INSTRUCTIVO REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE

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MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO SALUD DE ARICA
HOSPITAL EN RED “DR. JUAN NOE C.”
CAE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE
PACIENTE CON SD VERTIGINOSO
SGC HJNC CAE I 022
Fecha Ultima Revisión: Dic. 2009
Próxima Revisión:
Dic. 2011
Versión 1
1. OBJETIVO:
Establecer criterios estandarizados de derivación y priorización de pacientes, mejorando la
pertinencia de la referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de la red
asistencial Arica Parinacota.
2. RESPONSABILIDADES:
Responsable ejecución. El médico de APS es responsable de tomar conocimiento del protocolo
y seleccionar los pacientes con diagnóstico de síndrome vertiginoso que cumplan con los criterios
de derivación.
Médico Especialista HJNC es responsable de efectuar el diagnóstico e indicar el tratamiento y
contrarreferir a la APS.
Responsabilidad del encargado. Médico especialista es responsable de hacer cumplir el
instructivo y efectuar modificaciones cuando corresponda.
Responsable del monitoreo y evaluación: Jefe CAE, es responsable de efectuar el control de
los indicadores e informe a Director(a) del hospital.
Director(a) hospital es responsable de informar al Gestor de Red para que se realice una
evaluación de los indicadores como red asistencial y se definan acciones de mejora.
3. DESARROLLO.
3.1. Modo Operativo/ Descripción.
3.1.1. Pacientes a Referir por Médico APS
Se debe referir mediante interconsulta a Otorrinolaringólogo (ORL) a todo paciente con
diagnóstico de síndrome vertiginoso más:
- Vértigo como complicación de otitis.
- Fractura de peñasco.
- Vértigo asociado a síntomas neurológicos.
- Vértigo con crisis incapacitante rebelde al tratamiento.
- Vértigo post TEC.
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Versión 1
Vértigo secundario a inmersión.
Vértigo con crisis única y factores de riesgo vascular.
Vértigo con sintomatología intensa que no cede.
Asociado a focalidad neurológica o cefalea intensa, salvo que se trate de una
migraña.
Sospecha de vértigo central de causa vascular o tumoral.
Sintomatología coclear (hipoacusia y acúfenos).
Falta de diagnóstico etiológico tras estudio adecuado.
3.1.2 EXAMENES QUE DEBE TRAER DESDE APS
Hemograma, nitrógeno uréico, creatinina, glicemia y orina completa (HUGO)
Perfil de lípidos
3.1.3 CRITERIOS DE PRIORIZACION EN CAE
URGENCIA
Vértigo como complicación de otitis.
Fractura de peñasco.
Vértigo secundario a inmersión.
Vértigo con crisis única y factores de riesgo vascular.
Asociado a focalidad neurológica o cefalea intensa, salvo que se trate de una migraña.
Vértigo asociado a síntomas neurológicos.
Vértigo con crisis incapacitante rebelde al tratamiento.
Vértigo post TEC.
Vértigo con sintomatología intensa que no cede.
Sospecha de vértigo central de causa vascular o tumoral.
Sintomatología coclear (hipoacusia y acúfenos).
Falta de diagnóstico etiológico tras estudio adecuado.
3.1.4. ACCIONES A REALIZAR EN CAE
Realizar la evaluación y procedimientos pertinentes para la confirmación diagnóstica.
Realizar los registros de consultas, controles y procedimientos correspondientes
3.1.5. CONTRARREFERENCIA
Pacientes dados de alta
Pacientes con síndrome vertiginoso tratado
Paciente operado con controles posquirúrgicos completos
Ver Anexos 1 y 2.
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Versión 1
Materiales y equipamiento
Formulario de contrarreferencia.
4. REGISTROS
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Formulario de Contrarreferencia
SGC HJNC CAE R 001
Médico APS
Equipo de salud
10 años
Copia en Ficha clínica
5. DISTRIBUCIÓN.
Oficina de Calidad - Consultorios de APS - Subdirección Médica
6. MODIFICACIONES
Párrafo que se modifica
Elaborado por:
Nombre: Dr. Ricardo
Segovia.
Cargo: Médico
Otorrinolaringólogo
Fecha: 28/12/09
Firma:
Página
Revisado por:
Nombre: Ing. Orfa Ferrada A.
Cargo: Encargada Oficina de
Calidad
Fecha: 31/12/2009
Firma:
Nombre: Dra. Victoria Albarrán
Cargo:
Médico Oficina de
calidad
Fecha: 31/12/2009
Firma:
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Fecha
Aprobado por:
Nombre: Dra. Magdalena Gardilcic
F.
Cargo: Directora HJNC
Fecha: 04/01/09
Firma:
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Versión 1
ANEXOS
ANEXO 1: MODELO DE ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES
 Alergias
 Enfermedades generales
 Migraña
 Antecedentes ORL
 Medicación habitual
 Hábitos
 I.Q.
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Vértigo
 Sordera
 Enfermedades ORL
 Migraña
 Enfermedades neurológicas
 Enfermedades cardiovasculares
 HTA
 DM
 Enfermedades psiquiátricas
 Otros
ANAMNESIS EN RELACION AL VERTIGO
1. ¿Crisis anteriores? Periodos intercrisis
2. Factores desencadenantes
3. Forma de aparición: ¿brusca o insidiosa?
4. Características (vértigo, mareo, inestabilidad, desvanecimiento)
5. ¿Complejo vegetativo?
6. ¿Sintomatología otológica acompañante?
7. ¿Sintomatología neurológica?
8. ¿Otros síntomas?
9. Duración-tiempo de evolución
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ANEXO N° 2: TERMINOLOGIA Y CONCEPTOS
El término vértigo se refiere a la falsa sensación de movimiento de uno mismo o del ambiente.
Este cuadro es secundario a una alteración en el sistema vestibular.
En la práctica clínica, los pacientes no suelen consultar por “vértigo” sino más bien utilizan el
término “mareo” para referirse a una serie de síntomas y signos causados por patologías
diversas.
El mareo es una de las quejas más frecuentes en medicina, afectando aproximadamente a un
20-30% de la población general.
Con el fin de facilitar el enfrentamiento clínico del mareo, Drachman and Hart clasificaron los
síntomas en 4 grupos: Presíncope, Desequilibrio, Sensación de cabeza vacía o inespecífico y
Vértigo (Ver Tabla N°1). La sensación de vértigo representa cerca del 32 al 54% de todos lo
subtipos de mareo.
Tabla N° 1: Subtipos de mareos (5,6).
ENFRENTAMIENTO DEL VÉRTIGO
El vértigo representa cerca de 10,7 consultas por 1000 personas/año en atención primaria,
con una prevalencia de 5,2% al año. El 80% de los individuos afectados consulta a médico e
interrumpe su actividad diaria o solicita licencia médica.
Este puede clasificarse como de origen central o periférico. El 80% de los pacientes que
consulten por vértigo en APS presentarán un vértigo de causa periférica, siendo los
diagnósticos más frecuentes el vértigo postural paroxístico benigno (VPPB), la neuritis
vestibular y la enfermedad de Meniere. (Ver Tabla N° 2).
Las causas centrales de vértigo, aunque menos frecuentes, son generalmente más graves.
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TABLA N° 2: PRINCIPALES CAUSAS DE VÉRTIGO PERIFÉRICO Y CENTRAL.
Evaluación de un paciente con vértigo
Lo primero es determinar si el paciente presenta vértigo verdadero u otras causas de mareo.
Una pregunta recomendada para determinar si el síntoma vértigo está presente o no, es:
¿Tiene la sensación de movimiento o de rotación de la cabeza, su cuerpo o el ambiente?
La descripción del síntoma aportada por el paciente es crítico para establecer la etiología del
“mareo”. La historia y el examen físico dirigido suelen ser suficientes para realizar el
diagnóstico a nivel de APS.
- Historia: Es importante determinar la duración, inicio, frecuencia, severidad, factores
agravantes y síntomas asociados (Tablas N° 3 y N° 4). También se deben considerar
antecedentes como factores de riesgo cardiovascular, infección respiratoria alta reciente,
antecedentes de trauma cefálico, medicamentos, antecedentes de migraña o enfermedad de
Meniere (Tabla N° 5)
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Versión 1
Examen físico:
- Examen cabeza y cuello: evaluar asimetrías faciales, vesículas de herpes Zoster en región
auricular, realizar otoscopia que puede mostrar signos de inflamación en casos de
vestibulopatía aguda, signos de otitis supurativa crónica o un colesteatoma erosivo.
- Examen cardiovascular: evaluar presión arterial, cambios ortostáticos en caso de pacientes
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Versión 1
con
disfunción
autonómica
o
problemas
de
deshidratación,
soplos,
etc.
- Examen Neurológico/Vestíbulo Cerebeloso: que incluye pares craneanos, estudio
cerebeloso, Romberg, marcha y nistagmo (espontáneo y posicional). El nistagmo es el
hallazgo objetivo que acompaña a los síndromes vertiginosos. Es un movimiento alternante e
involuntario de los ojos, que tiene un componente lento y un componente rápido en dirección
contraria. Por convención se identifica el nistagmo por su componente rápido. El nistagmo
puede ser horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio o multidireccional según su origen (Tabla N°
6).
Test clínicos: Algunos test clínicos pueden ser utilizados en box, como los siguientes:
- Maniobra de Dix-Hallpike: Esta prueba puede ser realizada si la historia es sugerente de
VPPB o si el nistagmo es inducible. Se realiza sentando al paciente en una camilla, con la
cabeza girada 30º hacia el lado que se va a examinar. A continuación se le tumba hacia atrás
bruscamente, con la cabeza fuera de la mesa y en hiperextensión de 25-30º. Este cambio
brusco de posición puede provocar un nistagmo rotatorio que es muy sugerente de un vértigo
paroxístico postural.
- test de Romberg: evalúa la integridad de la propiocepción periférica, la función cerebelar y
vestibular. Se realiza pidiéndole al paciente que se ponga de pie, con ambos pies juntos y que
cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo.
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