Centro de Información y Educación para la Prevención del Abuso de Drogas I CURSO DE CAPACITACIÓN ‘ON LINE’ DE PREVENCIÓN DE CONDUCTAS DE RIESGO EN COMUNIDADES VULNERABLES Tercer Módulo: CONDUCTAS DE RIESGO CONVENCIONALES 1 2 ÍNDICE OBJETIVOS DEL MÓDULO III ......................................................................3 Objetivo general ................................................................................. 3 Objetivos específicos.......................................................................... 3 I. ENFOQUE DE LAS CONDUCTAS DE RIESGO ....................................4 1.1 II. III. Enfoques relacionados a las conductas de riesgo…….……..……4 LISTADO DE LAS CONDUCTAS DE RIESGO .......................................8 2.1 Tipos de conductas de riesgo .................................................. 8 2.2 Predictores de mayor vulnerabilidad.................................... 10 2.3 Factores asociados a las conductas de riesgo ................... 23 2.4 Grupos prioritarios de prevención ........................................ 25 TEORIAS DE PROTECCIÓN Y RESILIENCIA.......................................29 3.1 Teoría del desarrollo juvenil positivo ...................................... 30 3.2 Promoción de fortalezas ausentes ........................................ 32 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 35 3 OBJETIVOS DEL MÓDULO III OBJETIVO GENERAL: Identificar las conductas de riesgo convencionales, características y como trabajar sobre ellas. así como sus OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Que el alumno(a): 1. Reconocer los enfoques de las conductas de riesgo. 2. Adquirir amplio conocimiento conductas de riesgo. sobre las características de las 3. Identificar las conductas de riesgo. 4. Poner en práctica los conocimientos adquiridos para prevenir las conductas de riesgo. 4 I. ENFOQUES DE LA CONDUCTA DE RIESGO El concepto de riesgo en el período juvenil se ha destacado por la posibilidad de que las conductas o situaciones específicas conduzcan a daños en el desarrollo que pueden afectar tanto el conjunto de sus potencialidades como deteriorar su bienestar y salud (Weinstein, 1992). Actualmente, el enfoque de la atención a la salud juvenil, procura desde una perspectiva más integral y articulada reducir los factores de riesgo, incrementar los factores de protección y brindar oportunidades de reconstrucción y avance de la situación. La conceptualización de la salud se refiere por lo tanto a una meta, a un proceso, no a un estado, particularmente en personas que se encuentran en un crítico período de crecimiento y no atravesando una mera transición de la niñez a la adultez. 1.1 ENFOQUES RELACIONADOS A LAS CONDUCTAS DE RIESGO: Son diversos los enfoques que se tienen sobre las conductas de riesgo, en este apartado daremos a conocer alguno de estos enfoques: 1. Enfoque político e ideológico: Parte de dos ideas fundamentales, entender las conductas de riesgo como un problema y la atención desde las posiciones humanistas que trazan la política de construcción de nuestro sistema social, a partir de la posición histórica estado frente a toda influencia que se oponga al normal desarrollo de nuestro pueblo y en particular de la niñez y la juventud. Sustentado todo ello en una limpia y transparente conducta moral. Ojo: Considerando las conductas de riesgo como un problema de seguridad nacional ante las falsas calumnias y manejos del imperialismo para desacreditarnos y erigir pretextos que justifiquen sus agresiones ante la opinión internacional. Esto favorecerá la formación de una conciencia ciudadana y patriótica centrada en los mejores y esenciales valores. 5 2. Enfoque pedagógico: El trabajo ante las conductas de riesgo en el centro educacional, estructura e implementa ante todo la vía metodológica, incluye todas las formas de organización pedagógica y sus dependencias, ponderando la clase como el espacio primordial donde se desarrolla, sin desconocer otros contextos y actividades. Sigue los principios de organización escolar, en fin incluye todos y cada uno de los componentes del proceso educativo. En ello radica su esencia, lo que lo diferencia del que se pueda realizar en instituciones de salud, deportes u otras. Tiene dos objetivos fundamentales, la formación integral de los educandos como individuos de la sociedad y la formación profesional para su futuro desempeño, con lo que se garantiza una preparación para vivir de forma responsable, plena y sana. Ello conduce a desarrollar en los estudiantes las capacidades para orientar y convertirse en un promotor de salud, en tanto sea un modelo. 3. Sistémico y sistemático: Esta característica condiciona en primer lugar que el se abarque de forma integral las acciones de trabajo con otras conductas de riesgo (VIH/SIDA, Prostitución, Violencia, Ilegalidades, corrupción etc.), así como los grupos encargados de garantizar una verdadera calidad y estilo de vida sanos, incluyendo las organizaciones y estructuras administrativas, políticas y laboral. Resulta sistémico por cuanto se evita al máximo que se interprete y funcione como una campaña, se extiende a lo largo del curso y se organiza a partir de objetivos relacionados y coordinados. 4. Inter-institucional: el trabajo reconoce la necesidad de aunar las potencialidades y fortalezas del territorio a favor de las acciones dentro del centro educativo, aprovechando las posibilidades y experiencias de otras 6 instituciones y brindando las suyas a favor de alcanzar una verdadera integración contextual en el trabajo. 5. Holístico: El enfoque acerca de las conductas de riesgo deberá partir de una consideración holística, que permita valorar el rechazo a todo tipo de conductas disóciales, pondere los beneficios de una vida sana, incluya el rechazo a estas conductas, el uso inadecuado e irresponsable de medicamentos (incompatible con la cultura y calidad de los servicios de salud de nuestro pueblo) y todo tipo de dependencias, incluidas las afectivas o psicológicas, y destaque la formación de una personalidad responsable ante su salud y la de los demás. 6. Enfoque comunitario: Este enfoque parte de la necesidad de entender la institución como una comunidad educativa integral, en relación con otros grupos y comunidades. A partir de todo ello se implementan las siguientes actividades en la estrategia, por ejemplo sobre el VIH/SIDA, a partir de las implicaciones de los pacientes en el territorio en el consumo de drogas, celebración el 1ro. de diciembre de «El Día Mundial de la Lucha Contra el SIDA» y los logros y experiencias que se tienen en el centro en estas actividades, de forma que favorezcan la asimilación de los contenidos y mensajes. Cabe señalar que esta estrategia parte de un programa de prevención sobre otras conductas de riesgos. 7. El enfoque de riesgo en la atención de la salud: El enfoque de riesgo asume que a mayor conocimiento sobre los eventos negativos, mayor posibilidad de actuar sobre ellos con anticipación para evitarlos, cambiando las condiciones que exponen a un individuo o grupo a adquirir la enfermedad o el daño -prevención primaria-; modificar sus consecuencias asegurando la presencia de servicios si el problema se presenta, al intervenir en la fase precoz del proceso mórbido y prevenir su desarrollo o propagación -prevención secundaria-. La prevención primordial se orienta a promover el desarrollo y las condiciones del mismo y la prevención terciaria se dirige a quienes ya están dañados o enfermos e 7 interviene para tratar las manifestaciones patológicas, controlar la progresión y evitar mayores complicaciones, así como controlar su propagación (Silber, 1992). II. LISTADO DE LAS CONDUCTAS DE RIESGO El listado de conductas de riesgo es imparable, sin embargo en este capitulo haremos hincapié a las conductas de riesgo convencionales, y las que afectan mas en nuestra sociedad. 2.1 TIPOS DE CONDUCTAS DE RIESGO INDIVIDUAL 1. RELACIONES SEXUALES PRECOCES Y SIN PROTECCIÓN: La educación sexual es un tema de permanente debate en la actualidad. En las últimas décadas, en todo el mundo se aprecia una creciente preocupación por el futuro reproductivo. Esta inquietud, generalizada en todas las latitudes, es producto del incremento pronunciado de las cifras de embarazos no deseados, así como de las Enfermedades de Transmisión Sexual en adolescentes. (Dra. Heizel Escobar Vega). A nivel mundial, la mayoría de los jóvenes empiezan a tener relaciones sexuales antes de cumplir los 18, y la mitad, al menos, en torno a los 14. La utilización de anticonceptivos y la prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS) varían, de acuerdo con la información disponible, según la edad de la iniciación sexual. La gente joven es vulnerable a las enfermedades de transmisión sexual, tanto por razones biológicas como por razones de comportamiento. De hecho, a nivel mundial, las tasas más altas de ETS que se han reportado se encuentran entre las personas jóvenes entre los 15-19 años y los 20-24 años. En los países desarrollados, dos tercios de las infecciones por ETS se reportaron entre los hombres y mujeres menores de 25 años. En los países en vías de desarrollo, está proporción es aún mayor. (Baker, G., Fontes, M.) Uno de los problemas asociados a esta conducta de riesgo es el embarazo adolescente: 8 Embarazo adolescente: Se le define como el embarazo en una adolescente inmadura, esto es que tenga una edad ginecológica menor de 13 años (8, 9). La edad, que es un dato relativo, es menor de 16 años y no hasta los 19 que es lo acostumbrado, porque la inmensa mayoría de chicas ya son biológicamente maduras a los 16 ó 17 años; y un alto porcentaje de las de 18 ó 19 años ya alcanzaron la madurez psicosocial y tienen una sexualidad adulta. La frecuencia reportada en el Perú, pero considerando los 19 años, es de 20% del total de embarazos (17). Pero, es un estudio hecho en nuestro Instituto la frecuencia en menores de 16 años fue de 7.6%, que también es un porcentaje alto. Los factores condicionantes de este problema son: a) La fertilidad precoz; b) las relaciones sexuales precoces; c) la sensación de invulnerabilidad de muchos adolescentes; d) el desconocimiento de la prevención; e) el intenso estímulo sexual ambiental; f) problemas personales, como deficiente autoestima, personalidad impulsiva o anormal, el consumo de alcohol y otras drogas, la incapacidad para tomar decisiones, etc; g) problemas familiares, de malas relaciones, ausencia de un progenitor, el haber inculcado de manera amenazante la castidad, el embarazo adolescente en la madre o hermanos, etc; h) circunstancias socioculturales, como: poca religiosidad, el que la comunidad no le dé mayor importancia a la virginidad o a la actividad sexual precoz, la pobreza y el hacinamiento, el medio agresivo, y un ambiente social de principios muy laxos, entre otros. 9 El embarazo adolescente es para la madre un problema tanto biológico como psicosocial. En lo biológico, mientras más inmadura sea mayores serán las consecuencias médicas, como hipertensión, parto prematuro, anemia, niño de peso bajo; y en lo psicosocial el embarazo no deseado, a cualquier edad, causa el llamado “síndrome de fracaso”, que incluye la dificultad o imposibilidad para cumplir con las aspiraciones educacionales, laborales y sociales, y en las menores afecta al normal proceso de desarrollo psicosocial. También hay consecuencias para el hijo, con mayor mortalidad neonatal y durante el primer año de vida, y usualmente una crianza deficiente, sea porque la madre adolescente se desinteresa por el niño y/o es criado por otros familiares que no saben hacerlo apropiadamente. Y el padre, si reconoce serlo, también se afecta en lo emocional y muchas veces en la compleción de sus estudios o tareas laborales. Siendo esto una verdadera desgracia, la atención debe estar principalmente puesta en la prevención. 2. CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: El consumo de alcohol y de otras drogas entre los adolescentes de las sociedades desarrolladas es un problema común. Los estudios de investigación realizados en el campo del consumo de substancias en la última década observan que la edad de comienzo de la experimentación con sustancias psicoactivas ha disminuido. Sin embargo, en cifras generales el consumo de drogas es poco frecuente por debajo de los 12 años, observándose un pico de aumento importante en la adolescencia. Al ser la adolescencia la etapa del desarrollo donde se forma la identidad individual y se produce la preparación hacia los diferentes roles sociales e individuales, es fácil entender como en este periodo es frecuente que los adolescentes experimenten con una amplia gama de actitudes y comportamientos entre los que se incluye el consumo de sustancias psicoactivas. 10 Las sustancias más usadas por los adolescentes son el alcohol y la nicotina, seguidas de la marihuana. En los últimos años se ha observado un aumento en el consumo de cocaína en este grupo de población, seguida de las drogas de diseño, estimulantes anfetaminas y tranquilizantes. Los inhalantes ocupan el primer lugar en los medios marginales. Otras sustancias que han experimentado un periódico aumento en esta población. Son los opiáceos y esteroides. Los estudios epidemiológicos reflejan que de la mitad a tres cuartas partes de los adolescentes han probado una droga ilegal en algún momento de su vida, de estos un 20-40% han probado más de una droga. Un 36.3% de la población de 15 a 65 años apoya la legalización y un 20% opina que las drogas pueden probarse (Payá, 2005). El consumo regular de una sustancia va a producir alteraciones en el humor, en el comportamiento y en la capacidad cognitiva del adolescente. Sin embargo, el tipo de manifestaciones variará en función del tipo de sustancia consumida, de la cantidad, del contexto del consumo y de una serie de características individuales del sujeto que incluyen la experiencia previa con la sustancia, las expectativas sobre el efecto de la droga y la presencia o ausencia de otro tipo de psicopatología previa. Los cambios de comportamiento pueden variar desde la desinhibición, la hipervigilancia, la hiperactividad o agitación, hasta la somnolencia o letargia. Los estimulantes consumidos de forma crónica se asocian, sobre todo en personas con vulnerabilidad, a problemas afectivos, agitación, irritabilidad e ideación homicida. 11 3. PANDILLAJE: El término pandilla se refiere a un grupo de personas, generalmente menores y adolescentes entre los 12 y 24 años, que se reúnen con el fin de socializar y de encontrar soporte emocional con los demás miembros de su grupo. La mayor parte de ellos expresan su disconformidad con el sistema a través de formas de comportamiento violentas que atentan contra el patrimonio público o privado de la población. En el Perú, las primeras pandillas surgieron durante los años 1990, como consecuencia del descontento social que se manifestó durante la época del terrorismo. La falta aguda insatisfacción de las necesidades básicas en el país, causó el desplazamiento de la población marginada de las áreas rurales hacia las grandes ciudades, acentuándose la presión demográfica y el surgimiento de focos adicionales de pobreza. Es así como se organizaron grupos de jóvenes que se reunían para compensar las frustraciones ocasionadas por coexistir en un ambiente de violencia y de desintegración familiar. Eran jóvenes que venían de núcleos familiares en los que en gran parte, la figura del padre o de la madre había desparecido como producto de los años de violencia; tenían problemas económicos, y se les discriminaba social y culturalmente. Hoy en día, en un país como el Perú, en donde el índice de pobreza es de 40%,y el de pobreza extrema (poblaciones con gasto por capital inferior al costo de la canasta de alimentos) es de casi 13%; en el cual los salarios siguen siendo bajos y existe una alta tasa de desempleo (9%); (Payá, 2005). En el cual del 40% de la población económicamente activa, sólo 15% tiene empleo estable, la situación de las familias necesitadas, que constituyen la mayor parte de la población, es la de un desafío diario para su sobrevivencia y sustento. Los jóvenes, productos de esa sociedad, se crían en un ambiente familiar apabullado por los problemas económicos, carentes de los servicios más básicos, y descuidados por sus padres, quienes no tienen tiempo ni dinero para sustentar sus más mínimas necesidades de alimentación, vestimenta y educación, y en cuyos hogares existe un alto nivel de violencia familiar. Ocho de cada cien trabajadores en el Perú, son niños entre los 6 y 14 años, 12 quienes tienen que dejar de estudiar para poder subsistir. A pesar del crecimiento positivo de nuestro Producto Bruto Interno (4%) las actividades económicas son básicamente extractivas, lo cual no permite crear un valor agregado a la producción, y nuevos puestos de trabajo. El grupo de edad entre los 15-24 años, representa el 20.4% (5’, 240,000) de la población total del Perú. De aquellos, 74% vive en el área urbana, y 31.6% vive en la ciudad de Lima; 48% de los jóvenes que viven en el área urbana migraron de las zonas rurales. El 70% de la población de Lima vive en los distritos populares, y es allí donde proliferan las pandillas. En el Perú existen alrededor de dos mil pandillas juveniles violentas, en las que participan unas 40 mil personas entre los 13 y 23 años (cifras de la Policía Nacional). De aquellas, 410 pandillas están concentradas en las áreas de Lima y Callao. Las pandillas se pueden clasificar en pandillas escolares, barras bravas o pandillas delictivas. Muchos pandilleros se integran a las barras bravas, admiradoras de los equipos de fútbol, quienes se enfrentan violentamente con sus rivales, ya sea en el Estadio o en sus lugares de residencia. Son características de los pandilleros: el desarrollar un sentido de pertenencia al grupo, sobre el cual vierten todas sus frustraciones, y dentro del cual encuentran compañerismo y apoyo. Por otro lado, despliegan un comportamiento machista que les permite soportar el dolor, enfrentarse a la violencia y sentirse poderosos ante los desafíos que se les presentan. Como miembros de la pandilla ellos verán la posibilidad de ser reconocidos y lograr cierto prestigio ante el “populacho”. Los pandilleros se sienten protectores de sus barrios, de su territorio, y de sus viviendas. Estudian estrategias de guerreo entre ellos, y utilizan armas de fabricación casera, como bombas hechas con botellas llenas de kerosene con mechas de trapo y otras hechas con piedras y cohetes prendidos envueltos en papel periódico. También tienen acceso a través del mercado negro, a sables afilados y a pistolas. Entre ellos impera la venganza por afrentas hechas a sus compañeros; muchas de las peleas terminan hasta con la muerte de sus integrantes. 13 Las guerras se llevan a cabo en las calles y carreteras aledañas. Muchas veces, hasta cortan el tráfico vehicular. Debido a la falta de fondos, la policía sólo se presenta para constatar las peleas, mas no cuentan con personal suficiente ni con protección adecuada para enfrentarse con estos grupos. Según una informante: La Policía llega cuando termina todo; hacen bulla para que todos algún corriendo, y tardan a propósito.´ Dice que si atrapan a uno, nadie firma la denuncia, porque los pandilleros son vengativos. Todo el mundo se queda callado. 4. CONDUCTAS SUICIDAS: Los suicidios y las tentativas de suicidio constituyen un problema grave de salud pública que comprende cuestiones características de la adolescencia. En efecto, cuestiones como el pasaje al acto, la impulsividad, el problema de la muerte, la depresión, el ataque al propio cuerpo y al marco familiar, son inherentes a este período de la vida denominado adolescencia; concepto que hay que interpretar no sólo en clave neurobiológica sino, y esto es quizá más relevante, en clave psicosocial. Esto es así en la medida en que la adolescencia, a diferencia de la pubertad, no es ajena al marco histórico y social en el que se desarrolla, en consecuencia, la adolescencia pone en tela de juicio lo social y amenaza con crear un conflicto de generaciones. 14 La problemática del suicidio y del intento de suicidio en la población adolescente no es tampoco ajena a la crisis que acompaña, de manera indefectible, a este período de la vida de todo sujeto. Esta crisis debe entenderse bajo dos aspectos. En primer lugar, la crisis del adolescente comporta el momento en el que habrá de decidir su futuro, y ello en diversas áreas de la vida: labora, formativa, afectiva, etc. En segundo lugar, la crisis de la adolescencia supone el momento en el que la neurosis más o menos latente del sujeto se declara con cierta violencia o cierta urgencia. Esto, además, puede complicarse en aquellos sujetos con una estructura psicótica que puede haber permanecido silenciosa durante la infancia pero mostrarse con toda crudeza a partir de la pubertad. Momento de elegir, momento de urgencia, ambas circunstancias colocan al adolescente ante una nueva situación que le obligan a poner en marcha todo un conjunto de mecanismos defensivos. Sin embargo, esos mecanismos no siempre se dan o bien resultan insuficientes para resolver la crisis de manera satisfactoria. El suicidio y el intento de suicidio constituyen las manifestaciones dramáticas del fracaso del sujeto adolescente al enfrentarse con ese nuevo mundo. En otras ocasiones, el momento de la adolescencia comporta la puesta en marcha, el inicio de un trastorno mental grave, por ejemplo, una psicosis esquizofrénica. Así, se ha señalado por parte de algunos autores que cierto número de esquizofrenias son la culminación de crisis de la adolescencia que han sido impedidas, no resueltas. Sin embargo, nos equivocaríamos si pensáramos que ambos fenómenos, el suicidio y la tentativa de suicidio, por un lado; y los trastornos mentales, por otro, se pueden tratar de manera independiente, como si no tuvieran ninguna relación entre sí. Nada más lejos de la realidad, el suicidio y la tentativa de suicidio no son diagnósticos psiquiátricos, sino más bien síntomas psiquiátricos, esto es, elementos sígnicos de trastornos mentales. Suicidio y tentativa de suicidio pueden formar parte de diversos trastornos mentales, como se señalará más adelante; es lo que ocurre en los casos de depresión mayor y de psicosis esquizofrénica, entre otros. Cuadro porcentual de ideación e intento de suicidio en hombres y mujeres. 15 5. DESERCIÓN ESCOLAR La deserción escolar es el último eslabón en la cadena del fracaso escolar. Antes de desertar, el alumno probablemente quedó repitiendo, con lo que se alargó su trayecto escolar, bajó su autoestima y comenzó a perder la esperanza en la educación. En consecuencia, para comprender el punto final de la deserción, se debe analizar más detenidamente el comienzo del problema, la repitencia. Ella es la mayor causa de deserción escolar: un repitente tiene alrededor de un 20% más de probabilidades de abandonar el sistema escolar. El abordaje del fracaso escolar se vivencia simultáneamente en tres niveles: macro: sistema escolar, meso: institución escolar, micro: sujetos y grupos. La deserción o abandono de los estudios, afecta mayoritariamente a los sectores pobres y a la población rural. En el país en general, la deserción tiende a ocurrir con frecuencia alrededor de los 10 años, edad en la cual los niños/as comienzan a trabajar; sin embargo, en diversos centros educativos se aprecia mayor deserción en los primeros niveles. Es común, así mismo, que los niños repetidores, especialmente en los sectores rurales, abandonen la escuela. A más de las implicaciones económicas, la repetición tiene consecuencias sociales y culturales; y ésta puede ser un síntoma de la falta de adecuación del sistema escolar a las particularidades de los diferentes grupos sociales o culturales. En ocasiones la tasa de deserción (movilidad) puede tomar valores negativos, lo cual significaría que el sistema educativo en un determinado lugar está absorbiendo alumnos en lugar de perderlos. Esto no debe verse como una expresión de eficiencia del sistema ya que estas tasas negativas se deben fundamentalmente a migraciones de un cantón o provincia a otro/a. Donde La repitencia, como el fracaso escolar, son creaciones de la 16 escuela; por lo tanto ella está llamada a suprimirla. Mientras exista la repitencia, existirá una escuela incapaz de asumir plenamente su misión de generar aprendizajes para todos. Las escuelas cumplen una función muy importante en la prevención del abandono escolar, siempre que sean entendidas como un protector de riesgo para los estudiantes, como una comunidad de compañerismo y compromiso. La investigación encontró casos exitosos donde el equipo de profesores colabora para asegurar que los estudiantes hispanos puedan superar sus problemas académicos o psicológicos. 6. DESORDENES ALIMENTICIOS: Los trastornos alimenticios se inician o presentan principalmente en adolescentes y púberes; muy probablemente, las personas de mayor edad que los padecen iniciaron conductas sintomáticas en esta etapa de su vida. Las edades de aparición o de inicio del trastorno van desde los 12 hasta los 25 años y la frecuencia aumenta entre los 12 y los 17. La expansión de los padecimientos ha implicado también su aparición en edades cada vez más tempranas. Los trastornos alimenticios presentan tanto en hombres como en mujeres y aunque la cantidad de mujeres que los padecen es muy superior a la de hombres, en los últimos años el número de casos de hombres ha aumentado en forma constante. De igual modo, ha aumentado la atención que los medios de comunicación y los profesionales prestan a este hecho, lo que remite al tiempo cuando los trastornos padecidos por mujeres empezaron a llamar la atención. El diagnóstico de los trastornos alimenticios en hombres se enfrenta con ciertos prejuicios sociales que también prevalecen en el personal de salud: algunos médicos suponen que ser mujer es condición indispensable para presentarlos y que sólo ellas los padecen. Comer demasiado y estar pasado de peso resulta culturalmente más aceptable y menos notorio en el caso de los hombres, por lo que el trastorno puede pasar inadvertido. 17 Son casi exclusivamente las mujeres quienes padecen anorexia y bulimia. El 90-95% de las personas afectadas son mujeres; de cada 10 personas que presentan anorexia o bulimia, 9 son mujeres. (Payá, 2005) En las mujeres los trastornos alimenticios se presentan particularmente en la pubertad y se asocian con lo que ésta representa para ellas: • Les resulta particularmente difícil aceptar los cambios físicos y el aumento de grasa porque sus cuerpos se desarrollan de manera contraria a las normas de belleza establecidas socioculturalmente y que son reproducidas y difundidas por los medios de comunicación. • Su sentido de identidad y su imagen están más fuertemente influidos por aspectos relacionales: lo que piensan, esperan y dicen los otros influye en gran medida en el sentimiento de sí, y esto se incrementa en la adolescencia. • El desarrollo de habilidades y logros escolares lo viven con mayor autoexigencia y preocupación. • El proceso de inicio de independencia, propio de la adolescencia, lo viven de manera más conflictiva; las niñas enfrentan mayores tensiones individuales y diferencias interpersonales con los padres que los varones. Los roles sociales y biológicos para los que se las prepara en la adolescencia son más ambivalentes. Sus cuerpos se desarrollan para ejercer una sexualidad adulta y ser madres; pero esta capacidad adquiere en la sociedad urbana actual un valor incierto: está cada vez más difundida la idea de que la maternidad limita sus posibilidades de realización profesional y esto las encierra en el ámbito de lo doméstico. Si la mujer posee una musculatura masculinizada, muestra mayor competitividad y empuje, pero ello actúa en contra y a costa de sus caracteres biológicos femeninos ligados a su identidad sexual y a funciones igualmente exigidas. 18 Desorden alimenticio en mujeres. En el caso de los hombres, la pubertad actúa en el sentido contrario: los acerca al ideal cultural de la masculinidad, tanto en términos biológicos como sociales. Los hombres con trastornos alimenticios suelen expresar preocupación, percepciones de su cuerpo e ideales estéticos en términos considerados como femeninos. Goldman cita el caso de Andrés, de 20 años de edad: “quería controlar la comida, no sabía controlarme, me agarraban atracones y entonces, tengo sentimientos de culpa y vomito”,”era obeso, me decían corcho, me cargaban porque era bajito y gordo”, “tengo diagnóstico de bulimia, hago mucha gimnasia, me doy atracones, duermo hasta olvidar, soy bulímico y antes era anoréxico”. Entre los hombres empiezan a difundirse ideales de belleza y de delgadez a través de revistas especializadas, de la promoción de productos como maquillajes y moda masculina para personas delgadas; estos factores pueden influir en un incremento del índice de trastornos alimenticios entre la población masculina, pero el peso de este elemento y su relación con otros considerados de riesgo no está tan difundido socialmente ni tan interiorizado en los varones como lo está en el caso de las mujeres. Tanto para los hombres como para las mujeres la adolescencia representa un momento importante en el proceso de definición de la identidad y orientación sexual, este factor también puede intervenir en el desarrollo de los trastornos alimenticios. La anorexia y la bulimia también están fuertemente vinculadas a un ideal estético de belleza femenina construido socialmente y difundido ampliamente por las expectativas colectivas, los cánones de la moda y los 19 medios de comunicación en los que la obtención de la delgadez se vincula directamente con la idea del éxito y la aceptación del entorno. Así, relaciones sociales conflictivas vinculadas a los roles de la mujer encuentran una expresión simbólica en el cuerpo y su relación con los alimentos. En las sociedades urbanas actuales se establece tanto para hombres como para mujeres un modelo corporal único: delgado, fuerte, andrógino, joven, uniforme; no es un cuerpo natural, sino que se adquiere con dietas, ejercicio, cirugía y el consumo de ciertos productos. En la mujer esta exigencia es más grande e implica mayores contradicciones que en el hombre: ser eternamente adolescentes y al mismo tiempo madres; físicamente jóvenes pero con la experiencia de la madurez, tener un cuerpo esbelto, hermoso y atractivo sin dejar de ser inteligentes, hábiles y astutas y ser pasionales pero sin perder el autocontrol, son algunas de las demandas contradictorias que se le hacen a la mujer en las sociedades actuales. Desorden alimenticio en hombres. Aunque la mujer ha accedido en algunas esferas s a un mayor grado de equidad frente al hombre, su cuerpo no ha dejado de ser visto como objeto de consumo. Las mujeres de hoy deben adquirir una imagen de independencia y exhibirse como objetos vendibles en un mercado de consumo cada vez más exigente, competido y contradictorio. Tener un cuerpo esbelto no es sólo responder a un canon de belleza, sino estar dentro del mercado. La amenaza no es ser fea o gorda, sino quedar marginada en un mundo donde no se es ni se existe si no se responde al 20 código social. Anorexia y bulimia parecen haberse transformado a tal grado en el paradigma del género femenino que algunos expertos se abstienen de difundir los síntomas de la enfermedad, lo que se convierte en su promoción más que en su prevención. Ahora bien, la vivencia subjetiva de todo lo anterior, de acuerdo con la historia personal, es central en este tipo de padecimientos. Si bien es cierto que la cultura deja su marca en la producción de los trastornos alimenticios, las situaciones psicológicas individuales los determinan y desencadenan. 7. CONDUCTAS DELICTIVAS: La conducta antisocial se define como cualquier conducta que refleje infringir reglas sociales y/o sea una acción contra los demás. En concreto, se exploran conductas antisociales asociadas al gamberrismo y a conductas de trasgresión de normas sociales en relación con la edad tales como romper objetos de otras personas o romper objetos de lugares públicos en la calle, el cine, autobuses..., golpear, pelearse o agredir a personas, fumar, beber, falsificar notas, no asistir al colegio o llegar tarde intencionalmente, copiar en un examen, robar, colarse cuando hay que esperar un turno, ensuciar las calles y las aceras rompiendo botellas o vertiendo las basuras, tirar piedras a la gente, tirar piedras a casas, coches o trenes. Un grupo de estudios ha analizado las relaciones existentes de la conducta antisocial con un amplio abanico de variables de la personalidad infantojuvenil. Algunos trabajos han hallado correlaciones positivas de la conducta antisocial con agresividad. La alta participación de jóvenes en actos antisociales y delictivos es una amenaza potencial para el desarrollo individual, social y económico de un país, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, OMS. Por tanto se paga un costo individual por el aislamiento y el rechazo social al que se ven expuestos los jóvenes delincuentes. Adicionalmente, los jóvenes con estas características atraviesan sin éxito por los procesos de educación formal, 21 debido a ello se involucran en actividades marginales y de alto riesgo psicosocial. En nuestro país, podeos decir que el costo de la delincuencia implica familias desintegradas y relaciones y valores, en el núcleo familiar, deteriorados; jóvenes muertos prematuramente, y con ello, pérdida del capital humano y de vidas humanas productivas, y un precio económico debido a la alta y costosa. Tradicionalmente, la adolescencia ha representado un periodo crítico en el inicio y/o incremento de problemas del comportamiento, específicamente en el antisocial y delictivo, temas que atraen el interés de los científicos. Este interés se extiende si se cuentan los datos de prevalencia de la población adolescente dominicana. En ésta se observa, por ejemplo, que en la última década se han incrementado los casos de conductas delictivas emitidas por jóvenes menores de 18 años; jóvenes que presentaron conductas delictivas, siendo el hurto el acto delictivo más prevalente. La significancia del comportamiento antisocial y delictivo en los adolescentes y/o menores de edad, es que mientras algunos comportamientos antisociales son considerados normales en ciertas edades del desarrollo del menor, son estos comportamientos en conjunto y durante un periodo de la adolescencia que sirven como altos predictores de problemáticas de ajuste psicológico individual y social, incluyendo el comportamiento delincuencial durante la edad adulta. Los adolescentes, quienes presentan comportamientos antisociales y delictivos en edades tempranas y por tiempo prolongado, entran a ser parte de un grupo en alto riesgo para continuar con las mismas conductas y de mayor gravedad durante la edad adulta. Estos mismos jóvenes también estarían en alto riesgo para otros problemas, como dificultades educativas, consumo de sustancias psicoactivas y comportamientos sexuales de riesgo. Existe una multiplicidad de términos para hacer referencia a la conducta antisocial, como las conductas agresivas e impulsivas y los trastornos o problemas de la conducta, entre otros. La conducta delictiva se define como la designación legal, basada generalmente en el contacto con las leyes de justicia del país en que se encuentra el niño o adolescente de acuerdo a los investigadores Kazdin y Buela-Casal. Es importante mencionar que la conducta o acto delictivo no es un constructor psicológico, sino una categoría 22 jurídico legal, bajo la cual no es posible agrupar a todos los delincuentes existentes, pues éstos son muy diferentes entre sí, y el único elemento común a todos ellos es la conducta o el acto mismo de delinquir. Esta conducta o acto reúne un conjunto de variables psicológicas organizadas consistentemente, configurando un patrón de conducta, que se denomina comportamiento antisocial. Este comportamiento antisocial tiene un inicio temprano en los jóvenes. Los estudiosos han propuesto la tipología de dos grupos de adolescentes antisociales: 1. limitados a la adolescencia y 2. Persistentes a través de la vida; el primer grupo, corresponde a la minoría dentro de la población de delincuentes, se caracterizan por la aparición temprana y persistente de un conjunto de problemas de comportamiento que irían escalando en frecuencia y severidad. Si bien cambian en sus manifestaciones según la edad, correspondía al mismo tipo de problema. La confluencia de estos dos grupos explicaría por qué se observan tasas de participación en delincuencia y violencia especialmente altas durante la adolescencia. La desaparición del grupo de autolimitados explicaría el descenso que se observa en estas tasas luego de la adolescencia. 2.2 PREDICTORES DE MAYOR VULNERABILIDAD El inicio de ciertas actividades se torna un predictor más serio de riesgo cuando ocurre a menor edad. Así Weinstein destaca la incorporación temprana al empleo, al desempeño de trabajos marginales, la deserción temprana de la escuela, la iniciación sexual a menor edad. Bejarano y Jiménez (1993) destacan el inicio de la carrera alcohólica en las primeras fases de la adolescencia como un predictor de agravamiento de ésta y otras adicciones en el futuro. Importantes factores que no provienen directamente de sus conductas han sido señalados como eslabones de riesgo que incrementan la vulnerabilidad juvenil y que están presentes en los contextos o medios sociales donde el individuo se desenvuelve y en sus antecedentes de personalidad. Entre los diversos factores vinculados a los comportamientos de riesgo durante el desarrollo adolescente, Irwin (1990), al igual que muchos investigadores, destaca el menor éxito académico y los problemas de comportamiento en el colegio. Señala que la literatura coincide en dar una particular importancia a los cambios ambientales que ocurren en el sistema escolar y destaca el pasaje de la escolaridad primaria a la secundaria. Estas y otras transiciones en la vida escolar tienen una naturaleza particularmente tensionante, que se 23 traduce en comportamientos disruptivos frecuentes en la adolescencia. En América Latina existen diversos agravantes, como el hecho que en las zonas rurales de algunos países no existen establecimientos secundarios y se producen migraciones que pasan a engrosar las filas de jóvenes urbanos marginales, sin mayor preparación para los cambios culturales y las necesidades laborales. Varias investigaciones identifican la baja escolaridad o deserción como un factor asociado al embarazo adolescente. Krauskopf y Cabezas (1989) encontraron que, en el área metropolitana de San José, el embarazo se producía mayoritariamente en muchachas que ya habían desertado del sistema escolar, lo que coincide con otras investigaciones latinoamericanas y se diferencia de datos de EEUU, que señalan al embarazo como causa de deserción escolar (si bien parece estar asociado a previas dificultades en el rendimiento). En el área rural, por otra parte, establecer una unión es motivo de abandono escolar y dedicación al hogar, lo que incluye la procreación de los hijos (Porras, 1993). Torres Rivas (1989) informa que, de acuerdo con el Censo de la Población Penal costarricense, efectuado en 1982, el analfabetismo continúa siendo la característica de muchos jóvenes delincuentes (40% de los menores de 17 años). Además el 63.4% tenía primaria incompleta y todos carecían de trabajo permanente. Weinstein destaca algunas conductas que son producto de la situación de pobreza en América Latina como la incorporación prematura al empleo, al desempeño de trabajos marginales y la menor contractualidad, que conduce a falta de protección de su salud y derechos salariales; la desocupación prolongada; conflictos de tipo legal o penal, especialmente aquellos que conducen a experiencias de detención y reclusión; la repitencia reiterada durante la permanencia en el sistema escolar y la expulsión por causas académicas o disciplinarias, así como la deserción temprana del sistema, la carencia de redes de apoyo para enfrentar las dificultades que experimente en su familia, empleo, sexualidad, adicciones, estados depresivos, etc. Diversos autores señalan que el ambiente de pobreza extrema implica mayor exposición a riesgos graves y menores recursos protectores; la conflictividad alta y crónica del medio familiar especialmente si va acompañado de abandono, maltrato, expulsión del hogar, presencia de alcoholismo, abuso físico y sexual; no tener familia, pertenencia a grupos de pares que se orientan a la transgresión social, a la violencia o a la adicción a drogas; permanencia en centros de reclusión legal, carencia de redes de apoyo (Blum, 1995; Weinstein,1992); no estudiar ni trabajar, carencia de opiniones de desarrollo de destrezas que permitan obtener autonomía y reconocimiento social. Es importante reconocer que entre los factores de riesgo se encuentran aspectos propios del funcionamiento psicológico y social del joven como son la baja autoestima y la ausencia de un proyecto de futuro. 24 2.3 FACTORES ASOCIADOS A LAS CONDUCTAS DE RIESGO Existen diversos factores que influyen en las conductas de riesgo, estos factores están asociados al descuido de las personas que lo practican poniendo su vida de esta manera en peligro; alguno de estos factores son: 1. El exceso de velocidad: Sobre todo de noche, el exceso de velocidad, es casi siempre una de las causas de los accidentes de tráfico y acentúa la gravedad de las lesiones, siendo responsable de uno de cada dos accidentes mortales. El número de muertes en las carreteras disminuiría notablemente si se redujera la velocidad. Según el ONISR (Observatorio Nacional de Seguridad Vial en Francia) una reducción de 1 km por hora en la velocidad media produce una disminución del 4% en la probabilidad de accidentes. 2. El incumplimiento de las medidas de seguridad: No abrocharse el cinturón de seguridad en el asiento trasero aumenta la gravedad de las lesiones en todos los accidentes. Igualmente, no llevar casco incrementa notablemente el riesgo de sufrir lesiones graves en los accidentes de bicicleta o motocicleta. 3. El consumo de alcohol: En la mayoría de países, se ha comprobado que el alcohol es un factor que contribuye aproximadamente al 30% de los accidentes mortales entre jóvenes y adultos.1 Es un problema cada vez más preocupante, ya que el consumo de alcohol en la adolescencia crece en casi todos los países. Además, se está extendiendo entre los jóvenes la práctica del botellón: beber en exceso y deprisa los fines de semana por la noche. 4. Otras Drogas: La droga encontrada más a menudo en el lugar del accidente es el cannabis (en el 15% de las muertes de jóvenes en la carretera).2 Es un factor específico de los accidentes entre los jóvenes, ya que el 25 consumo de cannabis se reduce considerablemente a partir de los 25 años. Además, la mezcla de alcohol y cannabis es motivo de grave riesgo, debido a los efectos combinados de ambas sustancias. En la actualidad se conocen bien los efectos del cannabis gracias a los estudios epidemiológicos. Hoy día se observa un fuerte aumento y normalización del consumo de este producto, que en algunos países es más habitual que el alcohol. 5. Problemas familiares: Es importante saber cuales son los problemas familiares por los que pasa el adolescente y analizar si estos tienen relación con la conducta de riesgo que esta practicando. 2.4 GRUPOS PRIORITARIOS DE PREVENCIÓN Si bien no pretendemos desglosar los grupos meta por su exposición al riesgo o presencia de daño, pues para ello es necesaria en cada área la detección y planificación de estrategias prioritarias, nos referiremos someramente a algunos grupos que han sido coincidentemente identificados como relevantes. La mayor parte de los análisis de los comportamientos de riesgo permiten concluir que entre los grupos metas prioritarias para la prevención de los comportamientos de riesgo están los jóvenes desertores y los adolescentes potencialmente desertores del sistema escolar. Se trata de un factor de riesgo que se asocia a numerosos comportamientos que conducen al daño. Identificarlos, caracterizar las condiciones de su vulnerabilidad para poder proveer de instrumentos de acción a los establecimientos educacionales a través de su cuerpo docente, buscar soluciones para favorecer la permanencia satisfactoria de los estudiantes es área importante de desarrollar. Aun cuando los estudiantes no puedan evitar la deserción puede ser crucial orientarlos tras identificar sus recursos para el desarrollo de su proyecto de vida 26 y la orientación que les permita reencauzarse constructivamente en el marco de sus dificultades. Otra área importante de focalizar es la sexualidad adolescente Es con la preocupación por el embarazo adolescente que se hacen más visibles los y las jóvenes y emerge la necesidad de incluir este segmento de la población en la agenda de la planificación de salud. Sin embargo, en la atención a la salud reproductiva es necesario incluir más enfáticamente los valores masculinos y el rol que le cabe al varón (Population Council, 1990). Por otro lado la preocupación por el embarazo parece seguir predominando, con lo cual cuando se buscan anticonceptivos no se considera necesariamente la prevención de enfermedades de transmisión sexual. Esta área implica además numerosos otros aspectos de tipo interpersonal e incluso en ocasiones de patología social: prostitución temprana, abuso sexual, etc. Ojo: La migración rural-urbana y la pertenencia a un estrato socioeconómico de extrema pobreza que requiere de los y las adolescentes el desarrollo de estrategias de supervivencia para la satisfacción de sus necesidades básicas: comida, vivienda, etc., incrementa la exposición a factores de riesgo. Las y los jóvenes para los cuales la calle es el espacio de satisfacción de necesidades importantes se encuentran desprovistos de muchos factores protectores. Grupos de alto riego se encuentran en aquellos sectores cuyo comportamiento se encuentra fuera de control por pertenecer a estratos con difícil acceso a las opciones y por estar sometidos a estimulaciones disruptivas de particular intensidad por diversas razones (económicas, políticas, bélicas, marginalidad, impacto distorsionador de la modernización, carencia de empleo y educación), y que plantean el urgente desafío de encontrar las instancias posibles que den continencia apropiada y posibilidades de conducción a su cuidado. Los y las jóvenes transgresores, violentos, adictos son grupos importantes de focalizar. Las experiencias basadas principalmente en el control social no han demostrado ser suficientes para conducir a la reducción de estas conductas ni los daños subsecuentes, y, en ocasiones han llegado a constituir factores de riesgo. Los programas de prevención, deben considerar además del nivel de detención y reclusión (cuando es necesario), la identificación más precisa del problema adolescente, la oferta de modelos integrales que permitan reparar aspectos deficitarios a través del ingreso voluntario a estos programas, los que a su vez se articulen con vías de inserción social que faciliten la autonomía y la productividad. Esto requiere la participación de promotores capacitados para motivar e informar a los y las jóvenes en las zonas de riesgo. 27 En relación a los accidentes, causa prioritaria de la morbimortalidad juvenil, cabe analizar la creación de nuevos enfoques que refuercen las medidas actuales. Es interesante constatar que la licencia de conducir, es de algún modo, uno de los pocos ritos de pasaje a la adultez que nuestra sociedad ofrece (los otros son alcanzados por los jóvenes que llegan a la escolaridad secundaria y con el derecho al voto), lo que podría contribuir a desarrollar programas preventivos vinculados a esta circunstancia. 28 III. TEORÍAS DE PROTECCIÓN Y RESILENCIA La acción basada solo en riesgos, además de mostrar debilidades, contribuyó al predominio de una visión e identificación más bien negativa de los adolescentes. Considerar los factores y conductas protectoras, la mayoría de ellos espejos de las de riesgo, agrega un componente importantísimo para aumentar la eficacia del trabajo preventivo. Se entiende como conductas de protección aquellas acciones voluntarias o involuntarias, que pueden llevar a consecuencias protectoras para la salud, son múltiples y pueden ser bio- psicosociales. La teoría de la resiliencia nace de la observación de niños y adolescentes que, a pesar de estar expuestos a condiciones de vida adversas, llegan a ser adultos saludables y positivos. En general la resiliencia es entendida como aquella característica humana que permite recuperarse y superar la adversidad. Es un concepto que nos centra en los factores protectores, que pueden ser propios como la inteligencia, locus de control interno, sentido del humor y habilidades empáticas; o externos o circunstanciales como la cohesión familiar, al menos un padre amoroso, sentido de pertenencia escolar, etc. Es difícil saber si un adolescente relativamente no desafiado por el ambiente la está desarrollando, y porque estar libre de riesgos no significa necesariamente estar preparado para la adultez, es importante poder identificar fortalezas universales que pueden ser útiles a todos los adolescentes. Por otra parte, no se debe olvidar que dosis graduales y controladas de problemas pueden constituir factores positivos si se consideran sus funciones, como el aprender a responder en forma adecuada, saludable y constructiva, las posibilidades de fortalecer la autoestima y autoeficacia a través de logros, de desarrollar destrezas sociales y tomar decisiones. Debes saberlo: Los adultos más cercanos, como son los padres, constituirán una fuente fundamental de modelaje, pero también pueden ser factores externos positivos, al ser fuentes de apoyo y crecimiento, los pares, el colegio, la comunidad y la sociedad. 29 3.1 TEORÍA DEL DESARROLLO JUVENIL POSITIVO Con la búsqueda de aquellas características útiles para todos los adolescentes, aparece el concepto de “desarrollo juvenil positivo”. Se refiere al desarrollo normal y saludable en toda circunstancia, y no sólo en la adversidad. La colaboración hacia el desarrollo positivo juvenil entre los médicos, los propios adolescentes, sus padres, y la comunidad, facilitará que los adolescentes pasen de ser meros receptores a ser individuos activos, informados que deliberadamente hacen opciones sanas para ellos mismos. Este enfoque pretende potenciar al adolescente completo más que aspectos puntuales de su desarrollo, ambiente o personalidad, que tengan logros específicos a las etapas y tareas del desarrollo, e interacciones positivas con la familia, barrio y contextos social y cultural. Dentro de esta teoría se recomienda un abordaje clínico. Las intervenciones clínicas requieren del desarrollo de habilidades de comunicación ya que los adolescentes pueden resistirse a discutir temas sensibles como son el uso de sustancias y/o sexualidad. Deben realizarse desde la adolescencia inicial, ajustarse a las habilidades cognitivas emergentes, acomodarse a sus necesidades de desarrollo, ser personalizadas al género e incluir evaluación de la salud mental, fortalezas individuales y factores protectores (ver artículo “El control de Salud del Adolescente”). Es necesario conocer tanto lo que se debe hacer, como lo que no se debe hacer. Las discusiones “inadecuadas” sobre riesgos pueden arruinar las relaciones con el paciente y/o con su familia, especialmente los sermones 30 unidireccionales y/o el mal manejo de la confidencialidad. Las intervenciones ineficaces son, entre otras, las tácticas de intimidación o amedrentamiento, la segregación de grupos de adolescentes de riesgo, las intervenciones a corto plazo, la entrega aislada de información y conocimientos, y la exclusión de opciones de conducta. Las intervenciones probadamente efectivas, incluyen programas comunitarios colaborativos, entrenamiento en habilidades sociales, incorporación de la familia con fortalecimiento de las relaciones entre adolescentes y adultos, espacios de participación juvenil y, sin duda, una atención individualizada e intensiva con identificación precoz de posibles problemas y tratamientos eficaces. Los clínicos que trabajen con adolescentes deben estar preparados para la evaluación tanto biomédica como psicosocial. La evaluación de riesgos aún es fundamental, especialmente al hablar de conductas de salud prevenibles. La exploración de riesgos debe ser global e identificar la frecuencia y severidad de las diferentes conductas, para poder distinguir entre experimentación normal, riesgo moderado y riesgo alto. Los objetivos del desarrollo juvenil positivo en la consulta son aumentar la conciencia de los adolescentes para desarrollar fortalezas, en por de su propia salud y bienestar, motivándolos y ayudándolos a tomar esta responsabilidad. La capacidad para detectar factores protectores o fortalezas es una herramienta básica en la prevención de riesgos y la promoción de salud. Constituye un repensar la manera de trabajar con adolescentes, para organizar y priorizar eficientemente el contenido de las guías anticipatorias y las visitas médicas en general. Esta aproximación es congruente con las guías Bright Futures, para la supervisión de salud y ha sido destacada por la OMS. Las guías proponen evaluar las tareas del desarrollo adolescente con esta mirada, preguntando acerca de lo qué está funcionando bien en el paciente y su familia, para así obtener información acerca de hábitos, cualidades, valores y habilidades del paciente, y recursos familiares y comunitarios que apoyen su desarrollo. Requiere conocer y entender qué son las fortalezas, saber preguntar y obtenerlas, aumentar la autoconfianza del adolescente reflejándoselas a él y sus padres y guiar para el desarrollo en áreas deficientes. La información da cuenta sobre el bienestar del paciente, le ayuda al profesional a mejorar la comunicación, promover autoeficacia y aumentar la satisfacción, especialmente con aquellos adolescentes que están viviendo situaciones difíciles. Los posibles desafíos a su implementación incluyen aprender a estar atentos e identificar fortalezas en pacientes que no 31 parecen tener los estándares tradicionales de éxito, recordar incluirlas siempre cuando se esté evaluando riesgo de salud, y encontrar tiempo suficiente y apropiado para preguntar o comentar sobre ellas en la visita. Existen varios “listados de fortalezas” según diferentes autores que permite organizar la evaluación sistemática de estos y que pueden agruparse en las siguientes categorías: apoyo, empoderamiento, límites y expectativas, uso constructivo del tiempo, compromiso para aprender, valores positivos, identidad positiva. Los estudios realizados a nivel comunitario coinciden en la importancia de las oportunidades de pertenencia, la construcción de destrezas sociales, la participación juvenil, las normas claras, las relaciones con adultos, y el tener acceso a información y servicios relevantes. 3.2 PROMOCIÓN DE FORTALEZAS AUSENTES Aunque esta aproximación anima al adolescente a tomar responsabilidad creciente de su salud, es importante mantener una relación colaborativa con los padres y realizar consejería, especialmente a los padres de adolescentes más jóvenes con conductas de riesgo, ya que la mejoría en la comunicación, supervisión y otras habilidades de crianza pueden disminuirlas. Con frecuencia los padres están tan preocupados de los riesgos de la adolescencia y de las conductas de sus hijos, que tienden a centrase en los aspectos negativos de esta etapa, en vez de verla como una experiencia de crecimiento para los adolescentes y para ellos mismos. Debes saberlo: Explicarles lo que son las fortalezas, los ayuda a ver los hitos del desarrollo que se esperan, y ayudar a fomentarlo en las áreas necesarias. El Círculo de Coraje de Brendtro, por ejemplo, es una buena ayuda para profesionales y padres en esta tarea. Como los jóvenes necesitan desarrollar fortalezas en todas las áreas, se puede usar como una herramienta estratégica que conduzca a una discusión estructurada sobre cambios de conducta deseables. Técnicas como psicoeducación, entrevista motivacional y consejería, tanto para adolescentes como para padres, así como en el trabajo con resiliencia y desarrollo juvenil positivo, serán consideradas como partes de estas estrategias. 32 La psicoeducación es un trabajo intelectual que constituye una técnica sencilla para conversar acerca de riesgos y factores protectores, después de la evaluación de los mismos. Esta técnica agrega a la clásica información entregada por los profesionales de la salud, su contextualización respecto el adolescente individual y su cotidianeidad, lo que permite que pueda ser integrada desde lo más concreto y vivencial. La consejería es una técnica que requiere mayor entrenamiento y constituye una importantísima herramienta de trabajo tanto con los adolescentes como con sus padres. En ella, el profesional no da consejos, si no que orienta y ayuda al adolescente a aclarar y/o a buscar soluciones propias, después de reflexionar, frente a un determinado problema. La “toma compartida de decisiones” incluye identificar el problema, explorar las opciones, considerar las consecuencias, hacer un plan, y realizar un seguimiento. La entrevista motivacional es una estrategia terapéutica para el cambio, en la que se interviene considerando que el cambio surge siempre desde la persona y no se le puede forzar, pero sí potenciar. Tratar de hacer cambiar a alguien que no está preparado no sólo no es efectivo, sino que puede tener efectos iatrogénicos. Es un grupo de habilidades de entrevista estructurada que ayuda a los pacientes a avanzar en las etapas del cambio desde precontemplación, a la contemplación, a la preparación y a la acción. Las fases del cambio según el modelo de Prochaska y Di Clemente incluye 5 etapas, a saber: 1) pre-contemplativa, en que el individuo no considera aún la posibilidad del cambio; 2) contemplativa, en que está considerando la posibilidad de cambiar; 3) preparación, en que está planificando y comprometiéndose con el cambio; 4) acción, en que está realizando la conducta de cambio; y 5) mantenimiento, que es sostener a largo plazo el cambio. El ciclo incluye la posibilidad de recaída, la que siempre debe ser anticipada para diseñar, con el adolescente, cómo se enfrentará Las estrategias de la entrevista motivacional son cinco: 33 Expresar empatía desarrollar discrepancia evitar discusiones rodar con la resistencia y apoyar y fomentar la autoeficacia. Las técnicas fundamentales también son cinco: preguntas abiertas, escucha reflexiva, afirmaciones, resúmenes, y provocar afirmaciones autoafirmativas. Con fortalezas a su haber, los adolescentes pueden ser animados a tomar riesgos que se podrían denominar “saludables”. Ello se entiende al analizar el que al tomar riesgos y fracasar, se puede contar posteriormente con la fortaleza, confianza y esperanza para tratar nuevamente, lo que ayuda a los adolescentes a transformarse en adultos resilientes. Las autoras consideran relevante incorporar en la cotidianeidad una orientación desde los aspectos más positivos, descentralizándose de las miradas tradicionalmente más negativas de los adolescentes y sus conductas. Es por ello que se profundizó más en algunos elementos teóricos y prácticos relacionados con este enfoque. Finalmente y a modo de conclusión la adolescencia constituye una etapa de la vida diferenciable, con sus propias características y necesidades en salud. Las conductas tomadas por los adolescentes son eje de su morbi mortalidad. El conocimiento científico disponible a la fecha confirma la importancia de darle un lugar específico a la medicina de los adolescentes considerando las diferentes evidencias nacionales e internacionales. 34 REFERECIAS BIBLIOGRAFICAS: 35 Centro Nacional de equidad de género y salud reproductiva. (2004). Trastornos alimenticios. México Freyre. E. (2004). La sexualidad del adolescente y problemas asociados. Perú Garaigordobil, M. (2005). Conductas antisociales durante adolescencia: correlatos socio-emocionales, predoctores diferencia de género. España. Moreno, D. (2005). Deserción escolar. Guatemala. Moya, J. (2007). La conducta suicida en adolescentes implicaciones en el ámbito de la justicia juvenil. Perú. Payá, B., et alt. (2005). Consumo de sustancias. Factores de riesgo y factores protectores. España. RENAULT (2011). Conductas de riesgo. Argentina. Villegas, F. (2005). Protestando por nos ser ciudadanos: Los jóvenes pandilleros de Lima a fines de los 90´s. Perú la y sus