Infecciones Urinarias

Infecciones Urinarias
Conceptos generales. Clasificación. Algunos problemas clínicos relevantes
Dr. M. Forselledo
Conceptos Generales
Infección del tracto urinario (ITU) es la invasión microbiana del
aparato urinario por gérmenes que sobrepasan los mecanismos de defensa
del huésped.(1) Se trata de la infección bacteriana más común. La ITU
afecta a todas las personas y en todas las edades, predominando en las
mujeres (sobre todo en edad genital activa, y durante el embarazo), y en los
hombres en las edades extremas. También existe una mayor prevalencia en
pacientes con trasplante de riñón y en pacientes con alguna anormalidad
funcional o estructural del tracto urinario. La importancia de las ITU radica
no solo en su frecuencia, sino en el riesgo que entrañan de originar
bacteriemia (alrededor del 50% de las sepsis por bacilos Gran negativos
tienen su origen en la vía urinaria), lesión renal progresiva e irreversible, y
recurrencias de tratamiento y profilaxis a menudo difíciles.(2)
El aparato urinario en situación fisiológica es estéril y resistente a la
infección. La invasión bacteriana depende de la virulencia del germen y de
los mecanismos de defensa del huésped. Asimismo, alteraciones
anatomoestructurales o funcionales del aparato urinario suelen romper el
equilibrio germen/mecanismos de defensa y facilitan la aparición de ITU.
El mecanismo más usual por el cual las bacterias invaden en tracto
urinario es por la vía ascendente, siendo el tracto gastrointestinal el
reservorio de donde las bacterias emergen. No sorprende, por lo tanto que
las Enterobacterias sean la causa más importante de ITU en todos los
grupos de población (> 90%). De las Enterobacterias la Escherichia Coli es,
por lejos, la causa más importante de ITU en los pacientes ambulatorios
(90%) y alrededor del 50% de las ITU de pacientes hospitalizados. La
posibilidad de que la ITU sea producida por una E. Coli multirresistente o
por otro germen está influenciado por algunos factores: una modificación
de la flora del tracto gastrointestinal; instrumentación del tracto urinario;
obstrucción estructural o funcional del tracto urinario. Obviamente estos
factores se observan con mucho mayor frecuencia en pacientes que han
estado hospitalizados, que en pacientes ambulatorios.
Mucho más raramente (5%) de las ITU pueden producirse por vía
hematógena y suelen hallarse otros gérmenes en el urocultivo. Por esta vía
el más frecuente es el Estafilococo aureus.. Otros microorganismos que
pueden alcanzar el parénquima renal por vía hematógena son pseudomonas
aeruginosa, salmonella, brucella, nocardia y actinomices aunque su
presencia es más rara. Por el contrario, la E. Coli tiene escasa capacidad
patógena renal cuando es inyectada por vía intravenosa.(1)
La virulencia de los gérmenes está dada por su capacidad de adherirse
al urotelio. Las enterobacterias uropatogénicas son electronegativas igual
que las células uroteliales, por lo tanto la adherencia bacteriana no ocurre a
menos que las fimbrias (microvellosidades) u otros sistemas de adherencia
estén presentes. Este sistema de fimbrias es hidrofóbico, igual que las
membranas celulares, lo que favorece la adhesión. Las ITU están
directamente relacionadas con esta capacidad de las bacterias de adherirse
y colonizar. El grupo de serotipo O de la E.Coli es especialmente
uropatógeno. De gran importancia en la uropatogenicidad es la presencia de
adhesinas sobre las fimbrias bacterianas. Las adhesinas reconocen la
estructura de los sitios de adhesión presentes en la superficie de las células
epiteliales. (se han reconocido tres sistemas de adherencia asociados a la E.
Coli en las ITU).(1,2,3)
Existen múltiples mecanismos de defensa del huésped frente a la
infección. Unos dependen de la composición de la orina: la ausencia de
hierro y glucosa, y el pH y osmolaridad bajos, impiden el crecimiento
bacteriano. La presencia de proteína de Tamm-Horsfall y otras
glicoproteínas actúan de protectores de urotelio. Factores fisiológicos y
anatómicos son primordiales. Un vaciado vesical normal y un buen
peristaltismo ureteral, así como el drenaje completo y libre del aparato
urinario son necesarios para evitar infecciones. Mecanismos humorales e
inmunológicos (secreción local de IgA) intervienen también en las defensas
del huésped frente al germen. Por otra parte existen varios factores que
favorecen las ITU, los más importantes son la obstrucción urinaria y el
reflujo vésicoureteral. Los sondajes y otras técnicas invasivas son causa de
ITU o de recidivas. En el embarazo aumenta la incidencia de bacteriuria
asintomática y la diabetes favorece su aparición. Diversas alteraciones
metabólicas (hipopotasemia, hiperuricemia e hipercalciuria) las facilitan así
como procesos caquectizantes o en la inmunodepresión.(2)
Clasificación
La evaluación clínica de pacientes con ITU puede ser sorprendentemente
dificultosa debido a la gran amplitud de manifestaciones, desde la ausencia
de síntomas (bacteriuria asintomática)
al sindrome pielonefrítico
completo. Es por esta razón que vamos a tratar de definir los diferectes
tipos de ITU según algunos parámetros como son: el sitio anatómico de la
ITU, si tiene o no maniferstaciones clínicas, y si presenta o no
complicaciones.(2)
Vamos a realizar algunas definiciones con respecto a éstos parámetros.
Bacteriuria: se define por un recuento urinario con un contenido de
gérmenes igual o superior a 100.000 por ml de orina.
Bacteriuria asintomática: cuando la bateriuria cursa sin expresión clínica
Uretritis: se presenta con polaquiuria, disuria y piuria. La presencia de
piuria y cultivo negativo obliga a pensar en enfermedades de transmisión
sexual (clamidias, gonorrea o herpes simple) o Tuberculosis.
Cistitis: se define como la infección que asienta en la vejiga y no afecta el
parénquima renal. Es la más común de las ITU y ocurre de manera especial
a la mujer. Se presenta como síndrome cistítico (escozor, disuria,
polaquiuria), en ausencia de fiebre y otras manifestaciones sistémicas.
Pielonefritis aguda: se identifica como la invasión bacteriana renal. Sus
hallazgos histológicos son: inflamación aguda intersticial y necrosis
tubular. Se caracteriza por fiebre, dolor lumbar, disuria y hematuria. Con
frecuencia va precedido de sindrome miccional (disuria, polaquiuria,
nicturia). Suele haber compromiso del estado general, acompañándose de
náuseas y vómitos. La orina puede ser turbia o hemática. Cuando hay datos
clínicos de pielonefritis aguda, se requiere además del sedimento y
urocultivo, estudio radiológico/ecográfico, y hemocultivos. La presencia de
alteraciones en las vías urinarias indica que estamos ante una ITU
complicada. El shock séptico asociado a una coagulopatía de consumo
puede aparecer en pacientes con obstrucción urinaria o diabéticos y en
estos puede hallarse una necrosis papilar. Los agentes más frecuentes son
enterobacterias (E. Coli, Proteus, y Klebsiella).
Pielonefritis crónica: en contraposición con la presentación severa de la
pielonefritis aguda, la pielonefritis crónica tiene un curso más insidioso.
Sorpresivamente los aspectos infecciosos de la enfermedad pueden ser
menores. Sin embargo excepcionalmente pueden aparecer episodios
característicos de pielonefritis. Lo más común es la bacteriuria
asintomática, o síntomas referidos al tracto urinario bajo, leves molestias
lumbares o abdominales, y/o febrícula intermitente. Mucho más llamativo
que los síntomas infecciosos o inflamatorios son los trastornos fisiológicos
que resultan de la prolongada injuria tubulo intersticial. Estos trastornos
incluyen hipertensión arterial, trastornos en la regulación de Na+, y
tendencia al desarrollo de hiperkaliemia y acidosis. El diagnóstico se basa
en general en hallazgos imagenológicos donde se pueden observar
elementos de inflamación pielocalicial, fibrosis (“cicatrices”) y
deformación calicial. En la mayoría de estos casos la infección urinaria
bacteriana se asocia a anomalías del tracto urinario, obstrucción urinaria o
reflujo y sin tales anomalías raramente las ITU provocan lesiones renales.
La severidad y el tiempo de evolución de éstas anomalías puede dar lugar a
lesiones glomeruloescleróticas, acabando en muchos casos en insuficiencia
renal terminal. La presencia de proteinuria significativa (> 1 g/24hs), es
indicio de glomeruloesclerosis.
Prostatitis: la forma aguda se caracteriza por la aparición de dolor
(suprapubiano o perineal) y fiebre con escalofríos. El tacto rectal demuestra
intenso dolor, calor y tumefacción prostática. La prostatitis crónica
bacteriana es dificilmente etiquetable y se confunde con prostatitis crónicas
abacterianas. Pensar en ella ante ITU recidivantes sin otras anomalías
morfológicas de tracto urinario.
Las ITUs frecuentemente son recurrentes. Estas se clasifican en recaídas y
reinfecciones. La recaída implica la recurrencia de la infección por el
mismo germen poco tiempo después de terminado el tratamiento y la
reinfección es una recidiva ocasionada por un germen distinto.
ITU complicada: el término “ITU complicada” abarca un importante
grupo de síndromes clínicos que incluye bacteriuria asintomática, cistitis,
pielonefritis y sepsis nefrourológica. El elemento en común es la presencia
de infección bacteriana en el tracto urinario de pacientes con alteraciones
estructurales (obstrucción uretral y/o vesical, riñón poliquístico,
obstrucción por litiasis, o la presencia de instrumentación) o con
alteraciones funcionales (vejiga neurógena, diabetes melitus, esclerosis
múltiple) o enfermedades renales o sistémicas que vuelven al paciente
particularmente sensible a la invasión bacteriana.
ITU no complicada: se podría definir como la ITU que ocurre en una
mujer joven, sana previamente y que no se encuentra embarazada.
ITU baja: es la ITU que no afecta el parénquima renal.
ITU alta: es la ITU que afecta el parénquima renal pudiendo estar asociada
o no con infección en algún otro sector del tracto urinario (tabla 1).
Tabla 1
CLASIFICACION:
  ITU baja: - Uretritis
- Cistitis * Bacteriuria asintomática
 
Infección urinaria recurrente
 
Aguda sitomática
- Prostatitis * Aguda
* Crónica
  ITU alta: - Pielonefritis * aguda
* crónica – sintomática
- bacteriuria asintomática
 
ITU complicada: - Alteraciones estructurales del tracto
urinario
- Alteraciones funcionales del tracto urinario
- Enfermedades renales
- Enfermedades sistémicas
  ITU no complicada: Mujer joven, sana, no embarazada.
Dentro de esta clasificación el problema más importante que se nos
plantea es la diferenciación de la ITU baja con respecto a la ITU alta. El
tratar de definir una u otra es importante porque hay diferencias en el
tratamiento y en los procesos patológicos.(3) El hecho es que clínicamente
a veces es difícil diferenciarlas dado que la mayoría de los síntomas son
comunes y el que no se presenten no descarta el compromiso sobre todo
alto. Algunos síntomas como el dolor lumbar, nauseas, vómitos y fiebre,
así como los signos de Guyon, Surraco y Giordano positivos son sugestivos
de ITU alta, la ausencia de ellos no la descarta.(4)
Existen algunos métodos invasivos como la cateterización ureteral
bilateral para tomar muestras de orina, método muy agresivo aunque
seguro en cuanto al diagnóstico. Otro método menos invasivo y que puede
hacerse con más facilidad que el anterior, es la colocación de una sonda
vesical “Folley” y realizar un lavado vesical con antibióticos (usualmente
neomicina o neomicina y polimixina) y luego realizar varias muestras de
orina. Los pacientes con ITU baja presentan orina estéril en los primeros
controles, mientras que los pacientes con ITU alta muestran bacterias en
todas las muestras. Aunque este método también es confiable en cuanto al
diagnóstico de ITU alta, tiene el defecto de que no se puede determinar si
la ITU alta es uni o bilateral. (2)
Con el mismo fin se han desarrollado algunas técnicas no invasivas
como: 1) medida de la función renal medular, a través de la máxima
capacidad de concentración. Este procedimiento se basa en que durante la
inflamación túbulointersticial aguda o crónica, el riñón presenta defectos en
su función de concentración urinaria. En diversos estudios realizados no se
pudo comprobar su utilidad para establecer si había o no ITU alta, sobre
todo porque si la misma era unilateral el otro riñón compensa la alteración
del afectado. 2) medida de algunas enzimas en la orina como un índice de
injuria e inflamación. Se han medido varias enzimas (lactato
deshidrogenasa, beta – glucuronidasa, N – acetil – beta – D glucosaminidasa),(3) pero desafortunadamente tampoco tiene una certeza
importante para definir el sitio anatómico de la ITU. 3) medida de la
respuesta inmunológica a la infección. El método más reciente es la
medida de anticuerpo de cobertura de la bacteria (antibody-coated bacteria
– ACB), que se produciría cuando la bacteria está afectando el parénquima
renal, determinando una respuesta inmunológica del mismo.(2) Pero aquí
también se producen muchos falsos positivos, por lo que todavía no se ha
recomendado su uso sistemático. El fundamento de estos métodos es que
existen diferencias entre una ITU baja donde la infección ocurre en la
superficie de la mucosa, y la respuesta inflamatoria e inmunológica es baja,
con respecto a la ITU alta donde se producen alteraciones en el parénquima
renal que determinan una amplia respuesta inflamatoria e inmunológica así
como puede producir alteraciones funcionales.(2)
También la evaluación imagenológica y urológica aportan elementos
para el diagnóstico del sitio de la ITU. El objetivo primario de estos
estudios es el de determinar si existen anormalidades en el paciente con
ITU que puedan requerir cambios en el manejo médico quirúrgico de los
mismos. Estos procedimientos son fundamentalmente usados cuando las
ITUs son complicadas. Por lo tanto además de aportarnos elementos en
cuanto a posibles patologías nefrourológicas del paciente también en forma
indirecta nos pueden aportar datos en cuanto a la posibilidad de ITU alta.
Algunos Problemas Clínicos Relevantes
En esta parte nos vamos a referir a algunos problemas de la práctica
habitual cuyo manejo habitualmente no es el más adecuado, o el
surgimiento de nuevas posibilidades de tratamiento.
En primer lugar vamos a hacer referencia a las ITU en pacientes con
instrumentación de la vía urinaria, basándonos en los resultados
obtenidos en un trabajo que realizamos en conjunto con la Clínica Médica
2 Prof.Dr. J.C. Bagattini en el Hospital Pasteur, en Junio de 2001.(12,14)
Se analizaron inicialmente 44 pacientes con un rango de edades 18-92
años (mediana 72 años), 29 hombres y 15 mujeres. 32 pacientes con
instrumentación actual de la via urinaria ,y 12 con instrumentación previa,
en el último mes.
13 pacientes presentaron urocultivos positivos monomicrobianos
(FR=0.30), 26 urocultivos negativos(FR 0.59), 5 urocultivos positivos
polimicrobianos (FR=0.11). Los gérmenes hallados con mayor frecuencia
fueron: Escherichia coli(3/13), Enterobacter cloacae(3/13) y Klebsiella
pneumoniae(3/13). Se destaca la alta prevalencia de gérmenes
multirresistentes(8/13).
Encontramos 15 pacientes con infección urinaria definida (FR=0.34),
11 con infección urinaria dudosa (0.25) y 18 en los cuales se descarta
infección urinaria (FR=0.41).
Se concluye que los pacientes con instrumentación de la vía urinaria
tienen una prevalencia aumentada de infección urinaria con respecto a los
no instrumentados, asociación estadísticamente significativa (p<0.001) con
un riesgo relativo estimado por Odds Ratio de 6.03. En el subgrupo de
pacientes en que se asocia además patología nefrourológica existe un riesgo
relativo de 6.5 de presentar infección urinaria con respecto al grupo de
pacientes instrumentados sin patología, asociación estadísticamente
significativa(p=0.000531).
Frente a estos resultados analizamos las conductas terapéuticas a
realizar a este tipo de pacientes con alta posibilidad de presentar ITU. La
prevención sería la primera medida a tomar.(5) Dentro de esta hay que
instrumentar una política que regule las indicaciones y duración del uso de
una sonda. La aplicación indiscriminada para monitorizar la diuresis en
pacientes en estado no-crítico debería ser severamente restringida. La
combinación de las medidas profilácticas versus tiempo de permanencia de
la sonda es decisiva. La idea actual de los especialistas de retirar cuanto
antes el catéter implantado a un enfermo es la actitud más positiva para
enfrentarse a la problemática.(5) En la Tabla 2 se esquematizan las
principales medidas de control de la bacteriuria
vinculada a la
cateterización de la vía urinaria.
Tabla 2.
MEDIDAS DE CONTROL DE LA BACTERIURIA
  Higiene meato uretral
  Uso de drenajes cerrados
  Uso de catéteres hidrofílicos
  Lavados vesicales
  Sondajes intermitentes
  Uso antibióticos sistémicos
  Inmunoterapia
Todas estas medidas tienen su indicación para prevenir y/o tratar las
ITU secundarias a maniobras de la vía urinaria. Dentro de estas me quiero
extender en la que me parece existen algunas discrepancias entre lo que
está planteado en la literatura y lo que realmente hacemos en la práctica
clínica. Me refiero al tratamiento antibiótico sistémico (oral o parenteral).
El uso de antibióticos sistémicos está desde siempre formalmente
contraindicado para controlar la bacteriuria del catéter en su fase de
colonización.(2,5) Repetidos ensayos han demostrado no solo su ineficacia
sino también sus efectos contraproducentes.(6) La administración
indiscriminada de antibióticos solo consigue dos metas negativas, la
adquisición de resistencia por parte de los gérmenes previamente sensibles,
o bien, la selección por presión antibiótica de cepas resistentes. Si a ello se
une los riesgos potenciales de toxicidad para el enfermo y el elevado costo,
es lógica la actitud adoptada por los investigadores. En cambio, se acepta el
uso profiláctico de antimicrobianos en monodosis pre/post – sondaje, lo
que reduce en forma importante las complicaciones infecciosas. La cota de
eficacia lograda depende básicamente del antibiótico elegido para la
profilaxis, y la vía de administración, que salvo caso excepcional, es la
oral. El uso profiláctico en monodosis (colocación/retirada) no aumenta las
tasas de resistencia, mientras que su administración en terapias superiores a
tres días de duración en enfermos portadores de sondas urinarias
incrementa de forma significativa el desarrollo de resistencias conforme
aumenta el número de días.(5)
En caso de complicaciones infecciosas prostáticas, renales o sistémicas
durante el período de cateterismo es necesario recordar la polivalencia
etiológica y elegir empíricamente antimicrobianos con un amplio espectro,
solos o en combinación para cubrir el mayor abanico posible en espera de
los resultados microbiológicos.(7) Es importante registrar dos datos que
ayudarán a una más razonada elección: recepción previa y tipo de
antibiótico, y longevidad del cateterismo. En primer lugar si el enfermo
está o ha estado con antibióticos, deberán escogerse otros distintos porque
presumiblemente los anteriores serán resistentes. Segundo, cuanto más
longevo sea el catéter mayor resistencia y variabilidad cabe esperar en la
etiología de la complicación infecciosa. De acuerdo a la severidad del
cuadro infeccioso la vía de administración electiva es la parenteral. Para la
elección del antibiótico a usar hay que considerar las posibles cepas
endémicas que cada nosocomio soporte y cuya sensibilidad puede estar
restringida a un nivel fuera de toda previsión.
En conclusión, como los pacientes con instrumentación de la vía
urinaria presentan una alta prevalencia de ITU, pero fundamentalmente
manifiesta por bacteriuria asintomática, es fundamental seguir las medidas
mencionadas anteriormente para evitar las complicaciones que pueden
surgir sobre todo de tratamientos antimicrobianos prolongados.
El segundo aspecto al que nos vamos a referir es sobre el tratamiento de
la ITU recurrente en la mujer, dado que se presentan en la literatura
algunos aspectos novedosos. El tratamiento convencional, en los casos en
que no presentan anormalidades del tracto urinario, se usa tratamiento
antibiótico profiláctico basado sobre todo en la administración de
cotrimoxazol o una fluorquinolona, 1 dosis oral (standard) por la noche tres
veces en la semana o después de cada acto sexual, por tiempo
prolongado.(2,3,4) También se ha usado la acidificación de la orina como
método de inhibición del crecimiento bacteriano, que no ha demostrado un
resultado muy significativo. Algunos autores han investigado el uso de
probióticos para el tratamiento y prevención de las ITU.(8) El hecho de
mantener la flora vaginal normal actúa como defensa del huésped, pero ésta
se altera por múltiples factores, como son el uso de antibióticos,
espermicidas, alteración de la flora intestinal, etc. Esto determina la
disminución o desaparición de lactobacilus productores de peróxido de
hidrógeno, que actúan como barrera de defensa. La administración de
probióticos vía productos derivados de leche fermentada era usado para
brindar beneficios intestinales. Desde 1915 se mencionaba también como
útil para tratar infecciones urogenitales. Con el avance de la quimioterapia
se abandonó el estudio de los beneficios de estos productos, hasta hace
poco tiempo donde nuevamente se vuelven a encarar estudios científicos
para ver el alcance de estos productos. En un trabajo de Reid G y col.(9)
usando lactobacillus rhamnosus GR-1 y lactobacillus fermentum RC-14
disueltos en leche, y tomándolos por 14 días hubo un resultado positivo en
6 de las 10 pacientes tratadas, con mejoría de la flora vaginal y disminución
de los episodios de ITU. Otros estudios tienen resultados similares, dando
una perspectiva alternativa al tratamiento preventivo con antibióticos.
Otro tratamiento no antibiótico planteado en la literatura es el referido
al resultado de la ingestión de jugo de “Cranberry” (Arándano), como
prevención y tratamiento de las ITU.(10,11) En los años 1920s se asociaba
la salud del tracto urinario con la ingestión de jugo de “cranberry” o de la
propia fruta. El mecanismo de protección que se postulaba era porque
determinaba acidificación de la orina. En estudios realizados en 1994
(Harvard) se demostraba que había una inhibición en el crecimiento de la
E. Coli, pero el efecto no era determinado por acidificación de la orina ya
que se demostraba también que el producto no acidificaba la orina. En un
estudio de “Tulane University” en 1998 se encontró que el jugo de
“cranberry” determina cambios en la forma de la E. Coli, inhibiendo el
crecimiento de los filamentos impidiendo el ataque de la bacteria al
endotelio de la vejiga. Este mecanismo de anti adhesión permite que la
bacteria sea eliminada con la orina. En base a estos datos se abre también
otra perspectiva de tratamiento alternativa al tratamiento con antibióticos.
Bibliografía:
1) 1) Lorenzo Sellarés,V y otros. Manual de Nefrología Clínica, Diálisis y
Trasplante renal. Harcourt Brace, 1998
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7) 7) Warren John W., Catheter-Associated Urinary Tract Infections.
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13) 13) Sartori, J. Vengas,M Yinde,Y Rivas,M Canese, J Prevalencia de
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microbiología Vol. 19 Nº 1 1999
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General de Adultos en Pacientes con instrumentación de la vía urinaria.
Trabajo inédito Set. 2001