definiciones y epidemiología

DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA
Dr. Raul Carrillo Esper
Dr. Vladimir Contreras Dominguez
1. DEFINICION.
Hasta los años 80, la falta de una definición adecuada de sepsis traía como
consecuencia confusión en relación al diagnóstico y abordaje de esta entidad. En 1991 el
Colegio Americano de Tórax y la Sociedad de Medicina Critica (SCCM/ACCP Consensus
Conference) [1] en una reunión de consenso definieron los nuevos conceptos en relación a
respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico.
Respuesta Inflamatoria Sistémica
Es la respuesta inflamatoria diseminada que es secundaria a varios disparadores
como infección, pancreatitis, trauma, quemaduras, etc. Se caracteriza por:




Temperatura superior a 38 grados centígrados o inferior a 36 grados
centígrados.
Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o PaCO2 < 32
mmHg o ventilación mecánica
Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor de 4000 /ml, o
más de 10% de glóbulos blancos en banda.
Sepsis
Es la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección. Debe incluir: proceso
infeccioso definido o sospechado y por lo menos dos de los criterios de respuesta
inflamatoria sistémica.
Sepsis Grave
Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipotensión arterial exclusivamente inducida
por sepsis (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg o disminución de 40 mmHg del
valor sistólico previo y que responde a una infusión “adecuada” de volumen), o alteraciones
de la perfusión (acidosis láctica, oliguria, alteraciones del estado mental, etc.).
Shock Séptico
Hipotensión arterial inducida por sepsis asociada a hipoperfusión tisular. La
hipotensión es refractaria a la infusión adecuada de volumen y necesita del uso de
vasopresores para su normalización.
Los términos de septicemia, síndrome séptico y shock refractario fueron eliminados
por la Conferencia de Consenso de 1991 debido a que no son específicos y crean confusión.
Las definiciones ya mencionadas son aceptadas universalmente aunque, como fue
claramente definido en el Consenso, las mismas definiciones pueden ser usadas para
patologías no infecciosas debido a que las manifestaciones clínicas y de laboratorio del
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica son inespecíficas. La intención de los autores
del Consenso no fue cambiar el cuadro clínico de la sepsis u otras patologías, sino acordar
en algunas definiciones simples que permitieran a todos los clínicos e investigadores
comparar fácilmente grupos de pacientes en cuanto a su evolución y respuesta a los
tratamiento instituidos. Estas definiciones han sido convalidadas por el uso en diferentes
estudios epidemiológicos [2,3] y clínico-terapéuticos [4,5] mostrando una perfecta
correlación entre las mismas y la evolución de los pacientes. Dos limitaciones reconocidas
del Consenso son: a) Es demasiado sensible, es decir que pueden ser diagnosticados como
“sépticos” pacientes que no lo sean. Si bien esta es una dificultad real, permite que la gran
mayoría de los pacientes sépticos sean tratados precozmente, que como es sabido [6]
mejora la evolución de los pacientes. Debe enfatizarse que para minimizar esta desventaja
debe hacerse un gran esfuerzo para el diagnóstico objetivo de infección; b) La otra
limitación es la incapacidad de la definición de sepsis severa de permitir un pronóstico
adecuado, dado que no analiza el peso de las disfunciones orgánicas en la evolución de los
pacientes como por ejemplo el SOFA [7] o el índice de Marshall [8].
La definición de la conferencia de consenso de 1991 a pesar de ser restrictiva e
incompleta debe seguirse utilizando hasta que se tenga una mejor. Estas definiciones
deberán aplicarse a la situación clínica del enfermo tomando en cuenta que: a) hay un gran
número de pacientes infectados (Ej.: Inmunosuprimidos, neonatos, geriátricos) que no
presentan manifestaciones o exageran los signos y síntomas de respuesta inflamatoria
sistémica y b) existe un grupo de enfermos con criterios de respuesta inflamatoria sistémica
sin tener infección.
Tomando en cuenta lo anterior, las definiciones ya mencionadas deberán aplicarse al
entorno clínico del enfermo, especialmente cuando presenten signos y síntomas sugerentes
de infección y sepsis como: fiebre, hipotermia, taquicardia y taquipnea inexplicables,
vasodilatación periférica, shock inexplicado y alteraciones del estado mental sin causa
demostrable. Además de estos datos, existen parámetros hemodinámicos y de laboratorio
como: resistencias sistémicas disminuidas, aumento del índice cardiaco, aumento del
consumo de oxígeno, leucocitosis, neutropenia, acidosis láctica inexplicable, disfunción
hepática y/o renal, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, incremento de
procalcitonina, proteína C reactiva y citocinas.
Como ya se mencionó, el que un enfermo presente criterios de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica deberá alertar al médico para descartar proceso infeccioso
activo debido a que el retardo en el tratamiento y el manejo inapropiado de los antibióticos
incrementa de manera significativa la morbimortalidad [9] y aumenta la resistencia
bacteriana y los costos de atención médica [10].
Recientemente, algunas Sociedades de Medicina Crítica han propuesto actualizar las
defniciones de la Conferencia de Consenso de 1991 ya mencionada. Como resultado de esta
actualización se ha propuesto un nuevo sistema, llamado PIRO, palabra cuyas letras
representan: P, predisposición a la infección, I, tipo de infección, R, respuesta del
organismo y O, (organ dysfunction), disfunción orgánica. Con respecto a la respuesta del
organismo, se han incluido nuevos signos y síntomas que no habían sido referidos en el
Consenso de 1991, a saber: Balance positivo de fluidos, hipoalbumenemia, aumento de la
procalcitonina, y otros. Aunque estos parámetros pueden ser más específicos de infección,
se deberá esperar por nuevas publicaciones que puedan validar estas nuevas propuestas de
definición. [11].
2. MONITOREO Y MARCADORES.
El monitoreo de la respuesta inflamatoria sistémica deberá llevarse a cabo para
valorar la intensidad de ésta, predecir la aparición de infección, valorar su gravedad,
identificar el proceso inflamatorio de base, valorar la respuesta al tratamiento y discriminar
entre respuesta inflamatoria infecciosa o no infecciosa.
Siendo la respuesta inflamatoria sistémica mediada por un gran número de factores
solubles que se sintetizan y liberan a la circulación por la activación de la inmunidad innata,
se han descrito en la literatura una gran cantidad de moléculas que pueden ser de utilidad
como marcadores biológicos. Dentro de estas destacan: factor de necrosis tumoral, IL-6,
IL-8, E-selectina, trombomodulina, factor de Von Willebrand, proteína C, anti-trombina III,
proteína C reactiva, procalcitonina, elastasa leucocitaria, complemento 3a, proteína
amiloide sérica y neopterina, entre otras.
-
Selectina,
moléculas
de
adhesión
(ICAM,
VCAM,
ELAM),
trombomodulina y F. Von Willebrand. Se incrementan durante la
respuesta inflamatoria y la sepsis pero tienen baja especificidad y débil
correlación con la gravedad y el pronóstico [12,13]
-
Anti-trombina III y proteína C. Disminuyen en la fase temprana de la
respuesta inflamatoria. Tienen una alta sensibilidad y especificidad en
relación a la intensidad de la respuesta inflamatoria, pero tienen baja
especificad para sepsis [14,15].
-
IL-6. Es una citocina proinflamatoria que persiste en sangre más
tiempo que otros marcadores, facilitando así su monitorización. Su
incremento se asocia a gravedad de la sepsis, de la respuesta
inflamatoria y a progresión de la disfunción orgánica múltiple. Es uno
de los principales marcadores de gravedad en enfermos con respuesta
inflamatoria sistémica independientemente de su etiología. Se ha
comunicado que cuando se detectan niveles por encima de 1000
pg/mL, los pacientes responden en forma favorable al uso de
anticuerpos anti TNF [16,17].
-
Proteína C reactiva y procalcitonina. Son los marcadores más útiles y
de mayor sensibilidad y especificidad para diferenciar el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica infeccioso del no infeccioso y valorar
la respuesta al tratamiento.
Proteína C reactiva. Proteína de fase aguda sintetizada en el hígado. Su síntesis y
niveles séricos se incrementan aun con infecciones menores. No refleja la gravedad de la
infección y puede permanecer elevada aún después de controlada la infección como reflejo
de la respuesta inflamatoria sistémica crónica. Su sensibilidad como predictora de
infección, de acuerdo a diferentes estudios es del 50 al 89% con una especificidad del 50 al
97%. Su valor predictivo positivo es del 50 al 95% y su valor predictivo negativo es del
50 al 98%. Su valor de corte es de 50 a 100 mg/L [18,19].
Procalcitonina. Propéptido sintetizado por células C de la tiroides. En condiciones
fisiológicas su concentración sérica es menor de 0.1 ng/ml. En la respuesta inflamatoria
sistémica secundaria a infección, a diferencia de la no infecciosa, sus niveles se
incrementan rápidamente y correlacionan con la gravedad de la sepsis, alcanzando niveles
de 10 ng/ml o más. Es sintetizada en estos casos por leucocitos, células mononucleares y
hepatocitos. En procesos no infecciosos que desencadenan respuesta inflamatoria sistémica
como trauma, infarto agudo del miocardio y falla circulatoria no se incrementan sus niveles
aún ante la presencia de respuesta inflamatoria sistémica grave [20]. Su vida media es de 24
horas, lo que favorece su titulación diaria para valorar respuesta al tratamiento y actividad
de respuesta inflamatoria sistémica en sepsis. En diferentes estudios se ha demostrado que
es el mejor marcador de actividad y respuesta en sepsis [19,21,22]. La sensibilidad de esta
determinación es del 85 al 100% con una especificidad del 89 al 100%. Su valor predictivo
positivo es de 89 a 100 y el valor pedictivo negativo es de 57 a 100 [23].
3. EPIDEMIOLOGIA.
La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia intensiva y se
asocia a una elevada morbimortalidad y altos costos hospitalarios. En los Estados Unidos
de Norteamérica es la 13ª causa de muerte con una incidencia anual de 750 000 nuevos
casos y una mortalidad del 33.3% [24]. En diferentes estudios se reporta una mortalidad
cruda del 17 al 35% [25,26]. Estas cifras se incrementan en un 36 % en forma aditiva en
presencia de shock séptico. Más recientemente, Martin et al. comunicaron una incidencia
poblacional de Sepsis de 1.3 % de todas las hospitalizaciones, y un aumento de 8.7 % por
año en los últimos 20 años. La tasa de mortalidad fue de alrededor del 25 % con tendencia a
la disminución en los últimos años. [27]
Infección, sepsis, sepsis grave y shock séptico son un continuo de una enfermedad
heterogénea que presenta una combinación de alteraciones en el estado clínico del enfermo,
parámetros metabólicos y hemodinámicos, perfusión tisular, equilibrio inmunológico, etc.
desde un espectro de baja morbimortalidad en el caso de infección sin sepsis a uno de muy
elevada morbimortalidad cuando se presenta shock séptico. De acuerdo a diferentes series
la mortalidad asociada a este continuo es del 7 al 82% [2,3,24,26,31,32].
Cuando se analizan diferentes estudios epidemiológicos se puede observar que las
cifras de incidencia de diferentes patologías o agentes bacterianos difieren en forma
importante. También pueden verse diferencias en la evolución o en los tratamientos
empleados. Estas diferencias mencionadas se deben en general a la distinta metodología
empleada para recoger los datos que se analizan. Así, cuando se quiere realizar un análisis
epidemiológico válido, además de considerar los criterios de respuesta inflamatoria
sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico se deben tener que tomar en cuenta los
siguientes conceptos: a) Motivo de Internación, b) Grupo de enfermos, pediátricos o
adultos, c) Comorbilidades: trauma, enfermedad médica, cirugía, inmunodepresión, multiinvasión, postoperatorio, etc., d) Criterios diagnósticos empleados, e) Momento evolutivo
al entrar al estudio, f) Infección como causa desencadenante o como complicación, etc.
De acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos la incidencia de respuesta
inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico es como sigue:
SRIS
Sepsis
Sepsis Grave
Shock séptico
68-95%
26-49%
2-61%
2-20%
Una serie de estudios sobre sepsis severa muestran en la tabla siguientes diferentes
datos epidemiológicos:
Tabela 1. Resumo dos estudos epidemiológicos que mencionam a taxa de ocorrência de
sepse grave e respectiva taxa de mortalidade
Local
N
Multicêntrico
Seguimento
Critérios de inclusão
[2]
[26]
UTI/enfermaria
UTI/enfermaria/PS
3708
12.759
Não
Sim
Consenso ACCP/SCCM
Síndrome séptico (Bone)
[24]
[28]
[29]
[30]
[31]
Hospital
UTI/enfermaria
UTI
UTI/enfermaria
UTI
6.621.559
85.750
11.828
270
1101
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
CID-9 + Consenso
Bacteremia+SIRS
SIRS+disfunção orgânica
Consenso ACCP/SCCM
Consenso ACCP/SCCM
2,6%
0,26%
6,3%
5%
2,1%
[3]
UTI
14.364
Sim
Consenso ACCP/SCCM
6,6%
[32]
UTI
1.379
Sim
28 dias
28 dias/ 5
meses
28 dias
28 dias
28 dias
28d
Internação
hospitalar
Internação
hospitalar
28 dias
Incidência
Sepse Grave
11,5%
2%
Consenso ACCP/SCCM
27%
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