CONCEPTO NUMERO 22882 DE 2004

CONCEPTO NUMERO 22882 DE 2004
Cobro de Copagos y Cuotas Moderadoras en el Régimen Contributivo. En ningún caso
los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los mas pobres..
Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según lo
definido en el numeral 3° del articulo 160 y el articulo 187 de la Ley 100 de 1993, y el
Acuerdo 260 del CNSSS, estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y
deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicaran con el exclusivo
objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del Pan Obligatorio de Salud
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
Bogotá, D.C. 21 octubre del 2004
Concepto: 22882
Señora:
MARCELA VICTORIA HERNÁNDEZ MEDINA
Diagonal 78 No 32 - 69 Sur.
Ciudad.
Asunto: Radicación No. 011122
Copagos y Cuotas Moderadoras en el Régimen Contributivo.
En atención a las inquietudes presentadas en el oficio remitido a esta oficina, en relación con el
cobro de copagos y cuotas moderadoras en el régimen contributivo, me permito señalar lo
siguiente:
Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según lo
definido en el numeral 3° del articulo 160 y el articulo 187 de la Ley 100 de 1993, y el Acuerdo
260 del CNSSS, estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para
los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicaran con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso
de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se
aplicarán también para complementar la financiación del Pan Obligatorio de Salud. Y, en
ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los mas
pobres.
Las cuotas moderadoras serán aplicables únicamente a los afiliados cotizantes y a sus
beneficiarios en el Régimen Contributivo, mientras que los copagos se aplicarán única y
exclusivamente a los afiliados beneficiarios del Régimen Contributivo y los afiliados al Régimen
Subsidiado, según lo establecido en el articulo 3° del Acuerdo 260 del CNSSSS.
De conformidad con lo definido por el articulo 1° del Acuerdo 260 del CNSSS, las cuotas
moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen
uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral
desarrollados por las EPS en el Régimen Contributivo; se crean con el fin de que los usuarios
del Régimen Contributivo, no desborden los servicios de salud y moderen la utilización de
estos.
Así. las cosas, tendrán cuota moderadora la consulta externa, general, médica, paramédica y
especializada, los servicios de odontología, laboratorios, medicamentos, imágenes diagnósticas
por imaginología y urgencia no vitales, según el ingreso o salario base de cotización del afiliado
cotizante, de conformidad con lo descrito en los articulo 6° y 8° del Acuerdo 260 del CNSSS.
Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial
de atención integral para patologías especificas tales como los programas de hipertensión o
club de hipertensos, el programa de diabéticos, el programa de epilépticos, el control prenatal y
el control de crecimiento y desarrollo, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de
actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios, tal y
como lo establece el parágrafo 2° del articulo 6° del Acuerdo 260 del CNSSS.
De otra parte, los copagos, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor
del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad
con el articulo 2° del Acuerdo 260 del CNSSSS. Estos, según articulo 7° del Acuerdo 260 del
CNSSS, se aplican a:
q Los servicios del POS que no tengan que ver con acciones de promoción y prevención,
programas de atención materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles,
enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias, consulta externa
médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada, consulta externa por
médico especialista, fórmula de medicamentos para tratamiento ambulatorio, exámenes de
diagnóstico por laboratorio clínico ordenados en forma ambulatoria y que no requieran
autorización adiciónala la del medico tratante, y exámenes de Diagnóstico por Imaginología
ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico
tratante.
q Los servicios del POS de atención hospitalaria y los procedimientos de cirugía que no tengan
que ver con acciones de promoción y prevención, programas de atención materno infantil,
programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto
costo, la atención inicial de urgencias.
q El procedimiento necesario para rehabilitación como la Terapia Física;
q El procedimiento de Endoscopia;
q Los procedimientos de Odontología diferente a consulta, tales como la obturación y la
endodoncia.
De conformidad con lo definido por el articulo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS, las EPS están
en libertad para definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y los copagos,
para lo cual deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de
servicios. En todo caso deberán contar con un sistema de información que permita conocer las
frecuencias de uso por afiliado y por servicios de manera tal que en un año calendario esté
exenta del cobro de cuota moderadora la primera consulta o servicio de los previstos en el
articulo 6° del Acuerdo 260 del CNSSS, con excepción de la consulta externa médica de. que
trata el numeral 1° de éste mismo articulo y Acuerdo. Así mismo, están en libertad para definir
de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los casos de órdenes de ayudas
diagnosticas o de fórmulas de medicamentos con dos o menos Ítems, de todas formas, tal y
como lo establece el parágrafo 2° del articulo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS, en ningún caso
se podrá suprimir totalmente el cobro de las cuotas moderadoras.
El monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes, no puede ser ilimitado, esto es, el
máximo a cobrar por la atención de un mismo evento y el máximo a cobrar por año calendario,
según lo establecido por los articules 9° y 10° del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el
efecto "por la atención de un mismo evento", "el manejo de una patología especifica del
paciente en el mismo año calendario" parágrafo, articulo 9° Acuerdo 260 CNSSS).
Respecto a su consulta, y a la enfermedad que aqueja a su hija beneficiaría, es necesario tener
en cuenta que el POS del régimen contributivo no está definido por un listado de
enfermedades, sino por un listado de actividades, procedimientos, intervenciones y
medicamentos, para atender cualquier enfermedad: alguna de esas actividades son de alto
costo, como el tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas, según lo contemplado por
los articules 17 y 117 de la Resolución 5161 de 1994.
Con relación al cobro de cuotas moderadoras por la atención de la patología congénita,
degenerativa y progresiva DX: CHARCOT MARIE TOOTH No 2 que padece su hija, si usted
inscribe o somete a su hija beneficiaria a las prescripciones regulares de un programa especial
de atención integral de esta patología en el cual deba seguir un plan rutinario de actividades de
control, no tendrá que pagar cuotas moderadoras por los servicios que tengan que ver con esta
patología, debido esto a que no habrá lugar a ello según lo dispuesto por el articulo 6° del
Acuerdo 260 del CNSSS.
Así mismo. en relación con el cobro de copagos por la atención de la patología congénita,
degenerativa y progresiva DX: CHARCOT MARIE TOOTH No 2 que padece su hija, los
servicios de atención hospitalaria y los procedimientos de cirugía que tengan que ver con esta
patología, se entienden exentos del cobro de copagos, conforme lo establece el articulo 7° del
Acuerdo 260 del CNSSS. Con relación al procedimiento de serapia física, necesario para la
rehabilitación que su hija requiera y demás procedimientos que incluidos en el POS su hija
requiera o se deriven, de la atención de la patología congénita, degenerativa y progresiva DX:
CHARCOT MARIE TOOTH No 2 que padece, no están exentos del cobro de Copagos, no
obstante, es dable recordar que el monto de copagos se encuentra limitado por la atención de
un mismo evento según lo establecido por los artículos 9° y 10° del Acuerdo 260 del CNSSS,
entendiendo para el efecto "por la atención de un mismo evento", el manejo de una patología
especifica del paciente en el mismo año' calendario (parágrafo,' articulo 9° Acuerdo 260
CNSSS). Por lo que, los copagos que se cobren por los procedimientos que realicen a su hija
en el mismo año calendario, en la patología congénita, degenerativa y progresiva DX:
CHARCOT MARIE TOOTH No 2 que padece, sin importar el número y su cuantía, no podrán
exceder del 57.5%, o 230%, o 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, según el
ingreso base de cotización que tenga usted como afiliado.
En los anteriores términos damos respuesta a las inquietudes planteadas, no sin antes advertir
que este concepto tiene los alcances determinados en el articulo 25 del Código Contencioso
Administrativo.
Cordialmente,
ALBA VALDERRAMA DE PEÑA
JEFE OFICINA ASESORA JURÍDICA Y DE APOYO LEGISLATIVO