Sinusitis fúngica alérgica - Sociedad Científica Argentina

SOCIEDAD CIENTIFICA ARGENTINA.
INSTITUTO DE PATOLOGIA DE LA INMUNIDAD.
Investigación : “Sinusitis fúngica alérgica : una nueva entidad clínica”.
Editor responsable : Prof. Dr. A.Alonso.
Introducción.
Los hongos son organismos conocidos típicamente por ser saprófitos y raramente causan
enfermedad en individuos sanos. Los procesos infecciosos ocasionados por ellos, habitualmente
se diagnostican en pacientes inmunocomprometidos. La i nfecci ón m i cót i ca de l os s enos
paranasal es ha si do descri pt a hace m uchos años; aún así l as si nus i t i s
fúngi cas, especi al m ent e sus form as cróni cas, cont i núan si endo una pat ol ogí a
que genera cont roversi a en cuant o a su pat ogénesi s y t rat am i ent o. En 1791,
P l ai gnaud i nform a un caso de si nusi t i s m ax i l ar fúngi ca. En el 18 00, aunque
aparecen i nform es,
(M ackenz i e, 1893) hubo di scusi ón en i nvol ucrar a l os hongos com o
pat ógenos .Un si gl o después, el di agnóst i co ha t eni do m arcados
avances m erced al adveni m i ent o de l a t om ografí a com put ada y l a
endos copí a. En 1971, Mc C art hy y P e pys observan que en el 10% de
l os paci ent es con Aspergi l osi s broncopul m onar al érgi ca (ABP A) l a
s ecreci ón nasal t ení a
por
el
bronqui o.
pres ent aron
El
caract erí st i cas si m i l ares a aquel l as produci das
41,1%
caract erí st i cas
de
l os
r adi ol ógi cas
111
de
i ndi vi duos
si nusi t i s
est udi ados
m ax i l ar
y
des arrol l aron Aspergi l l us fum i gat us en l os cul t i vos de secreci ón nasal .
En 1976 S afi rst ei n sost i ene que l os sí nt om as de obst rucci ón nasal en
paci ent es con ABP A se producí an cuando se l os som et í a a t rat am i ent o
con cort i coi des oral es. En el m i sm o año Young y col aboradores
i nform an un caso de un nadador de 15 años que padecí a si nusi t i s
2
et m oi dal y m ax i l ar, pol i posi s nasal y propt osi s del oj o i z qui erdo. La
propt osi s era el resul t ado de l a ex t ensi ón del m at eri al fúngi co del seno
haci a l a órbi t a Es en el año 1983, cuando Kat z ent ei n y col egas, en un
es t udi o ret rospect i vo, observan l a presenci a de asm a, pól i pos nasal es,
s i nus i t i s y una secreci ón a l a que denom i nan ¨ m uci na al érgi ca¨ en el
i nt eri or de l os senos com prom et i dos. Ést a úl t i m a cont ení a l ám i nas de
m uci na, eosi nófi l os, cri st al es de C harcot Leyden e hi fas fúngi cas. Los
i nves t i gadores
la
denom i naron
¨ al l ergi c
aspergi l l us
si nusi t i s¨ .
S ubs ecuent em ent e ha habi do un núm ero si m i l ar de casos descri pt os de
s i nus i t i s fúngi cas en huéspe des norm al es.
Aunque al pri nci pi o l a l i t erat ura enfoca a l a
as pergi l osi s y a l a m ucorm i cosi s, m uchos ot ros hongos se han
des arrol l ado en l os cul t i vos de l as secreci ones de ést a pat ol ogí a. A l o
l argo de l a década de 1980, l os casos descri pt os m uest ran que l os
hongos de l a fam i l i a Demat i aceae , m ás que el Aspergi l l us, son l os
as oci ados con l a si nusi t i s al érgi ca f úngi c La si nusi t i s al érgi ca fúngi ca
es una form a reci ent em ent e reconoci da de si nusi t i s que t ant o en l a
cl í ni ca com o en l a hi st opat ol ogí a se asem ej a a l a ABP A . S e ha
i ncrem ent ado consi derabl em ent e su di agnóst i co com o una form a de
s i nus i t i s cróni ca .
En l a l i t erat ura de l os especi al i st as en ot orri nol ari ngol ogí a se han
encont rado ent re un 5 y un 10 % de paci ent es co n si nusi t i s cróni ca que
reúnen l os cri t eri os de si nusi t i s al érgi ca fúngi ca .
Es t a ent i dad cl í ni ca debe ser di st i ngui da no sól o de l as form as
bact eri anas cróni cas , si no t am bi én de l as ot ras si nusi t i s fúngi cas .
3
P ara i nt ent ar poner en cl aro el di a gnóst i co y l a hi st ori a nat ural de
es t as enferm edades , l as i nfecci ones fúngi cas de l os senos paranasal es
han s i do cl asi fi cadas en i nvasi vas y no i nvasi vas ; y subdi vi di das en
cuat ro ent i dades cl i ni co -pat ol ógi cas di st i nt as:
-Aguda/ Ful mi nant e,
-C róni ca/ Indol ent e,
-Mi cet oma y
-Si nusi t i s
al érgi ca
f úngi ca
.
Categoría Evolución
Patógeno
Aguda
Fulminante Invasiva
Crónica
Indolente
Mucorales
Micetoma
Aspergillus
fumigatus
Alérgica
No invasiva
Rol del
hongo
Patógeno
Dematiaceae
Aspergillus
Saprófito
Dematiaceae Alergeno
Histología
Invasión
tisular
Invasión
tisular,
cambios
granuloma tosos ;sin
eosinófilos
Hifas
fúngicas,
algunos
eosinófilos
Eosinófilos ,
cristales de
CharcotLeyden ;
¨mucina
alérgica¨.
Estado del senos
huésped
afectados
Inmunouno
comprometido
Inmunovariable
competente
Inmunocompetente
uno
Inmunocompe múltiples
tente
Atópico
 S i n u si ti s Fú n gi ca Agu d a Fu l mi n an te :
Es una enferm edad i nvasi va , rápi dam ent e progresi va que ocurre en
p aci ent es i nm unodepri m i dos ( post -t raspl ant ados , con qui m i ot erapi a ,
l eucem i a , enferm edad renal , di arrea severa ,S IDA,et c.) o con
com prom i so m et aból i co (cet oaci dosi s di abét i ca) .
Los hongos i nvol ucrados son , en l a m ayorí a de l os casos , de l a
fam i l i a de l os Mucoraceae , que i ncl uyen el género R hi z opus , Mucor y
Abs i di a ; pero t am bi én puede ser causada por
Aspergi l l us. Est os
organi s m os son hal l ados frecuent em ent e en l as fauces y en l as nari nas
de
l os
i ndi vi duos
sanos
.
En
l as
personas
con
com prom i so
i nm unol ógi co el hongo prol i fera en l a vascul at ura paranasal , causa
necros i s i squém i ca y dest ruye l a m ucosa y el hueso con i nvasi ón
hem at ógena de l a órbi t a ,el cerebro y l a pi el ; l a m i cosi s i nvade l as
paredes de l os vasos : pri m ero l a l ám i na i nt erna de l as art eri as y m ás
t arde l as venas y l os l i nfát i cos .
La enferm edad se present a en form a brusca : fi ebre , dol or faci al y
di s m i nuci ón de l a vi si ón . C uando l a i nfecci ón progresa al si st em a
nervi os o cent ral puede haber cefal ea , l et argi a y com a .
Los
si gnos
nasal es
m ás
frecuent es
i ncl uyen
una
descarga
s eros angui nol ent a , granul ar y t apones necrót i cos negros en l os
cornet es y el sept um , con perforaci ón nasal o pal at i na . El desarrol l o
de l os si gnos neurol ógi cos com o hem i pl ej í a ó necrosi s faci al s on
i ndi cadores de peor pronóst i co.
La severi dad del cuadro cl í ni co no coi nci de con l a
de una si nusi t i s aguda bact eri ana .
i m agen t í pi ca
2
El di agnóst i co defi ni t i vo se confi rm a con el cul t i vo del hongo y l a
i dent i fi caci ón hi st ol ógi ca de l a i nvasi ón fúngi ca , l a necrosi s y l a
neut rofi l i a .
Es t a form a de si nusi t i s puede l l evar al óbi t o del paci ent e en horas,
por l o que es i m perat i vo defi ni r cert eram ent e el di agnóst i co .
El t rat am i ent o consi st e en l a resecci ón i nm edi at a del t ej i do
necrót i co y no vi abl e para di sm i nui r el creci m i ent o del hongo,
com pl em ent ando
con
Anfot eri ci na
B
i nt ravenosa
a
una
dosi s
i ndi vi dual i z ada ( ent re 0,8 y 1,5 m g/ kg/ dí a ) eval uando l a t ol eranci a
del paci ent e, y el m anej o adecuado de l a enferm edad de base.
El pronó st i co de l a si nusi t i s aguda ful m i nant e est á rel aci onado con
l a gravedad de l a pat ol ogí a subyacent e .
S i n u si ti s Fú n gi ca Crón i ca i n d ol en te :
La form a cróni ca i ndol ent e se caract eri z a por present ar i nvasi ón
t i s ul ar . Los paci ent es son i nm unocom pet e nt es , sean o no at ópi cos .
Es una enferm edad de l ent o progreso , caract eri z ada por l a
i nfecci ón cróni ca granul om at osa que se ex t i ende a t ravés de l os senos,
s i m ul ando una neoform aci ón .
Hi s t ol ógi cam ent e puede haber evi denci as de necrosi s ósea c on
i nfi l t rado l i nfo -pl asm oci t ari o , de neut rófi l os , eosi nófi l os y cél ul as
gi gant es de Langhans .
En l os cul t i vos se pueden encont rar t ant o Aspergi l l us com o
es peci es de Dem at i aceae . El cl i m a cál i do y húm edo parece j ugar un
3
papel i m port ant e en l a pat ogénesi s de l a i nfecci ón . Est a form a de
s i nus i t i s es endém i ca en áreas com o el S udán y el nort e de l a Indi a .
En l a act ual i dad , l uego de l a descri pci ón det al l ada de l a si nusi t i s
al érgi ca
fúngi ca
,
se
supone
que
l os
casos
ant eri ores
fueron
di agnost i c ados erróneam ent e com o si nusi t i s cróni ca i ndol ent e , ya que
en es t os úl t i m os años no se han i nform ado nuevos casos en l os Est ados
Uni dos .
C onfi rm ado el di agnóst i co y est abl eci da l a i nvasi ón t i sul ar , el
t rat am i ent o consi st e en l a debri daci ón qui rúrgi ca con rem oci ón de l os
t ej i dos y el hueso i nvol ucrados.
S e em pl ean post eri orm ent e ant i fúngi cos . Los m ás ut i l i z ados en
orden de efi caci a son : l a Anfot eri ci na B (l a dosi s t ot al es de 2 gr.
para l os adul t os ) , el Ket oconaz ol ( de 3,3 a 6,6 m g/ kg/ dí a ) ó el
It raconaz ol ( 200 a 400 m g/ dí a).
El pronóst i co de est a form a es sust anci al m ent e m ej or que l a
s i nus i t i s aguda.
Mi cetoma :
Denom i nado t am bi én Aspergi l om a ó ¨ Fungus bal l ¨ , ést a form a de
s i nus i t i s es cróni ca y no i nvasi va
s anos , no at ópi cos .
S e l a encuen t ra en i ndi vi duos
Es una pat ol ogí a que produce pocos sí nt om as:
pueden present ar sól o una sensaci ón de presi ón .
Habi t ual m ent e afect a un sól o seno , el m ás frecuent e es el ant ro
m ax i l ar .
El m i cet om a consi st e en una m asa redonda que envuel ve
hi fas m i cót i cas , con el aspect o de l a t i z a m oj ada. S e di ferenci a
hi s t ol ógi cam ent e
con
l as
form as
al érgi cas,
eos i nófi l os en el m oco de est os paci ent es .
por
la
ausenci a
de
4
El agent e et i ol ógi co por nat ural ez a es el Aspergi l l us fum i gat us.
El t rat am i ent o consi st e en l a esci si ón de l a m asa fúngi ca con
ai reaci ón
de
l os
senos
,
que
general m ent e
se
real i z a
por
ví a
endos cópi ca .
S e cura en el 100 % de l os casos .
S i n u s i ti s f ú n gi ca al érgi ca : (S AF)
P res ent aci ón C l í ni ca :
Los i ndi vi duos afect ados suel en ser adol escent es ó adul t os j óvenes que
pres ent an una l arga hi st ori a de obst rucci ón nasal con pobre ó nul a
res puest a a l os ant i bi ót i cos ; general m ent e se han som et i do a vari os
procedi m i ent os qui rúrgi cos ant es de arri bar al di agnóst i co .
La edad prom edi o de l os paci ent es es de 27 años ,el rango osci l a
ent re l os 8 y 71 años de edad .
Los i ndi vi duos pueden est ar asi nt om át i cos o present ar desde drenaj e
pos t nasal ,obst rucci ón uni l at eral a obst rucci ón progresi va severa co n
form aci ón pol i poi de que ex pel e de l a nari z .
Tam bi én puede t ener di st urbi os vi sual es , propt osi s , parál i si s de
l os nervi os craneal es , l agri m eo ex cesi vo , dol or y edem a , hast a
deform i dades
de
la
est ruct ura
faci al
(t el ecant us
,
al t eraci ones
m al ares ).
La afect aci ón de l a órbi t a se produce sorprendent em ent e en un
el evado porcent aj e de paci ent es . De S haz o y col . descri ben dos de
s i et e paci ent es est udi ados con propt osi s ; am bos t ení an m enos de 16
años de edad. El l os sost uvi eron que en paci ent es j óvenes l a est ruct ura
de l os senos paranasal es no se hal l a t ot al m ent e cal ci fi cada , si endo
m ás s uscept i bl es a l a propt osi s com o resul t ado de l a presi ón sobre l a
5
l ám i na papi rácea del et m oi des o por l a com presi ón del t echo del seno
m ax i l ar .
Es i l ust rat i v o el caso descri pt o por m édi cos del hospi t al de Ni ños
de S ai nt Loui s en 1984, de una ni ña de di ez años que present aba una
¨ m as a¨ m ax i l ar y nasal con dol or que aum ent aba a m edi da que crecí a
l a deform i dad de l a cara . La form aci ón nasal era de aspect o pol i po i de
y uni l at eral , obst ruyendo t oda l a nari na afect ada ,
bucal . S e hi z o el di agnóst i co di ferenci al
con respi raci ón
con ot ras pat ol ogí as
t um oral es : era m ás fri abl e y de m enor consi st enci a que l a de un
pól i po ant rocoanal habi t ual , no t ení a el t í pi co col o r roj o de un
hem angi om a
,
ni
se
pal paron
adenom egal i as
sugest i vas
de
una
m et ás t asi s a di st anci a . S e descart ó t am bi én l a presenci a de un cuerpo
ex t raño (m uy frecuent e en est a pobl aci ón) . Luego del debri dam i ent o
de l a m asa pol i poi de se hi z o di agnóst i co de m i cosi s , desarrol l ando en
el cul t i vo l a especi e C urvul ari a .
Ot ra condi ci ón frecuent e que acom paña a est a ent i dad cl í ni ca es el
as m a . Las est adí st i cas i ndi can que ent re el 33 al 50 % de l os paci ent es
con S AF padecen broncoespasm os .
La presenci a de S AF
j unt o a l a Aspergi l osi s broncopul m onar
al érgi ca no es frecuent e , aunque est o puede no ser recí proco : en el 10
% de l as secreci ones nasal es de l os paci ent es con ABP A se desarrol l a
As pergi l l us fum i gat us en l os cul t i vos .
La presenci a de sí nt o m as de si nusi t i s cróni ca , pól i pos nasal es y
as m a l l evó a l os i nvest i gadores a buscarl e una asoci aci ón con l a
hi pers ensi bi l i dad a l os AINE . C orey y col egas sost i enen que no hay
rel aci ón ent re l a i nt ol eranci a a l as aspi ri nas y l a S AF . En el est udi o
6
de deS haz o y S wai n , de 99 casos regi st rados , sól o i dent i fi can un
paci ent e que present a hi persensi bi l i dad a l a aspi ri na y deri vados. En
cont ras t e
,
en
el
i nform e
de
C ody
se
present an
5
casos
de
¨ ps eudoal ergi a¨ a l os sal i ci l at os sobre un t ot al de 26 paci ent es . C abe
des t acar que l a m ayorí a de l as est adí st i cas se han real i z ado sobre
es t udi os ret rospect i vos .
H al l azgos d e L ab oratori o :
Los est udi os de l aborat ori o de l a S AF
se han enfocado sobre l os
parám et ros i dent i fi cados com o anorm al es en l a ABP A. Est os i n cl uyen:
-recuent o de eosi nófi l os el evado ,
-Ig E séri ca t ot al aum ent ada ,
-ant i cuerpos IgE especí fi cos , con sensi bi l i dad
cut ánea posi t i va para ant í genos fúngi c os probabl em ent e i nvol ucrados,
-y presenci a de Ig G
y preci pi t i nas séri cas
es pecí fi cas .
La eosi nofi l i a el evada en m ás de 600 por m m cúbi co se present a en
el 50% de l os paci ent es . Desafort unadam ent e , no hay est udi os
publ i cados aún rel aci onando el recuent o de l os eosi nófi l os con el
des arrol l o de l a enferm edad , pero se presum e que fl uct úa con l a
act i vi dad de l a m i sm a, t al com o ocurre en l a ABP A.
Los paci ent es present an Ig E séri ca t ot al m ayor
a 100 ng/ m l y un
s ub grupo de i ndi vi duos t i enen ni vel es m uy el evados ( m ás de 1.000
ng/ m l ) . S e post ul a t am bi én que l os val ores se rel aci onen con l a
act i vi dad de ést a pat ol ogí a , pero fal t a i nform aci ón al respect o.
7
S e han dem ost rado pruebas cut áneas posi t i vas y/ o ant i cuer pos Ig E
es pecí fi cos del hongo i dent i fi cado en el cul t i vo del m at eri al ex t raí do
de
l os
senos
hi pers ensi bi l i dad
paranasal es.
de
t i po
Es
I
di fi cul t oso
en
la
el
form a
di agnóst i co
de
P ri ck -Test
de
o
i nt raderm orreacci ón, así com o el R AS T (radi o -al l ergo -sorbent -t est ) a
ant í genos fúngi cos , por l a escasa vi abi l i dad y est andari z aci ón de l os
ex t ract os.
Es
frecuent e
que
l os
i ndi vi duos
present en
pruebas
cut áneas
pos i t i vas con aeroal ergenos com unes del hábi t at ú hongos anem ófi l os
y R AS T i gual a C l ase 2 o superi o r.
En al gunos est udi os se i nform a aum ent o de ant i cuerpos Ig G
es pecí fi cos ó presenci a de preci pi t i nas séri cas de l os ant í genos
fúngi cos i nvol ucrados .
La eri t rosedi m ent aci ón se encuent ra general m ent e dent ro de l os
rangos norm al es . S i est á el evada , se debe probabl em ent e a i nfecci ón
bact eri ana concom i t ant e .
En al gunos t rabaj os han som et i do a l os paci ent es a eval uaci ón
i nm unol ógi ca , i ncl uyendo anál i si s de subpobl aci ones l i nfoci t ari as y
pruebas de val oraci ón de l a i nm uni dad cel ul ar . Ni nguno pr esent ó
evi denci a de i nm unodefi ci enci a, di abet es o fi brosi s quí st i ca del
páncreas .
Mi col ogí a :
El des arrol l o del hongo en el cul t i vo y l as caract erí st i cas hi st ol ógi cas
del m oco son necesari as para real i z ar el di agnóst i co defi ni t i vo de
s i nus i t i s al érgi ca fú ngi ca .
8
Los hongos com únm ent e i m pl i cados en est a pat ol ogí a son l os
m i em bros de l a fam i l i a Demat i aceae , que i ncl uyen:
-Bi pol ari s sp.
-Drechsl era sp.
-Al t ernari a sp.
-C urvul ari a sp.
-Exserohi l um sp.
-Aspergi l l us sp.
-Rhi zopus sp.
-Fusari um sp.
-C hrysospori um sp
Los Dem at i aceae son hongos de pi gm ent os oscuros , ai sl ados en el
s uel o, pl ant as , t roncos de árbol es y agua .
cons i derados saprófi t os .
En el pasado er an
El género m ás com ún en l a S AF i ncl uye al
Bi pol ari s, Drechsl era , C urvul ari a y Al t ernari a en orden de frecuenci a.
Ant i guam ent e
era
de
práct i ca
com ún
rel aci onar
el
grupo
Dem at i eceae baj o el nom bre de Hel m i nt ospori um ; aho ra est e grupo se
ha di vi di do i ncl uyendo Bi pol ari s , Drechsl era y Ex serohi l um . En
adi ci ón , casos que fueron previ am ent e cl asi fi cados com o Drechsl era
s on agrupados dent ro del género Bi pol ari s ; esos
eran i nform ados
com o Bi pol ari s/ Drechsl era .
P ara i d ent i fi car m orfol ógi cam ent e l as hi fas fúngi cas es ut i l i z ada l a
t i nci ón
Met am i na -P l at a
de
Gom ori
.
Desafort unadam ent e,
l as
col oraci ones en Gi em sa y Hem at ox i l i na -eosi na , aunque út i l es para ver
l os hongos en general , no l os di st i ngue de ot ras set as de pi gm en t os
9
os curos .P ara el l o debe ut i l i z arse l a de Font ana Mason (t i nci ón con
m el ani na).
El pobre desarrol l o de est os fast i di osos organi sm os en l os cul t i vos ,
i m pos i bi l i t a l a correct a i dent i fi caci ón de l as m i cosi s. Adem ás ,
m uchos de l os hongos responsabl es de l a S AF no fueron reconoci dos
com o
pat ógenos
porque
se
asum i eron
com o
cont am i naci ón
de
l aborat ori o. Ence y col . especul an que l a prot eí na bási ca m ayor
deri vada de l os eosi nófi l os puede ser t óx i ca para l os hongos ,
agregando una di fi cul t ad m ás para el cu l t i vo.
Ot ra posi bi l i dad es que el proceso pat ol ógi co requi era sól o de unos
pocos organi sm os .
Una al t ernat i va de úl t i m a generaci ón es el em pl eo de t écni cas de
hi bri daci ón i n si t u (IS H) , que perm i t en casi de i nm edi at o l a
i dent i fi caci ón del hongo .L a IS H usa fracci ones de ADN conoci dos que
s e unen a una secuenci a de AR N ri bosóm i co de un hongo especí fi co .
Es un m ét odo aún no ut i l i z ado peri ódi cam ent e. S e ha descri pt o en sól o
un t rabaj o , es m uy caro y no aport a m ás dat os que el apropi ado
di agnóst i co hi st ol ógi co.
H al l azgos rad i ol ógi cos :
S i un paci ent e present a hi st ori a y cl í ni ca sugest i va de un proceso
s i nus al i nfl am at ori o cróni co con una pl aca si m pl e de senos pat ol ógi ca,
l a i m agen secci onal de l a t om ografí a ax i al com put ada puede ser una
chance.
des cri pt i vo (
i nes pecí fi cas :
La
radi ol ogí a
m i ni m i z a
de l ocal i z aci ón ).
el
error
di agnóst i co
com o
Las i m ágenes en l a S AF son
10
 opaci fi caci ón m úl t i pl e de l os senos
paranasal es (a predom i ni o uni l at eral ),
 engrosam i ent o de l a m ucosa ,
 adel gaz am i ent o de l a pared de l os
s enos y
 evi denci a de erosi ón ósea.
S i n em bargo, est os cam bi os se observan t am bi én en ot ros procesos
i nfecci osos ó t um oral es.
En l a t om ografí a se pueden observ ar z onas hom ogéneas con
di ferent es
pat rones
s erpi gi nosas,
de
:
i m agen
densi dad
de
m et ál i ca.
¨ ci el o
est rel l ado
S t am berger
y
¨
ó
áreas
col aboradores
des cri ben 27 de 59 paci ent es ( 46% ) con i m ágenes
m et ál i cas
com paradas con l as de un cuerpo ex t raño, en l as radi ografí as de
paci ent es con di agnóst i co de S AF, at ri bui das a l a presenci a de fosfat o
y s ul fat o cál ci co en el cent ro de l a m asa fúngi ca.
La presenci a de di ferent es grados de erosi ón ósea no i ndi can
neces ari am ent e i nvasi ón t i sul ar . Ahora bi en , si l a i nvasi ón fuera
vi s i bl e , com o en l os abscesos i nt racerebral es o l a i nfi l t raci ón del
nervi o ópt i co , descart an el di agnóst i co de S AF y son sugerent es de
s i nus i t i s aguda ful m i nant e.
La resonanci a m agnét i ca nucl ear puede ser un com pl em ent o de l a
TAC en casos sel ect os que necesi t en i nform aci ón adi ci onal para una
i m agen que pueda cont ri bui r al t rat am i ent o .
El radi ól ogo puede dar una l ocal i z aci ón anat óm i ca preci sa , pero el
pat ól ogo debe dar el di agnóst i co fi nal .
11
*TAC de un paciente de 15 años de edadcon SAF.Se observa hipertrofia del seno
maxilar y etmoidal derecho y antro nasal derecho.Afectación de la órbita derecha.
*TAC de un niño de 13 años con afec tación de las órbitas por SAF(senos frontales y
etmoidales.
12
H i s tol ogí a :
La ¨ i m pact aci ón m ucoi de¨ ex t raí da de l os senos paranasal es se
denom i nó al pri nci pi o ¨ muci na al érgi ca¨. Es un m at eri al espeso , con
l a consi st enci a de l a m ant eca de m aní y de col or am ari l l o , m arrón ó
verde .
Mi croscópi cam ent e se observan cúm ul os de eosi nófi l os
necrót i cos y ot ras cél ul as pi cnót i cas sobre un fondo am orfo basofí l i co
ó eos i nofí l i co. Aparecen adem ás , cri st al es de C harcot - Leyden que se
ven
hex agonal es en l os cort es t ransversal es ó bi pi ram i dal es en l os
l ongi t udi nal es .
La vi sual i z aci ón
di rect a de l as hi fas es bast ant e
rara , s e observan t ras l as col oraci ones ó el cul t i vo .
S i no es posi bl e det ect ar l a presenci a de el em ent os fúngi cos , no se
puede co nfi rm ar el di agnóst i co.
No debe ex i st i r evi denci a de i nvasi ón t i sul ar en l a S FA.
En un est udi o real i z ado en P hoeni x , Ari z ona , por M.S hubert y D.
Goet z
con 67 paci ent es que padecí an si nusi t i s fúngi ca al érgi ca ( l a
m ayor pobl aci ón
descri pt a hast a l a fecha ) , en ocho años de
s egui m i ent o , se est abl eci eron cuat ro punt os fundam ent al es para
es t abl ecer el di agnóst i co hi st opat ol ógi co :
 Cri teri os
req u eri d os
p ara
el
d i agn ósti co
h i stop atol ógi co
s i n u s i ti s f ú n gi ca al érgi ca :
1).Mucina alérgica presente al examen macro y microscópico.
a- La macroscopía revela un material de negro amarronado a verde.
de
13
b-
El
exudado
de
la
mucina
coloreado
con
Hematoxilina
Eosina
presenta: - un fondo eosinofílico pálido,
- cúmulos de eosinófilos picnóticos,
- cristales de Charcot Leyden.
2). Ambos,
a. Tinción Metamina -Plata positiva para hifas fúngicas pero no se
ven hifas en la mucosa (con o sin cultivo positivo)
b. Tinción en Plata negativo y cultivo positivo para hongos.
3). La tinción con H-E de la mucosa sinusal es característica para la SAF e
indistinguible del infiltrado de la mucosa en el bronquio del asmátic o.
a.
Mucosa con infiltrado de eosinófilos , plasmocitos y linfocitos
pequeños .
b. Ausencia de necrosis , formación granulomatosa ó células gigantes.
c. Edema del estroma.
d. Engrosamiento de la membran a basal del epitelio respiratorio.
e. Descamación parcial del epitelio respiratorio.
f. Distensión de glándulas mucosas
4.) Quedan excluidas otras patologías fúngicas.
- Histopatología de un seno post cirugía de un paciente con SAF. M: mucosa del
seno,E:epitelio,AM:mucina alérgica,EO:concreciones eosinofílicas).
2
-Tinción de Metamina-Plata de Gomori en la mucina alérgica de SAF ,
mostrando hifas fúngicas dispersas
Fi s i op atol ogí a :
El m ecani sm o pat ogéni co ex act o de l a S AF aún no est á t ot al m ent e
cl aro. La hi st opat ol ogí a , si m i l ar a l a Aspergi l osi s Broncopul m onar
Al érgi ca , sugi eren dos m ecani sm os probabl es.
3
Las esporas que son i nhal adas por ci ert os i ndi vi duos son at rapadas
en el m oco de l a v í a aérea . El hongo prol i fera a t em perat ura corporal
y l i bera ant í genos a l os t ej i dos , provocando un proceso i nfl am at ori o a
t ravés de una respuest a i nm une de t i po I de l a cl asi fi caci ón de Gel l y
C oom bs (m edi ada por Ig E ) ó de t i po III (form ando com pl ej os
i nm unes).
Los dat os obt eni dos hast a l a fecha sost i enen con m ás fi rm ez a el
m ecani sm o de hi persensi bi l i dad m edi ado por ant i cuerpos IgE . Todos
l os paci ent es han
dem os t rado al m enos uno de l os si gui ent es
m arcadores :
-pruebas cut áneas p osi t i vas para ant í genos fúngi cos ú
ot ros aeroal ergenos,
- Ig E séri ca t ot al ó especí fi ca del hongo el evadas.
M ás al l á de l a t eorí a , l a dem ost raci ón hi st ol ógi ca de eosi nófi l os y
C ri s t al es de C harcot Leyden corroboran l a presenci a de un m ecani sm o
de hi persensi bi l i dad de t i po I .
En al gunos est udi os se ha i ncl ui do l a respuest a de l os ni vel es de
IgE t ot al ó R AS T a t ravés del t rat am i ent o . En m uchos casos ,ést os han
des cendi do .
La t eorí a de que se desencadene un m ecani sm o de hi perse nsi bi l i dad
de t i po III , por com pl ej os i nm unes IgG es m ás debat i bl e. No hay
abs ol ut a dem ost raci ón de l os com pl ej os
en el desarrol l o de l a S AF .
La presenci a de ant i cuerpos IgG especí fi cos ó preci pi t i nas séri cas es
docum ent ada en escasos t rabaj os. No ex i st en est udi os en rel aci ón con
l as vari ant es en l os ni vel es de l as m i sm as durant e l a enferm edad.
4
La i nvest i gaci ón de l os perfi l es de ci t oqui nas podrí a cont ri bui r al
conoci m i ent o de l a fi si opat ol ogí a de est a ent i dad.
En un punt o , a l os m ecani sm os fi si opat ol ógi cos i nvol ucrados en l a
S AF pueden sum arse una com bi naci ón de fact ores : l a predi sposi ci ón
at ópi ca i ndi vi dual , l a anat om í a nasal y si nusal y el desarrol l o l ocal
del hongo .
El hecho de que l os paci ent es con ri ni t i s al érgi ca
ut i l i cen cort i coi d es t ópi cos en form a cróni ca puede ser ot ro fact or
predi s ponent e.
P resum i bl em ent e un ant í geno fúngi co gat i l l e
i ni ci al m ent e l a respuest a i nfl am at ori a m edi ada por Ig E . Una
com bi naci ón de fact ores i ndi vi dual es e i nfecci ones recurrent es se
agregan
para
pr ovocar
la
obst rucci ón
ri nosi nusal
.
El
ant í geno
cont i núa generando una respuest a m edi ada por Ig E y/ o posi bl em ent e
Ig G en una cavi dad bl oqueada . El drenaj e nat ural no es rápi dam ent e
res t aurado y se i ni ci a l a ¨ aut operpet uaci ón¨ del proceso i nfl am at ori o .
Di agn ósti co :
Num erosos
i nvest i gadores
han
i nt ent ado
del i near
cri t eri os
es pecí fi cos para l a S AF . La m ayorí a de l os propuest os han si do
confecci onados sobre l a base de l os ut i l i z ados para l a Aspergi l osi s
Broncopul m onar Al érgi ca.
Gourl ey y col ega s fueron l os pri m eros ci ent í fi cos que descri bi eron
una ¨ t ent at i va de cri t eri os di agnóst i cos¨ para si nusi t i s al érgi ca debi da
a
Bi pol ari s
spi cí fera
.
Lo
real i z aron
com bi nando
l os
dat os
de
l aborat ori o de sus paci ent es a l os cri t eri os est abl eci dos para l a ABP A .
P ara i nt ent ar ordenar l os dat os de l aborat ori o obt eni dos de l os
paci ent es con S AF, en l a act ual i dad se han est abl eci do l os si gui ent es
cri t eri os di agnóst i cos:
5
-Presenci a de ¨Muci na al érgi ca ¨ a l a macro y mi croscopí a .
-Aus enci a de evi denci a de i nvasi ón de l a mucosa nasal ó el
hues o.
-C ul t i vos ó t écni cas de t i nci ón posi t i vas para un hongo .
-Hal l azgos radi ol ógi cos caract erí st i cos (si nusi t i s en uno ó más
s enos ).
-Funci ón i nmunol ógi ca normal .
-Pres enci a de pól i pos nasal es.
-Predi sposi ci ón at ópi ca , det ermi nada por pruebas cut áneas
pos i t i vas ó Ig E séri ca t ot al y/ o especí f i cas(RAST ) el evadas .
-Hal l azgo de preci pi t i nas séri cas ó ant i cuerpos IgG especí f i cos
del hongo ai sl ado.
-Eos i nof i l i a peri f éri ca .
No t odos l os dat os son uni versal m ent e consi derados com o vi t al es
para
el
di agnóst i co
defi ni t i vo
.
Sin
em bargo
,
ex i st en
ci nco
caract erí st i cas que se present an práct i cam ent e en t odos l os paci ent es .
El l as s on :
1)-H i persen si bi l i dad t i po I .
2)-Pól i pos n asal es .
3)-TA C su gest i va de S A F .
4)-Presen ci a de m u ci n a al érgi ca.
5)-C u l t i vos fú n gi cos posi t i vos .
6
El di agnóst i co m i nuci oso t i ene i m port ant es i m pl i canci as cl í ni cas en
t érm i nos de i ni ci ar un apropi ado régi m en t erapéut i co.
T ratami en to :
C onfi rm ado el di agnóst i co , el t rat am i ent o est á basado en l as
caract erí st i cas cl í ni cas de l a S AF.
C om o puede causar erosi ón ósea es posi bl e que sea erróneam ent e
di agnost i cada com o una si nusi t i s i nvasi va . El i nform e hi st ol ógi co es
es enci al para det erm i nar l a ausenci a de i nvasi ón t i sul ar , ya que si ést a
s e confi rm a necesi t ará una t erapi a ant i fúngi ca agresi va. En l a S AF , no
ex i s t e i nvasi ón t i sul ar y l os paci ent es no requi e ren ant i fúgi cos por ví a
s i s t ém i ca (EV).
Es not ori a l a efi caci a de l os ant i m i cót i cos oral es en l a ABP A para
reduci r l os sí nt om as , ni vel es de Ig E y requeri m i ent o de cort i coi des.
Des afort unadam ent e l os pat ógenos m ás com unes de l a S AF , l os
Dem at i aceae
,
han
dem ost rado
m uy
pobre
suscept i bi l i dad
al
i t raconaz ol .
Nuevas
t erapi as
envuel ven
com o
probabl es
el
em pl eo
de
ant i fúngi cos t ópi cos ó i nhal abl es en un esfuerz o por el i m i nar al hongo.
Bent y Kuhn proponen l a i rri gaci ón de l os senos con Anfot eri ci na B o
Ket oconaz ol .
El
paso
i ndi scut i do
y
fundam ent al
del
t rat am i ent o
es
el
debri dam i ent o qui rúrgi co . El abordaj e preferi do es l a endoscopí a
funci onal con rem oci ón de l a m asa fúngi ca y vent i l aci ón de l a
7
recubi ert a si nusal . El éx i t o qui rúrgi co faci l i t a el d renaj e nat ural y
rem ueve el t ej i do i nfl am at ori o generado por l a presenci a del hongo .
El i nconveni ent e surge del al t o porcent aj e de reci di vas l uego de l a
ci rugí a en m uy poco t i em po.
W ax m an y col aboradores han cat egori z ado l os paci ent es post
qui rúr gi cos dent ro de t res grupos:
-l os de i nm edi at a reci di va (ocurri da en m eses),
-l os de recurrenci a t ardí a (en años),
-y un est ado prol ongado l i bre de enferm edad .
No hay un i ndi cador cl í ni co que predi ga qué paci ent es est arán bi en
l uego de l a i nt ervenci ón qui rúrgi ca .
Al l phi n recom i enda el uso de
es t eroi des i nt ranasal es post operat ori os y ,
para l os paci ent es con
recurrenci as o al ergi a s evera el uso de cort i coi des por ví a oral .
No
hay acuerdo acerca de l a dosi s apropi ada de cort i coi des oral es. La
misma
será
eval uada
según
la
respuest a
cl í ni ca
y
l os
efect os
s ecundari os y/ o adversos de l os est eroi des. S e est i m a un prom edi o de
0,5 m g/ kg/ dí a de predni sona durant e por l o m enos dos sem anas .
Una de l as opci ones t erapéut i cas es l a desensi bi l i z aci ón a t ravés de
l a i nm unot erapi a . La duda pri m ari a para i ni ci ar y est udi ar est a t erapi a
en l a S AF est á basada en l a t eorí a de que el i ncrem ent o de ant i cuerpos
IgG generado por l a i nm unot erapi a
pudi era em peorar l a cl í ni ca ( ya
que pot enci al m ent e am pl i fi carí a una reacci ón i nm une de t i po III ).
P ero aún no est án t ot al m ent e cl aros t ant o el aum ent o de l os ni vel es de
Ig G s éri cas com o su papel en l a pa t ogénesi s de l a enferm edad .
8
Ex i s t en en l a bi bl i ografí a casos descri pt os con una buena respuest a a
l a i nm unot erapi a l uego de l a ci rugí a y el t rat am i ent o farm acol ógi co.
En 1997 , Ferguson i nform a un t ot al de cuat ro casos donde t odos
l os paci ent es que r eci bi eron sensi bi l i z aci ón con hongos em peoraron .
M abry
y
col egas
est udi aron
nueve
paci ent es
t rat ados
con
i nm unot erapi a a m úl t i pl es ant í genos fúngi cos . El l os sost uvi eron que
ni nguno t uvo rem i si ones durant e el t rat am i ent o desensi bi l i z ant e y que
s ei s de l o s nueve superaron l as ex pect at i vas de m ej orí a.
En el C ent ro de Al ergi a del Hospi t al de C l í ni cas ¨ J osé de S an
M art í n¨ se real i z ó t rat am i ent o con vacunot erapi a a un paci ent e de 14
años con di agnóst i co de S AF debi da a Bi pol ari s sp..
C on el cul t i vo del Bi pol ari s (resul t ado de l a bi opsi a post qui rúrgi ca)
s e el aboró un ex t ract o del hongo para efect uar l as pruebas de
hi pers ensi bi l i dad:
-ID(1: 100): pápul a de 17 por 17 m m con seudópodos,
-R AS T IgE especí fi co: C l ase 3 (1,59 P R U/ m l ),
-Inm unodi fu si ón
dobl e
en
agar
(Out cherl ony)
con
s uero del paci ent e rei t eradas veces negat i va.
Se
i nst auró
t rat am i ent o
desensi bi l i z ant e
con
Bi pol ari s
sp.
ex cl us i vam ent e. S e agregaron cort i coi des nasal es sól o durant e l os
pri m eros m eses .Luego de m ás de 2 años , el paci ent e no ha
ex peri m ent ado sí nt om a al guno de rem i si ón.
El
pronóst i co
de
la
S AF
es
vari abl e
y el
porcent aj e
de
recurrenci as l uego de l a ci rugí a con o si n est eroi des es al t o (ent re el
32 y el 100% de l os casos).
9
Los regí m enes de t rat am i ent o son cont rovert i dos . La ci rugí a
endos cópi ca de l os senos ( con aereaci ón , rem oci ón de t ej i do
afect ado, rest auraci ón del cl eareance m ucoci l i ar y preservando l a
anat om í a norm al ) provee m ej orí a i nm edi at a de l os sí nt om as. P ero si
l os paci ent es fueran segui dos por vari os años , se evi denci arí an
rem i s i ones.
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Col ab orad ores
:
Prof.Dra.
Isabel
Kaimen -Maciel
(Cátedra
de
Otorrinolaringología del Hospital de Clínicas); Docentes Autorizados Dres. Julio
F.
Albónico,
Carlos
H.
Pionetti
y
Krikor
Mouchián
(División
Alergia
e
Inmunología del mismo Hospital), médica Dra Marcela C. García (Hospital San
Juan de Dios de La Plata) y Licenciada en Química Silvia G. Irañeta (División
Alergia e Inmunología del Hospital de Clínicas –UBA-).