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CURSO TALLER CARDIOLOGIA CRÍTICA 2010
VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA FALLA CARDÍACA
Definimos asistencia respiratoria mecánica (ARM) a la sustitución parcial o total
de la ventilación espontánea la cual pasa a ser realizada por un ventilador. La ARM se
clasifica a su vez en Invasiva (ARMI) cuando la ventilación se realiza a través de la
colocación de una interfase interna (sonda orotraqueal) o No Invasiva (ARMNI) cuando
la ventilación se realiza a través de una interfase externa (máscara).
En la insuficiencia respiratoria de causa cardiogénica o edema pulmonar
cardiogénico (EPC)
se debe inicialmente intentar implementar la ARMNI, esta
afirmación está fundamentada en principios fisiológicos así como en trabajos clínicos.
Desde el punto de vista fisiológico al conectar al paciente a una fuente
ventilatoria a presión positiva se produce un aumento de la presión media intratorácica
que determina a nivel cardiovascular una disminución del retorno venoso lo que
agregado al aumento de la presión intrapleural provoca una disminución de la precarga
del ventrículo derecho(VD), se produce además una disminución de la precarga del
ventrículo izquierdo (VI) y por último una disminución de la postcarga del VI, todo esto
genera una mejoría de la función de la bomba cardíaca con el consiguiente aumento
del gasto cardíaco. A nivel respiratorio a su vez se logra un aumento de la ventilación
alveolar y de la complacencia pulmonar, una mejoría del intercambio de gases y por
aumento de la presión intralveolar una disminución del edema pulmonar.
Existen más de 20 años de experiencia en la utilización clínica de la ARMNI en
al EPC, los trabajos clínicos realizados independientemente de la fecha de publicación
todos concluyen en que la ARMNI en EPC es un método de ventilación seguro, que
corrige en menor tiempo el intercambio de gases, las alteraciones metabólicas, la
sensación de disnea, la frecuencia cardíaca y el trabajo respiratorio.
Con respecto a la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) los estudios
clínicos iniciales concluyeron en que los pacientes ventilados con Doble Nivel de
Presión en la Vía Aérea (BIPAP) tenían mayor incidencia de IAM que los ventilados
con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP), posteriormente estudios más
recientes y los metanálisis actuales concluyen en que no existen diferencias entre la
incidencia de IAM y el modo ventilatorio utilizado.
El número de pacientes que debe ser ventilado es menor si se realiza ARMNI
tanto CPAP como BIPAP cuando se la compara con tratamiento médico convencional.
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Con respecto a la mortalidad no existen hasta el momento actual suficiente
evidencia que sostenga que la ARMNI disminuye la mortalidad significativamente
cuando se la compara con tratamiento médico convencional.
Resumiendo podemos afirmar que la ARMNI independientemente del modo
utilizado ya sea CPAP o BIPAP es un método de ventilación seguro, que corrige
en menor tiempo el intercambio de gases, las alteraciones metabólicas, la
sensación de disnea, la frecuencia cardíaca y el trabajo respiratorio, que
disminuye el número de pacientes intubados, que no determina aumento de la
inicidencia de IAM.
ASISTENCIA RESPIRATORIA NO INVASIVA
La ventilación mecánica puede realizarse de manera no invasiva con máscaras
faciales, nasales o interfases de diferente tipo que permiten la aplicación de presión
positiva al paciente. El objetivo de la técnica es evitar las posibles complicaciones
asociadas a la ventilación invasiva y a la necesidad de una vía aérea artificial.
Interfases: máscaras faciales o nasales. Considerar la adecuada adaptación
anatómica y minimizar las posibles fugas aéreas. La selección la máscara es
fundamental para el éxito de la técnica. En el paciente crítico las máscaras faciales
suelen dar mejores resultados. Se recomienda disponer de diferentes tipos y tamaños
de máscaras con los correspondientes arneses de sujeción.
Ventiladores artificiales pueden ser los propios ventiladores convencionales de
la unidad o equipos más pequeños y portátiles (turbinas generadoras de presión
positiva) especialmente diseñados para VNI. La principal ventaja de los equipos
portátiles es la posibilidad de utilizarlos tanto en áreas intrahospitalarias como
extrahospitalarias, dentro de sus desventajas es que poseen un circuito con una sola
rama que es la inspiratoria, con lo cual aumenta el riesgo de reinhalación de CO2, se
debe verificar previo al inicio de la ventilación si el circuito tiene dispositivo de no
reinhalación, segundo la mayoría toman aire del ambiente por lo cual a veces no es
posible calcular la fracción inspirada de oxígeno liberada (FIO2).
Los ventiladores convencionales tienen la ventaja de separar la rama inspiratoria
de la espiratoria de manera que se evita la re-inhalación de CO2, la alimentación de
gases es central y además se puede fijar el nivel de FIO2
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Modos ventilatorios: se basan en la modalidad de ventilación espontánea.
Presión de soporte (PSI), presión positiva continúa en vía aérea (CPAP) y las
combinaciones de ellas. Dependiendo del equipo usado, estos modos pueden recibir
diferente denominación (IPAP, EPAP, BiPAP, etc).
PSI: es una forma de asistencia parcial de ventilación espontánea que se logra a
través de la aplicación de una presión positiva predeterminada en la vía aérea, que se
mantiene durante todo la fase inspiratoria del ciclo. La PSI determina que parte del
trabajo realizado para ventilar sea realizado por el ventilador y parte por el esfuerzo del
paciente, se puede concluir entonces que la PSI actúa como si fuera un músculo
respiratorio asociado al paciente.
CPAP: es la aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEEP).
No constituye una modalidad ventilatoria por sí misma ya que no genera ingreso de aire
al aparato respiratorio del paciente sino que lo que hace es mantener la apertura
alveolar al final de la espiración, esto determina aumento de la CRF y por lo tanto un
aumento de la complacencia pulmonar lo que permite que a igual cantidad de esfuerzo
respiratorio realizado por el paciente se logre mayor volumen ventilatorio.
Los trabajos clínicos sugieren utilizar niveles de CPAP de 10 cm de H 2O para
pacientes con EPC.
APLICACIÓN DE LA VNI:
Una vez seleccionado el paciente debemos tener en cuenta:
1. Explicar el procedimiento al paciente
2. Paciente semisentado
3. Selección del modo y niveles de presión de acuerdo al caso clínico
4. Probar la adaptación del paciente a la máscara y al sistema
5. Comenzar ventilación aplicando la máscara inicialmente sin arnés, fijándola con
nuestras manos
6. Para facilitar la adaptación inicial es aconsejable empezar con niveles de presión
inferiores al máximo deseado e ir aumentando de manera gradual.
7. Fijar el arnés evitando una tensión excesiva
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8. Minimizar las posibles fugas
9. Monitoreo clínico: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, volumen corriente,
oximetría de pulso, gasometría arterial.
10. Proteger puntos de apoyo en la piel
11. Ajustar alarmas del sistema
Criterios de Fracaso de VNI:
Mala tolerancia al sistema y/o interfase.
Ausencia de mejoría de gases en sangre.
Ausencia de mejoría de frecuencia y/o trabajo respiratorio.
Deterioro de conciencia.
Trastornos hemodinámicos o del ritmo cardíaco.
Mal manejo de secreciones.
En todos los casos, no demorar la IOT si hay criterios de fracaso.
Contraindicaciones
Paro cardíaco o respiratorio
Fallas orgánicas no respiratorias como: sangrado gastrointestinal severo, inestabilidad
hemodinámica o arritmias cardíacas graves
Cirugía maxilo facial, trauma o deformidad de cara, fractura de base de cráneo.
Cirugía digestiva o de vía aérea reciente
Incapacidad de eliminar correctamente las secreciones
Depresión de conciencia o excitación
Complicaciones
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Conjuntivitis
Aerofagia y vómitos
Aspiración digestiva
Lesiones de zonas de apoyo de la máscara.
Hiperinsuflación y fatiga muscular.
Disconfort e intolerancia al método.
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LECTURAS RECOMENDADAS
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LTDA.
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