividad se debe a factores genéticos, pudiendo incrementarse dicha contribución cuanto más extrema sea la manifestación clínica de dicho rasgo. Estudios de neuroimagen y neurotransmisores El modelo de déficits cognitivos y alteraciones conductuales encontrado en los niños con TDAH implica a las funciones ejecutivas y a la memoria de trabajo de forma similar a como se aprecia en adultos con daños en el lóbulo frontal, lo que sugiere una disfunción de la corteza frontal y/o de las regiones relacionadas funcionalmente con ésta en las alteraciones neuropsicológicas subyacentes al TDAH. La evaluación de dicho modelo se ha tratado de llevar a cabo mediante estudios de neuroimagen, tanto estructural como funcional. Debe no obstante recalcarse que, debido a su precio y al hecho de que son pruebas invasivas, las muestras utilizadas han sido habitualmente pequeñas, y en ocasiones sesgadas (p. ej., en pacientes ingresados), por lo que su representatividad y poder estadístico son cuestionables. La mayor parte de los estudios estructurales (bien con tomografía axial computerizada, bien con resonancia magnética nuclear), encuentran alguna evidencia de anomalías estructurales cerebrales en los pacientes estudiados, en la corteza frontal derecha y en los ganglios basales, lo que apoya la idea de un síndrome fronto-subcortical. La mayoría de los estudios funcionales (PET, SPECT y RM funcional) realizados encuentran igualmente disfunciones en el metabolismo o en el flujo cerebral de dichas áreas en estos pacientes. C) Diagnóstico Diferencial y Comorbilidad Prevalencia e impacto socioeconómico Es la psicopatología más frecuente en la infancia, ya que afecta aproximadamente al 35% de la población infantil. Además se calcula que afecta de un 5% a un 7% de los niños en edad escolar, lo que supone que, que un aula ordinaria podemos encontrar con facilidad de uno a tres niños con TDAH. La prevalencia varía en los distintos trabajos publicados según la clasificación de los criterios clínicos aceptada, la fuente de la información (padres, profesores), las características socioculturales, etc., oscilando entre un 1.7 y un 17.8%.. Es más frecuente en el hombre que en la mujer: 4 a 1 para el subtipo predominio de hiperactividad, 2 a 1 para el subtipo predominio de déficit de atención. La persistencia de TDAH en edad adulta varía entre 11 a 68% de casos . En los adultos disminuye la hiperactividad, persistiendo la impulsividad, la baja tolerancia a la frustración, el menor nivel académico, la menor estabilidad social, emocional y familiar. Los factores que se consideran predictores de persistencia son: los antecedentes familiares de TDAH, la temprana comorbilidad con trastornos de conducta, la depresión materna, la interacción negativa entre niño y padres, los desacuerdos entre los padres sobre el abordaje de este problema. El pronóstico dependerá de su inteligencia, nivel sociocultural, comorbilidad, apoyos escolares y sociales recibidos . 8 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta Comorbilidad Una de las dificultades del TDAH es que, con una elevada frecuencia, se presenta acompañado de uno o más trastornos. Por lo tanto, es frecuente que el alumno/a con TDAH presente además el siguiente perfil: • TDAH y dificultades de aprendizaje (dificultad en el aprendizaje de las matemáticas (DAM), de la escritura, de la lectura (DL), dislexia). • TDAH y problemas perceptivo motores (deficiente coordinación motora y motricidad fina). • TDAH y trastornos del estado de ánimo (depresión y/o ansiedad). • TDAH y trastorno negativista/desafiante (conducta oposicionista). • TDAH y conductas agresivas (conductas agresivas-defensivas, de carácter más bien impulsivo que se producen como una respuesta desmedida a lo que el niño interpreta como una provocación o un ataque). El grado de dificultad que este alumnado presenta depende de: • La gravedad de la disfunción neurológica de fondo. • La convivencia (o comorbilidad) con otros trastornos. • El ajuste emocional y la autoestima. • El grado en el que la educación recibida pueda influir en la moderación de los síntomas. La comorbilidad está presente en cerca de dos terceras partes de los niños remitidos a consulta clínica por TDAH, incluyendo más del 50% de trastorno oposicionista desafiante (TOD), 30 a 50% de trastorno de conducta (TC), 15 a 20% de trastornos afectivos, y 20 a 25% de trastornos de ansiedad. El síndrome de Tourette y el trastorno de tics crónico frecuentemente se presentan como comórbidos. En adolescentes, también pueden aparecer abusos de sustancias. Recientes estimaciones de trastornos del aprendizaje en TDAH los sitúan en un 10-25%, dependiendo de la población y de los criterios usados. Los retrasos del habla y del lenguaje son también comunes. En los siguientes cuadros podemos apreciar el grado de comorbilidad de los Trastornos de Conducta. Cuadro 2 y 3: Diagnóstico Diferencial y Comorbilidad. Fuente: EOE Especializado TGC de Cádiz. De este modo los trastornos más frecuentemente presentes junto al TDAH son: : consiste en un patrón de conductas negativistas, hostiles y desafiantes presente de forma persistente durante al menos 6 meses. Dichas conductas incluyen discusiones con adultos, rabietas y enfados, negativa Trastorno de Conducta (TC): consiste en un patrón de conductas en el que se violan sistemáticamente las normas sociales o legales y los derechos básicos de los demás, de 9 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta forma persistente y durante al menos un año. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidación y amenazas, peleas, uso de armas potencialmente dañinas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y mentiras para eludir responsabilidades, y violaciones graves de las normas establecidas. Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad y el TDAH son los dos trastornos psiquiátricos más frecuentes en la infancia, y se dan a la vez en una misma persona en aproximadamente un 25% de los casos. Por otra parte, la presencia de TDAH aumenta por 3 el riesgo de padecer un trastorno de ansiedad. Trastornos afectivos: la mayor parte de los estudios sitúan el rango de presencia de un trastorno afectivo en el TDAH (ya sea una depresión mayor o una distimia) en el 2030%, con un riesgo de padecerlos para estos niños 5 veces superior al de la población normal. Algunos estudios han sugerido, además, que la coexistencia de ambos trastornos señala hacia un peor pronóstico en el niño que los padece. Trastornos del sueño: los niños con TDAH suelen presentar problemas tanto en la conciliación del sueño (se retrasa) como en el mantenimiento de éste (se despiertan de noche) y en su duración (se despiertan antes). Pueden presentar también somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueño es sustancialmente similar a la de los niños sin TDAH. Trastorno de Tics y Síndrome de Gilles de la Tourette (SGT): hasta un 18% de los niños pueden presentar un tic motor en la infancia, tasa que baja al 2% en la adolescencia y al 1% en la vida adulta. La tasa de este síndrome es de un 0,4% en la población normal. La presencia de un TDAH no parece incrementar particularmente el riesgo de presentar un trastorno por tics, aunque el SGT sí presenta un riesgo aumentado de presentar también un TDAH respecto a la población normal (un 35-70% de niños SGT presentan también un TDAH). Problemas de rendimiento académico: debido tanto a los propios síntomas del TDAH como a la asociación de trastornos específicos del aprendizaje. Más de un 20% presentan problemas específicos del aprendizaje (en lectura, escritura, matemáticas), quizás relacionados con una posible ligazón genética entre ambos trastornos. Lesiones y accidentes: el niño hiperactivo tiene 4 veces más posibilidades de sufrir accidentes y lesiones graves (fracturas óseas, traumatismos cráneo-encefálicos, rotura de dientes, etc.) que el niño sin este trastorno, debido a su impulsividad y a la presencia de trastornos de la coordinación motora. Diagnostico Diferencial Se debe excluir que los síntomas puedan explicarse por otras patologías: hipoacusia, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia, depresión, ansiedad, trastornos psicóticos, abuso de drogas, Sindrome Gilles de la Tourette, etc. Debe distinguirse el TDAH primario con comorbilidad, de otro diagnóstico primario con características que imitan al TDAH. Existen factores familiares y psicosociales que pueden originar un cuadro similar al TDAH: muerte de un familiar o amigo muy querido, padre o madre con trastorno mental, adicción a alcohol o drogas, delincuente, ambiente poco afectivo, cambio brusco de mejor a peor nivel socioeconómico. 10 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta Diagnóstico Criterios diagnósticos de la DSM-IV A) (1) o (2) 1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo. Falta de atención : a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. 2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lógica en relación con el nivel de desarrollo. a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) A menudo “está ocupado” o suele actuar como si “ estuviera impulsado por un motor. f) A menudo habla en exceso (g) A menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas. (h) A menudo tiene dificultades para esperar su turno. (i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos). B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ejemplo, en la escuela y en casa). 11 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. F. Se deben manifestar por encima de lo que se esperaría del niño/a dada su edad cronológica, su edad mental y la educación recibida. Existen tres subtipos según predomine la hiperactividad o la falta de atención: 1.- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses. 2.- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses. 3.- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses. También se utilizan los criterios del manual CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, elaborado por la Organización Mundial de la Salud, que sigue unos parámetros semejantes a los anteriormente expuestos del DSM IV. Criterios de investigación CIE–10 para el trastorno hipercinético Déficit de atención 1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades. 2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego. 3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice. 4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones. 5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades. 6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido. 7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc. 8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos. 9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias Hiperactividad 1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en su asiento. 2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. 3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas. 4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas. 5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social. 12 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta Impulsividad 1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas. 2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo. 3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros. 4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales. malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social, académico o laboral. maniaco, episodiodepresivo o trastorno de ansiedad. 3.2. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE A) Concepto El Trastorno de negativismo desafiante se define por un patrón persistente de conducta negativista, hostil y desafiante, excesivo para el contexto sociocultural y el nivel de desarrollo del niño/a y que le causa un deterioro significativo en su funcionamiento social. El DSM-IV sitúa al Trastorno de Negativismo Desafiante dentro de los Trastornos de Comportamiento Perturbador y Déficit de Atención. El trastorno negativista desafiante es un trastorno del comportamiento, normalmente diagnosticado en la niñez, que se caracteriza por comportamientos no cooperativos, desafiantes, negativos, irritables y enojados hacia los padres, compañeros, maestros y otras personas en posición de autoridad. La angustia y la preocupación que los niños y adolescentes que tienen este trastorno provocan en los demás son mayores que las que ellos mismos experimentan. El trastorno negativista desafiante es una categoría nosológica incluida en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-IV) de la American Psychiatric Association, donde es descrito como un patrón continuo de comportamiento desobediente, hostil y desafiante hacia las figuras de autoridad, el cual va más allá de la conducta infantil normal. El TND abarca un patrón de conductas que implica discusiones continuas, desafiar las reglas y las peticiones, oponerse a las figuras de autoridad y berrinches. Puede incluir otras características como molestar a otras personas deliberadamente, enojarse con facilidad, tener dificultades para dejar pasar las cosas, inflexibilidad, el uso de palabrotas y culpar a otros por las faltas propias. 13 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta B) Características y Etiología Incidencia: Las estadísticas indican que el trastorno negativista desafiante afecta a entre un 10 por ciento y un 15 por ciento de los niños y adolescentes de la población general y es más común en los niños que en las niñas. El DSM-IV cita una prevalencia de entre 2 y 16% para el TND. La prevalencia de los Trastornos de conducta parece estar incrementándose en el curso de los últimos años. El DSM-IV lo sitúa entre un 6% en niños, y entre el 2% y 9% para las niñas. Por otro lado parecen encontrarse más casos en el ámbito urbano que en el rural. El trastorno negativista desafiante está asociado con el trastorno disocial. Sin tratamiento, alrededor de 52% de los niños con TND continúa cumpliendo con los criterios y alrededor de la mitad de ese 52% llegarán hacia un trastorno disocial. Etiología: La aparición de los problemas de conducta depende de varios factores que incluyen el temperamento del niño, la capacidad del niño de acuerdo con su desarrollo, las oportunidades que tiene el individuo de variar el comportamiento, factores familiares y cuestiones sociales más amplias (como la pobreza o el acceso al tratamiento). Si bien puede haber indicios de un temperamento difícil antes de los 3 años, es entre los 3 y 7 años cuando los síntomas del TND se tornan lo suficientemente problemáticos como para determinar un mal funcionamiento diario y el padecimiento del niño y su familia. Causas: El TND no es “causado” por un solo factor. Por lo general, pueden colaborar varios grupos de factores diferentes. Las características del niño (tendencia a la irritabilidad, alto grado de actividad, etc.), de los padres (imposición de una disciplina ineficiente o inconstante, depresión, impulsividad, etc.), de la familia (como desavenencias matrimoniales) y del entorno social (como la pobreza) influyen por separado o en forma combinada en el desarrollo de los problemas de conducta. Estos factores también pueden verse afectados entre sí. Por ejemplo: la falta de una disciplina uniforme puede contribuir con el comportamiento desafiante, al igual que la conducta desafiante crónica puede llevar a lo padres a sentirse impotentes y cambiar su enfoque sobre la crianza. Aunque la mayoría de las investigaciones nos ofrecen escasa información sobre las claves causales de los Trastornos de Conducta, al menos nos permiten suponer que en la etiología del trastorno juegan un papel fundamental los factores genéticos y ambientales. a) Factores Genéticos. Hoy en día parece demostrar que en los niños/as con estos trastornos existen factores herederos de tipo neurofisiológicos, psicofisiológicos y bioquímico, que predispondrían al sujeto a manifestar conductas infantiles aversivas y dificultades en el aprendizaje. b) Factores Ambientales. Juegan también un papel determinante en la génesis y desarrollo de los Trastornos de Conducta. Responsable de que el individuo desarrolle 14 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta adecuados intercambios con el ambiente, va a ser en gran parte la familia, que se constituye no sólo como el entorno en el que más frecuentemente está el individuo sino también como lugar en el que acontecen los principales aprendizajes del sujeto. Los frecuentes conflictos matrimoniales pueden generar en el niño conductas agresivas incluso ya desde muy temprano. Y las pautas educativas e interacciones familiares parecen jugar también un importante papel. Elementos como el rechazo paterno, la permisividad frente a la agresión, una agresiva tendencia a castigar, una deficiente comunicación padres e hijos y las relaciones agresivas con los hermanos, contribuyen a la aparición del Trastorno de Conducta tanto de forma indirecta como directa. Prevención: Algunos expertos creen que en el desarrollo del trastorno negativista desafiante se produce una secuencia de experiencias específicas. Esta secuencia puede iniciarse con la ineficacia por parte de los padres, seguida de dificultades con otras personas en posición de autoridad y malas relaciones con los compañeros. A medida que estas experiencias se exacerban y persisten, el comportamiento de oposición y desafiante se transforma en un patrón de comportamiento. La detección precoz y la intervención en las experiencias negativas familiares y sociales pueden servir para alterar la secuencia de experiencias que llevan a conductas más negativas y desafiantes. La detección temprana y la intervención con habilidades más efectivas de comunicación, de crianza, de resolución de conflictos y de control de la ira pueden alterar el patrón de comportamientos negativos y disminuir la interferencia del comportamiento negativista y desafiante en las relaciones interpersonales con los adultos y los compañeros, y en el ámbito escolar y social. El objetivo principal de la intervención temprana es favorecer el crecimiento y el proceso de desarrollo del niño o adolescente que tiene el trastorno negativista desafiante para mejorar su calidad de vida C) Diagnóstico Diferencial Los padres, maestros y otras personas en posición de autoridad del entorno del niño o del adolescente suelen identificar al niño o adolescente que tiene TND. No obstante, un psiquiatra infantil o un profesional de la salud mental capacitado normalmente diagnostica el TND en los niños y adolescentes. Una historia detallada del comportamiento del niño por parte de los padres y maestros, observaciones clínicas del comportamiento del niño y, algunas veces, un examen psicológico contribuyen a realizar el diagnóstico. Los padres que advierten síntomas de TND en sus niños o hijos adolescentes pueden ayudar procurando una evaluación y tratamiento tempranos. El tratamiento temprano puede prevenir a menudo problemas futuros. Además, el trastorno negativista desafiante a menudo se manifiesta junto con otros trastornos de la salud mental, como los trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, de conducta y el trastorno hiperactivo de déficit de atención, aumentando la necesidad de un diagnóstico y un tratamiento tempranos. Criterios del DSM-IV Para cumplir los criterios del DSM-IV-TR, deben tomarse en cuenta ciertos factores. Primero, la conducta desafiante debe ser lo suficientemente severa como para interferir con su habilidad para funcionar en la escuela, en la familia o en el entorno social. 15 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta Segundo, la conducta desafiante no proviene de algún otro trastorno, tal como la depresión, ansiedad o un trastorno de conducta de mayor severidad (de tal manera que entonces no sería un trastorno en sí sino parte del otro trastorno). Tercero, las conductas problema del niño o niña han estado sucediendo por lo menos durante seis meses. Criterios diagnósticos: 1. Un patrón de conducta negativista, hostil y desafiante que ha durado al menos seis meses, durante los cuales cuatro o más de los siguientes están presentes: Nota: Considérese cumplido un criterio sólo si el comportamiento ocurre más frecuentemente de lo que es típico para individuos de una edad y nivel de desarrollo comparables. 1. 1. Pierde los estribos frecuentemente 2. Discute con adultos frecuentemente 3. Activamente desafía o rehúsa a acatar las peticiones o reglas de los adultos, frecuentemente 4. Deliberadamente irrita a la gente, frecuentemente 5. Frecuentemente culpa a otros por sus errores o mala conducta 6. Con frecuencia es fácilmente irritado por los demás 7. Con frecuencia está enojado y resentido 8. Con frecuencia es rencoroso o vengativo 2. La alteración en la conducta causa un impedimento clínicamente significativo en su funcionamiento social, académico u ocupacional. 3. Las conductas no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico o del estado de ánimo. 4. No se cumplen los criterios para trastorno disocial y, si el individuo tiene 18 años o más, los criterios no se cumplen para el trastorno de personalidad antisocial. Si el niño o niña cumple al menos cuatro de los anteriores criterios, y si están interfiriendo con su habilidad para funcionar, entonces técnicamente cumple con la definición. La mayoría de los síntomas observados en niños y adolescentes que tienen el trastorno negativista desafiante también se observa a veces en niños que no lo padecen, especialmente alrededor de los 2 ó 3 años de edad o durante la adolescencia. Muchos niños, especialmente cuando están cansados, con hambre o disgustados, tienden a desobedecer, discutir con sus padres y desafiar la autoridad. Sin embargo, en los niños y adolescentes que tienen el trastorno negativista desafiante, estos síntomas ocurren de forma más frecuente e interfieren con el aprendizaje, el ajuste a la escuela y, algunas veces, con las relaciones del niño (o adolescente) con los demás. 16 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta 3.3. TRASTORNO DISOCIAL Características diagnósticas La característica esencial del trastorno disocial es un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto (Criterio A). Estos comportamientos se dividen en cuatro grupos: comportamiento agresivo que causa daño físico o amenaza con él a otras personas o animales (Criterios A1-A7), comportamiento no agresivo que causa pérdidas o daños a la propiedad (Criterios A8-A9), fraudes o robos (Criterios A10-A12) y violaciones graves de las normas (Criterios A13-A15). Tres (o más) comportamientos característicos deben haber aparecido durante los últimos 12 meses y por lo menos un comportamiento se habrá dado durante los últimos 6 meses. El trastorno del comportamiento provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral (Criterio B). El trastorno disocial puede diagnosticarse en individuos mayores de 18 años, pero sólo si se cumplen los criterios de trastorno antisocial de la personalidad (Criterio C). El patrón de comportamiento suele presentarse en distintos contextos como el hogar, la escuela o la comunidad. Puesto que los sujetos con trastorno disocial tienden a minimizar sus problemas comportamentales, el clínico con frecuencia debe fiarse de otros informadores. Sin embargo, el conocimiento que el informador tiene de los problemas comportamentales del niño puede estar limitado por una supervisión inadecuada o porque el niño no los haya revelado. Los niños o adolescentes con este trastorno suelen iniciar comportamientos agresivos y reaccionar agresivamente ante otros. Pueden desplegar una comportamiento fanfarrón, amenazador o intimidatorio (Criterio A1); iniciar peleas físicas frecuentes (Criterio A2); utilizar un arma que puede provocar daño físico grave (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, o pistola) (Criterio A3); ser cruel físicamente con personas (Criterio A4) o animales (Criterio A5); robar enfrentándose a una víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión o robo a mano armada) (Criterio A6); o forzar a otro a una actividad sexual (Criterio A7). La violencia física puede adoptar la forma de violación, asalto o, en raros casos, homicidio. La destrucción deliberada de la propiedad de otras personas es un hecho característico de este trastorno y puede incluir el prender fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves (Criterio A8) o destruir deliberadamente la propiedad de otras personas de distintos modos (p. ej., romper vidrios de automóviles, vandalismo en la escuela) (Criterio A9). Los fraudes o robos son frecuentes y pueden incluir el violentar el piso, la casa, o el automóvil de otra persona (Criterio A10); a menudo los sujetos mienten o rompen promesas con el fin de obtener bienes o favores, o evitar deudas u obligaciones (p. ej., «timar» a otros) (Criterio A11); o roban objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, falsificaciones) (Criterio A12). 17 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta Característicamente, los sujetos que presentan este trastorno incurren también en violaciones graves de las normas (p. ej., escolares, familiares). Los niños con este trastorno y antes de los 13 años de edad, permanecen fuera de casa en horas nocturnas a pesar de las prohibiciones de sus padres (Criterio A13). Pueden existir fugas de casa durante la noche (Criterio A14). Para que sea considerado como síntoma de trastorno disocial la fuga debe haber ocurrido por lo menos dos veces (o sólo una vez si el sujeto no regresó durante un período de tiempo prolongado). Los episodios de fuga que ocurren como consecuencia directa de abuso físico o sexual no se califican típicamente en este criterio. Los niños con este trastorno pueden hacer novillos en la escuela con frecuencia, iniciándolos antes de los 13 años de edad (Criterio A15). En sujetos mayores este comportamiento se manifiesta con frecuencia con ausencias del trabajo sin razones que lo justifiquen. Subtipos En función de la edad del inicio del trastorno se han establecido dos subtipos de trastorno disocial (tipo de inicio infantil y tipo de inicio adolescente). Los subtipos difieren en cuanto a la naturaleza característica de los problemas de comportamiento que presentan, curso evolutivo y pronóstico, y proporción por sexos. Ambos subtipos pueden presentarse de manera leve, moderada o grave. Al evaluar la edad de inicio, la información debe obtenerse preferentemente del interesado y de sus cuidadores. Puesto que muchos de los comportamientos permanecen a veces ocultos, los cuidadores pueden exponer menos síntomas de los reales y sobreestimar la edad de inicio. Tipo de inicio infantil. Este subtipo se define por el inicio de por lo menos una característica de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Los sujetos con el tipo de inicio infantil suelen ser varones, frecuentemente despliegan violencia física sobre los otros, tienen unas relaciones problemáticas con sus compañeros, pueden haber manifestado un trastorno negativista desafiante durante su primera infancia y usualmente presentan síntomas que satisfacen todos los criterios de trastorno disocial antes de la pubertad. Estos sujetos tienden a experimentar un trastorno disocial persistente y a desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la época adulta más a menudo que los sujetos con un tipo de inicio adolescente. Tipo de inicio adolescente. Este subtipo se define por la ausencia de características de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Comparados con los sujetos con el tipo de inicio infantil, tienden menos a desplegar comportamientos agresivos y a tener más relaciones normativas con compañeros (aunque frecuentemente plantean problemas de comportamiento en compañía de otros). Estos sujetos son menos propensos a sufrir un trastorno disocial persistente o a desarrollar en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad. La proporción de varones a mujeres con trastorno disocial es inferior en el tipo de inicio adolescente que en el tipo de inicio infantil. Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los sujetos con trastorno disocial pueden tener escasa empatía y poca preocupación por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros. Especialmente en situaciones ambiguas, los sujetos agresivos afectos de este trastorno frecuentemente perciben mal 18 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta las intenciones de los otros, interpretándolas como más hostiles y amenazadoras de lo que lo son en realidad, respondiendo con agresiones que en tal caso consideran razonables y justificadas. Pueden ser insensibles, careciendo de sentimientos apropia dos de culpa o remordimiento. A veces es difícil evaluar si el remordimiento experimentado es genuino, puesto que estos sujetos aprenden que la manifestación de culpa puede reducir o evitar el castigo. Los sujetos con trastorno disocial pueden estar dispuestos a dar informaciones acerca de sus compañeros e intentan acusar a otros de sus propias fechorías. La autoestima es usualmente baja, aunque el sujeto puede proyectar una imagen de «dureza». Escasa tolerancia a la frustración, irritabilidad, arrebatos emocionales e imprudencia son características frecuentemente asociadas. Las tasas de accidentes parecen ser superiores en los sujetos con trastorno disocial en comparación con otros que no padecen este trastorno. El trastorno disocial suele asociarse a un inicio temprano de la actividad sexual, beber, fumar, consumir sustancias ilegales e incurrir en actos temerarios y peligrosos. El consumo de sustancias ilegales puede incrementar el riesgo de persistencia del trastorno disocial. Los comportamientos propios del trastorno disocial pueden dar lugar a suspensiones o expulsiones escolares, problemas en la adaptación laboral, conflictos legales, enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados y lesiones físicas producidas en accidentes o peleas. Estos problemas pueden impedir la asistencia a escuelas ordinarias o vivir con los padres o en un hogar adoptivo. La ideación suicida, las tentativas de suicidio y los suicidios consumados se dan con una frecuencia superior a la esperable. El trastorno disocial puede asociarse a un nivel intelectual inferior al promedio. El rendimiento académico, especialmente en lectura y otras habilidades verbales, suele situarse por debajo del nivel esperado en función de la edad e inteligencia del sujeto, pudiendo justificar el diagnóstico adicional de trastorno del aprendizaje o de la comunicación. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es frecuente en niños con trastorno disocial. El trastorno disocial también puede asociarse a uno o más de los siguientes trastornos mentales: trastornos del aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastornos relacionados con sustancias. Los siguientes factores predisponen al desarrollo de un trastorno disocial: rechazo y abandono por parte de los padres, temperamento infantil difícil, prácticas educativas incoherentes con disciplina dura, abusos físicos o sexuales, carencia de supervisión, primeros años de vida en instituciones, cambios frecuentes de cuidadores, familia numerosa, asociación a un grupo de compañeros delincuentes y ciertos tipos de psicopatología familiar. Criterios para el diagnóstico de Trastorno disocial según el DSM-IV-TR: A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales (1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros (2) a menudo inicia peleas físicas 19 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta (3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) (4) ha manifestado crueldad física con personas (5) ha manifestado crueldad física con animales (6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) (7) ha forzado a alguien a una actividad sexual Destrucción de la propiedad (8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves (9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo (10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona (11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros) (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej. robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas (13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad (14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) (15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar el tipo en función de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. 20 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta Responsables La responsabilidad y gestión del proceso diagnóstico recae en los servicios de salud mental. Los informantes con más validez son la familia, los profesionales de educación, bienestar social y agentes judiciales y policiales (si hubiesen intervenido). Procedimientos El diagnóstico del Trastorno Disocial se alcanza a través de la aplicación de técnicas basadas en la observación y el registro de comportamientos, la entrevista y en la recopilación de datos de expedientes, informes e historiales. Debido a la alta comorbilidad del TD con otros trastornos como el TDA-H o el Trastorno negativista desafiante (la génesis del TD suele presentarlos en sus fases iniciales) es preciso establecer procedimientos que permitan diferenciar la sintomatología propia de cada uno de ellos. Diagnóstico diferencial Trastorno Negativista Desafiante: Si bien es cierto que el TD comparte varias características con este trastorno, en éste no se incluye el patrón persistente de agresión, ni violación de los derechos básicos de los demás. En el caso de que se cumplan las características para el diagnóstico de ambos trastornos se debe diagnosticar Trastorno Disocial. Trastorno por Déficit de atención con hiperactividad (TDA-H): El TDA-H implica la presencia de un comportamiento hiperactivo que puede ser perturbador, pero que sin embargo no suele violar las normas sociales básicas. En caso de que se cumplan los criterios para ambos trastornos se deben diagnosticar ambos. Trastornos del estado de Ánimo: Es muy probable que, o bien los trastornos del estado de ánimo constituyan un correlato de la presencia de un TD o viceversa, que el trastorno de conducta se derive de un trastorno del estado de ánimo de base. Ante la presencia del cumplimiento de ambos, se deben diagnosticar los dos. Trastorno Antisocial de la Personalidad: Este trastorno puede presentar conductas muy similares y suele formar parte del curso normal de los trastornos disociales, sólo se diagnóstica después de cumplidos los 18 años, en cambio el TD rara vez comienza después de los 16 años. 3.4. TRASTORNO ESPECIFICADO: DE COMPORTAMIENTO PERTURBADOR NO Esta categoría incluye trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante que no cumple los criterios de trastorno disocial ni de trastorno negativista 21 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta desafiante. Por ejemplo, incluye cuadros clínicos que no cumplen todos los criterios ni de trastorno negativista desafiante ni de trastorno disocial, pero en los que se observa deterioro clínicamente significativo. 4.- INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN LOS TGC 4.1.- EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA 4.1.1. Detección: Protocolo de derivación Los centros escolares deberían disponer de un protocolo de detección e identificación del alumnado con comportamientos problemáticos. Cuando el profesor/a sospecha que un alumno/a puede estar afectado por TGC deberá actuar de la siguiente manera: • Rellenar una hoja de derivación al Departamento de Orientación. • El orientador/a analiza conjuntamente con el equipo docente del alumno/a toda la información recogida para poder elaborar la evaluación psicopedagógica. También realizará observación directa dentro del aula y apuntará el tipo de conductas que realiza el alumno/a, su frecuencia e intensidad, momentos, respuesta de los compañeros y del profesorado ante dichas conductas. • La evaluación psicopedagógica se basará en: Entrevista familiar: consentimiento por escrito de la familia para la evaluación psicopedagógica. Detección de indicadores en la casa. Observación del alumno/a en diferentes entornos del centro, evaluación individual con pruebas estandarizadas y recogida y análisis del conjunto de datos más relevantes del proceso de enseñanza-aprendizaje, escalas de observación, etc. • Derivación a otros servicios externos que puedan ayudar en la confirmación del diagnóstico de TDAH: pediatría para derivar a especialistas (neurólogo, psiquiatría infantil, si se estima necesario), servicios sociales comunitarios y/o especializados, USMI, Equipo Técnico Provincial Especializado en Trastornos Graves de Conducta, Justicia. A continuación presentamos un ejemplo de protocolo: “Protocolo de coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y diagnóstico del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad TDA-H”. Consejería de Educación y Cultura y de Sanidad y Consumo de la Región de Murcia. 22 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta FASE INICIAL DE DETECCIÓN SOSPECHA TDATDA-H FAMILIA PEDIATRA PROFESOR EQUIPO ORIENTACIÓ ORIENTACIÓN EDUCATIVA PSICOPEDAGÓ PSICOPEDAGÓGICA: VALORACIÓ VALORACIÓN DEL NIÑ NIÑO ESCALA CONNERS PROFESORES ESCALA CONNERS PADRES OBSERVACIÓN AULA ENTREVISTA PADRES ¿CUMPLE CRITERIOS POSIBLE TDA-H? SI NO EVALUACIÓN EOEP NIVEL COMPETENCIA CURRICULAR ESTILO DE APRENDIZAJE VALORACIÓN OTRA PROBLEMÁTICA CAPACIDAD INTELECTUAL NO ¿CUMPLE CRITERIOS POSIBLE TDA-H? SI INFORME DE DERIVACIÓN FAMILIA ¿Autorización y/o consentimiento informado? SI NO INFORME DE VALORACION PEDIATRA AS. SOCIALES 23 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO DE COORDINACIÓN FASE INICIAL DE DETECCIÓN El objetivo de esta fase inicial de detección es divisar a aquellos niños que pueden presentar la condición o característica de DA-H pues manifiestan comportamientos que podrían explicarse por el TxDA-H. Esta detección no permite diagnosticar a quienes presentan TxDA-H, pero todos los niños con TxDA-H estarían incluidos en el grupo de detectados. La detección parte de la sospecha de TxDA-H de la familia/padres/tutores, del pediatra o desde el mismo centro escolar del profesor o tutor. En cualquier caso se pondrán en contacto con el Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica (EOEP) bien acudiendo directamente al mismo en el centro o telefónicamente1. El EOEP realiza la valoración del niño mediante la observación del niño, la entrevista con la familia/padres/tutores y la utilización de instrumentos y escalas de conducta para padres y profesores2. Cuando el resultado del análisis de estos procedimientos muestra indicadores de posible TxDA-H, el EOEP evalúa el Nivel de Competencia Curricular del niño, la Capacidad Intelectual y el Estilo de aprendizaje. Si de estas últimas evaluaciones se sigue confirmando la presencia de indicadores de posible TxDA-H, el EOEP realiza un informe de derivación con los resultados de todas las pruebas y las conclusiones al respecto, informa a la familia/padres/tutores y solicita autorización o consentimiento informado3 de estos para trasladar el caso a su pediatra4 para valoración complementaria destinada a confirmar o descartar diagnóstico así como para tratamiento. En el caso de que padres o tutores del niño no autoricen y el EOEP considere la necesidad de seguir el caso, se realizará un informe de derivación a Asuntos Sociales para la valoración. 24 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta FASE INTERMEDIA DE DETECCIÓN-IDENTIFICACIÓN PEDIATRA VALORACIÓ VALORACIÓN INFORME DE EOEP ANAMNESIS ENTREVISTA DINÁMICA FAMILIAR VALORAR EXAMENES COMPLEMENTARIOS EXPLORACIÓN NIÑO ¿CUMPLE CRITERIOS POSIBLE TDA-H? NO SI INFORMACIÓN FAMILIA ¿Consentimiento informado? NO INFORME A EOEP: INFORME DE PEDIATRA SI INFORME DE VALORACION INFORME DE PEDIATRA, HOJA DE INTERCONSULTA INFORME DE EOEP AS. SOCIALES SALUD MENTAL 25 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta FASE INTERMEDIA DE DETECCIÓN-IDENTIFICACIÓN El objetivo de la fase intermedia de detección-identificación es descartar, de entre los niños detectados previamente como posible TxDA-H, a aquellos que no presentan características específicas de este trastorno, identificar la ausencia de indicadores específicos o la presencia de indicadores que corresponden a otro trastorno, realizar un diagnostico diferencial y valorar en el niño otros trastornos que se interpretan como DA-H. Esta fase comienza en la consulta del pediatra, con el informe de derivación del EOEP, el niño y los padres o tutores. La evaluación pediátrica incluye la valoración de dicho informe, anamnesis pertinente, valoración de la dinámica familiar y la exploración del niño, así mismo, el pediatra valorará la necesidad de realizar exámenes clínicos complementarios. Cuando el resultado de esta evaluación muestra indicadores de posible TxDA-H se informa a la familia y se pide el consentimiento informado5 para valoración por parte de Salud Mental. El pediatra realiza hoja de interconsulta a Salud Mental6. En el caso de que padres o tutores del niño no consientan la derivación, el pediatra lo pondrá en conocimiento del EOEP para la valoración por parte de Asuntos Sociales. Cuando el resultado descarta TxDA-H, el pediatra informa a la familia y remite informe a EOEP para intervención escolar. 26 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta FASE FINAL DE IDENTIFICACION Y VALORACION SALUD MENTAL VALORACIÓ VALORACIÓN INFORME DE EOEP INFORME DE PEDIATRA ENTREVISTA NIÑO ENTREVISTA PADRES VALORACIÓN CLÍNICA SM ¿CUMPLE CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO TDA-H? NO SI DIAGNÓSTICO PROPUESTA INTERVENCION TERAPEÚTICA INFORME A EOEP Y A PEDIATRA Consentimiento informado de la familia NO SI INFORME DE VALORACION PEDIATRA AS. SOCIALES EOEP PEDIATRA PLAN DE ACTUACIÓ ACTUACIÓN Y SEGUIMIENTO 27 Abordaje del alumnado con Trastornos Graves de Conducta FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO Esta fase pone de manifiesto el diagnostico de TxDA-H en aquellos niños que presentan de forma clara e inequívoca las características especificas de este trastorno, el diagnóstico de cualquier otro problema si no presenta TxDA-H, así como permite obtener información sobre las características relevantes y pertinentes para el Diseño de un Plan Interdisciplinar de Actuación y Seguimiento. Comienza en la consulta de Salud Mental e incluye la valoración de los informes del EOEP y del pediatra, una entrevista con el niño, entrevista con los padres y las exploraciones y pruebas complementarias pertinentes. Cuando el resultado de estas evaluaciones concluye con el diagnóstico de TxDA-H, el profesional de Salud Mental inicia tratamiento y elabora un informe con dicho diagnóstico. De este informe, envía copia7 a EOEP y a pediatra, así como proporciona a la familia/padres/tutores toda la información oral y escrita necesaria para el seguimiento. En caso de negativa por parte de éstos, firmarían responsabilidad de la decisión. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cuando la sospecha parte desde el pediatra, derivará al EOEP del centro escolar para una valoración psicopedagógica. Cada pediatra dispondrá en el centro de salud de un directorio de los EOEP de los centros escolares que les corresponda por zona de salud. Escala de Conners. Solo en el caso de negativa a seguimiento, familia/padres/tutores firmarán un documento de responsabilidad ante la no autorización. El EOEP remite el informe por correo postal al pediatra. Cada EOEP dispondrá de un directorio con los teléfonos y direcciones de los Centros de Salud y pediatras correspondientes. Modelo de Consentimiento Informado. Envío del informe por correo interno: Directorio de Centros de Salud Mental. Si se dan las condiciones y así lo considera el pediatra, éste podrá comenzar el tratamiento oportuno que será seguido por Salud Mental. El informe se envía por correo postal al EOEP y a pediatra. El Centro de Salud Mental dispondrá de un directorio de los EOEP. 28 4.1.2.- Instrumentos Los procedimientos más utilizados son: • Las entrevistas y cuestionarios (al alumno/a, a sus familiares directos, al profesorado…). • La observación y registro de conductas, ejecuciones y rendimientos. • Las pruebas estandarizadas (de atención, memoria, aptitudes generales y específicas…). • Las pruebas biomédicas (TACs, electroencefalogramas, cariotipos…) para establecer el diagnóstico diferencial en el caso de comorbilidades. Algunos de los instrumentos más habitualmente utilizados durante la evaluación psicopedagógica son: a) Entrevista con la familia Observaciones: si no se ha detectado en Educación Secundaria del mismo modo habrá que profundizar en su historia evolutiva y escolar. La entrevista recogerá: - En un primer momento se explica a la familia el objetivo de la misma, la detección de las dificultades en el centro educativo y se recabará por escrito su consentimiento para la evaluación psicopedagógica. A continuación se procede a recoger información sobre aspectos: - Prenatales-perinatales: si hubo abusos de ansiolíticos, antidepresivos o sustancias psicotrópicas, si hay en la familia algún miembro con TDAH, si fue un embarazo de riesgo, peso del niño al nacimiento, escala de Apgar, etc. - Hitos evolutivos: control céfalo-caudal, lenguaje, desarrollo motor, control de esfínteres, etc - Educación Infantil: adaptación al curso, relaciones interpersonales, si hubo excesivo movimiento, desapego de los padres, etc. - Educación Primaria: cómo adquirió la lectoescritura, cómo es su nivel de atención dentro del aula, si hay que estar constantemente supervisando su trabajo, si hay que llamarle muchas veces la atención para que esté sentado, si se han aplicado correctivos (cuáles y con qué frecuencia), cómo es la relación con sus compañeros de clase, etc. - En casa: detectar estilo parental de los padres (si son permisivos, autoritarios, democráticos), relaciones con todos los miembros de la familia, rutinas y orden en los hábitos diarios (sitio de estudio-planificación-si estudia solo-agenda, si ordena la habitación, horas de sueño, si se despierta por la noche, alimentación a lo largo del día, etc). - Finalmente se reparten los cuestionarios pertinentes (cuya información ó modelos se adjunta). Se le da un tiempo a la familia para rellenarlos, explicando previamente el contenido de los mismos. - Si se aprecia, se podrá orientar en esta primera entrevista a la familia sobre patrones de conducta en casa, así como establecer compromisos de trabajo y estudio con el centro educativo. - Será necesario más entrevistas para el seguimiento de las mismas e informar a los padres del resultado de la evaluación psicopedagógica y la conveniencia o no de derivar a otros especialistas. Será muy importante seguir orientando a los mismos en todo momento y aunar actuaciones en casa/centro educativo/especialista. 29 b) Cuestionario de Conners Observaciones: ámbito familiar CUESTIONARIO DE CONNERS (A CUMPLIMENTAR POR EL PADRE Y LA MADRE) ÍNDICE DE HIPERACTIVIDAD Responda con una cruz valorando en qué grado su hijo/a presenta 1. Es impulsivo, irritable. 2. Es llorón. 3. Se mueve más de lo normal. 4. No puede estarse quieto. 5. Es destructor (ropas, juguetes, otros objetos). 6. No acaba las cosas que empieza. 7. Se distrae fácilmente, tiene escasa atención. 30 NADA POCO BASTANTE MUCHO 8. Cambia bruscamente sus estados de ánimo. 9. Sus esfuerzos se frustran fácilmente. 10. Suele molestar frecuentemente a otros niños. TOTAL A continuación: Asigne puntos a cada respuesta del siguiente modo: NADA: 0 PUNTOS. POCO: 1 PUNTO. BASTANTE: 2 PUNTOS. MUCHO: 3 PUNTOS. Para obtener el índice de TDAH sume puntuaciones obtenidas PUNTUACIÓN: Para los NIÑOS entre los 6-11 años: una puntuación > 16 es sospecha de TDAH. Para las NIÑAS entre los 6-11 años: una puntuación > 12 en Hiperactividad significa sospecha de TDAH. c) Criterios DSM-IV Observaciones: ámbito familiar y escolar. Se tiene que dar en los dos ambientes como mínimo. 31 DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (DSM-IV) Instrucciones: Escriba una cruz en la casilla SI si el niño/a presenta ese tipo de conducta y NO si no la presenta. 1. DESATENCIÓN SI a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en los juegos. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones (no por rebeldía ni por incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (ejem.: juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros...) h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. 2. HIPERACTIVIDAD a) A menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). 32 NO d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) A menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor. f) A menudo habla en exceso. 3. IMPULSIVIDAD g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos). A continuación conteste a las siguientes preguntas: - ¿ Seis o más de los síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo?. - ¿ Seis o más de los síntomas de hiperactividad/impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo?. - ¿ Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad? Existen tres subtipos según predomine la hiperactividad o la falta de atención: 1.- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los Criterios 1, 2 y 3 durante los últimos 6 meses. 2.- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención: si se satisface el Criterio 1, pero no los Criterios 2 y 3 durante los últimos 6 meses. 3.- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisfacen los Criterios 2 y 3, pero no el Criterio1 durante los últimos 6 meses. d) Fichas de observación de conductas Observaciones: puede servir como hoja de derivación al Departamento de Orientación. Ítems evaluables por el profesorado como escala de observación y por el orientador/a a través de pruebas específicas tales como: - Batería Pedagógica de Fernández Pózar “Evalúa”. Ed. TEA. - Pruebas Psicopedagógicas de Aprendizajes Instrumentales de Canals. Ed. Onda. - El ADL-MAE de García Nieto y Yuste Hernanz. Ed. ICCE. 33 RECOGIDA DE INFORMACIÓN. HOJAS PARA EL PROFESORADO ITEMS NIVEL DE LECTURA Nº de Exactitud Lectora RÁPIDA: (Observaciones): palabras por minuto Sustitución Omisión Se salta Lee renglones con el dedo NIVEL DE DECODIFICACIÓN FONOLÓGICA AUTOMATIZACIÓN DE LA - ¿Comete errores en palabras largas? Indicar LECTURA (Observaciones): - ¿Comete errores en palabras poco frecuentes? Indicar NIVEL DE COMPRENSIÓN ASPECTOS LECTORA (Observaciones): - ¿Lee impulsivamente o detenidamente? - ¿Se cansa con facilidad? - ¿Pierde la idea global del texto? - ¿Se centra en detalles irrelevantes? CALIDAD DE LA Adjuntar texto CALIGRAFÍA (Observaciones): realizarla cuando no estén concentrados en una única cosa: pensar en una redacción, seguir dictado en clase, etc NIVEL DE ORTOGRAFÍA - ¿Comete muchas faltas de ortografía? (Observaciones): - ¿Cuáles son sus errores más frecuentes? CÁLCULO MATEMÁTICO - ¿Suma, resta, multiplica y resuelve operaciones sencillas mentalmente y con cálculo automático? AUTOMÁTICO (Observaciones): - ¿Necesita utilizar los dedos? - ¿Organiza mentalmente la operación o se olvida de datos? 34 CALIDAD DE LAS ESTRATEGIAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS MATEMÁTICOS (Observaciones): - ¿Lee mal los enunciados? - ¿Analiza por partes la información? - ¿Es capaz de representar el gráficamente? problema - ¿Se olvida de las que se llevan? - ¿Es capaz de reconocer qué operación matemática aplicar? HÁBITOS DE (Observaciones): ESTUDIO - Tiempo que consigue mantenerse sentado en la mesa: - ¿Olvida el material de clase/estudio? - ¿Utiliza agenda? -¿Termina los deberes en clase? CAPACIDAD DE RESUMIR LA IDEA PRINCIPAL DE UN TEXTO (Observaciones): utilizar el mismo texto para calcular el nº de p.p.m y comprensión lectora CAPACIDAD PARA DEFINIR CONCEPTOS (Observaciones): utilizar vocabulario adecuado a su edad RIQUEZA VOCABULARIO (Observaciones): DE REGISTRO DE CONDUCTA, PARTICIPACIÓN Y ACTITUD EN CLASE CONDUCTA EN CLASE Hace ruidos desagradables. Abandona el asiento sin permiso. Habla cuando no le corresponde. Molesta y provoca a los demás. Se pelea, es agresivo y hostil. Se encuentra triste y abatido. Se encuentra nervioso y tenso. Se encuentra inquieto y excesivamente activo. Se muestra excesivamente sensible. Miente, engaña o roba. Protesta por todo. Tiene brotes temperamentales. 35 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Abiertamente desafiante a la autoridad. No es colaborador, es pasivo. Busca la atención del profesor. Excesivamente ansioso por agradar. ____ ____ ____ ____ PARTICIPACIÓN GRUPAL Intercambia material y conocimientos. Respeta normas de convivencia. No se aísla de los demás niños. Es aceptado por el grupo. Forma ni se integra en grupos fácilmente. Tiene amigos. No le rechazan los demás. Es desconsiderado y egoísta con los demás. Tiene dificultades con el otro sexo. Influye e induce a mal comportamiento a los demás Ayuda a los demás. ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ACTITUD EN CLASE No se concentra. Es apático y desmotivado. Atención lábil y escasa. No se esfuerza. No pregunta dudas. No acaba el trabajo personal. No hace los deberes. Bajo nivel de autosuperación. No participa ni hace aportaciones personales. Es desorganizado y desordenado. Asistencia irregular. Es lento en el trabajo. Asiste con desagrado. Se frustra con facilidad. ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ e) Prueba de control de los ojos cerrados Observaciones: es recomendable que sea realizada por una persona de no sea del ámbito familiar, por tanto se aconseja que la realice el orientador/a. PRUEBA DE AUTOCONTROL Esta prueba solo puede utilizarse a modo de orientación en el diagnóstico de niños hiperactivos. No todos los niños hiperactivos tienen dificultades en ella ni todos 36 los niños que tienen dificultades en esta prueba son hiperactivos. Sin embargo, a los niños hiperactivos, por lo general, les cuesta mucho mantener los ojos cerrados durante un tiempo prolongado. Instrucciones: <<Vamos a jugar a la fábrica de robots. Tú eres un robot y yo soy el dueño de la fábrica. Como acabas de ser fabricado, estás en el almacén desconectado, sin energía. No puedes moverte. Tienes que estar quieto hasta que yo te conecte. Mira de esta forma>> (el adulto se coloca sentado en una mesa, las palmas de las manos quietas y apoyadas sobre la mesa, los ojos cerrados sin contraer la cara y la cabeza alta como si mirase al frente). <<Cuando yo te avise podrás abrir los ojos. Si consigues controlarte y estar muy quieto y sin abrir los ojos, te ganarás este...(globo, caramelo...). ¿Lo has entendido? Muy bien, empezamos en cuanto estés preparado. Ojos cerrados y yo le doy al cronómetro>> Tiempo: 4 minutos. Observaciones: Anotar si aprieta los párpados, movimientos oculares tras los párpados, movimientos de boca, abre los ojos y los cierra, etc. Tiempo de autocontrol: f) ESMIDAs. Escalas Magallanes de Identificación de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad y de Valoración de Trastorno por DAH o por DEA en Niños, Adolescentes y Adultos. Cuestionarios dirigidos a familia y profesorado. g) Escalas Magallanes de Atención Visual: EMAV ( EMAV-I de 5 a 9 años y EMAV-II desde 10 años). Finalidad: valorar de manera cuantitativa y cualitativa la capacidad de focalizar, mantener, codificar y estabilizar la atención a estímulos visuales, durante un período de tiempo determinado, mientras se ejecuta una tarea motriz simple. h) Test de Atención D-2: Esta prueba ofrece una medida concisa de la velocidad de procesamiento, la atención selectiva y la concentración mental, mediante una tarea consistente en realizar una búsqueda selectiva de estímulos relevantes. Edad de aplicación: A partir de 8 años. i) Cuestionario EDAH: evaluación del déficit de atención con hiperactividad. Completar en casa j) Pruebas cognitivas: - Locus de control: los niños hiperactivos suelen atribuir el fracaso a factores que están fuera de su propio control. Saber si el niño responde a este esquema de pensamiento ayudará en el planteamiento de la intervención. Las Escalas de Lugar de Control en Situaciones Académicas y en Situaciones Interpersonales para niños y adolescentes (ELC, de Godoy y colaboradores) han sido diseñadas con este fin y pueden ser utilizadas en niños y adolescentes entre los 8-18 años). 37 - Estilos cognitivos: nos interesa valorar tres estilos de funcionamiento cognitivo (dependiente/independiente, impulsivo-reflexivo, reflexividad/rigidez). Test de figuras enmascaradas de Witkin (DIC), Test de Emparejamiento de Figuras Familiares de Cairns y Cammock (reflexividad/impulsividad), Test de Colores y Palabras de C.J Golden (STROOP: flexibilidad o rigidez cognitiva). - Integración perceptiva: Test Guestáltico Visomotor de Bender, Figura Compleja de Rey. - Déficit de atención: Test de percepción de caras de Thurstone y Yela, claves y laberintos del WISC-R. Añadir las anteriores (f, g y h) - Escala de inteligencia de Weschler (WPPSI, WISC-R, WAIS).- Las subpruebas en las escalas de Weschler que resultan más difíciles resolver para las personas con déficit de atención son las de Símbolos y dígitos, Aritmética y Retención de dígitos, estas subpruebas en su combinación se conocen como la triada de la atención (Kirby y Grimley, 1992). Respecto a la subprueba de retención de dígitos, esta es frecuentemente utilizada en la evaluación de la atención auditiva. La prueba de retención de dígitos en progresión es usada para evaluar el volumen atencional, mientras que los dígitos en regresión evalúan la capacidad de concentración y secuenciación (Ardila, 1997). La subprueba de dígitos y símbolos evalúa la capacidad de concentración de la atención en esa tarea que requiere de una mayor habilidad visomotora. Por otro lado las personas con déficit de atención generalmente presentan puntajes bajos en las subpruebas de aritmética. - EHS Escala de Habilidades Sociales. Autora: Elena Gismero González. Universidad Pontificia Comillas (Madrid). Facultad de Filosofía y Letras. Sección Psicología. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: Adolescentes y Adultos. Duración: Variable. Aproximadamente de 10 a 15 minutos. Finalidad: Evaluación de la Aserción y las Habilidades Sociales. Baremación: Baremos de población general (varones y mujeres, adultos y jóvenes). - A–D Cuestionario A – D Conductas Antisociales – Delictivas. Autor: Nicolás Seisdedos Cubero. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: Niños y Adolescentes. Duración: Variable. Aproximadamente de 10 a 15 minutos. Finalidad: Evaluación de dos aspectos, antisocial y delictivo, de la conducta desviada. Baremación: Baremación para cada sexo en centiles y puntuaciones típicas. - d2. Test de Atención. Autor: R. Brickenkamp y E. Zilmer. 38 Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: Niños (a partir de 8 años), Adolescentes y Adultos. Duración: Variable. Aproximadamente de 8 a10 minutos. Finalidad: Evaluación de la atención selectiva y la concentración. - SIV Cuestionario de Valores Interpersonales. Autor: L. V. Gordon. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: Adolescentes y Adultos. Duración: Variable. Aproximadamente 15 minutos. Finalidad: Medida de algunos de los valores que facilitan las relaciones con los demás: Estímulo, Conformidad, Reconocimiento, Independencia, Benevolencia y Liderazgo. - SPV Cuestionario de Valores Personales. Autor: L. V. Gordon. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: Adolescentes y Adultos. Duración: Variable. Aproximadamente 15 minutos. Finalidad: Apreciación de seis valores personales críticos: Practicidad, Resultados (Realización), Variedad, Decisión, Orden y Método y Claridad en la meta a conseguir. - CARAS Percepción de Diferencias. Autor: L.L. Thurstone, M Yela. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: A partir de 6 años. Duración: Tres minutos. Finalidad: Evaluación de las aptitudes Perceptivas y de Atención. - CACIA Cuestionario de Autocontrol Infantil y Adolescente. Autor: A. Capafons, F. Silva. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: Niños y Adolescentes. Duración: Variable, entre 30 y 40 minutos. Finalidad: Evaluación de los procesos básicos y habilidades de autocontrol. - IAC Inventario de Adaptación de Conducta. Autor: Mª V. de la Cruz, A. Cordero. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: A partir de 12 años. Duración: Variable, en torno a 30 minutos. 39 Finalidad: Evaluación del grado de adaptación en los siguientes aspectos: personal, familiar, escolar y social. - EPQ Cuestionario de Personalidad (Formas A y J). Autor: H. J. Eysenck y S. B. G. Eysenck. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: Forma J, de 8 a 15 años; Forma A, a partir de 16 años. Duración: Variable, 30 minutos aproximadamente. Finalidad: Evaluación de tres dimensiones de la personalidad: inestabilidad, Extraversión y Dureza, con una escala de Sinceridad y otra de Conducta Antisocial. - EPQ-R Cuestionario de Personalidad de Eysenck Revisado. Autor: H. J. Eysenck y S. B. G. Eysenck. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: A partir de 16 años. Duración: Variable, 15 / 30 minutos. Finalidad: Apreciación de tres dimensiones básicas de la personalidad: Extraversión, Emotividad, dureza y otra complementaria: Disimulo/Conformidad. - ESPQ Cuestionario Factorial de Personalidad. Autor: R. W. Coan, R. B. Cattel. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: De 6 a 8 años. Duración: Variable, en torno a 40 minutos. Finalidad: Evaluación de 13 factores primarios de la personalidad. Se pueden obtener también dos factores básicos secundarios. - HSPQ Cuestionario de Personalidad para Adolescentes. Autor: R. B. Cattel, H. Belfo y R. W. Coan. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: De 12 a 18 años. Duración: Variable, entre 40 y 50 minutos. Finalidad: Evaluación de 14 factores de la personalidad. Pueden obtenerse cuatro factores básicos secundarios. - 16 PF-5 Cuestionario Factorial de Personalidad 5º Edición. Autor: R. B. Cattel, A. K. S Cattel y H. E. P. Cattel. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: A partir de 16 años. Duración: Variable, unos 45 minutos. 40 Finalidad: Evaluación de 16 escalas primarias y 5 dimensiones (factores) globales del a personalidad. - - EDAH MACI Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Autor: A. Farré y J. Narbona. Aplicación: Individual. Ámbito de aplicación: De 6 a 12 años (1º a 6º EP) Duración: Variable, entre 5 y 10 minutos. Finalidad: Evaluación de los déficits de atención cuando son causados por Hiperactividad. Inventario Clínico de Millon para Adolescentes. Autor: Th. Millon. Aplicación: Individual o colectiva. Ámbito de aplicación: A partir de 16 años. Duración: 30 minutos aproximadamente. Finalidad: Breve inventario de personalidad específicamente a su uso clínico en adolescentes. enfocado • Ámbito Escolar: ORIENTADOR/A (pruebas específicas): a) ESMIDAS b) PRUEBA DE CONTROL DE LOS OJOS CERRADOS c) BATERÍA PSICOPEDAGÓGICA DE FERNANDO PÓZAR. PROFESORADO: escalas de observación, cuestionarios. a) Criterios DSM-IV. b) Escala Magallanes. c) Cuestionario de estilo de aprendizaje. d) Escala Conners. e) Fichas de observación de conductas: diario de clase. 4.1.3.- Contenido de la evaluación psicopedagógica. La finalidad de la evaluación psicopedagógica es valorar las características del alumno/a y su funcionamiento en el contexto en el que se desenvuelve, con el propósito de concretar objetivos que el propio alumno/a considere importantes y facilitarle los apoyos necesarios para alcanzarlos, mejorando de esta forma su calidad de vida. La evaluación es un proceso a través del cual, con la cooperación activa del propio alumno/a y de su familia, se obtiene información de cómo interacciona éste con su contexto escolar, familiar y social. En este proceso se deben concretar: - Los puntos fuertes del alumno/a (intereses, capacidades…). - Sus dificultades (las conductas problema, concretar o descartar mediante la derivación al servicio correspondiente, el diagnóstico de un posible trastorno de conducta, el posible desfase curricular, etc.). 41 - El tipo y grado de apoyos con los que el alumno/a puede contar en su entorno de desarrollo (familia, centro, comunidad). Las necesidades que tiene y las metas que son importantes para él. En relación con la valoración del alumno/a y de su contexto Reyzábal M.V. (2006), propone evaluar los siguientes aspectos, adaptados a los puntos de la evaluación psicopedagógica que recoge la Orden 19/09/2002: - Respecto a la evaluación del alumno/a: Su nivel de desarrollo general ○ La capacidad cognitiva. Las habilidades de procesamiento de la información (atención, percepción, memoria), la habilidad para organizar la conducta en función de un plan y de la representación que se hace el alumno/a del mundo (función ejecutiva), en qué grado considera que lo que le ocurre se debe a causa internas o externas (locus de control), las atribuciones que hace sobre su conducta (autoestima) y la opinión que tiene de él mismo formada a partir de sus experiencias y atribuciones (autoconcepto), su estilo de comportamiento y su persistencia ante las tareas (motivación) y su grado de control del impulso (impulsividad). o La capacidad comunicativo–lingüística. Tanto la función comunicativa como la función reguladora y autorreguladora del lenguaje. o La capacidad social. El grado en el que ejecuta un rol social y cooperativo (conductas prosociales), en qué medida tiene adquiridas determinadas habilidades sociales y las aplica en respuesta a las señales que detecta de las distintas situaciones sociales. o Los aspectos emocionales. Nivel en el que reconoce sus propias emociones así como las de las personas con las que se relaciona, sintiendo una emoción similar al percibido (empatía) En relación con el nivel de competencia curricular. Con frecuencia existe una relación entre el nivel de competencia curricular y los problemas de conducta. En unos casos los problemas de conducta tienen como consecuencia un desfase curricular considerable y en otros las dificultades de aprendizaje y la falta de experiencias de éxito generan conductas disruptivas. En relación con la evaluación del entorno del alumno/a. o El contexto escolar. Las interacciones que establece con sus compañeros/as y profesorado; el estilo docente que utiliza el equipo de profesores para manejar los problemas de conducta; el clima del centro y de la clase; así como los aspectos organizativos más relevantes (distribución de espacios y tiempos, planificación y estructuración de las tareas escolares y de los momentos de cambio y normas de funcionamiento). o El contexto familiar. Nivel de estructuración familiar, situación económica, vivencias estresantes, modelo de disciplina y coherencia de las pautas educativas entre los padres, así como actitudes emocionales de éstos. o El contexto comunitario. Es importante conocer qué posibilidades de apoyo ofrecen los recursos y servicios de la comunidad (Salud Mental, Servicios Sociales, Asociaciones, recursos de tiempo libre, etc.). 42 4.2.- NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES 4.2.1.- Consideraciones Generales. Una de las ideas fundamentales del concepto de necesidades educativas especiales (n.e.e) es su carácter interactivo. Las n.e.e de un alumno/a con TDAH no dependen exclusivamente de sus características individuales, sino también de las del contexto en el que se encuentra (familiar, escolar, social) y del grado de ajuste de la respuesta educativa que se le ofrece. Por tanto, la organización de la respuesta educativa a este alumnado en cada centro es diferente. Este mayor compromiso se concreta en la oferta de una propuesta curricular más ajustada a las necesidades del alumno/a y un abanico más amplio y estructurado de apoyos para mejorar su calidad de vida y ayudarle a alcanzar objetivos que el propio alumno/a considera importantes. Por estos motivos consideramos importante hacer explícito primero las n.e.e que suele tener el alumnado con Alteraciones Graves de la Conducta y en segundo lugar las n.e.e del alumnado con TDAH, con carácter más específico. Dichas n.e.e deben ser analizadas y contrastadas con la información que obtengamos en la evaluación psicopedagógica de un alumno/a concreto. 4.2.2.- Necesidades Educativas Especiales del alumnado con TGC. Las necesidades educativas especiales más frecuentes del alumnado con alteraciones graves de la conducta son: 1.- Respecto al ámbito familiar • Facilitar la cooperación con la familia promoviendo criterios y apoyos. comunes que desarrollen en su hijo actitudes positivas y destrezas de autorregulación. 2.- Respecto a su desarrollo emocional • Mejorar el autoconcepto y la autoestima del alumno/a. • Ser capaz de reconocer las emociones y los sentimientos en él mismo y en los demás y potenciar su autocontrol, enfrentarse con el enfado de otro, expresar afecto, superar el miedo. • Desarrollar habilidades para hacer frente al estrés: formular y responder a una queja, demostrar deportividad después del juego, resolver situaciones en las que siente vergüenza, afrontar situaciones de exclusión, defender a un amigo, responder a la persuasión, enfrentarse a mensajes contradictorios, responder a una acusación, hacer frente a presiones del grupo y prepararse para una conversación/situación difícil. • Incrementar su tolerancia a la frustración afrontando situaciones de fracaso. • Autorrecompensarse. 3.- Respecto al control del comportamiento • Ser capaz de autorregular su comportamiento: identificar situaciones en las que puede perder el control de su conducta, distinguir entre conductas socialmente aceptadas de conductas que no lo son, ser capaz de anticipar las consecuencias de su comportamiento, conocer y utilizar procedimientos adecuados para expresar sus necesidades y alcanzar objetivos legítimos. 43 • Promover un análisis ajustado de cuáles son las atribuciones que hace respecto de su conducta (causa interna/externa, modificable/inmodificable, controlable/incontrolable) y de su autoeficacia (grado de confianza en alcanzar los objetivos que se propone). • Aumentar la frecuencia de las conductas adecuadas del alumno/a que inhiban las conductas problemas. • Disminuir la frecuencia e intensidad de las conductas problema de forma que se relacione correctamente con los compañeros y adultos. • Desarrollar comportamientos socialmente aceptados que no pertenecen a su repertorio conductual. d. Respecto al desarrollo de habilidades de relación interpersonal con los iguales y con los adultos. • Desarrollar habilidades sociales básicas: escucha activa, iniciar y mantener conversaciones, presentarse y presentar a otros, dar las gracias y hacer un cumplido. • Desarrollar habilidades sociales avanzadas: pedir ayuda, participar, dar y seguir instrucciones, disculparse y convencer a los demás. • Promover habilidades alternativas a la agresión: pedir permiso, compartir algo, ayudar a los demás, negociar, emplear el autocontrol, defender los propios derechos, responder a bromas, no entrar en peleas, evitar los problemas con los demás. 4.- Respecto a su participación e inserción social • Promover que asuma un rol ajustado dentro de su grupo que facilite que establezca relaciones de amistad. • Conocer e integrarse en contextos en los que desarrolle un ocio activo (deporte, música, amigos…), socialmente aceptado y que refuercen lo trabajado en el ámbito familiar y escolar. • Utilizar habilidades de planificación: tomar iniciativas, establecer un objetivo, recoger información, resolver problemas, concentrarse en las tareas y tomar una decisión. 5.- Respecto a los aprendizajes académicos • Mejorar su nivel de competencia curricular. • Experimentar el éxito en sus realizaciones escolares de forma que le permita descubrir intereses a corto y medio plazo en el ámbito académico. • Mantener el esfuerzo durante un periodo prolongado y ser capaz de trabajar de forma cada vez más autónoma. • Ser capaz de demorar las gratificaciones con el fin de alcanzar metas académicas personales. • Recibir alabanzas y gratificaciones de forma habitual por los pequeños logros por parte del profesorado. • Facilitar la realización de las tareas escolares dando prioridad a una rutina sistemática y sencilla que pueda interiorizar y asimilar con facilidad. • Promover la utilización de otros servicios de apoyo que necesite el alumno/a e impulsar la coordinación de la familia y el centro con ellos. 6.- Respecto al control del comportamiento • Ser capaz de autorregular sus impulsos. 44 • Mantener la atención controlada por él mismo de una forma sostenida. • Mejorar su control motriz. 7.- Respecto a aspectos ámbito escolar • Mejorar su nivel de atención sostenida y selectiva. • Ser capaz de organizar sus materiales y planificar sus actividades. • Organizar su pensamiento mediante autoinstrucciones. • Tener persistencia en la realización de tareas. • Estar motivados para aprender. • Mantener un seguimiento personal constante por parte de un adulto (tutor personal, padre). • Entender el orden de las prioridades. 8.- Respecto al ámbito extraescolar • Integrarse en un contexto en el que desarrolle un ocio activo, socialmente aceptado. • Facilitar la realización de las tareas escolares. • Ayudarle a que adquiera rutinas sencillas que pueda interiorizar y asimilar con facilidad. 9.- Respecto al ámbito cognitivo/emocional • Aprender a regular su propia conducta • Seguir órdenes e instrucciones que les dan o para realizar lo que se le pide. • Resolver problemas incluso interpersonales. • Analizar alternativas de respuesta a los problemas. • Reforzar la memoria. • Tener presente las dificultades de aprendizaje que presenta el alumno/a. • Inconsistencia temporal: hoy lo hace muy bien, mañana es incapaz de llevarlo a cabo. • Autoconcepto negativo debido a los castigos. • Potenciar las habilidades sociales-emocionales: turno de palabra, expresar sentimientos, controlar los impulsos, el miedo, la ira, el sentido del ridídulo, la frustración, el respeto a los demás. 4.3. RESPUESTAS A NIVEL DE CENTRO En el modelo de escuela inclusiva hacia el que debemos trabajar todos, la atención educativa que se va a prestar a cualquier alumno/a va a ser una responsabilidad compartida de todo el centro, y por ende, de todos los subsistemas que lo conforman (profesorado, padres, alumnos,..), ya que implica tomar decisiones que van a afectar a la organización de todo el centro. Esta responsabilidad es aún mayor para todos cuando se trata de ajustar la respuesta educativa que necesita un alumno/a con Necesidades Específicas de Apoyo Educativo en general, y en concreto cuando se trata de atender a un alumno que presenta necesidades educativas especiales derivadas de un Trastorno grave de conducta; ya que la efectividad que tengamos a la hora de atender a este tipo de alumnado de forma individual y/o en su grupo de alumnos va a depender de cómo hayamos organizado nuestro centro y del grado de implicación que hayamos conseguido de todos los sectores que integren nuestra comunidad escolar. 45 Así, el primer paso que debe tomar un centro que pretenda atender de forma inclusiva a sus alumnos y que busque dar una respuesta educativa adecuada a todos ellos, incluyendo a los alumnos que presenten Trastornos Graves del Comportamiento, es realizar un ejercicio de autoevaluación y mejora de toda su organización escolar, para lo cual nosotros presentamos a continuación una serie de medidas que cada centro puede adoptar como suyas partiendo de la premisa que defiende Gerardo Echeíta y que dice lo siguiente: <<….. cuanto más preparemos la organización del centro para atender a la diversidad de nuestro alumnado, más fácil será luego personalizar el proceso educativo y menor cantidad de medidas extraordinarias será necesario tomar con posterioridad…>>. 4.3.1.- Actuaciones a desarrollar bajo el marco del Proyecto Educativo de Centro (Art. 127 de la LEA): 4.3.1.1.- PROGRAMA DE ORIENTACIÓN ACADÉMICA Y PROFESIONAL: A) PLAN DE ATENCIÓN A LA DIVERSIDAD: Considerado una de las piedras angulares de todo centro que funcione de forma eficaz, debería contener una organización que permita la atención del alumnado del centro y la participación de todo el profesorado en torno a las siguientes fases: 1ª Fase) Evaluación inicial del alumnado, pues consideramos que una correcta valoración del alumnado nos llevará a una correcta planificación de la intervención adaptada a sus necesidades y posibilidades de aprendizaje. En esta evaluación habrá que analizar toda la información que obtengamos a través de las siguientes medidas: +Medidas externas: Información que se obtenga del estudio de los documentos e informes que existan sobre cada alumno e información obtenida de las reuniones con los Equipos educativos de otros años (Ej.: Reuniones para preparar el tránsito de Primaria a Secundaria). +Medidas internas: Evaluación curricular por áreas y departamentos, evaluación psicopedagógica y entrevistas con el alumnado y las familias que se considere como necesario. 2ª Fase) Realización de una delimitación realista de las competencias básicas y los objetivos que se pretende que desarrolle nuestro alumnado y de los contenidos que se van a trabajar para logarlo; organizando éstos últimos en núcleos de contenidos seleccionados y priorizados. 3ª Fase) Estudio de las necesidades que presente nuestro alumnado en torno a las diferentes modalidades de escolarización que atendamos y preparación de las correspondientes adaptaciones curriculares: Será fundamental definir el perfil del alumnado que atendemos bajo cada una de las tres modalidades de escolarización (A, B o C), la modalidad de atención educativa más recomendable para cada caso (aula ordinaria a tiempo completo, aula ordinaria con apoyo dentro del aula, ..) y las medidas educativas que podremos articular con cada uno de estos alumnos (Refuerzo educativo, ACI no significativa, ACI Significativa, PDC,..). 46 4ª Fase) Realización de los agrupamientos del alumnado tendiendo en cuenta las modalidades de escolarización, lo que redundará en la organización y puesta en práctica de diferentes modalidades de intervención; estas podrán ser las siguientes: a) En las áreas instrumentales: -Grupos flexibles y apoyo a grupos flexibles. -Refuerzo y apoyo al refuerzo. b) En las áreas socializadoras (Música, Educación Plásticas y visual, Educación física,.): -Aula ordinaria. -Apoyo en aula ordinaria. La puesta en práctica de estas modalidades de intervención va a requerir la flexibilización de la organización de los tiempos y los espacios y la selección de unos materiales curriculares adaptados a los diferentes niveles de competencia curricular que vayamos a trabajar y que sean sistemáticos, secuenciados, progresivos y estructurados. Fuente: Modelo inclusivo-compensador experimentado en numerosos centros andaluces. 5ª Fase) Evaluación de todo el alumnado que ha sido atendido bajo el Plan de Atención a la diversidad y que deberá realizarse a través de Pre-evaluaciones, de Juntas de evaluación de todos los profesores que intervienen en un mismo área con un mismo alumno con necesidades específicas de apoyo educativo (Estas juntas serán previas a las sesiones de evaluación y en ellas se usarán instrumentos de recogida de datos concensuados para cada área y se aplicarán los criterios de evaluación estipulados en las ACI) y de sesiones de evaluación ordinarias. 6ª Fase) Seguimiento del programa y retroalimentación durante todo el curso escolar, dando un papel primordial a dos aspectos fundamentales: +La coordinación con el profesorado que trabaje dentro de una misma área, entre Departamentos y con los/as tutores/as. +La colaboración e información a las familias. B) PLAN DE ACCIÓN TUTORIAL: +En el diseño del PAT se deberá priorizar el trabajo de los siguientes bloques de contenidos: -Gestión democrática de las normas. -Resolución de conflictos a través de técnicas no violentas. -Competencia social: Habilidades sociales, habilidades cognitivas y desarrollo moral, según el modelo desarrollado por Manuel Segura. -Competencia emocional: autoestima, autoconcepto, autocontrol y autoeficacia. +Bajo el marco del PAT se podrán poner en marcha sistemas tales como los siguientes: -Círculo de amigos -Tutorización entre iguales -Equipos de convivencia de aula o sistema de alumnos ayudantes -Sistemas de mediación. +Se debe dar un papel primordial al trabajo que se realice desde la acción tutorial a nivel individual con el alumnado y sus familias. 47 C) PROGRAMA DE ORIENTACIÓN ACADÉMICA Y PROFESIONAL: Entendiendo la Orientación Profesional como un “proceso sistemático de ayuda, dirigido a toda las personas que encuentran en un periodo formativo y/o de desempaño profesional; con la finalidad de desarrollar en aquellas las conductas vocacionales que les preparen para la vida adulta y el acceso al mundo laboral; realizado mediante una intervención continuada, sistemática y técnica, basada en los principios de prevención, desarrollo e intervención social y con la implicación de los distintos agentes educativos y socio-profesionales” (Manuel Álvarez González e Isús Barado), será necesario articular un POAV que implique la participación de todos los sectores que constituyen la comunidad educativa (alumnado, profesorado, padres, agentes de empleo, empresas,..) y que busque el desarrollo de los siguientes objetivos entre el alumnado: -Adquirir un conocimiento ajustado de sí mismo(autoevaluarse a sí mismo), y de la realidad académica y laboral que les rodea. -Adquirir destrezas para la toma de decisiones. 4.3.1.2.- PROGRAMACIONES DIDÁCTICAS DE CADA DEPARTAMENTO: Desde el Proyecto educativo de centro se debe abogar por el diseño de unas programaciones didácticas que busquen dar respuesta a la diversidad del alumnado, para lo cual se podrían seguir los siguientes criterios generales en torno a cada uno de los elementos curriculares: 1.- Objetivos: +Garantizar el equilibrio entre los diferentes tipos de capacidades que debe desarrollar el alumnado a través de su aprendizaje. +Priorizar aquellos objetivos generales que contemplen el desarrollo de las competencias básicas que son comunes a todas las áreas y que tienen una continuidad en el currículum de las diferentes etapas de la enseñanza obligatoria. +Atendiendo al proceso de desarrollo de algunos alumnos, puede resultar necesario priorizar o reforzar algunas capacidades o algunos aspectos de éstas, para cuya adquisición no han dispuesto de suficientes oportunidades. EJ: Reforzar las capacidades que permitan establecer unas relaciones sociales adecuadas. +Formular los objetivos generales de forma que sea posible su graduación y, al mismo tiempo evitando concreciones excluyentes o que se refieran a comportamientos excesivamente delimitados. +Buscar situaciones y contextos (motivantes para el alumnado) que permitan a los alumnos desarrollar mejor las capacidades que, con carácter general, se han establecido para todos los alumnos; como una forma de graduar éstas. +Priorizar en última instancia las capacidades expresadas en los objetivos generales de la etapa. 48 2.- Contenidos: Con el fin de establecer unas condiciones favorables para la atención a la diversidad desde las programaciones de aula, se deberán tener en cuenta una serie de aspectos fundamentales a la hora de decidir los contenidos a trabajar por los alumnos: a) Necesidad de priorizar el desarrollo de los contenidos que mejor sirvan para la adquisición de las capacidades expresadas en los objetivos de área. b) Necesidad de establecer un equilibrio entre los contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales. c)Necesidad de tomar decisiones sobre la organización y secuenciación de los contenidos: Más que presentar los contenidos a aprender como una secuencia en la que se han establecido particiones de bloques de contenidos proporcionales al número de ciclos; consideramos que es más adecuado presentar los contenidos de una forma interrelacionada (entre ellos mismos y entre éstos y los de otras materias) y en espiral, de forma que sean presentados en distintos ciclos cada vez con una mayor complejidad y detalle, o con menores ayudas. d)Necesidad de prior izar, los contenidos en los que se ponga el énfasis en aquellos procedimientos que resultan comunes a todas las áreas ( comprensión y expresión de la información, técnicas y hábitos de estudio,..) y con los que conseguimos el desarrollo de las denominadas “capacidades transversales”. Este tipo de contenidos podrían ser considerados como los elementos vertebradores del currículum. e) Determinación de la competencia curricular del grupo clase, mediante pruebas para definir el nivel actual de competencias curriculares a aplicar en las 3 primeras semanas de clase. Esta información deberá ser utilizada para adaptar la secuencia y organización de los contenidos de la programación al nivel de conocimientos previos del alumnado, con la finalidad de seguir los postulados del aprendizaje significativo. 3,- Metodología: 3.1.- Orientaciones metodológicas generales: *Sería recomendable seguir los principios metodológicos derivados de las teorías constructivistas del aprendizaje (César Coll): a) Partir del nivel de desarrollo operatorio del alumno y de sus conocimientos previos, pues ésto determinará su proceso de E/A. b) Determinar lo que un alumno es capaz de realizar sólo (zona de desarrollo real) y lo que hará con ayuda (zona de desarrollo potencial) par hacerlo progresar a través de su zona de desarrollo próximo. c) Realizar aprendizajes significativos y funcionales. d) Favorecer la memorización comprensiva e) Partir de los conocimientos previos del alumno. 49 f) Énfasis en la actividad del alumno. g) Propiciar le desarrollo del aprender a aprender: -Enseñanza explícita de estrategias cognitivas de exploración, descubrimiento, planificación y regulación de la propia actividad. -Aprender a evaluar y modificar los propios esquemas de conocimiento (componente fundamental del aprender a aprender – Gagné y Dick) – modelo de equilibración de las estructuras cognoscitivas de Piaget. h) Propiciar el desarrollo de interacciones cognitivo/sociales, ya que éstas son uno de los motores que hacen que se produzca el aprendizaje, a través del trabajo en grupos cooperativos. 3.2.- Actividades: Se podrían seguir los siguientes principios generales para el diseño de unas actividades que permitan la atención a la diversidad: 1.- Diseño de un banco de actividades variadas y diversificadas para cada unidad didáctica que nos permitan responder a la diversidad del alumnado, no dirigiéndonos al alumno medio como se ha venido haciendo y prestando una especial atención al desarrollo de actividades que fomenten la capacidad del alumno para dirigir su enseñanza. La auto-dirección se desarrolla cuando el ambiente de aprendizaje de la clase da a los alumnos oportunidades para utilizar sus conocimientos y capacidades para resolver problemas y ayudar a otros, y propone actividades de aprendizaje cooperativo y opciones de aplicación – en todas las materias- a nuevas situaciones. 2.- Principios para el diseño de actividades (Raths): A condiciones iguales una actividad es preferible a otra si ... +Permite al alumno tomar decisiones razonables sobre cómo desarrollarla y ver las consecuencias de su elección. +Permite al alumno tener un papel activo en su realización. +Le exige investigar ideas, procesos intelectuales, sucesos o fenómenos y le estimula a comprometerse con la misma. +Si le permite interactuar con la realidad. +Puede ser realizada por alumnos con distintas capacidades e intereses. +Examinar algo conocido en un contexto nuevo. +Permite examinar ideas o sucesos que suelen ser aceptados sin más por la sociedad. +Coloca al alumno en condiciones de éxito, fracaso o crítica. +Ayuda a reconsiderar y revisar sus esfuerzos iniciales. +Permiten aplicar y dominar reglas significativas, normas o disciplinas. +Permite planificar la con otros, participar en su desarrollo y comparar los resultados obtenidos. +Es relevante para los propósitos e intereses de los alumnos. 3.- Organizar estrategias de trabajo para generar motivación y proporcionar consecuencias positivas: +Tutorización entre compañeros +El compromiso pedagógico +Trabajo por proyectos o talleres. 50 +Uso de las TIC +Trabajo en grupos cooperativos. 3.3.- Agrupamiento del alumnado: Posibilitar la organización flexible del alumnado para dar cabida a las diferentes modalidades de intervención con el alumnado que hayan sido plasmadas en el Plan de Atención a la diversidad del centro. 3.4.- Recursos: 3.4.1.- Recursos personales: *Rentabilizar los esfuerzos de todo el personal de centro. *Necesidad de destacar la importancia de la TUTORÍA Y LA ORIENTACIÓN: Todo lo que se viene explicitando difícilmente se puede llevar a cabo si no es con una acción tutorial estructurada que dé unidad a la acción educativa en su conjunto, y coherencia y coordinación a las diferentes actuaciones llevadas a cabo por el profesorado. Es más, el carácter transversal de muchos objetivos y contenidos cuya adquisición debe garantizarse posibilita un terreno común a todas las áreas, y facilita el reconocimiento en de cada especialidad en las diferentes capacidades que se promocionan. Este hecho invita a encontrar puntos de contacto y a atribuir sentido a la coordinación entre el profesorado de un mismo grupo de alumnos, asesorados siempre y en todo momento por el Departamento de Orientación. 3.4.2.- Recursos materiales: Uso de recursos materiales diversificados y adaptados a los niveles de competencia curricular que presente el alumnado de nuestro centro. 4.- Evaluación: Las mejores estrategias de evaluación para atender a la diversidad son aquellas que hacen de la evaluación un instrumento para generar información que permita fundamentar las decisiones del profesorado y orientar la actividad de los alumnos. Para ello será necesario tener en cuenta las siguientes premisas: a) Debe existir una clara relación entre los objetivos y los criterios de evaluación y, por extensión, entre las actividades de enseñanza y las actividades de evaluación. b) Necesidad de plantear la evaluación de manera que pueda detectar el grado de aprendizaje alcanzado por un alumno con relación a un contenido determinado. Por ello, los criterios de evaluación deberán estar secuenciados, para poder medir así los distintos niveles de complejidad o significatividad de los aprendizajes. c) Uso de estrategias y procedimientos de evaluación variados, por lo comentado anteriormente. d) Las mejores situaciones de evaluación son aquellas en las que los alumnos trabajan de manera autónoma, es decir, con intervenciones del profesor o de otros alumnos, limitadas a proporcionar la información que cada alumno requiere para continuar trabajando. 51 4.3.1.3.- PLAN DE CONVIVENCIA: Bajo el marco del Plan de Convivencia del centro, podrán llevarse a cabo actuaciones como las siguientes: A) Plan de acogida para el alumnado en general y para el alumnado con necesidades educativas especiales por presentar Trastornos Graves de Conducta, adaptado a sus características para cuando ingresan por primera vez en el centro y para cuando vuelvan tras un periodo de ausencia prolongado (expulsiones). B) Aula de atención personal (en horas de libre disposición / optativas), para el alumnado con necesidades educativas especiales por presentar Trastornos Graves de Conducta en donde se pueda trabajar con este alumnado aspectos prioritarios en su currículo: reestructuración cognitiva, habilidades sociales, relajación, intervención en momentos de crisis,.. C) Aula de convivencia, como alternativa a la expulsión del centro de estos alumnos y también para aquellos momentos en que tras reiterados avisos el alumno continúe con su conducta e impida el normal desarrollo de la clase. D) Programa de Tutoría Compartida: Figura del profesor mentor / facilitador para este tipo de alumnos (persona mejor aceptada por el alumno que se dedique a promover la implicación de éste en el cambio de su conducta, que consensúe con él objetivos a lograr y le ayude a interpretar situaciones).. E) Creación de un Equipo de atención personalizada de este tipo de alumnos: Mentor, tutor, Orientador y padre y madre del alumno. F) Gestión democrática de las normas de convivencia del centro: +Derechos y deberes del alumnado +Elaboración participativa de las normas de aula +Sanciones (creación de partes de recreo, castigos de “tiempo fuera”,..) y forma de imponerlas. +Actuaciones específicas a realizar con este alumnado: - Graduación de las sanciones y procedimiento a seguir para su imposición. -Incluir en EOF un apartado específico en el que se haga explícito la necesidad de aplicar de forma flexible las sanciones con este tipo de alumnado (Ej.: delimitar los criterios para ponerles partes y las consecuencias que tendrán éstos). -Creación de un protocolo de actuación en situaciones de crisis. G) Desarrollar un Programa de mediación escolar para resolver conflictos, promoviendo que este alumnado participe en dicho programa. H) Suscribir compromisos de convivencia con el alumnado y su familia en donde se vayan delimitando los objetivos a conseguir y en donde se explicite el procedimiento a seguir para promover la cooperación de la familia con el centro. 52 4.3.1.4.- PLAN DE FORMACIÓN DEL PROFESORADO: Se deberá favorecer la sensibilización y la formación del profesorado en la atención educativa a este tipo de alumnado, intentando que toda la comunidad educativa asuma que se trata de alumnos con necesidades educativas especiales y que deben ser tratados por el sistema como se atiende a cualquier otro alumno con necesidades; siendo además esto un acto de responsabilidad social, puesto que así contribuimos a evitar que estos alumnos puedan llegar a convertirse el día de mañana en adultos inadaptados. 4.3.2.- Actuaciones a desarrollar bajo el marco del Reglamento de Organización y Funcionamiento (Art. 128 de la LEA): 4.3.2.1.- PARTICIPACIÓN DE LOS DISTINTOS SECTORES D ELA COMUNIDAD EDUCATIVA: En la atención de este alumno se debe garantizar la participación de toda la comunidad educativa: Alumnos/as, padres y madres, profesorado y agentes externos; ya que sólo así garantizaremos el éxito de nuestro proyecto educativo. 4.3.2.2.- RÉGIMEN ACADÉMICO: 1.- ESTRUCTURA DEL CENTRO: Se deben tener en cuenta las necesidades de este alumnado a la hora de distribuir las aulas y de crear los grupos: deben ser asignados a grupos reducidos y no problemáticos y en donde sólo exista un alumno de estas características y ocupar el aula del centro más controlable y en donde sea más fácil realizar un control de los estímulos que rodean al alumnado. 2.- ORGANIZACIÓN DEL TIEMPO ESCOLAR: Se deben seguir criterios pedagógicos a la hora de elaborar el horario de todos los alumnos y en especial el de los grupos donde este alumnado esté inmerso; permitiendo también la organización flexible del horario para estos alumnos en concreto (posibilidad de organizar talleres en colaboración con entidades externas al centro en algunas franjas horarias). Es necesario también seguir criterios pedagógicos para la elaboración del horario del profesorado y para realizar la adscripción del profesorado que impartirá clase a cada curso y grupo. 4.3.2.3.- FUNCIONAMIENTO DEL CENTRO: Para favorecer un funcionamiento adecuado del centro se podrían tomar entre otras las siguientes medidas: +Se deberá tener en cuenta la problemática especial de este alumnado en la organización del comienzo, desarrollo y finalización de las clases (recreos, cambios de clase, profesorado de guardia,..—se deben evitar periodos de tiempo sin control en las clases o lugares por donde suelan estar estos alumnos). 53 +Informar al claustro de profesores de las necesidades educativas especiales de este tipo de alumnos, de las medidas adoptadas y de cómo intervenir en los momentos de crisis. +Realizar un seguimiento del control del absentismo escolar. +Sería conveniente reducir en la medida de lo posible el Equipo Educativo que trabaje con los grupos a los que estén adscritos estos alumnos. +Se proponer para que asuma la tutoría del grupo de estos alumnos a aquel profesor o profesora que pueda establecer una relación de empatía con estos alumnos. +Será muy importante promover la coordinación de todos los profesionales que intervengan con este alumnado, habilitando horas específicas para este fin. +Impulsar la participación del centro en programas que ayuden a los alumnos a sentir que forman parte del mismo; a que se integran en grupos de compañeros con una actitud colaborativa; a que progresen en el ámbito educativo, así como a que desarrollen un ocio activo. 4.4. RESPUESTAS A NIVEL DE AULA 1. Plan de acogida. Informar a los compañeros de la clase de las nee del alumno y cómo intervenir en los momentos de crisis, dentro del contexto de las normas de clase, así como la importancia de evitar conductas de alarma que refuercen nuevas apariciones de episodios de descontrol. 2. Crear un clima de baja tensión: hablarle sin brusquedad, darle un aviso, anticiparle las consecuencias naturales de su comportamiento (por supuesto evitando las amenazas), ignorar las conductas menos disruptivas, presentar la conducta alternativa correcta, utilizar refuerzos variados tanto sociales como de actividad… 3. El equipo docente está de acuerdo en seguir un Plan Personal de Intervención en cuya elaboración ha participado el alumno. Para reemplazar las conductas problema es necesario que el alumno aprenda muchas conductas alternativas socialmente aceptadas (formas de comunicación) con las que pueda conseguir las metas que está consiguiendo con la conducta disruptivas. Con este fin es necesario que cada uno de los miembros del equipo docente, o un nº significativo de ellos se hayan comprometido a crear situaciones en las que el alumno practique las con ductas alternativas (formas de comunicación) que debe adquirir. Por otra parte el alumno estará motivado para hacerlo si en el tiempo que comparte con cada uno de estos profesores puede alcanzar objetivos que para él son relevantes (detectados al realizar la evaluación de CV y priorizados posteriormente con el Facilitador) y consigue con la conducta alternativa la misma meta que con la conducta problema. 4. El equipo docente, incluido el profesor de apoyo, colabora de una forma estrecha para unificar criterios de intervención, tratar de extinguir las conductas problema y reforzar las conductas alternativas. Mantener reuniones periódicas para acordar la forma de intervenir y realizar el seguimiento de las medidas que se adoptan. 5. Elaborar conjuntamente con el alumnado las normas del aula, donde se especifique con claridad formas concretas de respetar a los demás, así como los procedimientos para ayudar a hacerlo (aviso, cambio de sitio…) 54 6. La metodología que se utiliza dentro del aula facilita la incorporación de otros profesionales dentro de la clase en una o varias asignaturas de forma que trabajen dos adultos en el aula (profesionales en prácticas, profesores de apoyo…). Esto implica no organizar la clase de forma magistral, proponer trabajos de una duración media o larga, formar grupos interactivos o cooperativos, etc. 7. Proponer la realización de Proyectos de trabajo personales o en grupo (de una duración media o larga dependiendo de las características del alumno) que le permita realizar elecciones relacionadas con el tema, la organización, los miembros del grupo, la asignación de tareas… 8. Realizar trabajos en grupos “interactivos” y/o cooperativos 9. La distribución y ubicación de los alumnos en clase se ha realizado de forma reflexiva y periódicamente se les hace rotar para facilitar que se relacionen entre sí. 10. Seleccionar para este alumno el lugar más adecuado de la clase: el que facilite el control de su atención, el que le permita trabajar en periodos cortos con algún otro compañero, aquel en el que se le pueda proporcionar apoyo, etc. 11. “Mesa de sosiego”. Tener preparado un lugar algo aislado con el fin de que el alumno pueda trabajar de forma más concentrado sin molestar a los demás (intentando controlar los movimientos, dándose autoinstrucciones en voz baja…) 12. Al inicio de cada clase dar cinco minutos a todo el grupo de alumnos para que prepare el material de trabajo. 13. Crear la rutina de asignar responsabilidades entre los alumnos del grupo y asignarle las que son más adecuadas para que alcance sus objetivos prioritarios. 14. Realizar Actividades que promuevan la educación en valores y una actitud positiva hacia las diferencias individuales: vídeo-forum, charlas, lecturas… 15. Promover la participación activa en la comunidad (tanto dentro del IES como en el ámbito local) a través de la asociación de alumnos del centro y la participación en programas de voluntariado. Con el fin de que el alumno elija un programa de voluntariado cercano a sus intereses será necesario presentarle un abanico amplio entre los que pueda elegir el que más sintonice con sus intereses. 16. En un marco en el que se hable de las diferencias individuales, explicar, cuando no esté presente el alumno, las características del alumno con alteraciones graves de conducta (ampliando la información en el sentido correspondiente si el alumno tiene TDAH, Discapacidad intelectual…) y las formas de proporcionar una ayuda eficaz (ignorar si es posible las conductas problema, no alarmarse, no reforzar con atención, “Círculo de amigos”, etc.). 17. Entrenar las habilidades sociales que son prioritarias para él. 18. Trabajar la resolución de conflictos en un contexto lo más normalizado posible. 19. Trabajar el desarrollo de competencias emocionales (la autoestima, autoeficacia, la asertividad, etc.). 20. Crear la figura de “Alumno ayudante” para promover que un grupo de alumnos, que pueden ir rotando, se interesen por la situación personal de sus compañeros, dificultades que puedan tener, compartir con ellos situaciones de ocio dentro y fuera del centro… 21. Desarrollar estrategias de tutorización entre iguales si previamente ha aceptado esta ayuda el alumno: supervisar que apunta los deberes en la agenda, 55 corregir por parejas las actividades, dirigirle la atención cuando observe periodos prolongados de inatención, intercambios de clases, salidas y entradas, etc. 22. Comprobar que comprende los contenidos y realiza las tareas. 23. Proporcionar apoyo pedagógico para el alumnado con alteraciones graves de conducta que tenga dificultades de aprendizaje y/o desfase curricular. 4.5. RESPUESTAS A NIVEL DEL ALUMNO/A. PLANES PERSONALES DE INTERVENCIÓN. A. LA INTERVENCIÓN COMUNICATIVA SOBRE LOS PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO. La intervención implica cambiar la forma de interactuar del alumno con las personas que le rodean. Para promover este cambio es necesario: 1. Establecer una relación positiva (de empatía) con el alumno. Si no se tiene una relación de este tipo, puede conseguirse con el siguiente procedimiento: a) Elabore una lista de refuerzos sociales, actividades (en el caso de discapacidad intelectual también pueden ser adecuados objetos) que le gusten a la persona con la que se está trabajando. b) Proporcione estos reforzadores gratuitamente durante varios días hasta que parezca que al alumno le agrada su compañía. 2. Convertirnos en una señal para el acercamiento y la comunicación. Una vez que se ha establecido una relación positiva con el alumno, éste debe aprender que puede conseguir las metas que ha estado alcanzando con la conducta problema utilizando otras conductas socialmente adecuadas. Para ello: a) Espere que la persona se acerque, antes de proporcionarle los reforzadores gratuitamente y continúe así varios días. b) Cuando sea estable la conducta de aproximación espere a que realice una petición. 3. Promover que comparta actividades con otros compañeros que les resulte satisfactorias a ambos. El siguiente procedimiento puede ayudar a alcanzar este objetivo: a) Detectar por diversos medios (cuestionario, debate, guía de observación, redacción etc.) los temas y las actividades tanto dentro como fuera del aula que les interesan a los alumnos de su grupo o a aquellos con los que consideramos más fácil y/o adecuado que se relacione. 56 b) Trate de emparejar a las dos personas para que se dediquen, con frecuencia, a las actividades que a ambas les divierten. c) Se habrá alcanzado el éxito si el alumno pide con frecuencia realizar las tareas con la otra persona. 4. Una vez confirmado el objetivo de la conducta problema en un contexto determinado se han elegido otras conductas alternativas adecuadas a ese contexto que son funcionalmente equivalentes. Para ello se debe: a) Considerar quien proporciona las consecuencias y en qué situación las proporciona. b) Enseñar a responder con la nueva conducta. Empiece eligiendo conductas alternativas (si es posible que pertenezca ya a su repertorio de conductas) que se puedan utilizar en una amplia variedad de situaciones. c) Si la conducta problema tiene más de un propósito, deben enseñarse varias conductas alternativas de forma que pueda alcanzar todos sus propósitos utilizando conductas adecuadas socialmente (conductas comunicativas). La conducta o conductas alternativas deben hacer que el alumno alcance su propósito de forma fiable y con poca demora. d) El éxito está en que el alumno solicita atención, ayuda (en lugar de evitar la tarea) o determinadas cosas concretas utilizando las conductas alternativas de forma rápida y consistente, en situaciones en las que actuaba de forma problemática y la conducta problemática debe disminuir o desaparecer. e) Si los problemas persisten: - Compruebe que la demora en conseguir su propósito con la conducta alternativa no es mayor que si utiliza la conducta problema. - Si la demora es un factor, debe comprobarse que la conducta alternativa no le requiere demasiado esfuerzo (necesita mucho tiempo para realizarla o requiere mucha ayuda), Compruebe también que las demás personas comprende la finalidad de la conducta alternativa. - Si el esfuerzo o la inteligibilidad plantean problemas elija otra conducta alternativa. - Reaccionar con tranquilidad, pero manteniendo la firmeza, reduciendo al mínimo las reacciones ante la conducta problemática. 5. Mejorar la tolerancia a la demora del refuerzo. Después de enseñar una conducta alternativa eficaz (que en realidad lo que se ha enseñado es otra forma de comunicación más adecuada) la persona puede empezar a importunar a los demás con un uso excesivo de esta conducta alternativa. A corto plazo, los adultos (padres, profesores…) deben permitir que se les moleste hasta cierto punto. Cuando la conducta esté bien establecida, será el momento de enseñar al alumno a tolerar cierta “demora del refuerzo” 57 a) Cuando el alumno pide el descanso, la atención o cosas concretas realizando la conducta alternativa adecuada el profesor debe decirle que podrá obtenerlo tras realizar un trabajo. b) Se le debe ayuda a pedir lo que quiere después de haber realizado el trabajo y corregido los errores. c) Se deben plantear diversas situaciones (con distintas tareas, diferentes profesores o diversos lugares) que ayuden al alumno a darse cuenta cuando puede realizar su petición y cuando no porque los demás están ocupados. d) Incremente progresivamente la dificultad del trabajo. Si vuelven las conductas problema, disminuya temporalmente la exigencia. e) Desvanezca poco a poco las ayudas que ha utilizado para que pida lo que desea utilizando la conducta alternativa después de realizar un trabajo. f) Asegúrese de que el refuerzo que consigue después de realiza el trabajo correctamente y utilizar la conducta alternativa es algo importante para el alumno. g) Repita los cuatro primeros pasos utilizando con otro muchos adultos. h) Cuando no es posible proporcionarle al alumno lo que quiere ofrézcale un refuerzo sustituto de igual valor o superior. i) El éxito está en que el alumno no plantee la conducta problema cuando no se satisfaga inmediatamente su petición. 6. El procedimiento de inserción. Este procedimiento consiste en situar las órdenes en un contexto de buen humor. Para ello: a) Haga una lista de las órdenes que son señales facilitadoras de la conducta problema. b) Si ya ha establecido una relación positiva, (punto 1º de este procedimiento de intervención) haga también una lista de las cosas concretas, actividades, conversaciones, e intereses compartidos que fueron parte del proceso de establecer la relación positiva y que son señales de conductas no problemáticas que indican buen humor (sonrisa, risa y otras conductas que indican placer e interés). c) Si no ha establecido una relación positiva, hágalo. d) Si el alumno responde a una orden con la conducta problema en dos ocasiones consecutivas, empiece el tercer episodio presentando señales facilitadotas de la conducta no problemática, al menos tres o cuatro veces. A continuación presente la orden de nuevo (ahora ya estaría insertada en un contexto positivo). Puede continuar presentando la señal no problemática mientras el alumno responde siempre que no distraiga o interfiera su trabajo. 58 e) El éxito está en que se tenga seguridad en que el alumno muestra conductas que indican buen humor después de presentar señales facilitadotas de conducta no problemática. El éxito también está en que al presentar de nuevo las órdenes que provocan conductas problemas el alumno las cumple sin presentar conductas disruptivas. 7. Otra forma de enseñar al alumno que puede conseguir cosas importantes para él sin recurrir a las conductas problema es darle la posibilidad de elegir. No se trata de renunciar al control (dejarle que haga lo que quiera), sino de compartirlo. Significa que le dejamos elegir como parte de una intervención que incide en la educación funcional y en la participación en la vida de la comunidad. El procedimiento que se puede seguir es el siguiente: a) Siempre que se pueda proporcione al alumno alternativas relacionadas con la tarea que debe realizar, las personas con las que puede interactuar, cosas concretas y actividades sociales. b) Intente crear alternativas que estén relacionadas con los factores que controlan la conducta problemática. c) Permítale elegir una de las alternativas y satisfaga su elección. d) Si elige una alternativa que no se le ha ofrecido, si es posible, satisfaga esta elección. e) Proporcione consecuencias naturales para la no realización de elecciones: - Elija por él o ella. Puede que deba ayudarle a realizar la tarea que ha elegido usted o que tenga que utilizar procedimientos de inserción. - En el caso de que el propósito de la conducta es la interacción social (atención), deberá elegir la otra persona con quien interactuará el alumno. - En el caso de que el propósito de la conducta sea conseguir cosas concretas, no le proporcione ningún refuerzo, pero pasado un pequeño tiempo ofrézcale las opciones otra vez. f) Cuando sea necesario, incorpore la opción de elegir a un procedimiento de inserción. g) El éxito está en que la mayoría de las veces, cuando se le ofrezcan alternativas elija una. 8. Generalización. Carr (1996) la define como la transferencia de los resultados de una intervención desde una situación a muchas otras. La generalización debe producirse a través de las personas, de los contextos físicos y de las tareas. En ocasiones ocurre de forma no programada, cuando se observan los beneficios de una intervención en otras situaciones nuevas en las que no se enseñó la conducta alternativa, pero este tipo de generalización no suele ser frecuente. Un procedimiento adecuado para llevarla a cabo es el siguiente: 59 a) Prográmela en situaciones controladas y después cambie poco a poco a situaciones menos controladas. Carr (1996) considera que una situación está controlada si 1) contiene pocas señales para la conducta problemática y pocos estímulos distractores 2) es posible controlar una crisis si ésta ocurriera sin tener que abandonar por presión social, peligro potencial o sentirse violento. b) Programa la generalización siempre en situaciones es probable que se encuentre en su vida diaria (situaciones naturales). c) Utilice gran variedad de situaciones naturales (de tareas, personas y contextos). d) Recuerde que para la mayoría de las personas la conducta problema tiene más de un propósito, por lo tanto se deben enseñar distintas habilidades (conductas alternativas). e) El éxito está en que el alumno presenta una gran variedad de conductas alternativas a la problemática en muchas tareas, con muchas personas y en muchos contextos. El éxito también está cuando tiene lugar una generalización no programada. 9. Fallos en la generalización. Cuando la generalización no se produce suele ser por una de las siguientes razones: 1) la relación que mantiene el alumno con el adulto es inadecuada 2) no existe una evaluación funcional adecuada y 3) La situación contiene señales claras que favorecen la conducta problemática y que dominan sobre los efectos de la intervención. Un procedimiento adecuado en estos casos es el siguiente: a) Valore si, aunque la generalización haya sido cuidadosamente programada y haya tenido éxito en otras ocasiones, en estos momentos no se están incrementando las conductas alternativas ni se están reduciendo las conductas problema al introducir personas, tareas o situaciones nuevas. b) Valore si las personas que llevan a cabo la intervención tienen una relación más neutra que positiva con el alumno. Si es así, estas personas deben seguir los pasos mencionados para establecer una relación positiva. c) Si las personas que desarrollan la intervención ya tienen una relación positiva con el alumno, haga una evaluación funcional en la situación nueva para comprobar que el objetivo de la conducta problema es el mismo que el propósito que persigue con ella en las situaciones en las que ha tenido éxito. Si fuera así se deberá cambiar la intervención para recoger el nuevo propósito. d) Compruebe que la situación nueva no contiene señales que favorecen la aparición de la conducta problema. Si es así, cambie la intervención eliminando dichas señales o si esto no es posible haga que las señales dejen de provocar la conducta problema (si es una persona inicie el procedimiento para establecer una relación positiva, si la conducta alternativa requiere demasiado esfuerzo, elija otra). 60 e) El éxito está en que progresivamente se incrementa la conducta alternativa y se reduce la conducta problema en las situaciones en las que había fallado la generalización. 10. El mantenimiento. Si las conductas alternativas que le enseñamos al alumno le permiten conseguir sus propósitos de forma fiable y eficaz en su vida diaria serán funcionales y probablemente se mantendrán en el tiempo. Sin embargo no es razonable que se eliminen por completo y para siempre todas las conductas problema. A veces éstas se producen por frustración o enfado y será necesario llegar a un acuerdo de qué nivel de problemas de conducta puede considerarse aceptable para que las tareas diarias se desarrollen con normalidad. Cuando los problemas de conducta aumentan tras un periodo en el que habían desaparecido o eran poco frecuente (problemas de mantenimiento) un procedimiento adecuado de intervención es: a) Evalúe si se ha seguido enseñando habilidades funcionales (conductas alternativas con las que alcanza el mismo propósito que con la conducta problema) y consolidándolas con refuerzo intermitente. b) Si no es un problema de funcionalidad, ni de refuerzo intermitente, valore si la causa puede ser un problema de generalización, como una relación inadecuada. c) Si no es un problema de generalización valore si no ha sido demasiado estricto al considerar que la conducta desaparecerá por completo y para siempre, es decir si no se ha producido de forma ocasional por una frustración o enfado. d) Si el criterio que se ha aplicado no es demasiado estricto evalúe si no se debe al aburrimiento de recibir siempre el mismo refuerzo. e) Si el problema no está en la saciación del refuerzo valore si el alumno alcanza sus propósitos utilizando las conductas funcionales con otras personas. Si el sistema de apoyo social no es adecuado, será necesario hacer más eficaces las conductas funcionales en otros contextos o con otras personas y/o hacer más eficaces los sistemas de apoyo social (la forma de actuar de otros miembros del equipo docente, compañeros o familiares). f) En alguna ocasión puede que el problema de mantenimiento se deba a varias de las causas que se han apuntado (funcionalidad de la conducta alternativa, refuerzo intermitente, generalización, haberse utilizado un criterio de duración o intensidad demasiado estricto y saciación del refuerzo), en cuyo caso se deberán abordar todas las causas. g) El éxito está en que el alumno supere la recaída y utilice las conductas funcionales de forma adecuada y consistente sin presentar conductas problema. 61 B. OTROS APOYOS PARA ELABORAR LOS PLANES PERSONALES DE INTERVENCIÓN 1. Analizar con el alumno los criterios que debe tener en cuenta para elegir un “Facilitador” y ayudarle a elegirlo. En cualquier caso es imprescindible que el alumno tenga un adulto de referencia, un “mentor” con el que desarrolle una relación de empatía que le motive para el cambio y con el que pueda retomar las situaciones en momentos de crisis o posteriores a ella. 2. Programar reuniones periódicas con los padres, valorando qué profesionales deben estar en ellas de forma sistemática (el Facilitador o persona de referencia elegida por el alumno, el tutor…) y quienes deben incorporarse a ellas en función del tema que se vaya a tratar. En estas reuniones: • Se ayudará a los miembros de la familia para que continúen siendo el principal apoyo para el alumno: analizando conjuntamente con ellos sobre las formas más eficaces de intervenir en distintas situaciones, facilitándoles información sobre como llegar a acuerdos, elaborar horarios… • Se les implicará en el cambio de comportamiento de su hijo promoviendo que el alumno pueda acceder a actividades extraescolares de su agrado: deportivas, plástica, de ocio… tras consensuar con él unos objetivos y unos apoyos para alcanzarlos (horario, ayudas personales…). • Se les informará sobre los recursos comunitarios que pueden serles útiles como unidad familiar, o en programas dirigidos a los hermanos (tratamientos de autoayuda, apoyo desde SM…) o para apoyarles en su papel de padres (grupos de autoayuda, terapia de SM…). • Se mantendrá un buen control de asistencias y retrasos 3. Ponerle límites claros y coherentes. No tiene sentido con este alumnado aplicar el ROF de forma estricta. Conviene evitar los castigos en el pasillo y en la medida de lo posible sustituirla, por estrategias como la “mesa de sosiego” o el “aula de atención personalizada” antes mencionadas. 4. Priorizar en el programa de intervención pocas conductas y realizar un seguimiento periódico de ellas 5. Reforzar socialmente las conductas adecuadas y promover el éxito en actividades de aprendizaje y de relación con los demás para mejorar su autoconcepto e impulsar actitudes positivas hacia el aprendizaje y la interacción con los otros. 6. Ignorar, en la medida de lo posible, las conductas inadecuadas, haciendo en los casos necesarios las amonestaciones en privado. 7. Asegurarnos en todo momento que entiende la relación entre su comportamiento y las consecuencias, tanto positivas como negativas y utilizar técnicas cognitivo 62 conductuales como contratos de conducta con o sin sistema de fichas en el que se le ofrezca la posibilidad de participar en otras clases o tareas que le atraigan: EPV, EF, utilización del ordenador… 8. Utilizar la reestructuración cognitiva para ayudarle a interpretar correctamente las situaciones conflictivas, detectar ideas erróneas y promover y apoyar en su cambio, guiándole (modelado, role play, dinámicas de grupo, etc.) para que identifique explicaciones alternativas y formas más adaptadas de responder. 9. Aumentar y mantener la motivación: • Comenzar proponiendo actividades en las que se sienta competente, proporcionándole, de esta forma, experiencias de éxito. • Secuenciar las actividades graduando su nivel de dificultad. • Comenzar con recompensa inmediata e irla demorando. • Retroalimentar con frecuencia su conducta. • Comenzar por los premios y no por los castigos. • Recordarle con frecuencia qué puede conseguir con su esfuerzo, así como actuaciones pasadas en las que tuvo éxito. • Llevar un autorregistro de cumplimiento de objetivos y un sistema de economía de fichas. • Proporcionarle ocasiones en las que pueda elegir entre distintas actividades, en el orden en el que las realiza, el modo de hacerlas… • Las correcciones que se le hagan deben ser claras y asegurarnos que comprende el motivo por el que se le hacen. En ningún caso se le contestará con tonos inadecuados (agresivos) y/o humillantes. • Evitar hacer juicios de valor y compararle con los compañeros. 10. En relación con las consecuencias de las conductas problema • Las consecuencias deben ser “naturales”, es decir relacionadas directamente con la conducta problema, cuidando en todo momento la proporcionalidad. • Valorar la posibilidad de que incluyan la reparación del daño o estén relacionado directamente con él. 11. Generalmente es necesario que se le adapten de forma más o menos significativa diversas áreas: objetivos, contenidos, actividades, metodología y evaluación. Esto es responsabilidad del profesor/a de cada área. Debe coordinarlo el tutor o tutora y es imprescindible que sea supervisado eficazmente por Jefatura de Estudio. Es de gran importancia que el alumno tenga claro la tarea que debe realizar y que ésta esté previamente programada de acuerdo a sus necesidades, así como que disponga de materiales adecuados, especialmente en los periodos que comparte con el grupo clase. 12. Priorizar los contenidos que son más funcionales en todas las áreas, especialmente procedimentales y actitudinales. 13. Estudiar la estructura del grupo (estudio sociométrico), para incluirlo en un subgrupo que facilite su integración en la clase. 63 14. Adaptar la metodología, • Promoviendo el trabajo en grupos cooperativos. • Participando en grupos interactivos en los que se apoya su relación con los compañeros cuando trabaja en grupos pequeños dentro y fuera del aula con modelado, guía verbal, comentar posteriormente cómo se ha trabajado en grupo, retomando las atribuciones que ha hecho… • Utilizando estímulos visuales que atraigan y mantengan la atención: esquemas, mapas conceptuales. • Estructuración de las actividades en el tiempo: ordenando las actividades, dando un tiempo individual para cada una de ellas, preparando previamente los materiales… • Concretar en cada área cuales son los refuerzos de actividad más eficaces, con el fin de programarlas a continuación de otras tareas que le supongan mayor esfuerzo. 15. Promover que el alumno participe en actividades extraescolares y programas extracurriculares que se realicen en el propio centro que faciliten un ocio activo y que se integre en grupos de compañeros con una actitud colaborativa: PROA, Campeonatos escolares… 16. Buscar a nivel local programas comunitarios que faciliten la inserción social (deportes, ocio activo…), el apoyo escolar y la capacitación prelaboral. 17. En los casos en los que se constate rechazo de la institución escolar y un riesgo evidente de abandono escolar es importante promover la participación en programas de inserción profesional y/o talleres preelabórales 18. Ponerles en contacto con asociaciones e instituciones de la localidad que organicen campamentos y actividades de ocio en fines de semana y vacaciones APOYOS ESPECÍFICOS PARA EL ALUMNADO CON TDAH 19. Concretar el tiempo que puede mantener la atención sostenida en la tarea y controlada por él solo y ajustar las propuestas de tareas individuales a periodos en los que pueda controlar su atención. 20. En relación con el control de estímulos para facilitar la atención: • Sentarle cerca del profesor o en un lugar con el menor nº de estímulos distractores (lejos de la ventan y de la puerta, en las primeras filas, apartado de otros compañeros inquietos…). • Acordar con él una clave/señal que favorezca que focalice la atención. • Acotar un tiempo para las tareas. • Programar la realización de tareas que requieran esfuerzo mental después de periodos de movimiento motor intenso (recreos, clases de EF, deportes…). • Alternar tareas de alto interés con otras que le cuestan más esfuerzo. 64 21. Respecto a mejorar el autocontrol. • Dividir las tareas en pequeños pasos incluyendo momentos de desahogo en los que descanse tras un periodo de trabajo intenso.. • Formular las órdenes de forma breve, clara y sencilla. • Entrenarle en la utilización de autoinstrucciones primero en voz susurrada y posteriormente con lenguaje interior. En estas autoinstrucciones se le pedirá que concrete el objetivo de la tarea, que dirija su conducta diciendo lo que tiene que hacer, que valore si lo ha hecho correctamente y por último que se corrija o refuerce. • Proporcionarle instrucciones por escrito para ayudarle a realizar la tarea. • Legitimar que se levante cuando y con la frecuencia que el profesor considere (“Respiro motor”) 22. Si molesta de forma deliberada sentarle aparte (mesa de sosiego). 23. Entrenamiento en habilidades sociales, estableciendo con él una relación cálida pero asertiva, evitando tanto el comportamiento permisivo como el agresivo. 24. Utilizar técnicas de relajación muscular. 25. Animar a que siga el tratamiento farmacológico y si es necesario el psicoterapéutico. 26. Dada la gran dependencia emocional de este alumnado, es importante demostrarle afecto y reforzar sus logros y el esfuerzo. 27. En relación con la evaluación. • Fraccionar la tarea, dándole instrucciones de que empiece por las preguntas que mejor se sepa y las más cortas. • Utilización del reloj para ajustar el tiempo de cada fracción de tarea. • Utilizar modalidades diferentes de evaluación (orales, escritas, trabajos…). • Reducir el número de preguntas, poner una por hoja y asignar a cada una de ellas un tiempo. • Emplear un número reducido de hojas o proporcionárselas progresivamente. • Realizar evaluaciones cortas y frecuentes, se trata de valorar lo que saben y no la dificultad para hacer el examen. APOYOS ESPECÍFICOS INTELECTUAL PARA EL ALUMNADO DISCAPACIDAD 28. Planificar las tareas secuenciándolas en pequeños pasos incluyendo momentos de desahogo en los que descanse tras un periodo de trabajo intenso. 29. En un contexto de distribución de tareas entre los alumnos del grupo, encargarle de alguna de ellas que facilite el que alcance objetivos relevantes para él. 30. Darle recompensas cercanas a la tarea (sociales, de actividad) e irlas demorando progresivamente. 65 APOYOS ESPECÍFICOS PARA EL ALUMNADO CON TRASTORNO DISOCIAL 31. Derivarlo a terapia cognitiva- conductual, corregir pensamientos disfuncionales, ilógicos y negativos, cuestionando las evidencias, viendo las ventajas y los inconvenientes de los pensamientos y considerando las alternativas más apropiadas. Ayudar a cuestionar actitudes hacia sí mismo y hacia los demás, cambiar los componentes emocionales. 32. Derivarlo a terapia grupal: con el fin de trabajar habilidades sociales, la interacción con los otros, dinámica de grupos, resolución de conflictos, etc. 33. Proponer al centro de SM de la localidad la derivación a un Centro Educativo Terapéutico (CET). 34. Entrenamiento para padres de hijos desafiantes (Barkley). 1. Identificar las causas de la conducta de su hijo. 2. Mejorar la relación entre padres e hijo: dedicarle un tiempo a la comunicación, comentarios positivos y frecuentes, ignorar los comentarios inapropiados… 3. Aumentar la aceptación de las órdenes dadas por los padres. Aprender a dar órdenes afirmativas, sencillas, con contacto ocular y tiempo límite. Se recompensa con atención positiva. 4. Se le enseña a disminuir la conducta perturbadora dando una actividad gratificante y reforzando con atención cuando la realiza de forma ininterrumpida en periodos progresivamente más largos. 5. Economía de fichas en casa. Primero sin retirar fichas por las conductas inadecuadas y después introduciendo el coste de respuesta y el tiempo fuera primero por una conducta problema e ir incrementando el número de éstas. 6. Lo mismo que el punto 5, pero en lugares públicos. 7. Establecer incentivos por el cumplimiento de objetivos y sanciones por el incumplimiento. 8. Mejorar la actuación en el centro a través de la comunicación diaria de éste con la familia y la aplicación de las contingencias acordadas en casa. 9. Mejorar sucesivos problemas, abordándolos con el procedimiento mencionado. 10. Revisar los procedimientos y solucionar las dudas sobre el programa. 4. 6. RESPUESTAS A NIVEL DE FAMILIA. Orientaciones para padres "Los padres representan la fuente de seguridad, los modelos a seguir, el reflejo mismo de lo que los niños sienten y son, la base fundamental sobre la que construyen su propia escala de valores y el concepto de disciplina y autoridad. De los padres depende en gran medida, la mejor o peor solución de la sintomatología que presenta el niño" ( Orjales, 1. 1998) 66 PRINCIPIOS EDUCATIVOS Y TÉCNICAS De acuerdo con la edad del niño y la gravedad de los síntomas, se puede proceder de diferentes maneras. La enseñanza a los padres de habilidades que han resultado efectivas para el abordaje de los problemas de conducta es una parte esencial de cualquier tratamiento, si bien las habilidades aplicables a niños pequeños y a adolescentes pueden diferir. Entre los elementos fundamentales, se incluye el uso frecuente y uniforme de elogios, recompensas y castigos razonables. En el marco de la terapia de conducta, los padres aprenden, ejercitan y adaptan a su medida este tipo de habilidades y también otras, como aprender a pedir de modo efectivo, recurrir al aislamiento temporal e ignorar las conductas irritantes prestando en cambio atención positiva a las conductas deseadas. Los niños también pueden aprender y ejercitar nuevas habilidades para sobreponerse a los problemas, como la exploración de formas alternativas para manejar la ira. Para los adolescentes, suele ser útil la terapia familiar que se centra en muchas de las habilidades de crianza mencionadas arriba, como la imposición de límites sobre la conducta y la implementación de consecuencias efectivas y uniformes de acuerdo con la edad. Asimismo, padres y adolescentes pueden necesitar ayuda para resolver problemas juntos, mejorar las aptitudes de comunicación, negociar ante los conflictos e identificar y modificar los patrones de conducta que se dan dentro de la familia y pueden contribuir con las conductas perturbadoras. En casos más graves que pueden implicar la superposición de problemas (como el consumo de sustancias o la negación a asistir a la escuela), puede necesitarse un tratamiento alternativo en otros entornos (escolar, etc.) A veces, se utiliza un tratamiento farmacológico para el manejo de algunos de los síntomas de los trastornos graves de conducta. Si existen otros factores, como las desavenencias matrimoniales, que contribuyen con el desarrollo de problemas de conducta, éstos pueden abordarse en el marco de una terapia de pareja o familiar. Presentamos a continuación pautas y consejos que los padres pueden utilizar en casa, se trata de orientaciones en torno tres ámbitos: Disciplina y Educación, Entrenamiento Autoinstruccional y Relajación. I.I. DISCIPLINA Y EDUCACIÓN. Contrariamente a la opinión popular que identifica disciplina como amenazas, humillaciones, daños y castigos físicos y psicológicos, disciplina significa enseñanza, es decir, conjunto de estrategias adecuadas para despertar, alentar y motivar conductas positivas, entre ellas conductas de autonomía que permitan a los niños crecer en libertad y responsabilidad. Es fundamental seguir los siguientes criterios: - COHERENCIA. Actuar siempre de la misma forma y entre los padres: ambos deben premiar/castigar las mismas cosas y de la misma forma, sin discrepancias ante los hijos. - PERSISTENCIA. Insistir una y otra vez, intentando no desanimarse ante los pequeños y a veces múltiples fracasos. - NO AMENAZAR, ACTUAR. PARA INCULCAR LA DISCIPLINA PODEMOS RECURRIR A DISTINTAS FÓRMULAS Y TÉCNICAS: 67 a) Para modificar comportamientos inadecuados hay que tener claro qué es exactamente lo que se quiere cambiar. Puede resultar confuso intentar modificar todos estos comportamientos sin una planificación previa. Conviene realizar los siguientes pasos: 1. Observar el comportamiento de su hijo. 2. Hacer una lista de conductas problema. 3. Ordenar la lista por orden de prioridades. 4. Señalar las conductas que primero deseamos modificar, aquellas en las que se puede obtener un resultado más rápido (las menos complicadas o las menos frecuentes). 5. Elegir una o dos conductas para modificar y olvidar las restantes. 6. Hacer un plan sobre las medidas que se tomarán en caso de que el niño funcione bien (positivas) y en caso de que lo haga mal (negativas). 7. Explicar al niño la nueva situación. Se trata de explicar al niño las nuevas normas, no decirle, por ejemplo, que la cosa va a cambiar porque «ya no me vas a tomar el pelo». Si decimos algo así y no somos capaces de mantenerlo, la derrota tendrá consecuencias muy negativas. 8. Ser constantes en su puesta en práctica. b) Utilizar un sistema de puntos. Para lograr la implantación de esa conducta deseada sabemos que debemos reforzar o premiar toda aproximación e intento. Si el premio que desea el niño no puede ser inmediato, podemos utilizar PUNTOS. Los puntos tienen el efecto de la inmediatez (se entregan en el momento y el niño se siente reconocido por su buen hacer), pero se pueden canjear pasado un tiempo (no podemos ir al cine entre semana) y son acumulables. El sistema de puntos permite que el niño se entrene en demorar el disfrute los premios –autocontrol: *el niño puede elegir un regalo caro y para ello necesita coleccionar muchos puntos *se puede dar la misma cantidad de puntos para conseguir un premio y aumentar la exigencia cada vez. Al principio, los premios se deben conseguir con poco esfuerzo para que el niño gane confianza en sus propias posibilidades. Después, para conseguir EL MISMO PREMIO el niño deberá hacer algo más difícil o de igual dificultad, pero durante más tiempo. Comenzamos exigiendo pocos puntos para conseguir un premio y vamos aumentando la cuantía progresivamente. Podemos dar un punto por lavarse los dientes cada día y dar un premio una vez acumulados 5 puntos. Después, manteniendo el mismo criterio (un punto por lavarse los dientes cada día) exigir 7 puntos por un premio semejante. El tercer premio requerirá 10 puntos y el cuarto 14 puntos, así sucesivamente. La recompensa se obtiene cada vez más tarde y es del mismo valor porque al niño cada vez le cuesta menos esfuerzo mantener la conducta inicial. Si aumentáramos la cuantía del premio no estaríamos premiando el esfuerzo del niño (cada vez menor porque se entrena) y acabaríamos en un chantaje sin sentido. Llegaría un momento en que el niño exigiría unos premios imposibles y abandonaríamos el sistema. Los niños, entonces, plantearían el juego a la inversa «pues si no me sigues 68 dando lo que yo quiero, dejo de hacerla». Lejos de arreglar las cosas estaríamos empeorándolas. Cada conducta que deseamos cambiar debe tener un premio independiente. De esta forma, si un niño falla en una, no recibirá el premio asignado para esa conducta pero sí para otra. De otro modo sentirá que fracasa en todo y tirara la toalla. En la medida de lo posible debemos utilizar refuerzos internos (la autosatisfacción) más que externos (premios materiales o sociales) Es preferible utilizar, cuando es posible, un refuerzo social, más que un refuerzo material c) Utilizar adecuadamente los refuerzos. -Realimentación inmediata de toda conducta positiva. Felicitarle inmediatamente después de que haya hecho algo bueno. -Realimentación inmediata de toda conducta negativa. Ante la primera manifestación de la conducta negativa le explicaremos clara y detalladamente y sin gritar qué es lo que ha hecho mal y qué otras cosas buenas podía haber hecho. Además pactaremos que si vuelve a repetirse la misma conducta negativa se le retirará inmediatamente un privilegio o parte de él (cuento, videojuego, tiempo de TV...). - Realimentar más frecuentemente, sobre todo si se está intentando modificar una conducta. Ej: Si quiere que acabe los deberes en un tiempo más razonable, no tan largo, premiar cada vez que acabe el trabajo de una asignatura. Usar pegatinas con caras sonrientes, estrellas o algo similar que le guste y pegarlas en un lugar bien visible. Si es un niño más mayor, bastará con elogiar su esfuerzo más a menudo, según vaya avanzando con los deberes, en vez de criticar lo mucho que tarda cuando ese sea el caso. - Usar siempre incentivos antes que castigos. Cuando quiera cambiar una conducta negativa, primero piense qué conducta positiva la puede reemplazar. -Emplear castigos no físicos. a. Los castigos establecidos deben de ser lo mas equitativos posible con respecto a la gravedad del acto. Ej. si el niño retrasa una hora su llegada a casa, el próximo día que salga se le restarán dos horas. b. Siempre que el niño comience a violar cualquiera de las pautas establecidas se le comenzará a recordar con una idea general, las consecuencias que su acto puede tener si continúa ejecutándolo. c. Una vez que no queda más remedio que emprender un acto disciplinario, la respuesta de los padres debe ser breve, comunicándole las consecuencias negativas derivadas del mantenimiento de esa conducta. Debe totalmente de evitarse: gritos, repeticiones, amenazas, sermones, comportamiento nervioso, etc. Ello solo incrementa la tensión en el hogar y resta eficacia a la autoridad de los padres. d. Nunca los cónyuges deberán descargarse mutuamente la responsabilidad. Su comportamiento deberá ser firme e igual ante las reacciones del niño. Ello evita diferencias de percepción del hijo con respecto a alguno de sus padres, así como asentar con mayor firmeza el concepto de justicia entre 69 lo correcto-incorrecto. d) ignorar Decide lo que se puede y lo que no se puede ignorar: Hay ciertas conductas que no se pueden ignorar puesto que sus efectos sobre el niño o sobre los demás pueden ser peligrosos, conductas de este tipo pueden ser peleas, arrojar objetos contundentes, jugar en lugares peligrosos, etc. La ignorancia funciona bien normalmente para detener un comportamiento que siempre ha provocado la atención y ha permitido al niño salirse con la suya con anterioridad. No prestes atención al comportamiento: No se debe reaccionar al comportamiento indeseado de ninguna manera, ni verbal ni no verbal, no hay que decir nada al respecto, no hay que mostrar ninguna expresión facial o hacer gestos como reacción a ello. Se debe mirar a otro sitio, hacer como si se estuviera ocupado en otra cosa, etc. Es como si no lo vieras ni escucharas. Justo cuando el niño presente la conducta adecuada entonces le prestas la atención que previamente le has retirado. Espera que el comportamiento empeore antes de mejorar. Cuando se empieza ignorando una mala conducta, el niño hará todo lo que pueda para atraer la atención a la que está acostumbrado. Incrementará la intensidad, la frecuencia y la duración de sus actos hasta saber que obtendrá lo que quiere. Este es el momento de ser fuerte y de no abandonar. Si se tiene paciencia conseguirás que al final el niño desista. Pero no puedes olvidar que si desistes de esta ignorancia en mitad de la intervención, entonces estarás empeorando la conducta ya que la estarás sometiendo a un reforzamiento intermitente en el cual el niño aprende a tolerar tasas de respuesta si reforzar pero con la seguridad de que más tarde o más temprano conseguirá lo que quiere, y esto hará mucho más difícil la extinción de la conducta. Por tal motivo, si no estás seguro de poder aguantar el pulso de no hacerle caso al niño a pesar de su mal comportamiento y crees que no vas a tener la paciencia y el autocontrol necesarios para realizarlo mejor será elegir otra estrategia. e) Planificar de situaciones conflictivas. Se le advierte de las consecuencias si la conducta no es la deseada y qué gratificación recibirá si se comporta bien. Si la conducta es únicamente algo mejor que lo habitual, sin ser lo que uno ha pedido, es importante alabar su esfuerzo y decirle que la siguiente vez confías en que le saldrá mejor. f) Mutua comunicación de sentimientos Anime a sus hijos a comunicar sus sentimientos positivos o negativos. Que no guarden para sí la cólera, la ira, la tristeza, el entusiasmo o la alegría. Enséñeles a reducir sus emociones negativas en una charla distendida, hablando con toda libertad. Que aprendan a canalizar la tensión física y psíquica pintando, cantando, bailando, dando un paseo en bicicleta, haciendo ejercicios de relajación o contando chistes y anécdotas divertidas. La terapia del buen humor es estupenda. Infinidad de signos de tensión física y psíquica como dolores de cabeza y de estómago, temblores, tics, asma, enfermedades de la piel...tienen su origen en guardar dentro de sí durante demasiado tiempo sentimientos de cólera, de odio y de ira. 70 Hay dos técnicas de disciplina muy eficaces para el tratamiento de los sentimientos negativos: la retroinformación y los mensajes en yo. La retroinformación consiste en que usted debe esforzarse en escuchar los sentimientos de su hijo más que sus palabras y comprobar si lo que ha dicho y lo que ha querido decir son una misma cosa. Es necesario que su hijo le sienta a usted en su propia onda, que se vea comprendido. Sentir desde los sentimientos del otro es un instrumento disciplinar valiosísimo para reducir la tensión de nuestros hijos, ya que les proporciona una salida emocional airosa y, al sentirse comprendidos en sus más íntimos sentimientos, estarán mucho más predispuestos a escuchar cuando tengamos algo que decirles. En los mensajes en “yo” (o expresión de desagrado, molestia o disgusto) describimos a los hijos el efecto que nos produce su conducta. Cuando los padres están enfadados suelen comunicarse mediante mensajes en tú:”Otra vez (tú) te has dejado la puerta abierta”... Este tipo de mensajes son juicio de valor y ponen al niño en una actitud defensiva. Los “mensajes en yo” por el contrario, preservan la integridad del niño pues son lo padres los que expresan sus propios sentimientos al descubrir los efectos que producen en ellos la conducta del hijo:”Cuando llegas a casa bastante más tarde de la hora convenida, me preocupo mucho porque pienso que puede haberte ocurrido algo malo”. Los mensajes en ” yo” ayudan a comunicar enfados y sentimientos negativos sin meternos con los demás, sin atacarles. Esta forma en que podemos expresar de forma habilidosa nuestros sentimientos de disgusto ha de seguir estos pasos: Describir la conducta ofensiva o molesta de la otra persona en términos objetivos. Describir la actuación, no el "motivo". "Cuando tú ... ", "Cuando yo ... ", "Cuando ... " Expresar tus pensamientos o sentimientos sobre la conducta o problema de una forma positiva, como si se dirigiesen hacia un objetivo a lograr. Exprésalos con calma, centrándote en la conducta molesta y no en la persona. "Me siento ... ", "Pienso ... " Especificar de forma concreta el cambio de conducta que quieres que lleve a cabo la otra persona. "Preferiría ... ", "Quisiera ... ", "Me gustaría ... " Señalar las consecuencias positivas que proporcionarás si la otra persona mantiene el acuerdo para cambiar. En el caso de que sea necesario, y sólo si es necesario, señala a la otra persona las consecuencias negativas que le proporcionarás. "Si haces ... ", "Si no haces ... " Hay que tener en cuenta que no siempre es necesario emplear los cuatro pasos que se acaban de describir, pudiendo en ocasiones tener la misma utilidad el empleo de uno, dos o tres de los componentes. Otra forma de expresar molestia, desagrado o disgusto o cuando existe un problema que hay que solucionar se puede realizar de la siguiente manera: Comenzar siempre diciendo algo positivo. Este modo de introducir un 71 problema facilita la cooperación y receptividad del niño. "Estoy muy satisfecho de tu trabajo ..." Ser específico a la hora de describir el problema que se ha de resolver o la actuación que se solicita "Ahora tenemos que resolver esta nueva situación que ha surgido ... " Establecer una única orden a la vez para resolver un único problema. "Así que vamos a intentar hacer ... ", quiero que hagas... " Centrarse en las soluciones o en el producto final de la actuación que se va a realizar. "De esta manera conseguiremos ... " La orden deberá incluir reciprocidad y compromiso. "Yo me comprometo a ... ", "puedes contar conmigo para ... " Comprobar que la persona ha entendido lo que le hemos transmitido y, si se cree conveniente solicitar opinión al colaborador. "¿Has comprendido en qué consiste lo que te estoy pidiendo?", ¿Qué te parece esto que te comento?" Ponerse manos a la obra. "Pues entonces, vamos a ello" II. ENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL Las autoinstrucciones, es decir formularse preguntas y responderlas para guiar la atención, pueden resultar muy útiles para centrar a los niños/as en lo que están haciendo Las instrucciones, son primeramente modeladas por un adulto que puede ser los padres o la maestra, en este caso, el adulto se habla en voz alta así mismo; luego, el pequeño efectúa la tarea repitiéndose a sí misma las verbalizaciones en voz alta pero bajo la dirección del adulto; posteriormente el niño realiza la tarea mientras dice en voz baja las instrucciones y, finalmente guiará su propia ejecución a través de autoinstrucciones mediante habla interna o en silencio. Estas son las verbalizaciones que se pueden utilizar (las preguntas mágicas): Tengo que parar y pensar antes de empezar: ¿Qué tengo que hacer? ¿Qué planes puedo intentar? -¿Qué pasaría si hago esto? Voy a hacerlo con cuidado, así¿Qué puedo hacer a continuación? Centrar la atención y guiar la respuesta. ¿Lo he hecho bien?-Evaluación. Aquí me he equivocado, borro y ya está, aunque tenga errores puedo repetirlo y ya está. Vamos a ver...la verdad es que lo he hecho bastante bien-Autorrefuerzo. • Los pasos para hacer los deberes (ejemplo): 72 A) Tengo que parar y pensar antes de empezar. Antes de hacer nada digo todo lo que veo. El niño describe la ficha antes de leer lo que hay que hacer. Ej: Aquí hay un texto, un cuento, este es el título. El cuento tiene tres párrafos. Aquí termina porque pone fin. Éste debe ser el nombre del autor. Aquí hay un dibujo de una cigarra y una hormiga. La cigarra toca una flauta y la hormiga lleva algo a sus espaldas. Éste es el número de la página, 52. Aquí pone lo que debo hacer. B) ¿Qué es lo que tengo que hacer? Para eso leo o me leen el enunciado del ejercicio. Repito en voz alta qué es lo que tengo que hacer. Ahora ya se qué es lo que debo hacer. C) ¿Cómo lo voy a hacer? 1. Respirar profundamente una vez antes de empezar. 2. Cuando estoy seguro de cual es la respuesta correcta pongo una cruz. 3. Continúo con el siguiente ejercicio. Tengo que estar muy atento (si veo que no me he enterado, vuelvo para atrás). Ahora ya puedo hacerla. D) ¿Me ha salido bien? Si me ha salido bien me felicito y si no me ha salido bien repaso para ver en qué paso me he equivocado. III. RELAJACIÓN El uso de las técnicas de relajación puede resultar beneficioso para todos, pero lo recomendamos especialmente para los chicos/as con trastornos graves de conducta porque contribuyen al desarrollo de la capacidad de ser consciente de los pensamientos y sensaciones corporales y sentimientos que éstos provocan, aspecto fundamental para conseguir el autocontrol. Presentamos a continuación algunas técnicas, de las muchas existentes. TÉCNICA DE LA TORTUGA. M.Scheneider propuso la técnica de la tortuga para el autocontrol de la conducta impulsiva. El empleo de esta técnica comienza con la historia de la tortuga "Tortuguita". A través de ella se intenta que el niño se identifique con Tortuguita que tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Hasta que un día Tortuguita se encuentra con una vieja y sabia tortuga que le cuenta un secreto, que no es otro que Tortuguita lleva sobre sí la solución para sus problemas en su caparazón, y que debe meterse dentro de esa coraza cada vez que algo le dé rabia, estudiar el problema allí dentro y buscar la mejor solución. Con esta técnica se pretende que el niño utilice ese truco en los momentos en que sienta agresividad, cólera, para lo que se dramatiza la sensación de frustración y rabia contenida de la tortuga apretando la barbilla contra el pecho y pegando los brazos al cuerpo para esconderse en el "caparazón" hasta contar hasta 10. La distensión posterior provoca una relajación inmediata. Historia de una tortuga «En una época muy remota vivía una tortuga joven y elegante. Tenía.... años de edad y justo entonces acababa de empezar..... curso. Se llamaba Tortuguita. 73 A Tortuguita no le gustaba ir al colegio. Prefería estar en casa con su madre y su hermanito. No quería estudiar ni aprender nada de nada; sólo le gustaba correr y jugar con sus amigos o pasar las horas muertas viendo la televisión. Le parecía horrible tener que hacer cuentas y más cuentas; y aquellos horribles problemas de matemáticas que nunca entendía. Odiaba con toda el alma leer y lo hacía bastante mal y era incapaz de acordarse de apuntar los deberes que le mandaban. Tampoco se acordaba nunca de llevar los libros al colegio. En clase, jamás escuchaba a la profesora y se pasaba el rato haciendo ruidos que volvían locos a todos. Cuando se aburría, y sucedía muy a menudo, interrumpía la clase chillando o diciendo tonterías que hacían reír a todos. En ocasiones, intentaba trabajar, pero lo hacía rápido para terminar cuanto antes y se volvía loca de rabia cuando, al final, le decían que lo había hecho mal. Cuando esto sucedía arrugaba las hojas o las rompía en mil pedazos. Así transcurrían los días. Cada mañana, camino al colegio, se decía a sí misma que iba a esforzarse en todo lo posible para que no la castigasen en todo el día. Pero, al final, siempre acababa metida en algún lío. Casi siempre se enfurecía con alguien, y se peleaba constantemente, aunque sólo fuera porque creía que el que le había empujado en la cola lo había hecho a propósito. Se encontraba siempre metida en dificultades y empezó a estar harta del colegio. Además, una idea empezó a rondarle por la cabeza: "soy una tortuga muy mala", se decía. Estuvo pensando esto mucho tiempo sintiéndose mal, muy mal. Un día, cuando se sentía más triste y desanimada que nunca, se encontró con la tortuga más grande y más vieja de la ciudad. Era una tortuga sabia, tenía por lo menos 100 años y su tamaño era enorme. La tortuga sabia se acercó a Tortuguita y le preguntó qué le ocurría. Tortuguita tardó en responder, impresionada por semejante tamaño. Pero la vieja tortuga era tan bondadosa como grande y estaba deseosa de ayudarla. "¡Hola!", dijo con voz profunda y atronadora, "voy a contarte un secreto. ¿No comprendes que llevas sobre ti la solución para los problemas que te agobian?". Tortuguita no sabía de qué le estaba hablando. "¡Tu caparazón, tu caparazón!", exclamó la tortuga sabia,"¡para eso tienes una coraza! Puedes esconderte en su interior siempre que te des cuenta de que lo que estás haciendo o diciendo te da rabia. Entonces, cuando te encuentres dentro de tu concha dispondrás de un momento de tranquilidad para estudiar tu problema y buscar la mejor solución. Así que, ya lo sabes, la próxima vez que te irrites, métete inmediatamente en tu caparazón". A Tortuguita le gustó la idea y estaba impaciente por probar su nuevo secreto en el colegio. Llegó el día siguiente y, de nuevo, Tortuguita cometió un error que estropeó su hoja de papel blanca y reluciente. Empezó a experimentar otra vez sentimientos de furia y rabia y, cuando estaba a punto de perder la paciencia y arrugar la hoja, se acordó de lo que le había dicho la vieja tortuga. Rápida como el rayo encogió sus brazos, piernas y cabeza, apretándolos contra su cuerpo, deslizándose hacia el interior de su caparazón. Permaneció así hasta que tuvo tiempo de pensar qué era lo mejor que podía hacer para resolver su problema con la hoja. Fue estupendo para ella encontrarse allí tan tranquila y confortable dentro de su concha donde nadie podía molestarla. Cuando por fin salió de su concha se quedó sorprendida al ver que su maestra la miraba sonriente. Tortuguita explicó que se había puesto furiosa porque había cometido un error. La maestra le dijo que estaba orgullosa de ella porque había sabido controlarse. Luego, entre las dos, resolvieron el fallo de la hoja. Parecía increíble que con una goma y borrando con cuidado, la hoja pudiera volver a quedar limpia. Tortuguita continuó aplicando su secreto mágico cada vez que tenía problemas, incluso en el recreo. Pronto, todos los niños que habían dejado de jugar con ella por su 74 mal carácter descubrieron que ya no se enfurruñaba cuando perdía en un juego ni pegaba a todo el mundo por cualquier motivo. Al final de curso, Tortuguita aprobó todo y jamás le faltaron amigos.» FIN Se concluye con la invitación a realizar la tortuga en aquellos momentos en que sientan ganas de resolver una situación agresivamente o que sientan que la cólera les desborda. Práctica de una sesión de relajación Sentado en una silla, realizamos una relajación general contrayendo y dispensando por partes todo el cuerpo. Ponemos música y hacemos que el niño tome conciencia de cada una de las zonas de su cuerpo que tocan con el suelo. Posteriormente recorreremos todo el cuerpo. Es importante terminar antes de que se agobie e ir prolongando sesión a sesión los tiempos de relajación. Pasos para una relajación progresiva 1. Estás sentado tranquilamente. Estás con los ojos vendados, no ves nada y no te preocupa no ver nada. Estás tranquilo y a gusto. 2. Te voy a ir diciendo algunas cosas que tienes que hacer. Cada vez que contraigas alguna parte del cuerpo que yo te diga, concéntrate en sentir la diferencia entre esta situación y la anterior. Es muy importante. 3. Aprieta tu puño izquierdo, nota la tensión en la mano y el antebrazo, relájate. 4. Aprieta tu puño derecho, nota la tensión en la mano y el antebrazo, relájate. 5. Dobla el brazo izquierdo hacia arriba, levantando la muñeca y estirando los dedos levantados hacia el techo. 6. Lo mismo con el brazo derecho. 7. Tócate los hombros con los dedos, levanta los brazos, nota la tensión de los brazos. Relájate. 8. Arruga la frente todo lo fuerte que puedas. Relájate. 9. Aprieta los ojos con fuerza. Nota la tensión en toda la cara. 10.Aprieta los labios con fuerza. Nota la tensión en el cuello y la barbilla. Relájate. 11.Coloca la cabeza hacia atrás. Presiona con fuerza y relájate. 12.Arquea la espalda. Relájate. 13.Toma mucho aire. Retenlo dentro y nota la presión en el pecho y en la espalda. Déjalo ir suavemente. 14.Tensa el estómago, con fuerza. Relájate. 15.Tensa los glúteos, haciendo presión sobre la silla. Nota la tensión. Relájate. 16.Estira las piernas y contráelas con fuerza. Relájate. 17.Levanta hacia arriba los dedos de los pies. Nota cómo la tensión sube por la pierna. Relájate ahora. Una vez terminada la relajación, le pedimos al niño que se estire muy lentamente y 75 se siente a nuestro lado. Hablamos con él en un susurro para mantener todavía el estado sedante y probamos distintos tipos de música tranquila. Le pedimos, entonces, que seleccione las canciones que más le gusten y las utiliza durante la realización de los ejercicios de relajación. Generalización de la relajación 1. Ayudamos al niño a planificar en qué momento puede utilizar la música de relajación: Mientras jugamos en la habitación. Mientras hacemos los deberes. Durante la cena. Mientras me baño. En clase mientras trabajamos concentrados. 2. Tumbados en el suelo y con la música apropiada, relajamos todo el cuerpo. 3. Dramatizamos situaciones en las que podemos necesitar relajamos. 4. Practicamos la relajación sentados, respirando cómo hemos aprendido a hacerlo y con los ojos abiertos (no necesitamos una cama para poder relajamos). 5. Paseamos lentamente y controlando la respiración. Nos mantenemos así sin excitamos aunque escuchemos música un poco movida. Si se observa que el niño se altera, se baja la música progresivamente y se pone música de relajación. Cuando el niño haya vuelto a retomar el ritmo de la respiración, volvemos a poner un poco de música rápida 6. Proponemos al niño que nos diga en qué situaciones ha intentado relajarse. 4.7. OTROS RECURSOS. Libros recomendados: Isabel Orjales Villar. Déficit de Atención con Hiperactividad. Manual para padres y educadores. CEPE S.L. (Ciencias de la Educación Preescolar y Especial), 2000. Ross W. Greene. El niño insoportable. Ediciones Medici, 2001. Russell A. Barkley y Christine M. Benton. Hijos desafiantes y rebeldes. Ediciones Paidós, 2000. Russell A. Barkley. Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Ediciones Paidós, 1999. Eric Taylor. El niño hiperactivo. Editorial EDAF, 1998. Polaino-Lorente A (editor). Manual de hiperactividad infantil. Madrid: Unión Editorial, 1997. Polaino-Lorente A, Avila C. Cómo vivir con un niño (a) hiperactivo (a). Madrid: Narcea, 2000. García Pérez EM. ¡Soy hiperactivo-a! ¿Qué puedo hacer? Cruces-Baracaldo: COHS, 1997. Bauermeister JJ. Hiperactivo, impulsivo, distraído ¿me conoces? CrucesBaracaldo: COHS, 2002. Francisco Montañés Rada y Maria Teresa de Lucas Taracena. Hiperactividad, deficit de atención y conducta desafiante. Guía psicoeducativa y de tratamiento. Editorial Ars Médica. 76 García Pérez EM, Magaz A. Hiperactividad. Guía para padres. CrucesBaracaldo: COHS, 2003. García Pérez EM, Magaz A. Hiperactividad. Guía para profesores. CrucesBaracaldo: COHS, 2003 Isabel Orjales Villar y Aquilino Polaino Lorente. Programas de intervención cognitivo-conductual para niños con Déficit de Atención con Hiperactividad. CEPE S.L. (Ciencias de la Educación Preescolar y Especial), 2002. Patricia Kennedy, Leif Terdal y Lydia Fusetti. The hyperactive child book. St. Martin Press, 1993. Trinidad Bonet, Yolanda Soriano y Cristina Solano. Tratamiento de la hiperactividad en el aula. Editorial Thompson-Paraninfo. Enlaces de interés: http://www.anhida.org : web de la Asociación de afectados de Vigo. http://www.atimana-dah.com/ : web de la Asociación Tinerfeña de madres y padres de niños y adolescentes con Déficit de Atención e Hiperactividad http://www.chadd.org/ : portal de la Asociación estadounidense de padres. Muy interesante para profesionales y público general. Con sección en español. http://www.chaddpr.org/index4.php: web en castellano de la Organización Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. http://salud.discapnet.es/enciclopedia/h/hiperactividad.htm : web en castellano dedicada a temas de salud que cuenta con un apartado con información sobre la Hiperactividad. http://www.f-adana.org/cast/apartado2/apart2_01.htm : web de la Fundación Privada de Cataluña, sin ánimo de lucro, dedicada a la divulgación, información, formación y a fomentar la investigación del Trastorno por Déficit de Atención con / sin Hiperactividad. http://www.noahhealth.org/spanish/illness/mentalhealth/cornell/conditions/spattndef.html: web en castellano con información sobre Trastorno de hiperactividad y déficit de atención. http://www.paidopsiquiatria.com : página web del Dr. Joaquín Atienza (psiquiatra infantil de Almería). Interesante sobre todo por los foros, tanto para padres como para profesionales. Contenidos adicionales de psiquiatría infantil muy adecuados. http://www.psicopedagogia.com/hiperactividad : web en castellano enfocada a padres y profesores. Artículos interesantes sobre la hiperactividad. http://www.psyncron.com : web en castellano del centro de diagnóstico y tratamiento de los trastornos del desarrollo. http://www.tda-h.com . portal en castellano dedicado a los Déficits de Atención con y sin Hiperactividad, gestionado por la División de Investigación y Estudios del Grupo ALBOR-COHS. http://www.tda-h.com/ADAHIGI.html : web de la Asociación ADAHIgi (Asociación de Déficit de Atención con Hiperactividad-Gipuzkoa). http://www.tda-h.com/afhip.html : asociación de Familiares de Niños Hiperactivos de Cádiz. http://www.tda-h.com/Aateda.html : asociación Aragonesa del Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad. 77 http://www.tdah.org.ar : web de la Fundación Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad de Argentina. Asociaciones Andalucía: ASOCIACIÓN ASPATHI Contactos: Pablo Atoche y Miguel Cabrera Apartado de correos, 12004 - ap. 41080 Sevilla Tels: 954355813 - 954284386 E-mail: [email protected] Web: http://www.aspathi.org APHADA Contacto: Pedro Murillo Emperatriz Eugenia, 5 - 1º D 18002 Granada Tel: 958200007 E-mail: [email protected] AFHIP Presidenta: María Jiménez Ruiz C/ Del Pino, 28 11408 Jerez de la Frontera (Cádiz) Tels: 956324979 E-mail: [email protected] Web: http://groups.msn.com/TDAHCADIZ Contacto: Ana Mª Mesa Alameda de Colón, 26 - 7º 3ª, izqda. 29001 Málaga Tel: 679784693 Torredonjimeno Juegos on line: http://janssencilag.entornodigital.com/ Preguntas y respuestas más frecuentes: http://www.trastornohiperactividad.com/bgdisplay.jhtml?itemname=faq_guest#faq05 http://www.tda-h.com/pyr_dah.htm Mitos y realidades: http://www.trastornohiperactividad.com/bgdisplay.jhtml?itemname=advice_myth Guía para profesorado: 78 http://www.f-adana.org/uploads/revistas/LIBRO_ALUMNO_TDAH_(11)_indd.pdf http://www.educa.madrid.org/cms_tools/files/807f42ac-8adf-40c6-9b854d7947fc4878/GUIA%20DEL%20TDAH%20PARA%20PROFERORES.pdf http://www.tda-h.com/guia_aportodas.pdf http://www.tdah-andalucia.es/TDAH/recomendaciones.pdf Manual para padres: http://www.trastornohiperactividad.com/bgdisplay.jhtml?itemname=advice_parents http://www.tda-h.com/guia_aportodas.pdf Blog con recursos variados: http://novedades-servicios-recursoeducativo.blogspot.com/2009/03/fichas-para-mejorarla-atencion-2-cds.html 79 CORRESPONDENCIA DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN: DSM-IV: TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR (T. de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia) CIE 10: TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA * Trastorno por déficit de atención con hiperactividad *Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado *Trastornos hipercinéticos: 1.-T. de la actividad y la atención 2.-T. hipercinético disocial 3.- Otros trastornos hipercinéticos 4.- T. hipercinético sin especificación Los criterios para el diagnóstico de este trastorno son casi idénticos en estos dos sistemas de clasificación, pero no así los códigos diagnósticos, ya que la CIE-10 define unas categorías más estrictas. Mientras que el diagnóstico del DSM-IV requiere seis síntomas de inatención o bien seis de hiperactividad/impulsividad, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 requieren al menos seis síntomas de inatención, al menos tres de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. En vez de subtipificar el trastorno sobre la base del tipo predominante, la CIE-10 subespecifica esta entidad en función del posible cumplimiento de los criterios diagnósticos de un trastorno disocial. *Trastorno disocial: a) De inicio infantil b) De inicio adolescente *Trastornos disociales: 1.-T. disocial limitado al contexto familiar. 2.- T. disocial en niños no socializados. 3.- T. disocial en niños socializados 4.-T. disocial desafiante y oposicionista 5.- Otros trastornos disociales. 6.- T. disocial sin especificación Aunque de formato diferente, los criterios diagnósticos del DSM-IV y de la CIE-10 para el trastorno disocial son casi idénticos. *Trastorno negativista desafiante *T. disocial desafiante y oposicionista (un tipo de T. Disocial) El DSM-IV y la CIE-10 comparten idénticos criterios diagnósticos en torno a esta patología, pero difieren en sus condiciones diagnósticas. La definición de trastorno negativista desafiante que recoge la CIE-10 puede incluir casos mucho más graves, ya que hasta 2 de sus síntomas pueden extraerse de los criterios diagnósticos del trastorno disocial. En la CIE-10, el trastorno negativista desafiante se considera un subtipo más de trastorno disocial. *Trastorno de comportamiento perturbador no especificado * T. hipercinético sin especificación * T. disocial sin especificación Esta categoría incluye trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante que no cumple los criterios de trastorno disocial ni de trastorno negativista desafiante; tanto en uno como en otro sistema clasificatorio, aunque con diferente denominación. DIFERENCIAS 80