Gingivitis experimental en el hombre

Gingivitis experimental en el hombre
Introducción:
Estudios dentales indican que los depósitos orales juegan un importante rol en el desarrollo
y mantenimiento De la enfermedad periodontal.
 Datos epidemiológicos muestran que hay una estreche relación entre la destrucción
periodontal y los escombros orales.
 La microscopía ha demostrado una íntima relación anatómica entre los mo de los
depósitos y los tejidos gingivales.
 Experimentos clínicos que la acumulación de escombros conduce a la inflamación
gingival (Hine 1950).
 Otras investigaciones han corroborado que apenas los depósitos de bacterias son
removidos del área, la inflamación gingival disminuye.
 Investigaciones biomecánicas y microbiológicas sugieren que le enfermedad
periodontal es el resultado de una interacción entre la actividad bacteriana y el
tejido hospedero.
 Estudios bacteriológicos indican que la diferencia entre la flora microbiana de la
encía sana y la de la encía inflamada es principalmente cuantitativa, aunque se han
observado pequeñas diferencias en la composición de estas dos floras.
El propósito de esta investigación fue intentar producir gingivitis en pacientes con encía
sana. Para esto se retiraron todos los esfuerzos que apuntaban al la higiene oral. Además,
estudiar le secuencia de cambios que experimenta flora microbiana y la encía.
Materiales y métodos:
Los sujetos fueron 9 estudiantes clínicos de 1er año, un profesor de periodoncia y 2
técnicos laboratoritas, quienes eran todos individuos saludables y con una dieta adecuada.
Habían 2 mujeres y 10 hombres, y la edad promedio del grupo fue de 23 años.
Examen clínico:
1) Encía:
Al comienzo del período experimental, se evaluó la condición periodontal de los individuos
mediante el Sistema del Índice Gingival (GI).
Criterios para el sistema del Índice Gingival:
0: ausencia de inflamación.
1: inflamación leve, leve cambio de coloración y de textura.
2: inflamación moderada, vidriado moderado, enrojecimiento, edema e hipertrofia.
Sangramiento frente a la presión.
3: inlamación severa. Enrojecimiento e hipertrofia marcados. Tendencia al sangramiento
espontáneo. Ulceración.
A cada región gingival del diente (vestibular, mesial y lingual) se le evaluó con valores
desde el 0 al 3. lo que se denomina el GI para el área.
Los valores obtenidos de las tres áreas del diente fueron sumadas y divididos por tres para
obtener el GI para el diente. Los valores para los dientes (incisivos, premolares y molares)
fueron agrupados para designar el GI para el grupo de dientes. Sumando los índices para
los dientes y dividiéndolos por el número de dientes examinados se obtuvo el GI para el
paciente, el cual se considera un valor promedio de las áreas examinadas.
Además, en cada área se evaluó desde el punto de vista patológico, el surco
gingivodentario.
Los individuos con inflamación leve obtuvieron valores entre 0.1 y 1, los con inflamación
moderada, entre 1.1 y 2, y los con inflamación severa entre 2.1 y 3. también se evaluó la
enfermedad periodontal en términos del Sistema del Índice Periodontal (PI), el cual se basa
en los signos clínicos de la periodontitis marginal.
2) Higiene oral:
Las mediciones de los depósitos blandos fueron hechas de acuerdo al Sistema del Índice de
Placa.
0: no hay placa.
1: película de placa adherida al margen libre y áreas adyacentes del diente. La placa se
debería ver in situ después de la aplicación de solución reveladora o usando la sonda en la
superficie del diente.
2: acumulación moderada de depósitos blandos dentro del surco, o sobre del diente y
margen gingival que puede ser visto a simple vista.
3: abundancia de depósitos blandos dentro del surco y/o sobre el diente y margen gingival.
Cada región del diente (bucal, mesial y lingual) se le evaluó con valores desde el 0 al 3. lo
que se denomina el Índice de Placa del área. Se procedió de la misma forma que para el
Índice gingival para obtener:
 Índice de placa del diente.
 Indice de placa de el grupo de dientes.
 Índice de placa del individuo.
No se llevó a cabo un registro sistemático de la presencia de cálculos.
En las pocas áreas donde se observó depósitos mineralizados, también se midió la
formación de placa.
Previo al examen clínico la encía y los dientes fueron secados con un chorro de aire.
No se utilizó algodón para no interferir con los depósitos blandos.
Luego del 1er examen, se le indicó a los pacientes no cepillarse los dientes ni usar otras
medidas de higiene. Los pacientes fueron examinados nuevamente de la misma manera
descrita anteriormente en distintos intervalos de tiempo.
Apenas se observaron cambios inflamatorios y una vez obtenidos los índices y la medición
bacteriológica, se le indicó a los pacientes métodos de higiene oral con el uso de cepillos y
palitos de madera. Esto esa misma tarde y seguido una vez en la mañana y una vez en la
noche, durante lo que duró experimento. Las mediciones de placas y condiciones gingivales
continuaron durante el período de higiene. El experimento finalizó cuando el GI y el GI
alcanzaron el valor. El examen clínico fue realizado por un solo examinador.
Examen bacteriológico:
La flora bacteriana del margen gingival se examinó en intervalos en los 12 pacientes desde
el comienzo del experimento hasta que se diagnsticó clínicamente gingivitis.
Además se realizó un examen final cuando se reestableció la salud gingival. El número de
los exámenes bacteriológicos varió desde 6 a 10 de acuerdo al la variación individual de la
longitud del periodo de experimentación.
La información bacteriológica esta basada en examinación microscópica de preparaciones
impresas y frotis bacterianos convencionales.
La técnica de impresión:
1. se presiona en forma suave pero firme un pedazo de película plástica delgada (0.02 0.05 mm) contra el área del margen gingival que se examinará.
2. Cuando esta se remueva se le adherirán: placa bacetriana, células epiteliales
descamadas y contenido leucocitario del exudado del crévice.
3. Se tiñe con violeta genciana por 20 seg.
4. Luego se enjuaga la película con agua de la llave y se seca con aire.
5. Luego se embebe la película en aceite ricino (castor oil), se le pone un cubre objetos
y se sella la preparación con parafilm.
Es posible seguir la curvatura del margen gingival y localizar las acumulaciones
bacterianas en puntos específicos de la encía bajo el microscopio.
Las áreas seleccionadas para la examinación bacteriológica fueron los márgenes
gingivles vestibulares de ambos premolares y la zona mesial del 1er molar en el maxilar
izquierdo. Los resultados bacteriológicos de cada preparación fueron obtenidos como
resultado del promedio de 5 observaciones. 3 observaciones fueron hechas cor.... En
cada sitio el número de bacterias colonizando el área fue registrada usando una escala
que va desde 0 a +++. Los tipos bacterianos se anotaron de acuerdo a criterios
morfológicos:
 Cocos
 Bacilos
 Filamentos
 Fusobacterias
 Vibrios
 Espiroquetas
Además, se registró la presencia o ausencia de leucocitos y el tamaño aproximado de la
acumulación leucocitaria.
Preparación del frotis:
Se recogieron muestras de placa con un instrumento desde el margen gingival vestibular y
de la superficie de los dientes antes mecionados. En cada examinación los “arañazos”
fueron recolectados inmediatamente después de tomar la impresión.
Se obtuvieron cantidades aproximadamente iguales de escombros de cada toma de muestra
y se suspendieron en 0.5 ml de solución salina estéril. Esta suspensión se mantuvo en agua
congelada y tierra en un homogenizador de tejidos a alta velocidad por un minuto. Los
frotis se obtuvieron a partir de la suspensión homogenizada secada con aire y teñida con
tinción gram. Con la ayudo de un microscopio se contaron 200 mo en cada frotis y se
calcularon los porcentajes de cada tipo microbiano.
Resultados:
1) Higiene oral:
Al comienzo del experimento el nivel de higiene oral era buena. La medí del PI para
individuo se muestra en la tabla 1. Durante el período de ausencia de limpieza todos los
pacientes acumularon depósitos blandos en grandes cantidades  la media del PI aumento
de 0.43 1.67.
No se observaron grandes diferencias en la placa entre el maxilar superior e inferior, o
entre los distintos grupos de dientes. Tampoco se observaron marcadas diferencias entre las
distintas superficie interproximal y vestibular de los dientes. En las superficies linguales se
encontró menor cantidad de depósitos. La región lingual de los premolares superiores
mostró ser el área con menor cantidad de placa.
Como los pacientes fueron bien informados de las técnicas de limpieza, los valores de
higiene bucal volvieron a la normalidad rápidamente. Los depósitos blandos no maduraron
a cálculos obsrevables clínicamente y pudo ser removida por los mismos pacientes. Al final
del experimento le media del PI fue menor que al comienzo.
2) Condición gingival:
Al inicio era muy buena. El GI para cada individuo se muestra en la tabla 4. la media del
GI para el grupo fue de 0.27 y la media del índice periodontal fue de 0.19. De las mil
unidades observadas, solo se encontró un surco con patología. Durante el periodo en que no
se cepillaron, todos desarrollaron gingivitis la media del GI aumento desde 0.27 a 1.05.
Tres pacientes demoraron 10 días en desarrollarla y 9 demoraron entre 15 y 20 días. No se
observaron síntomas de dolor ni sangramiento, tampoco se observaron estados agudos
durante la evolución desde la normalidad a la inflamación crónica de la encía.
No se observaron diferencias marcadas entre los dientes superiores y los inferiores,
tampoco entre los grupos de dientes. Las áreas interproximales obtuvieron índices
marcadamente menores que las vestibulares y linguales.
Las áreas interdentales de los molares superiores fueron las más afectadas, y las áreas
linguales de los premolares inferiores mostraron regularmente las mejores condiciones
gingivales.
Después de recomendada la limpieza, la inflamción gingival resolvió en una semana,
durante la cual la media del GI para todo el grupo disminuyó desde 1.05 a 0.11. y el índice
periodontal desde 0.93 a 0.01.
Bacteriología:
Las 1eras preparaciones de las encía clínicamente sana dieron evidencia de una flora
bacteriana extremadamente dispersa en el margen gingival. El rasgo más importante fue la
presencia de pocas células epiteliales decamativas, leucocitos extensamente scatered y
pequeños grupos de bacterias (ppalmente cocos y bacilos). Cuando se detuvo la limpieza la
flora bacterianan creció enormemente, siguiendo un patrón uniforme en todas las personas.
Fue posible reconocer 3 fases en esta nueva colonización bacteriana:
 1era fase: Comienza inmediatamente después del inicio del experimento. Se
caracteriza por un aumento drástico de los cocos.
 2da fase: comienza 2 o 4 días después de dejar de limpiarse. Se caracteriza por la
preponderancia de filamentos y cocos delgados, aunque también los cocos siguen
presente en gran número.
 3era fase: caracterizada por la presencia de vibrios y espiroquetas.
La transmisión de la 1era a la 2da fase fue fácilmente observada, len cambio la
transmisión de la 2da a la 3era fue más gradual y dificultosa.
La examinación bacteriológica final fue realiza cuando los hábitos de higiene oral fueron
reestablecidos. En 10 de los 12 sujetos la flora gingival consistió de cocos y bacilos
predominantemente. En 2 casos se encontraron bacterias filamentosas en grqan cantidad.
No se observaron vibrios ni espiroquetas.
La examinación microscópica de los frotis demostró cambios en la composición de la flora
durante la investigación. Al comienzo cocos gram + y bacilos en un 90 – 100 % de todos
los mo en nueve de los pacientes. En 2 pacientes se vieron en un 80 % y en un paciente en
un 50 %.
Más tarde la flora se vio radicalmente alterada, en todos los sujetos los cocos grm+ y los
bacilos sólo fueron el 45 – 60 %. El 40 – 55 % restante era:
 Cocos gram - y Bacilos: 22%
 Filamentos gram+: 10%
 Fusobacterias: 10%
 Vibrios: 6%
 Spiroquetas: 1%
El predominio de la flora de cocos gram + y bacilos se redujo en un 50 – 70 % de la flora
total durante los 1eros 4 – 7 días de la formación de place y permaneció constante en un 45
– 60 % durante el resto de la investigación. Cocos gram - y Bacilos, filamentos gram + y
fusobacterias se hicieron evidentes en los frotis luego de 2 a 4 días, mientras que los vibrios
y spiroquetas fueron encontrados pocos días después.
Discusión:
A pesar de que los 12 pacientes constituían un grupo relativamente homogéneo, la
condición gingival al comienzo presentaba cierto grado de variación. Es más, es el estudio
se vio entorpecido por el hecho de que las examinaciones clínicas y bacteriológicas no
fueron realizadas en el mismo día y con los mismos intervalos de tiempo. Por lo tanto no se
logró un análisis satisfactorio, y los resultados revelan tendencias más que datos
específicos.
La supresión del lavado de dientes produce un rápido aumento de los depósitos orales.
Casi todas las áreas de los dientes investigados mostraron formación de place luego de
suprimido el cepillado, y la acumulación aumentó sostenidamente durante el experimento.
El concepto de higiene individual se hace cuestionable al tomar en cuenta la dieta rica en
pan y fruta fresca de estos sujetos.
Las superficies linguales de los premolares superiores fueron las únicas zonas libres de
formación de placa. Además las superficies linguales de los dientes superiores tuvieron
menos depósitos blandos. Esto se explica por el efecto límpiate de los movimientos
linguales.
Durante el desarrollo de placa ocurren cambios importantes de la flora bacteriana del
margen gingival.
El número de mo que coloniza la encía limpia y sana es bajo y consiste casi
completamente de cocos gram + y bacilos. Durante la formación de placa se produce un
aumento en el número de mo, y en el curso de unos pocos días ocurre un cambio definitivo
en la composición de la flora.
Pasa de haber un predominio de cocos a una población más compleja en donde predominan
las bacterias filamentosas al principio y luego los vibrios, espiroquetas y cocos gram -. Se
ha observado una secuencia de colonización bacteriana similar en estudios anteriores de
formación de cálculos. Este cambio no se puede explicar exclusivamente por por el
aumento de placa, es más razonable pensar que el aumento de edad de la placa es la que
causa alteraciones locales en el medio que favorecen el crecimiento de algunas bacterias.
La gingivitis es producida por la supresión de todas las medidas de higiene bucal. Esta
investigación confirma la observación hecha por Hine. El tiempo necesario para el
desarrollo de gingivitis (clínicamente observable) varió considerablemente. Algunos
tuvieron gingivitis después de 10 días, pero la mayoría necesitó de 15 – 20 días. Es
probable, entonces, que aquellos que no mostraron alteraciones gingivales al final del
experimento, hubiesen desarrollado gingivitis si se hubiese extendido la duración del
experimento.
Basado en la inspección clínica y en el conteo de leucocitos en las preparaciones, se puede
decir que la severidad de las alteraciones gingivales aumenta a lo largo del período de no
lavado. No se observaron estados agudos durante la evolución desde la normalidad a la
inflamación crónica de la encía.
No hay duda de que la placa bacteriana es esencial en la producción de inflamación
gingival. Sin embargo, no se sabe que factores de la placa son los responsables directos. Se
sabe que ocurrieron cambios en la microflora durante el envejecimiento de la palca. El que
la encía sana no albergue estas bacterias y que los cambios en la microflora ocurrieran antes
de que la gingivitis hay sido clínicamente diagnosticable, indica que estos mo juegan un
importante rol en la iniciación de la inflamación periodontal. Que el tiempo necesario para
desarrollar gingivitis haya variado para cada individuo no hace pensar en una variación en
el mecanismo de defensa de cada individuo.
Se corroboró que la remoción de la placa bacteriana causa resolución de la inflamación
gingival, porque días después de reestablecer los mecanismos de higiene, los sujetos
mostraron encías clínicamente más sanas que al comienzo del experimento.
Dejando de lado la variación en la resistencia de cada individuo, la remoción de placa
conduce a una encía saludable.