Eventos Adversos

Sistema de análisis de eventos adversos
SISTEMA DE ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS
Elaborado por:
ROCÍO MUÑOZ/ Enfermera
Sistema de análisis de eventos adversos
Conceptos
El error humano es causa
o factor contribuyente en
la mayoría de accidentes o
incidentes
Los errores son cometidos
por personas competentes
y sin intención de generar
o involucrarse en un
accidente
SISTEMA
DE
ANÁLISIS
DE
EVENTOS
ADVERSOS
El error debe ser entendido
como una parte normal en
cualquier sistema donde el
ser humano y la tecnología
interactúen
Los errores no pueden ser
absolutamente evitados,
pero por medio de la
implementación de
estrategias puedan llegar a
ser manejables.
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¿Por qué es importante implementar sistemas de
gestión de riesgo?
El paciente
•: Estancias
hospitalarias
Pago de
indemnizaciones
•Costos de primas
de seguro
•Lucro cesante
El sistema de Salud
•Perdida capacidad
laboral y de
ingresos
económico
•Incapacidad
temporal o total
•Pensiones
•Incremento de
costos debido a la
asistencia a
crónicos y
discapacitados por
EA
La sociedad
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Modelos de investigación
de eventos adversos
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Modelo SHELL
Software (S)
Procedimientos, entrenamiento,
soporte,
soporte
lógico
o
procedimientos, simbología etc.
S
Programas
Hardware (H)
Maquinas y equipos.
L
L
H
Humanos
Humano
Maquinas
E
Ambiente
Environment (E)
El
medio
ambiente
y
circunstancias operativas en las
cuales se desarrolla la labor.
Liveware (L)
Hombre en el puesto de trabajo
Elwyn Edwards en 1972 y Frank Hawkins en 1975
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Modelo SHELL
Componente más crítico
más flexible del sistema:
S
Programas
Factores
audición
L
L
H
Humanos
Humano
Maquinas
Ambiente
visión,
Factores
fisiológicos.
mareos, tabaco, alcohol y uso
de drogas, fatiga o embarazo
Factores
estrés
E
físicos:
y
psicológicos:
Factores
psicosociales:
muertes o enfermedades de
familiares,
problemas
financieros, etc
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MODELO REASON
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Barreras mecánicas, personales u
organizativas
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Elementos en el modelo Reason
Falla activa
Es aquella que ocurre generalmente en el punto de la interacción humana con las
complejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente.
Falla latente
Es aquel que representa las fallas en el diseño, organización, entrenamiento o mantenimiento
de los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos típicamente se mantienen
inactivos en el sistema por períodos de tiempo prolongados.
Barrera
Las barreras de seguridad son restricciones administrativas o técnicas que pueden detener la
falla activa o absorber su efecto y evitar el efecto negativo o la producción del error.
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MODELO: Manejo de amenazas y error
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MODELO: Análisis de modo y efecto de falla (AMEF)
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PROTOCOLO DE
LONDRES
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Sistema de análisis de incidentes
clínicos: Protocolo de Londres
administradores de riesgo
Facilita realizar
entrevistas y
disminuye el
miedo a
represarías.
Los métodos
utilizados han sido
diseñados para
promover un
clima de mayor
apertura y para
dejar de asignar
culpas.
Revela una serie
de
acontecimientos
que condujeron al
resultado adverso.
Un enfoque
estructurado y
sistemático
significa que la
investigación
abarcar en gran
medida lo
sucedido.
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Protocolo de Londres
PROPÓSITO
• La nueva versión se desarrolló teniendo en
cuenta la experiencia en investigación de
accidentes, tanto en el sector de la salud como de
otras industrias que han avanzado enormemente
en su prevención.
• Su propósito es facilitar la investigación clara
y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual
implica ir mucho más allá de simplemente
identificar la falla o de establecer quién tuvo la
culpa.
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IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE
INVESTIGAR
• Haberlo identificado.
Ocurre en instituciones que promueven
activamente una cultura en la que se
puede hablar libremente de las fallas, sin
miedo al castigo, en donde no se sanciona
el error pero sí el ocultamiento.
• Decidir si inicia o no el proceso de
investigar
La gravedad del incidente y el potencial
aprendizaje organizacional.
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SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR
Conocimiento y experiencia en investigación
incidentes
Conocimiento y experiencia clínica específica.
de
Integrado por mas de 3 personas lideradas por un
investigador.
 Experto en investigación y análisis de incidentes
clínicos.
 Punto de vista externo (Sin conocimiento médico
específico).
 Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe de
Enfermería, etc.).
 Autoridad
clínica
(Director
Médico,
Jefe
de
Departamento, Jefe de Servicio o Departamento,
especialista reconocido, etc.).
 Miembros de la unidad asistencial donde ocurrió el
incidente, no involucrado directamente.
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OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN
DE INFORMACIÓN
• Historia clínica completa (Física
y electrónica)
•Protocolos
y
procedimientos
relacionados con el incidente.
• Declaraciones y observaciones
inmediatas.
•Entrevistas con los involucrados.
•Evidencia
física
(planos
del
establecimiento
o
centro
asistencial, listas de turnos,
hojas de vida de los equipos
involucrados, etc.).
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IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS
Es útil organizar una reunión con todo el personal
involucrado en el incidente para que entre todos intenten
identificar las principales acciones inseguras. La gente, que
participó es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió.
ACCIONES
INSEGURAS
Conductas específicas por acción o por omisión.
1. La atención se aparta de los límites de una práctica
segura.
2. La desviación tiene al menos el potencial directo o
indirecto de causar un evento adverso para el paciente.
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FACTORES CONTRIBUTIVOS
• Es considerar el contexto
institucional general y las
circunstancias en que se
cometieron los errores
• Éstas son condiciones que
predisponen
a
ejecutar
acciones inseguras relacionadas
con carga de trabajo y fatiga;
con conocimiento, pericia o
experiencia
inadecuados;
supervisión
o
instrucción
insuficientes;
entorno
estresante
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FACTOR CONTRIBUTIVO
Ejemplos :
• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
• Ausencia de protocolos.
• Falta de conocimiento o experiencia.
• Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial.
• Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente
CONTEXTO CLÍNICO
• Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la
acción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva, estado
embriaguez o discapacidad previa, niño ,adulto mayor, retardo mental,
sordomudo, etc).
Esta es información crucial para entender las circunstancias del
momento en que ocurrió la Falla
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FACTOR CONTRIBUTIVO
ORGANIZACIÓN Y CULTURA
• Decisiones gerenciales
• Procesos organizacionales
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
• Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de una
atención en salud, bien sea por acción u omisión.
• Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de
las personas que participan en el proceso.
• Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte
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RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
• Priorización de los factores contributivos de
acuerdo con su impacto sobre la
seguridad futura de los pacientes.
• Lista de acciones para enfrentar cada factor
contributivo
identificado
por
el
equipo
investigador.
• Asignar un responsable de implementar las
acciones.
• Definir tiempo de implementación de las
acciones.
• Identificar y asignar los recursos necesarios.
• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
• Cierre formal cuando la implementación se haya
efectuado.
• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la
efectividad del plan de acción
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