Estimado Sr - centre

PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)
Virus HPV
1. INTRODUCCIÓN
Hace solamente quince años que se asoció el cáncer de útero con la infección provocada
por algunos virus del grupo Papilomavirus (HPV). Hoy se sabe que, asociado a otros
cofactores, es el responsable de más del 99% de los casos de cáncer cervical, el segundo
cáncer más común en la mujer después del cáncer de mama. Está también involucrado
en otros tipos de cánceres como el anal y el orofaríngeo (amígdalas), pero es en el
contexto del cáncer de cérvix donde se están produciendo grandes adelantos en
diagnóstico.
Es importante destacar que, aunque puede aparecer en cualquier franja de edad, existe
un aumento en la incidencia de cáncer cervical en mujeres jóvenes, ya que la temprana
edad de inicio en las relaciones sexuales, junto con tener múltiples parejas sexuales y no
usar preservativo, figuran entre los factores de predisposición a la infección.
En el año 2002 la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Sociedad
Española de Citología (SEC) y la Asociación Española de Patología Cervical y
Colposcopia (AEPCC) elaboraron un documento de consenso sobre la infección por
HPV. La revista oficial de la SEGO “Progresos en Obstetricia y Ginecología”, en el
volumen 49 de Noviembre de 2006, recomienda para prevenir con eficacia el cáncer
cervical invasivo el cumplimiento estricto del protocolo de prevención secundaria:
cribado, diagnóstico, tratamiento y control de curación.
Tan importante como el cribado es la prevención. Recientemente se ha aprobado por la
agencia europea de control de medicamentos la vacunación contra el VPH, incluyéndola
en calendarios de vacunación sistemática europeos y españoles a las niñas de 11 – 14
años de edad.
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2. EPIDEMIOLOGÍA
2.1. TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN
El cuello del útero es especialmente vulnerable al contagio. El virus se transmite con
facilidad por contacto sexual, probablemente a través de erosiones mínimas o
imperceptibles de la piel o mucosas. El hombre puede estar infectado, pero solo
desarrolla cáncer genital en raras ocasiones.
Aunque la transmisión coital parece ser la más frecuente, en mujeres con relaciones
homosexuales se han presentado infecciones del área ano-genital y una extensión a
partir de ésta a otra localización del tracto genital, como el cuello uterino.
La infección en general es asintomática, aunque algunos serotipos del HPV dan lugar a
la aparición de verrugas. Estas verrugas no tienen relación alguna con el desarrollo de
cáncer de útero.
Existe un elemento protector en la mujer que es curiosamente la circuncisión masculina.
Mujeres monógamas con varones circuncidados tienen un riesgo significativamente
menor de presentar un cáncer cervical.
El VPH, al igual que otros virus, aprovecha la dinámica de las células para replicarse y,
en este sentido, el mayor riesgo de infección en mujeres jóvenes que han iniciado
tempranamente sus relaciones sexuales viene dado por las características histológicas de
su exocérvix.
La duración media de la infección varía según diferentes autores entre 6-12 meses y 2
años. En más del 90 % de los casos, nuestro sistema inmunitario logra vencer la
infección, pero si no lo consigue pueden aparecer lesiones precancerosas y cáncer. La
persistencia de la infección es imprescindible para el desarrollo de lesiones
intraepiteliales de alto grado neoplásico.
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2.2. COFACTORES
La infección por HPV se considera una causa necesaria, pero no suficiente, de cáncer
cervical. Los estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que sólo una parte de
las mujeres infectadas evolucionarán a neoplasias y, eventualmente, a cáncer. Las
características de la actividad sexual se vinculan con la probabilidad de contraer la
infección pero no explican la probable progresión a un cáncer.
Los cofactores de persistencia en la infección se clasifican en: virales, genéticos y
ambientales.
1.
Virales. Se refieren al genotipo del virus HPV, a sus variantes y a la carga viral
como marcador de infección persistente. Los genotipos 16 y 18 están
relacionados con cerca del 70 % de los casos de cáncer.
2.
Genéticos. La respuesta de los genes relacionados con la respuesta inmunitaria
(tanto celular como humoral) de la paciente influyen en la persistencia de la
infección y en su evolución.
3.
Ambientales. Influyen: el número de hijos, el uso de anticonceptivos orales, el
tabaco, las infecciones asociadas (tales como el Herpes virus tipo 2 o la
Chlamydia trachomatis), la inmunodepresión tanto iatrogénica (terapias
inmunodepresoras) como vírica (VIH), la nutrición y la dieta.
3. PREVENCIÓN
Las vacunas frente a los genotipos 16 y 18 han mostrado su eficacia en la prevención de
la infección en un 94 – 95%. En el seguimiento de los estudios realizados se observa su
eficacia hasta seis años. Con el tiempo sabremos si la protección es para toda la vida o
se circunscribe a un periodo concreto.
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La pauta de vacunación es intramuscular y consta de tres dosis (0, 1-2 meses y 6 meses).
Se recomienda empezar a vacunar antes del inicio de relaciones sexuales porque es más
efectiva antes de haber estado expuesta al virus, aunque una persona puede vacunarse a
cualquier edad.
A pesar de la alarma social que ha habido en cuanto a los efectos secundarios de la
vacuna, solo se han podido confirmar reacciones leves. Un inconveniente real es su
elevado precio.
4.
CRIBADO
Las técnicas de cribado son la citología (Papanicolau o Pap) y la detección del HPV. La
colposcopia se reserva para los casos de citología positiva (estadio ASC-US) y HPV
positivo o bien para estadio celular superior a ASC-US, sea positivo o no el HPV.
Nos extenderemos solamente en la detección de HPV, ya que aporta un concepto
novedoso en el campo de los análisis clínicos.
El virus del HPV no es cultivable “in vitro”, por lo que sólo puede ser investigado por
biología molecular. El “estándar de oro” de la biología molecular para la detección del
HPV es el Southern Blot (SBH) pero no es aplicable en la rutina diaria.
El único método adaptado a la rutina del laboratorio es la técnica de hibridación del
DNA del HPV aprobado por la FDA (Food and Drug Administration de los EEUU), el
Sistema de Captura Híbrida (Hybrid Capture 2). Se basa en desnaturalizar la muestra del
paciente, que potencialmente puede contener el DNA viral. Posteriormente la cadena de
DNA liberada es hibridizada con RNA que contiene 9 tipos virales de alto riesgo: 16,
18, 31, 33, 35, 45, 51, 52 y 56. Los híbridos DNA-RNA resultantes son capturados en la
superficie de un tubo que contiene anticuerpos que los reconocen específicamente.
Finalmente, un segundo anticuerpo ligado a un substrato quimioluminiscente permite
revelar la reacción con la luz emitida, que es leída con un luminómetro.
El test tiene una sensibilidad del 93%, y una especificidad del 61%. El valor pronóstico
positivo es del 17% y el valor pronóstico negativo es del 99%. Cuando la captura se
utiliza en conjunto con el Pap, la detección de lesiones de alto grado se eleva a niveles
de entre el 93 y el 100%.
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Para obtener la muestra, el material se consigue por cepillado del área cervical y se
coloca en un tubo con medio de conservación y transporte especial, que retarda el
crecimiento bacteriano y preserva la integridad del DNA. Se conserva hasta un máximo
de 15 días a temperatura ambiente, hasta 3 semanas a -4ºC o durante meses si se
congela a -20ºC
El kit colector especial suministrado por el laboratorio contiene el cepillo y el tubo.
Para que la prueba tenga una máxima eficacia deben tenerse en cuenta algunas
recomendaciones sobre la toma de muestra con el fin de minimizar la posibilidad de
falsos negativos o interferencias.
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Abstinencia sexual previa de 72 horas
Ausencia de exámenes digitales, medicación local u otras técnicas invasivas.
Después de tratamientos, se recomienda esperar 60 días.
La toma debe realizarse fuera de períodos previos o posteriores en 6 días a la
menstruación.
 Eliminación del exceso de moco en el exocérvix, con un hisopo distinto, una
gasa o una torunda de algodón.
 Introducción del escobillón en el endocervix con rotación contra la superficie del
canal cervical durante 10-30 segundos.
 Evitar tocar la superficie vaginal al retirar el escobillón.
5. CONCLUSIONES
No hay duda que con los descubrimientos que relacionan el HPV con el cáncer de
cérvix, se han abierto todo un campo de posibilidades diagnósticas inimaginables hace
unas décadas.
Las técnicas de diagnóstico del VPH es previsible que evolucionen en los próximos
años hacia una mayor exigencia en la sensibilidad en los resultados y sin duda servirán
para evaluar cambios epidemiológicos una vez que la vacuna pueda actuar modificando
la prevalencia de los genotipos responsables. Los protocolos de cribado seguramente
deberán ser modificados atendiendo a la las nuevas situaciones planteadas en el futuro.
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