Anexo 2.10.1 Modelo_..

2008
Modelo Conceptual y Estratégico del
Ejercicio de la Función Rectora de
Vigilancia de la Salud por el
Ministerio de Salud
Dirección General de Salud
Ministerio de Salud de Costa Rica
2008
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Equipo de Trabajo
Ministerio de Salud, Nivel Central
Dr. Willy Carrillo Angulo
Dra. Azalea Espinoza Aguirre
Vigilancia de la Salud
Vigilancia de la Salud
Ministerio de Salud, Nivel Regional
Dra. María Ethel Trejos Solórzano Región Central Norte
Otras Instituciones
Dr. Roberto del Águila Vásquez
Dr. Pedro González Morera
Dr. Roy Wong McClure
Dr. Esteban Avendaño Fernández
OPS
CCSS
CCSS
ICCC
Equipo Consultor
Dr. Fernando Marín Rojas
Inga. Lucía Zeledón Quirós
Inga. Ana Catalina Peralta Rojas
Universidad de Costa Rica
Universidad de Costa Rica
Universidad de Costa Rica
Edición técnica
Dra. Rossana García González
Dra. Maria Ethel Trejos Solórsano
Dr. Pedro González Morera
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
2
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
3
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
TABLA DE CONTENIDO
1. Introducción ................................................................................ 6
2. Marco de Referencia .................................................................... 8
2.1 La Salud: evolución del concepto ................................................... 8
2.2 Producción Social De La Salud .................................................... 14
2.3 Vigilancia de la Salud: evolución del concepto .............................. 17
2.4 Tipos de Sistemas de Vigilancia de la Salud ................................. 23
2.5 Otros Conceptos de Interés .......................................................... 24
3. Modelo Conceptual y Estratégico del Ejercicio de la Función
Rectora de Vigilancia de la Salud por el Ministerio de Salud ............. 29
3.1 El proceso genérico de vigilancia de la salud ................................ 30
3.1.1 Demandas e insumos provenientes del Sistema de Producción
Social de la Salud ................................................................................ 30
3.1.2 Proceso de transformación de la información ............................ 33
3.1.3 Redes del SINAVIS .................................................................... 36
3.1.4 Productos del proceso de Vigilancia de la Salud ........................ 39
3.2 Ámbitos, características y enfoques especiales del ejercicio de la
función rectora de Vigilancia de la Salud por el Ministerio de Salud ..... 41
3.3 Ámbitos de la Vigilancia de la Salud ............................................ 42
3.3.1 El ámbito de los determinantes de la salud ............................... 44
3.3.2 El ámbito de los eventos de salud ............................................. 48
3.3.3 Enfoques especiales de la Vigilancia de la Salud ....................... 48
3.4 La Definición de las Prioridades de Vigilancia de la Salud ............ 49
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
4
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
3.5 Características del ejercicio de la función rectora de Vigilancia de la
Salud por el Ministerio de Salud .......................................................... 50
4.1 Estrategia Maestra del Ministerio de Salud para la Vigilancia de la
Salud .................................................................................................. 53
4.2 Objetivos Estratégicos ................................................................. 53
4.3 Factores Críticos de Éxito ............................................................ 54
Bibliografía ......................................................................................... 56
4. Anexos ....................................................................................... 60
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
5
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
1. INTRODUCCIÓN
La vigilancia de la salud ha sido adoptada por el Ministerio de Salud de
Costa Rica, como una de las ocho funciones sustantivas que son vitales
para el ejercicio efectivo de su rol rector. Tanto para esta institución, como
para otros actores sociales y el público en general, el contar con
información oportuna y de alta calidad sobre el estado de salud de la
población, sus determinantes y tendencias, es vital para poder tomar
decisiones inteligentes, basadas en la evidencia, que contribuyan a
proteger y mejorar la salud individual, familiar o colectiva, de la que son
responsables o garantes, según las potestades y ámbitos de acción
asignados.
El presente documento contiene una representación gráfica y descriptiva
de nuevo ejercicio rector de la función de Vigilancia de la Salud que el
Ministerio de Salud se propone desarrollar y poner en operación en un
futuro cercano, mediante la articulación de la amplísima red de actores
sociales que, de alguna u otra forma, tienen la responsabilidad de ejecutar
acciones sustantivas y de apoyo en esta materia.
Lo anterior, como parte de una visión renovada de lo que significa e
implica la “Rectoría de la Producción Social de la Salud” y, dentro de ella,
el ejercicio de una de una de sus funciones esenciales e irrenunciables: la
“Vigilancia de la Salud”; la cual, bajo el nuevo modelo conceptual y
estratégico adoptado por la institución, estará enfocada en el seguimiento
y análisis de los determinantes sociales, económicos, culturales,
ambientales, de servicios de salud y biológicos, que condicionan el estado
de salud de la población, y no en la “vigilancia de la enfermedad”, como
tradicionalmente ha venido sucediendo.
Como todo modelo, el que aquí se propone es una abstracción de una
realidad o imagen objetivo más compleja, con el fin de entenderla mejor,
modificarla o construirla. Se presentan, entonces, únicamente los
principales componentes e interrelaciones que configuran y caracterizan el
proceso moderno de vigilancia de la salud; así como los elementos
estratégicos esenciales que guiarán y posibilitarán su implementación y
adecuado funcionamiento a nivel nacional, bajo la figura de un sistema en
red de actores sociales, liderados por el Ministerio de Salud.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
6
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
El documento consta de tres apartados principales. El primero consiste en
un marco de referencia, que resume los aspectos teóricos y antecedentes
básicos que han caracterizado la evolución histórica del proceso saludenfermedad y de los enfoques y sistemas adoptados para vigilar este
fenómeno. El segundo apartado contiene, entre otras cosas, la definición,
integración y conformación del Sistema Nacional d Vigilancia de la Salud
(SINAVIS); las funciones generales y específicas que debe ejecutar el
Ministerio de Salud para la vigilancia de la salud; la identificación de los
procesos sustantivos y sus correspondientes productos; los ámbitos de la
vigilancia de la salud; y las características que debe poseer el sistema para
cumplir a cabalidad su misión. Finalmente, se presenta la estrategia
maestra del Ministerio de Salud en el ejercicio de la función rectora de
Vigilancia de la Salud, los objetivos estratégicos y factores críticos de éxito,
en apego a los conceptos técnicos, la imagen objetivo, las funciones
sustantivas y los principios organizacionales, formulados en el presente
modelo.
El “Modelo Conceptual y Estratégico del para el Ejercicio de la Función
Rectora de Vigilancia de la Salud por el Ministerio de Salud” fue elaborado,
de manera conjunta, por un equipo multidisciplinario integrado por
profesionales del Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro
Social, el Instituto Costarricense Contra el Cáncer, la OPS/OMS y por
consultores de la Universidad de Costa Rica. Una versión inicial fue
sometida a un taller de socialización y validación, al que asistieron
representantes de diversas instituciones públicas (Anexo No. 1).
Posteriormente, con los cambios realizados en dicha actividad, le fue
presentado a la señora Directora General de Salud y a su equipo de apoyo
técnico, cuyos aportes ya fueron incorporados en el presente documento.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
7
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
2. MARCO DE REFERENCIA
2.1
LA SALUD: EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO
Los conceptos y percepciones sobre la salud y la enfermedad, así como la
respuesta social ante ellas, han evolucionado a través de la historia en
estrecha relación con el desarrollo social, cultural, económico y científico,
de las distintas civilizaciones y sociedades. Cabe destacar que, al igual que
sucede en otras áreas del conocimiento y del quehacer humano, esta
evolución no ha tenido un carácter lineal. De tal manera que, como sucede
hasta el día de hoy en todo el mundo, es frecuente observar que en un
mismo país o comunidad coexisten, en distintos grados de hegemonía,
desde las antiguas concepciones y prácticas mágico-religiosas, hasta
aquellas que ostentan un carácter de tipo más holístico (Cuadro No. 1).
Cuadro No. 1: Ejemplos de Concepciones Generales sobre Salud y
Enfermedad
Concepción
Características
Mágico-Religiosa
La enfermedad resulta de las fuerzas ó espíritus que nos rodean, representa
un castigo divino. Las fuerzas desconocidas y los espíritus (benignos y
malignos) constituyen las variables determinantes del estado de saludenfermedad que priva en un individuo ó en una sociedad.
Sanitarista
Para este enfoque, la salud-enfermedad es consecuencia de las condiciones
insalubres que rodean al hombre. En este sentido, las variables ambientales
son los determinantes primarios. La principal limitante de este modelo es que
no contempla los factores sociales que determinan la prevalencia de
condiciones de vida insalubres, para las diferentes clases sociales.
Mecanicista
Analogía del cuerpo humano con la máquina.
Realidad cartesiana: dividir el todo hasta llegar a sus partes no divisibles.
Superespecialización y predominio de la multicausalidad.
Animista
Doctrina médica que considera al alma como principio de acción de todos los
fenómenos vitales, tanto en los estados normales como en los estados
patológicos (Ernt Stahl, siglo XVIII). Niega que el hombre sea una máquina.
Matemática
Conceptualización del proceso salud-enfermedad como un evento susceptible
de ser medido matemáticamente; de lo cual se origina el concepto
probabilidad de ocurrencia de una enfermedad.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
8
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Cuadro No. 1: Ejemplos de Concepciones Generales sobre Salud y
Enfermedad (Cont…)
Concepción
Características
Las personas son seres puramente biológicos y la enfermedad es el producto
de condiciones, alteraciones o lesiones anatómicas, fisiológicas, bioquímicas o
genéticas, provocadas por agentes externos o que tienen su origen en fallas
propias de cada organismo.
Biologista
Privilegia, principalmente, los enfoques de atención médico-céntricos,
orientados a la atención curativa de la enfermedad, y a la realización de
acciones preventivas puntuales.
Preponderancia del pensamiento clínico individual;
y tendencia a la
superespecialización médica, a la fragmentación del proceso de atención, así
como al uso intensivo de la tecnología.
Mágico-Religiosa
La enfermedad resulta de las fuerzas ó espíritus que nos rodean, representa
un castigo divino. Las fuerzas desconocidas y los espíritus (benignos y
malignos) constituyen las variables determinantes del estado de saludenfermedad que priva en un individuo ó en una sociedad.
Sanitarista
Para este enfoque, la salud-enfermedad es consecuencia de las condiciones
insalubres que rodean al hombre. En este sentido, las variables ambientales
son los determinantes primarios. La principal limitante de este modelo es que
no contempla los factores sociales que determinan la prevalencia de
condiciones de vida insalubres, para las diferentes clases sociales.
Mecanicista
Analogía del cuerpo humano con la máquina.
Realidad cartesiana: dividir el todo hasta llegar a sus partes no divisibles.
Superespecialización y predominio de la multicausalidad.
Animista
Doctrina médica que considera al alma como principio de acción de todos los
fenómenos vitales, tanto en los estados normales como en los estados
patológicos (Ernt Stahl, siglo XVIII). Niega que el hombre sea una máquina.
Matemática
Conceptualización del proceso salud-enfermedad como un evento susceptible
de ser medido matemáticamente; de lo cual se origina el concepto
probabilidad de ocurrencia de una enfermedad.
Fuente: construcción propia basada en: Talavera, M., 2008; Bergonzolli, G., 1994, Desrosiers, G, 1980 y
Diccionario de la Real Academia Española.
Históricamente, entre la era hipocrática de la medicina y la formulación de
la teoría de los gérmenes, en el siglo XIX, los avances en el campo médico
aparecieron lentamente y fueron escasos y limitados, especialmente en lo
relativo a la comprensión del proceso salud-enfermedad. Aún hasta inicios
de ese siglo, el pensamiento médico se mantuvo muy ligado a la teoría del
“contagio animado” de Fracastoro (quién denominó a los agentes causales
con el nombre genérico de “seminaria contagiorum”) y a la teoría del
“miasma”, la cual planteaba que las enfermedades eran causadas por “las
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
9
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
emanaciones fétidas de suelos y aguas impuras”1. Así las cosas, las
acciones de salud se orientaban a descubrir y eliminar las fuentes de tales
emanaciones o humores corrompidos, y a poner en cuarentena a los
enfermos contagiosos.
Entre el siglo XIX y hasta muy avanzado siglo XX predominó el enfoque
biologista, centrado en las alteraciones o daños del organismo. Durante
ese periodo, el estado de la salud pública se describía, por lo general, en
términos de la presencia o ausencia de enfermedades. Además, la
realización de acciones preventivas y curativas contra ellas, constituyó el
quehacer principal de todas las entidades sanitarias2.
A partir de ese momento se produce un vertiginoso crecimiento del acervo
científico y un desarrollo concomitante de los conceptos sobresalud y
enfermedad; así como de los modelos epidemiológicos y las prácticas de
salud.
“Al final de la Segunda Guerra Mundial, surgió una comprensión moderna
de la salud, tal como se consagra en la Carta de Constitución de la
Organización Mundial de la Salud (1946): `La salud es un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades´. Pero esta definición […] fue rechazada por
diversos autores por considerarla utópica, estática y subjetiva (Salleras,
1985). Utópica porque no existe un estado completo de salud; estática
porque no considera que la salud es algo dinámico y cambiante y subjetiva
porque la idea de bien o malestar depende del propio individuo y de su
percepción”3. A pesar de ello, continua siendo la definición más arraigada
en el mundo y la que el Ministerio de Salud de Costa Rica ha adoptado
oficialmente, con ligeras modificaciones4.
Desde esa fecha hasta el presente, se han propuesto innumerables
sustitutos o complementos a dicho enunciado. Algunos de ellos son5:

1
2
3
4
5
La salud es “un alto nivel de bienestar, un método integrado de
funcionamiento orientado hacia maximizar el potencial de que el
Susser, M. Conceptos y estrategias en epidemiología: El pensamiento causal en las ciencias de la salud.
Secretaría de Salud. Fondo de Cultura económica. México, D.F., 1991; Pág. 23.
Talavera, M. El Concepto de Salud, Definición y Evolución. Pág. 3 [Ingreso mayo de 2008].
www.unal.edu.co/medicina/Departamentos/Pediatria/Pediatria/EL%20CONCEPTO%20DE%20SALUD.doc
Op. Cit., pág. 3
Costa Rica. Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud. Decreto N° 34510-S. 04-04-08.
Citadas por Talavera. Op. cit., pág. 4.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
10
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
individuo es capaz […]. Comprende tres dimensiones: Orgánica o
Física, Psicológica y Social. El ser humano [debe] ocupar una
máxima posición en las tres dimensiones para gozar de buena salud
o tener alto grado de bienestar, lo cual dependerá en gran medida
del ambiente que lo rodea” (Herbert L. Dunn, 1959).


La “salud es un estado de bienestar físico, mental y social y la
capacidad para funcionar y no meramente la ausencia de
enfermedad o incapacidad" (Milton Terris, 1975).
“La salud es aquello a conseguir para que todos los habitantes
puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida
social de la comunidad donde viven” (OMS, 1997).
De cualquier forma, en la actualidad, la tendencia más aceptada considera
a la salud como un estado dinámico y variable, individual y colectivo, que
a su vez es un producto, también dinámico y variable, de la interacción de
los múltiples y diversos factores determinantes (sociales, económicos,
culturales, biológicos, ambientales, etc.), que existen en una población6.
Los modelos de causalidad
Los grandes aportes científicos de Friedrich Henle, Louis Pasteur y Robert
Koch, ya muy avanzado el siglo XIX, permitieron formular y sustentar la
teoría microbiana de la enfermedad; con la cual se desarrolló el paradigma
de las enfermedades infecciosas y el modelo explicativo de causa única
(agente etiológico-huésped). Enfoque que, a su vez, sería superado, en la
primera mitad del siglo XX, por el modelo multicausal (agente ó factores
causales-huésped-ambiente). En la Figura No. 1 y el Cuadro No. 2, se
representan y describen ambas propuestas.
6
San Martín y Pastor, 1988; citado por Talavera, M. Op. cit., pág. 5 (Modificado).
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
11
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Figura No. 1: Modelos de Causalidad
Unicausal
Causa
Efecto
Multicausal
Simple
Causas
Complejo
Causas
Efectos
Efecto
Cuadro No. 2: Modelos de Causalidad
TIPO DE MODELO
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
Unicausal
Inspirado en los logros de la microbiología del siglo XIX. La enfermedad es
un fenómeno dependiente de un agente biológico causal y de la respuesta
del individuo. No explica porqué el mismo agente no siempre produce
enfermedad ni el rol de otros factores.
Multicausal
Explica la salud-enfermedad como el resultado de un conjunto de
relaciones entre el agente, el medio y el huésped o individuo susceptis los
factores sociales. La influencia simultánea de factores que corresponden a
esta triada, son en primera instancia los condicionantes del estado de
salud que guarda el individuo ó un conjunto poblacional. A través del
análisis de las variables que incluye este modelo se pueden conocer más de
un factor participante en el fenómeno de estudio, sobre los cuáles se puede
actuar preventivamente.
Este modelo tiene dos versiones: una simple, que explica un determinado
efecto como producto de un conjunto único de causas y una más compleja
y dinámica, que se puede denominar “modelo de causas múltiples / causas
de múltiples efectos”, donde, además, algunos de estos últimos pueden ser
causa o factor de riesgo de otros eventos.
Fuente:construido con base en los aportes de Aldereguía, Arredondo y Dever.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
12
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Modelos Explicativos del Proceso Salud-Enfermedad
Principalmente a partir del modelo multicausal, y con los aportes de
diversas disciplinas y escuelas de pensamiento, han surgido una gran
cantidad de modelos explicativos del proceso salud-enfermedad; sin que
exista, hasta la fecha, una clasificación universalmente aceptada. Las
diferencias entre ellos van desde el nombre que les atribuyen los distintos
autores, hasta el énfasis que ponen en uno o más de los tipos de
determinantes existentes. Entre estos modelos no necesariamente existen
contradicciones o conflictos teóricos de gran relevancia, ni su aparición
responde a una cronología lineal (Cuadro No. 3).
Cuadro No. 3: Algunos Modelos del Proceso Salud-Enfermedad
MODELO
DESCRIPCIÓN
Modelo Ecológico
La enfermedad resulta de la interacción de la triada: agente- huéspedambiente, en un contexto tridimensional que descubre tanto las
relaciones de factores causales entre sí, como las relaciones directas con
el efecto (Susser, 1972).
El énfasis lo concentra en lo biológico e individual, mientras que lo
social aparece incluido en el entorno.
Modelo Geográfico
Modelo Social
La enfermedad resulta de la interacción de factores patológicos y
factores propios del ambiente geográfico (factores geógenos); privilegia el
ambiente geográfico como factor determinante del proceso saludenfermedad. Aunque contempla lo social como parte de dichos factores,
no le da la suficiente importancia como elemento determinante del
proceso. Este modelo se generó a mediados del siglo XIX y sus
principales representantes son: Jaques May y Voronov (May, 1977).
Propone la interpretación de la salud y la enfermedad como fenómeno
social (Aldereguía, 1985).
El elemento central de análisis que propone este modelo, es que la
salud-enfermedad se genera en las condiciones de trabajo y de vida del
hombre y de cada conjunto poblacional. Introduce como variables
determinantes el estilo de vida, factores del agente y factores del
ambiente. Privilegia lo social como el factor más importante, el cual
explica la aparición y el rol de otros factores participantes. Su problema
fundamental es que en su aplicación como herramienta de análisis, se
corre el riesgo de reducir la complejidad real del proceso saludenfermedad a la problemática de las relaciones sociales. Se puede
considerar que los máximos representantes de este modelo son: Peter
Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX y Pina, 1990).
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
13
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Cuadro No. 3: Algunos Modelos del Proceso Salud-Enfermedad (Cont…)
MODELO
Modelo HistóricoSocial
DESCRIPCIÓN
Existen perfiles diferenciales de salud-enfermedad que guardan una
estrecha relación con el contexto histórico, el modo de producción y las
clases sociales. Todos los factores causales se permean por lo socialhistórico. Introduce cinco variables fundamentales para el análisis del
objeto de estudio: la dimensión histórica, la clase social, el desgaste
laboral del individuo, la reproducción de la fuerza de trabajo y la
producción del individuo. Su aporte especial es que incorpora la
dimensión histórica-social al análisis epidemiológico, a la vez que aporta
nuevas categorías de análisis y cuestiona la eficacia de la prevención y
control de la salud-enfermedad manteniendo intactas las relaciones de
explotación que la generan.
Al igual que el modelo social, en su aplicación existe el riesgo de reducir
la complejidad real a la problemática de las relaciones sociales y de la
dimensión histórica. Sus representantes son: Berlinguer, Laurell y
Breilh (70s); Breilh & Grand, 1988; Laurell, 1985; Bloch, 1985; Laurell
& Noriega, 1987; Martins et al., 1987; Ciari & Siqueira, 1976.
Modelo Integral *
El estado de salud-enfermedad, tanto a nivel individual como social,
resulta de la interacción de factores que […] operan jerárquicamente en
diferentes niveles de determinación. Existen determinantes básicos a
nivel sistémico (ambiente, genoma, etc.), determinantes estructurales a
nivel socio-estructural (estratificación social, mecanismo de
redistribución de la riqueza, etc.), determinantes próximos a nivel
institucional-familiar (estilos de vida, sistemas de salud, etc.) y, a nivel
individual el propio estado de salud. La principal ventaja de esta
propuesta es que intenta proponer un enfoque integral para el estudio
de los determinantes (demográficos, epidemiológicos, económicos,
sociales, políticos, etc.).
Nota: el autor citado lo llama “Modelo Interdisciplinario”; también
aparece en la literatura como “Modelo Integrador”. En realidad,
bajo este nombre se pueden agrupar los modelos propuestos por
varios autores, entre ellos: Laframboise y Lalonde (1974); Frenk
(1991); Dahlgren y Whitehead (1991); y Castellanos (1991). El
Ministerio de Salud ha adoptado una versión modificada del
primero de ellos, el cual se describe más adelante con mayor
detalle.
Fuente: construido con base: Arredondo, A. Análisis y Reflexión sobre Modelos Teóricos del Proceso
Salud-Enfermedad. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 8 (3): 254-261, jul/set, 1992 (citas
mayoritariamentetextuales)
2.2
PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD7
Como ya se explicó, la respuesta de una sociedad a los problemas de salud
individuales y colectivos, está íntimamente ligada a las concepciones por
ella adoptadas sobre el proceso salud-enfermedad.
7
Resumido y modificado de: Ministerio de Salud de Costa Rica. Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría
de la Producción Social de la salud. Versión 28, 2008.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
14
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Alrededor de los años setenta, a raíz de la evolución ya descrita del
concepto salud; del desarrollo social, económico y científico de la época; y
de los cambios en el perfil epidemiológico de la población mundial y
nacional; se empezó a reconocer, oficialmente, la noción de que la salud es
producida por la acción conjunta de una serie de determinantes, tanto
patogénicos como salutogénicos, que modifican el riesgo de las personas
de enfermar o morir. Hecho que no depende exclusivamente de lo que
hacen las instituciones sanitarias, sino más bien del desarrollo armónico
de la sociedad en su conjunto.
En 1974, la publicación del informe "Nuevas perspectivas sobre la salud de
los canadienses", marcó un hito histórico en ese sentido. En este
documento, el ministro de salud Mark Lalonde cuestionó fuertemente las
políticas de salud de su país, motivado porque los recursos en el área de la
salud se dedicaban fundamentalmente a la organización y mantenimiento
de los servicios asistenciales, y muy poco para incidir en los determinantes
de las enfermedades más prevalentes y responsables de la mayoría de
lasmuertes en ese país.
Según Lalonde, este concepto engloba “cuatro amplios componentes:
biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la
atención de la salud”8; los cuales han sido reclasificados por el Ministerio
de Salud de Costa Rica en los siguientes grupos9(Figura 2):

Factores biológicos

Factores ambientales

Factores socioeconómicos y culturales.

Factores relacionados con los servicios de salud.
Figura No. 2: Clasificación de los determinantes del estado de Salud para el
Ministerio de Salud de Costa Rica
8
9
Idem.
Ministerio de Salud.Op cit
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
15
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Fuente: Ministerio de Salud de Costa Rica
Surge así el concepto de producción social de la salud, que se entiende
como el “proceso mediante el cual la interacción de los actores sociales
entre sí y de estos con su entorno, genera como resultado final el estado de
salud que caracteriza a una población. La salud como producto social
depende tanto de los diversos determinantes del proceso saludenfermedad, como de la respuesta social que se genere para abordarlo”10.
Con base en este conocimiento se empezó a enfatizar en que, además de
realizar acciones preventivas dirigidas a grupos de riesgo para proteger y
mejorar el estado de salud de la población, se debe apoyar a las personas
para que tengan la capacidad de adoptar estilos de vida saludables y
participar activamente en el cuidado de su salud, la de su familia y la de
su comunidad; así como brindar las condiciones y requisitos para que esto
se dé; es decir, promocionar la salud.
Los factores determinantes del estado de salud de la población, pueden ser
tanto factores de riesgo como protectores, también llamados
salutogénicos, y la atención a los problemas y necesidades en salud debe
realizarse desde ambas perspectivas; es decir, modificando los factores de
riesgo y propiciando el desarrollo de factores protectores.
10
Costa Rica. Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud. Decreto N° 34510-S. 04-04-08.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
16
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
2.3
VIGILANCIA DE LA SALUD: EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO
La raíces de la epidemiología moderna y de la vigilancia de la salud, como
se conocen en la actualidad, son “el producto de una larga evolución cuyos
orígenes pueden remontarse a la antigüedad, pues la costumbre de
observar, registrar, recolectar y analizar hechos y a partir de ellos decidir
qué acciones tomar, ha sido atribuida por algunos autores, al propio
Hipócrates. Sin embargo, las primeras medidas que pueden considerarse
como acciones de vigilancia ocurrieron, sin duda alguna, durante las
grandes epidemias que asolaron a Europa en los siglos XIV y XV de
nuestra era, particularmente la pandemia de peste bubónica que diezmó a
la población del mundo habitado de entonces y que desató tal terror, que
las autoridades sanitarias se vieron obligadas a tomar precauciones para
impedir la propagación de la misma, tales como prohibir el desembarco de
personas sospechosas de padecer la enfermedad, establecimiento de
cuarentenas para los barcos y el aislamiento de casos”11.
En el siguiente cuadro se resumen algunos hitos históricos de la vigilancia
aplicada al control de las enfermedades.
Cuadro No. 4: Hitos históricos de la vigilancia
SIGLO
HITO HISTÓRICO
Siglo XIV
Establecimiento de la cuarentena
Siglo XVI
Registros estadísticos de mortalidad
Siglo XVIII
Reporte sistemático de inhumaciones, causas de muerte y estimaciones de
población en Londres,por parte de John Graunt (1662); reconocimiento de la
vigilancia como parte integral de la provisión de servicios de salud a la
población; y creación de la “policía médica”
Cuadro No. 4: Hitos históricos de la vigilancia (Cont…)
SIGLO
HITO HISTÓRICO
11 Coutin,
G. Vigilancia en salud: Apuntes sobre su desarrollo histórico. Reporte Técnico de Vigilancia Vol. 9 No.
3 Mayo-Junio 2005. http://bvs.sld.cu/uats/rtv_file/2005/rtv0305.pdf
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
17
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Establecimiento de la certificación médica universal de defunciones;
estandarización de la nomenclatura de enfermedad y de causas de muerte; y
recolección de datos de salud por edad, sexo, ocupación, localidad y nivel
socioeconómico.
Siglo XIX
Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad para Inglaterra y Gales (William
Farr, 1839).
Estudio de la epidemia del cólera en Golden Square, Londres (John Snow,
1854).
Fuente:OMS/OPS. Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades.
Segunda Edición, marzo 2003 (modificado).
La nueva epidemiología:
Todavía en 1928, el epidemiólogo inglés Clifford Allchin Gill12 señalaba que
esta disciplina, a pesar de su antiguo linaje, se encontraba en su infancia.
Fundamentaba su afirmación en los escasos logros obtenidos por la
epidemiología en los 50 años previos; lo cual, afirmaba, no le permitía
reclamar un lugar entre las ciencias exactas. Comentaba, además, que
apenas se tenía alguna literatura especializada y que en vano podían
buscarse libros de texto para su aprendizaje; dudaba, incluso, que los
problemas abordados por ella fuesen claramente comprendidos por los
propios epidemiólogos.
Es hasta el siglo XX, cuando la epidemiología se consolida como disciplina
académica y como práctica en el campo de la salud. Es en este período
cuando, por ejemplo, la investigación epidemiológica logra recabar
evidencia valida sobre los efectos de la radiación en la salud, el origen de la
cardiopatía isquémica, la importancia del flúor en la prevención de las
caries dentales y la relación entre el cigarrillo y múltiples patologías,
especialmente el cáncer pulmonar.
Además, fue cuando la epidemiología comenzó a estudiar los diferentes
tipos de cáncer, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la nefritis, la
artritis, la úlcera duodenal, la cirrosis hepática, los suicidios, las
enfermedades ocupacionales, los efectos de la contaminación ambiental e,
incluso, las enfermedades iatrogénicas, el crecimiento y desarrollo de la
población infantil y la eficacia y efectividad de las intervenciones médicas,
entre muchos temas más.
12
Gill, CA. The genesis of epidemics and the natural history of disease. New York (NY): William Wood and Co.
1928: 1-39
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
18
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Como puede notarse, tanto el objeto como los métodos de estudio de la
epidemiología, se han modificado radicalmente desde su origen hasta la
actualidad. De la simple descripción de las plagas, ha pasado a explicar,
desde una perspectiva multidisciplinaria, la dinámica de la salud
poblacional considerada como un todo, identificando los elementos que la
componen, explicando las fuerzas que la gobiernan y proponiendo acciones
para intervenir en el curso de su desarrollo. Así, entre otras cosas, los
conceptos de causa, factor determinante, factor de riesgo, asociación,
sesgo, confusión, carga de la enfermedad, años de vida sin discapacidad y
muchos otros, son cada vez más sólidos, y se encuentran en proceso de
revisión permanente, lo que hace de la epidemiología una disciplina viva y
en constante desarrollo.
Según Kleinbaum, la nueva epidemiología tiene como objetivos13:

Describir las condiciones de salud de la población (mediante la
caracterización de la ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias
relativas al interior de sus subgrupos y de sus tendencias generales);

Explicar las causas de enfermedad poblacional (determinando los
factores que la provocan o influyen en su desarrollo);

Predecir el volumen de enfermedades que ocurrirá, así como su
distribución al interior de los subgrupos de la población; y

Contribuir a prolongar la vida sana mediante el control de las
enfermedades en la población afectada y la prevención de nuevos casos
entre las personas que están en riesgo.
En 1973, Susser la definió como “el estudio de las distribuciones y
determinantes de los estados de salud en las poblaciones humanas”14.
Origen de los términos Vigilancia Epidemiológica y Vigilancia de la
Salud:
Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic Research. New York (NY): Van Nostrand Reinhold,
1982.
14 Susser, M. Op. cit.
13
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
19
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
En 1951, como parte de los actuales Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE. UU. se creó el Servicio de
Inteligencia de Epidemias (EIS por sus siglas en inglés), como un “sistema
de alerta temprana contra la guerra biológica y las epidemias causadas por
el hombre”, cuyos miembros pronto fueron conocidos como los "detectives
de enfermedades"15.
En 1955, dicha organización estableció el Programa de Vigilancia de la
Poliomielitis e introdujo el término Vigilancia Epidemiológica para sustituir
el concepto previo de “inteligencia epidemiológica”16.
Con anterioridad, vigilancia quería decir la observación cercana de las
personas que habían estado expuestas a una enfermedad transmisible,
para poder detectar precozmente sus síntomas y establecer un aislamiento
temprano y las demás medidas de control17; pero, en los años siguientes y
de manera progresiva, comenzaron a aparecer diversas definiciones que
ampliaron esta visión tan restringida (Cuadro No. 5).
Cuadro No. 5: Definiciones de Vigilancia Epidemiológica
AUTOR y AÑO
DEFINICIÓN
Raska, 1966
Estudio epidemiológico de una enfermedad, considerada como un proceso
dinámico que abarca la ecología del agente infeccioso, el hospedero, los
reservorios y los vectores, así como los complejos mecanismos que intervienen en
la propagación de la infección y en el grado de dicha propagación18.
OMS, 1975
Comparación e interpretación de la información, obtenida de programas
ambientales y de monitoreo en salud, así como de otras fuentes adecuadas, con
el fin de proteger la salud humana a través de la detección de cambios adversos
en el estado de salud de las poblaciones, los cuales se pueden deber a factores
ambientales peligrosos, todo ello con el fin de proporcionar la información
necesaria para una intervención efectiva19.
Cuadro No. 5: Definiciones de Vigilancia Epidemiológica (cont…)
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Detectives de Enfermedades del EIS. Compendio de
los Principales Eventos e Investigaciones: 9 de marzo de 2005 [Acceso mayo 2008]. www.cdc.gov/spanish
16 Lemus, J. y colaboradores. Manual de Vigilancia Epidemiológica. OPS / OMS / Fundación W.K. Kellogg, 1996.
www.cepis.ops-oms.org
17 Basado y modificado de: CDC. Principios de Epidemiología. Curso 30-30-G; pág. 306 (Edición de 1992,
traducida al español por la Red de programas de Adiestramiento en Epidemiología Aplicada e Intervenciones
de Salud Pública (TEPHINET) ®
18 Raska, K. National and international surveillance of communicable diseases. WHO Chron. 1966; 20; 315-21.
19 Romero A. El desarrollo de los sistemas de vigilancia epidemiológica. Primer seminario subregional de
vigilancia epidemiológica y tercera reunión de autoridades de vigilancia epidemiológica. Washington:
Organización Panamericana de la Salud; 1979.
15
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
20
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
AUTOR y AÑO
DEFINICIÓN
Langmuir, 1986
Observación activa y permanente de la distribución y tendencias de la
incidencia de las enfermedades mediante la recolección sistemática, la
consolidación y la evaluación de informes de morbilidad y mortalidad, así como
de otros datos relevantes20.
CDC, 1986
La recolección sistemática, el análisis y la interpretación de información de
salud esencial para la planeación, implantación y evaluación de la práctica de
salud pública, así como la diseminación oportuna de estos datos entre los que
necesitan conocerlos21.
En 1965, la OMS estableció en Ginebra la primera unidad de vigilancia
epidemiológica, como parte de los programas de erradicación de la viruela;
y el uso del término se comenzó a generalizar por todo el mundo.
Costa Rica no es ajena a esta evolución; así, por ejemplo, en 1923 se
promulgó la “Ley sobre Protección de la Salud Pública” que obligó a
declarar una serie de enfermedades infectocontagiosas; entre ellas: el
cólera, la peste bubónica, la fiebre amarilla, la viruela, la difteria, la
influenza epidémica, el paludismo, la lepra, la tuberculosis y el sarampión.
Además, el ya derogado Código Sanitario de 1949 contemplaba, dentro de
la lista de departamentos que conformaban el antiguo “Ministerio de
Salubridad Pública”, los siguientes: “Artículo 6o. […] g) De Estadística
Sanitaria; h) De Epidemiología; i) De Lucha contra la Lepra; j) De Lucha
contra la Tuberculosis; k) De Lucha Antivenérea; l) De Lucha contra el
Cáncer...22; todos los cuales tenían que realizar, en su respectivo ámbito
de acción, tareas típicas de vigilancia epidemiológica, aunque bajo el
enfoque tradicional ya descrito.
En los últimos veinte años, distintos organismos internacionales, países y
autores han contribuido a desarrollar un concepto más amplio, que se ha
denominado, indistintamente, “Vigilancia de la Salud” y “Vigilancia de la
Salud Pública”, el cual fue definido por Thacker, en 1988, como “la
recopilación, el análisis y la interpretación, en forma constante y
sistemática, de los datos de salud esenciales para la planificación,
ejecución y evaluación de la práctica de salud pública; todo estrechamente
20
21
22
Langmuir, AD. The surveillance of communicable diseases of national importance. N Engl J Med
1963:268:182-92.
CDC, 1986. Citado por: Sepúlveda J., López Cervantes M, Frenk J., Gómez de león J., Lezana F. M.,
Burgoa S. C. Aspectos Básicos de la vigilancia en Salud Pública para los años noventa. En: Salud Pública de
México, 1994; 36 (1) Enero-Febrero, Pág. 70-82.
Costa Rica. Código Sanitario, decreto No. 809, 2 de noviembre de 1949.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
21
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
integrado con la difusión oportuna de estos datos a aquellos que los
requieren conocer”23. Posteriormente, en la década de los noventa, la
OPS/OMS incorporó este nuevo término, como parte de las once
“Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP)”.
En Costa Rica, entre 1996 y 1998, el Ministerio de Salud adoptó,
oficialmente, la vigilancia de la salud como una función estratégica de su
rol rector y la definió como el “análisis de la situación de salud y la
elaboración de escenarios de salud, los cuales constituyen el principal
insumo para la función de planificación estratégica. Incluye el desarrollo de
sistemas de información para la medición, análisis y monitoreo de los
factores que determinan la situación de salud actual y para la evaluación de
escenarios futuros”24. A partir de los procesos de trabajo, que se
establecieron en ese momento, se esperaba que esta función permitiera la
identificación de “problemas en salud que deben solucionarse y
oportunidades que deben aprovecharse, a partir de la información para la
descripción y análisis integral de la situación de salud”.
También en el país, en el año 2003, se publican las “Pautas del Sistema
Nacional de Vigilancia de la Salud Pública”25 y se emite el “Reglamento de
Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la
Salud” (Decreto N° 30945-S). En ambos documentos se visualiza este
sistema como un proceso conducido por el Ministerio de Salud, con una
red funcional, flexible y sólida que facilite la coordinación y comunicación
en el sector salud y fuera de él, entre los diferentes niveles de gestión y con
la comunidad; integrando a todas las organizaciones, personas naturales y
jurídicas en el quehacer de la salud.Se plantea, además, que la vigilancia
de la salud no sólo debe estar sustentada en la notificación regular y
obligatoria de una lista de eventos, sino que se construye sobre la base de
sistemas y subsistemas que recurran a estrategias específicas para cada
problema de salud analizado, dentro de lo cual se plantea la vigilancia de
los factores de riesgo, los hábitos, las condiciones de vida y los servicios de
salud, entre otras cosas.
Además, en el mismo decreto, se oficializa la constitución de “Comisiones
Interinstitucionales de Vigilancia de la Salud”, en los tres niveles de
gestión del Ministerio de Salud (local, regional y central).
Thacker, SB., Berkelman, RL. "Public Health Surveillance in the United States." Epidemiology Reviews 10
(1988): 164-90
24 Ministerio de Salud. Propuesta de Reestructuración. San José. Costa Rica, 1998.
25 Ministerio de Salud de Costa Rica. Pautas del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Publica. 2002.
23
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
22
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Recientemente, y como parte del nuevo “Modelo Conceptual y Estratégico
de la Rectoría de la Producción Social de la Salud”, adoptado por el país, la
Vigilancia de la Salud ha sido redefinida de la siguiente manera:
Función rectora que realiza el Ministerio de Salud, con la
participación de los actores del Sistema de Producción Social de
la Salud, que consiste en seleccionar, recopilar, integrar,
analizar y difundir información sobre el estado de salud, sus
determinantes y tendencias, a fin de seleccionar las medidas
más apropiadas para proteger y mejorar la salud de la
población.
2.4
TIPOS DE SISTEMAS DE VIGILANCIA DE LA SALUD26
A lo largo del tiempo, los sistemas de vigilancia han adoptado distintos
modelos teóricos y operativos para cumplir su misión, en respuesta a los
paradigmas predominantes en cada época sobre el proceso saludenfermedad.
Los sistemas más antiguos y tradicionales son los que monitorean la
existencia de enfermedades transmisibles, por medio del reporte de
enfermedades de notificación obligatoria, que realizan los establecimientos
y trabajadores de salud; en correspondencia con el modelo clásico de
vigilancia epidemiológica, cuyo objeto de estudio son los individuos y
eventos centinelas. Este tipo de sistemas está centrado en la observación
de enfermedades transmisibles y su organización es centralista y vertical,
con una representatividad basada en las coberturas de los servicios
curativos y la información mínima necesaria.
Una variante del sistema anterior, en la cual califica el actual modelo
costarricense de vigilancia, amplía la observación a las enfermedades no
transmisibles, a fenómenos sociales como la violencia y a algunos otros
factores de riesgo personal y colectivo.
26
Basado en: CDC. Principios de Epidemiología. Curso 30-30-G; pág. 307 (Edición de 1992, traducida al español
por la Red de programas de Adiestramiento en Epidemiología Aplicada e Intervenciones de Salud Pública
(TEPHINET) ®
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
23
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Más recientemente, se han comenzado a establecer sistemas encaminados
a vigilar un rango muy amplio de condiciones y determinantes de la salud,
incluyendo hábitos de vida y conductas humanas, calidad del agua,
calidad del aire, lesiones de causa externa, malformaciones congénitas y
enfermedades crónicas. Los objetos de vigilancia han pasado a ser las
poblaciones y los perfiles de grupo. Su organización se basa en la
descentralización o desconcentración y su representatividad es
poblacional.
Además, este tipo de sistemas, que responden a un enfoque moderno de
vigilancia de la salud, le da mucha importancia a las fuentes secundarias,
esto es, a datos originalmente recolectados con propósitos distintos a los
sanitarios; por ejemplo: registros de hechos vitales, datos de calidad y
utilización de los servicios de salud, censos y encuestas de diversa
naturaleza, información de los medios de comunicación y de las páginas
Web de entidades u organismos financieros, educativos, ambientales,
laborales, etc., que poseen información valiosa sobre determinantes de la
salud.
2.5
OTROS CONCEPTOS DE INTERÉS27
Como parte de su rol rector, el Ministerio de Salud ha adoptado una serie
de conceptos y términos técnicos, que son de referencia obligada para
comprender mejor la Vigilancia de la Salud. Entre los más importantes
están: Actor Social, Sector Salud, Sistema Nacional de Salud, Sistema de
Producción Social de la Salud, Rectoría de la Producción Social de la
Salud, Promoción de la Salud, funciones sustantivas y estrategia maestra
del Ministerio de Salud; todos los cuales se citan a continuación:
Actor Social: “todo individuo, colectividad u organización cuyo accionar
tiene un efecto significativo sobre el proceso de producción de la salud, sea
este positivo o negativo, incluida la toma de decisiones relacionada con la
formulación de las políticas públicas”. Los actores sociales pueden
agruparse en tres categorías no excluyentes:

27
Los que a raíz de sus actividades o acciones contribuyen a proteger y
mejorar la salud de la población.
Costa Rica. Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud. Decreto N° 34510-S. 04-04-08 (citas textuales); y
Ministerio de Salud de Costa Rica. Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la
salud. 2008.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
24
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS

Los que a raíz de sus actividades, producen o pueden producir
daños o riesgos sanitarios.

Los que influyen o pueden hacerlo, en la toma de decisiones
asociadas a la producción social de la salud.
Sector Salud: “conjunto de instituciones públicas, centralizadas y
descentralizadas, que tienen una competencia explícita y legal dirigida a
proveer servicios de salud a la población”.
Sistema Nacional de Salud:“conjunto de entes públicos y privados,
interrelacionados entre sí, que tienen entre sus actividades primordiales la
provisión de bienes y servicios, finales, intermedios y de apoyo, destinados
explícitamente a la protección y mejoramiento del estado de salud de la
población, independientemente de que tengan o no un fin lucrativo.
Además de los entes nacionales, se consideran parte de este sistema los
organismos que, siendo de carácter internacional, realizan actividades en
el país relacionadas con la provisión de ese tipo de servicios”.
Entre los entes que lo componen se encuentran, además de los que
conforman el Sector Salud, los servicios de salud privados de atención a
las personas y de protección y mejoramiento del hábitat humano, las
organizaciones comunitarias que realizan actividades destinadas a
proteger y mejorar la salud de las personas y su hábitat, la población en
general cuando participa activamente en la realización de acciones
estratégicas en salud incluida la toma de decisiones, las universidades, las
municipalidades, las compañías farmacéuticas, la Comisión Nacional de
Emergencias, los organismos de cooperación internacional como la
Organización Panamericana de la Salud, la UNICEF, el Programa Mundial
de Alimentos de la Food and Agriculture Organization (FAO), entre otras.
Para cumplir con su misión, el Sistema Nacional de Salud tiene bajo su
responsabilidad cuatro funciones generales que se identifican como:

Rectoría de la producción social de la salud.

Aseguramiento de los servicios de salud.

Financiamiento de los servicios de salud.

Provisión de servicios de salud
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
25
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Sistema de Producción Social de la Salud: “conjunto interrelacionado de
entes que impactan de manera significativa sobre los determinantes de la
salud en las dimensiones socio-económica y cultural, ambiental, biológica
y de servicios de salud”. Cabe destacar que constituye un sistema
complejo, por lo que, como resultado de la interrelación entre sus partes,
surgen productos que no pueden explicarse a partir de las propiedades de
los elementos aislados que lo componen; asimismo, la relación entre sus
componentes puede ser consciente o inconsciente y producir efectos
deseables o no sobre el resultado final, por lo que no siempre es posible
identificar la manera cómo su acción conjunta produce el estado de salud
observado. Entre las entidades que lo conforman, además de las del
Sector y las del Sistema de Salud, se pueden citar: Ministerio del Ambiente
y Energía, Ministerio de Educación, Ministerio de la Vivienda, Ministerio de
Obras Públicas y Transportes, otros ministerios, el Instituto Nacional de
Aprendizaje, cámaras de comercio, industrias, grupos organizados de la
comunidad, gobiernos locales, organizaciones religiosas, entre otras.
Figura No. 3: Sistema de Producción Social de la Salud
El Ministerio de Salud como parte del Sistema
de Producción Social de la Salud
Sistema de Producció
Producción Social de la Salud
Sistema Nacional de Salud
Sector Salud
Ministerio
de Salud
Fuente: Ministerio de Salud
Rectoría de la producción social de la saludo rectoría de la salud:
“función mediante la cual el Ministerio de Salud lidera, promueve y
articula, de manera efectiva, los esfuerzos de los actores sociales y ejerce
sus potestades de autoridad sanitaria, para proteger y mejorar la salud de
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
26
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
la población”. Entraña un fenómeno mucho más amplio que el de rectoría
del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud, ya que incluye a todos
aquellos actores que intervienen en la génesis y evolución de la situación
de salud del país, y de los factores que la determinan, y no solamente a los
entes relacionados con la prestación de servicios de salud.
Funciones rectoras: funciones sustantivas mediante las cuales el
Ministerio de Salud ejerce su rol rector del proceso de producción social de
la salud; estas son:
Cuadro No. 6:
Funciones Rectoras
1. Dirección Política de la Salud.
2. Mercadotecnia de la Salud.
3. Vigilancia de la Salud.
4. Planificación Estratégica de la Salud.
5. Modulación del Financiamiento de los Servicios de Salud.
6. Armonización de la Provisión de los Servicios de Salud.
7. Regulación en Salud.
8. Evaluación del Impacto de las Acciones en Salud.
Fuente:Ministerio de Salud de Costa Rica. Modelo Conceptual y Estratégico
de la Rectoría de la Producción Social de la salud. 2008.
Dichas funciones son altamente complementarias entre sí y deben
realizarse
de
manera
continua,
sistemática,
multidisciplinaria,
intersectorial y participativa.
Estrategia Maestra del Ministerio de Salud:“avanzar de la atención de la
enfermedad hacia la promoción de la salud, posicionando la salud como
valor social y dirigiendo y conduciendo las intervenciones de los actores
sociales hacia la vigilancia y el control de los determinantes de la salud,
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
27
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
basados en evidencia y con equidad”. Constituye el eje conductor para la
ejecución de todas las funciones rectoras, incluida la vigilancia de la salud.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
28
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
3. MODELO CONCEPTUAL Y ESTRATÉGICO DEL EJERCICIODE
FUNCIÓN RECTORA DE VIGILANCIA DE LA SALUD POR
MINISTERIO DE SALUD
LA
EL
Con base en los planteamientos teóricos, estratégicos y operativos,
adoptados por el país en el campode la Producción Social de la Salud28, y
partiendo de lo descrito en el capítulo anterior, a continuación se presenta,
de forma gráfica y descriptiva, el Modelo Conceptual del Ejercicio de la
Función Rectora de Vigilancia de la Salud por el Ministerio de Salud, el cual
incluye, entre otras cosas, los conceptos básicos que lo sustentan, las
redes de actores sociales que hacen posible su funcionamiento, la
enumeración de los procesosy productos principales y la caracterización de
los ámbitos sobre los que actúa.
Seguidamente se describen y explican los componentes del modelo
propuesto y las interrelaciones que existen entre ellos(Figura 4).
Figura No. 4Modelo Gráfico de la Vigilancia de la Salud (parte 1)
28
Ministerio de Salud. Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud.
Versión 28, 2008.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
29
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
3.1
EL PROCESO GENÉRICO DE VIGILANCIA DE LA SALUD
El Ministerio de Salud, en su rol rector, y las demás entidades que
conforman el Sector Salud, el Sistema Nacional de Salud y, en general,
todos los actores que participan en el Sistema de Producción Social de la
Salud, tienen la responsabilidad de tomar decisiones e implementar
intervenciones de la más diversa naturaleza, con el propósito de proteger y
mejorar la salud individual, familiar o colectiva. Para esto requieren
información oportuna y de calidad sobre el estado de salud, sus
determinantes y tendencias, tanto de nivel general como aquella referente
a ámbitos o temas específicos.
El proceso de Vigilancia de la Salud, a cargo del Ministerio de Salud,
puede ser entendido como un sistema que transforma las “entradas”
(demandas e insumos) procedentes del entorno, en una serie productos
(bienes y servicios) destinados a satisfacer las necesidades de información
de sus clientes o usuarios. En los apartados siguientes se describen cada
uno de los componentes del sistema.
3.1.1
DEMANDAS E INSUMOS PROVENIENTES
PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD
DEL
SISTEMA
DE
El proceso Vigilancia de la Salud responde a las demandas o
requerimientos de información por parte de las autoridades de
salud y demás actores sociales. Estas demandas se detallan
en la figura No. 6.
Figura No. 6:
Principales Demandas Captadas por el Ministerio de Salud para la Vigilancia
de la Salud
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
30
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Además de las demandas, y para generar los
productos finales del sistema, el Ministerio de
Salud requiere obtener de su entorno una serie de
insumos clave, que se detallan a continuación:
 Datos seleccionados sobre determinantes de la salud y eventos.
 Evidencia científica sobre los determinantes y eventos de salud.
 Información sobre la situación de salud en países vecinos y el resto
del mundo.
 Marco legal y reglamentación técnica, nacional e internacional,
vinculante para la Vigilancia de la Salud
 Políticas, planes, proyectos y programas de salud.
 Acuerdos internacionales de cooperación en materia de Vigilancia de
la Salud.
 Recursos humanos, físicos, financieros y tecnológicos, y apoyo
logístico general.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
31
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
 Informes de monitoreo y evaluación de las acciones de Vigilancia de
la Salud.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
32
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
3.1.2 PROCESO DE TRANSFORMACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Como se mencionó antes, el proceso de Vigilancia de la Salud, a cargo del
Ministerio de Salud, toma los insumos del entorno y los transforma en
productos y servicios finales.
Este proceso de transformación29, se realiza mediante una sucesión lógica
de sub procesos, de carácter operativo.Desde este punto de vista, se han
identificado cinco sub procesos del proceso de Vigilancia de la Salud:
a) Selección, recopilación e integración de información
b) Seguimiento de eventos y determinantes
c) Análisis permanente de la situación de salud
d) Generación de alertas y vigilancia en situaciones de emergencia
Para ejecutar estos procesos, el ente rector se apoya en el Sistema
Nacional de Vigilancia de la Salud (SINAVIS), entendido como el conjunto
interrelacionado de actores sociales que,dirigidos y conducidos por el
Ministerio de Salud,participan en el proceso de selección, recopilación,
integración, análisis y difusión de información sobre el estado de salud,
sus determinantes y tendencias, por medio de la aplicación de normas,
protocolos y procedimientos estandarizados, a finde contribuir a adoptar
las medidas más apropiadas para proteger y mejorar la salud de la
población.
Este conjunto de actores sociales desempeñan diferentes roles en la
ejecución del proceso de Vigilancia de la Salud:
 producen datos sobre eventos y determinantes de la salud o aportan
otros insumos necesarios para la operación del sistema,
 participan en forma instrumental en la recopilación, procesamiento y
difusión de la información,
 aportan conocimientos técnicos especializados que sonnecesarios
para el análisis de determinantes,
 son usuarios de los productos finales o intermedios de la Vigilancia
de la Salud y le generan demandas de información.
29
Ver Anexo 1. Diagrama de Flujo del proceso de Vigilancia de la Salud de la Dirección de Vigilancia de la Salud del
MS.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
33
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Asimismo, pueden dividirse endos grupos, a los que el Ministerio de Salud
debe articular utilizando estrategias diferetnes, porque sus intereses son
disímiles:
 Aquellos que, como parte de sus actividades primordiales, proveen
bienes y servicios destinados a la protección y mejoramiento del
estado de salud de la población, es decir forman parte del Sistema
Nacional de Salud30, o tienen funciones explícitas de vigilancia de
determinantes específicos. Entre estos podemos citar: el Instituto
sobre Alcoholismo y Fármacodependencia (IAFA), Consejo Nacional
de Salud Ocupacional, Instituto Costarricense de Investigación y
Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), la Comisión Nacional
de Emergencias (CNE), el Ministerio de Agricultura y Ganadería
(MAG), el Consejo de Seguridad Vial (COSEVI ),la Caja Costarricense
de Seguro Social (C.C.S.S), el Instituto Costarricense de Acueductos
y Alcantarillados (ICAA), el Instituto Nacional de Seguros (INS), las
universidades, las municipalidades, el Instituto Nacional de
Estadística y Censos (INEC), Sistema de Vigilancia Nutricional
(SISVAN), OPS/OMS y otros organismos internacionales (UNICEF,
OIT, etc.),proveedores de salud públicos y privados, el Centro
Nacional de Intoxicaciones, Cruz Roja, entre otros.
 Aquellos que no tiene la finalidad explícita de proteger y mejorar la
salud de la población, pero que generan productos necesarios para
vigilar la salud de la población. Entre estos podemos citar: El Centro
Centroamericano de Población, Ministerio de Ambiente y Energía
(SETENA, SENARA y Departamento de Aguas), empresas y
profesionales que realizan estudios de impacto ambiental, Ministerio
de Educación, INBIO, OVSICORI, Ministerio de Seguridad Publica,
Ministerio de Justicia/INAMU, Registro civil (Tribunal Supremo de
Elecciones), Ministerio Publico (OIJ y medicatura forense), Instituto
Regional de Estudios en Sustancias Tóxicas y Laboratorios de Aire
(UNA), Profesionales y técnicos en ciencias de la salud, Centros de
investigación públicos y privados sobre eventos de salud y sus
determinantes, Asociación Costarricense de Tamizaje, INISA (UCR),
Sistema Nacional de Información Territorial, Instituto Meteorológico
Nacional, Ministerio de Trabajo, Banco Central, Defensoría de los
Habitantes, Ministerio de Agricultura y Ganadería, entidades y
empresas públicas y privadas del sector turismo, entidades y
30
Op. Cit 7 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2008)
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
34
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
empresas públicas y privadas del sector alimentario, industria y
comercio en general, medios de comunicación, centros de formación
y capacitación de recursos humanos en salud, colegios de
profesionales y técnicos de la salud, ONG y Organizaciones Privadas
que realicen actividades en el campo de los determinantes de la
salud, embajadas y consulados, población nacional residente y
personas en tránsito, otras entidades del poder ejecutivo, Asamblea
Legislativa, Patronato Nacional de la Infancia, Dirección de
Migración y Extranjería.
Sin menoscabo de las funciones legales
propias de cada actor social, su accionar, en
materia de vigilancia de la salud, debe
realizarse de forma armónica, sinérgica y
coordinada para evitar traslapes, omisiones o
duplicidades.
Para ello, y como parte del ejercicio general del
rol rector por el Ministerio de Salud, el efectivo
cumplimiento de la función de vigilancia de la salud requiere que se
aplique una adecuada estrategia de articulación de actores sociales; la
cual incluye, por lo general, los siguientes aspectos: “la coordinación de
sus acciones, el establecimiento de medios de enlace entre ellos y la
búsqueda de recursos compartidos para el logro de objetivos comunes. Los
medios de enlace se establecen mediante la conformación de equipos de
trabajo, la normalización de procesos o resultados y la creación de
patrones de comportamiento comunes, así como con la construcción
compartida de conocimientos y resultados”31.
“Uno de los mecanismos más utilizados para articular actores sociales
consiste en la conformación de redes, entendidas como conjuntos de
actores vinculados, coordinados y organizados entre sí, que funcionan
como una unidad de manera sistemática y permanente, con el fin de
complementarse y crear sinergias que incrementen el impacto de las
acciones sobre una prioridad en salud específica y para potenciar la
participación de la comunidad y de las diferentes entidades en la toma de
31
Op. cit.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
35
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
decisiones que afectan su salud, logrando así objetivos comunes que
trascienden cada actor social por separado”32.
Figura No. 5
Organizació
ón en Redes
Organizaci
La Organización en Redes para la Participación Social Inteligente
Red de Servicios de Salud
Red de
Red contra
Vigilancia
la V.I.F.
V.I.F.
de la Salud
Red de
Organizaciones
Comunitarias
Redes de
Organizaciones
Comunitarias
Red de Protecció
Protección
AmbientalAmbiental-(CNA)
Actores sociales
Fuente: Ministerio de Salud, Op. cit.
A continuación se describen las principales redes de actores sociales que
deben ser conformadas por el Ministerio de Salud para apoyar el ejercicio
de la función rectora de Vigilancia de la Salud.
3.1.3 REDESDEL SINAVIS
De acuerdo con losprincipales procesossustantivos y de apoyo del
Ministerio para la Vigilancia de la Salud, los actores sociales que
conforman el SINAVIS pueden organizarse en cuatro grandes redes: lade
Análisis Permanente de la Situación de Salud, lade Alertas y Emergencias
de Salud; lade Laboratorios; y lade Información para la Vigilancia de la
32
Op. cit.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
36
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Salud. Adicionalmente, pueden conformarse otras redes temáticas, de
acuerdo a las necesidades del sistema.
A. Redde Análisisde la Situación de Salud
La red de análisis de la situación de salud tiene como propósito contribuir
a articular las acciones y los esfuerzos de los actores sociales que apoyan a
la Dirección de Vigilancia de la Salud en
la realización deanálisis
generales o específicos sobre la situación de salud del país.
Está conformadapor todos los actores socialesdel sistema que tienen
capacidad y experiencia en materia de análisis e investigación del estado
de salud de la población, sus determinantes y tendencias.
B. Redde Alertas y Emergencias en Salud
Responsable de apoyar las acciones de detección, valoración y
comunicación oportuna, de toda sospecha o situación de riesgo para la
salud de la población, frente a la cual sea necesario adoptar acciones
inmediatas. Asimismo, es la encargadade apoyar las labores de vigilancia
de la salud en caso de emergencias públicas o desastres de cualquier
naturaleza.
Está conformadapor todos aquellos actores socialesdel sistema que, según
el tipo de alerta o emergencia de que se trate, estén obligados a realizar o
apoyar las acciones de vigilancia arriba descritas.
C. Redde Laboratorios
Responsable de la realización, bajo condiciones controladas y
normalizadas, de exámenes, pruebas, mediciones o estudios de diversa
naturaleza, con el fin de diagnosticar o comprender mejor los eventos de
salud y sus determinantes.
Está conformado por los laboratorios nacionales de referencia y por todos
aquellos otros laboratorios públicos y privados del país que realicen o
apoyen las acciones de vigilancia descritas.
D. Redde Información
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
37
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Encargadade brindar asesoría y apoyo en materia de adquisición,
organización almacenamiento, recuperación y actualización de la
información requerida por los procesos sustantivos de vigilancia de la
salud; y en el campo de la administración de las correspondientes
aplicaciones y bases de datos, incluidos sitios Web creados para facilitar el
acceso de los proveedores y usuarios de dicha información.
E. Otras Redes de Actores Sociales del SINAVIS
Como se mencionó antes, el SINAVIS mantiene relaciones directas o
indirectas con unagran cantidad de actores sociales, que se ubican dentro
y fuera del Sistema Nacional de Salud, y que fungen, en mayor o menor
grado, como proveedores o usuarios de información y como colaboradores
en diversas tareas técnicas.
Dependiendo de las prioridades establecidas y de los ámbitos de trabajo
particulares, se pueden establecer otras redes específicas, por ejemplo
para la vigilancia de las farmacodependencias, el uso de plaguicidas, la
calidad del agua, la salud ocupacional, la salud materna, los accidentes de
tránsito, la violencia intrafamiliar, los determinantes sociales o,
aprovechar para ello, redes de actores ya conformadas o que lo sean en el
futuro, entre otras: las comisiones locales de análisis de mortalidad
materna e infantil (COLAMMI), los comités sectoriales agropecuarios
locales (COSAL), los consejos de seguridad alimentaria y nutricional
(COSAN), la “Red de gestión ambiental”, la “Red de seguridad vial”, “Red
contra la violencia” y, en general, la “Red de organizaciones comunitarias”
(estas cuatro últimas consideradas por el Ministerio de Salud, en este
momento, “estratégicas en el ejercicio de la rectoría”)33, (Figura No. 5).
El trabajo en red planteado para el SINAVIS, facilita la implementación de
la estrategia de “Participación social inteligente para la no exclusión”
adoptada por el Ministerio de Salud, mediante la cual éste “dedica
esfuerzos concretos, proactivos y sistemáticos […] a fin de que los actores
sociales, y en particular las comunidades, incorporen como parte de sus
valores, actitudes y prácticas sociales, la no exclusión en la toma de
decisiones que tienen influencia directa o indirecta en su bienestar, y
exijan vehementemente su derecho a participar”. Razón por la cual se
33
Op. cit.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
38
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
promoverá y garantizará la participación social “informada, competente y
estratégica”, en las acciones de vigilancia de la salud34.
3.1.4
PRODUCTOS
SALUD
DEL PROCESO
DE
VIGILANCIA
DE
LA
Finalmente, a continuación se
describen los productos finales
e intermedios que el Ministerio
de Salud elabora, actualiza y
difunde mediante el proceso de
Vigilancia de la Salud, para
contribuir, principalmente, a
tomar decisiones para proteger y mejorar la salud de la población y a
evaluar las intervenciones realizadas con ese propósito, con lo cual se
completa el proceso o ciclo genérico de la vigilancia de la salud (Figura No.
7).
34
Op. cit.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
39
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
Figura No. 7:
Principales Productos Generados
Análisis de Situación de Salud
Análisis de riesgos y amenazas
Alertas epidemiológicas
Apoyo técnico y análisis de los
estudios de casos y brotes
Reportes epidemiológicos
Indicadores actualizados
Bases de datos actualizadas
Boletines estadísticos
Informes M&E
Otros informes y reportes
Recomendaciones
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
40
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
3.2 ÁMBITOS,
CARACTERÍSTICAS Y ENFOQUES ESPECIALES DEL
EJERCICIO DE LA FUNCIÓN RECTORA DE VIGILANCIA DE LA
SALUD POR EL MINISTERIO DE SALUD
A continuación se presenta y explica el segundo modelo gráfico del
ejercicio de la función rectora de Vigilancia de la Salud por el Ministerio de
Salud, el cual describe sus ámbitos de acción, los enfoques especiales y las
características de su ejecución.
Figura 8
Modelo Gráfico de la Vigilancia de la Salud(parte 2)
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
41
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
3.3
ÁMBITOS DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD
Vigilancia de la
Salud
35
El objeto de estudio de la Vigilancia
de la Salud es el estado de salud de
la población, sus determinantes y
tendencias.
Por motivos estratégicos y operativos,
este amplísimo campo de acción suele
dividirse en ámbitos35particulares de
interés o competencia (Figura No. 9).
Ámbito: 1.Espacio comprendido dentro de límites determinados. 2. Espacio ideal configurado por las
cuestiones y los problemas de una o varias actividades o disciplinas relacionadas entre sí (DRAE).
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
42
Modelo Conceptual y Marco Estratégico del SINAVIS
FIGURA No. 9: Ámbitos de la Vigilancia de la Salud SINAVIS
Determinantes
Eventos
ÁMBITOS POBLACIONALES
ÁMBITOS
GEOGRÁFICOS
Nacional
Regional
Local
Según Ciclo de Vida
Salud del niño
Salud de los adolescentes
Salud del adulto joven
Salud del adulto mayor
Según Sexo
Salud de los hombres
Salud de las mujeres
ÁMBITOS O EJES
TEMÁTICOS
•Seguridad alimentaria y
nutricional
•Factores de riesgo de desastre
•Salud Mental
•Salud Oral
•Otros
Grupos Específicos
Salud de los trabajadores
Salud de los escolares
Salud de los pueblos indígenas
Otros
ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN, SUS DETERMINANTES Y TENDENCIAS
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
43
Existen dos ámbitos principales o primarios, ya que siempre estarán
presentes en cualquier otra categoría que se establezca, estos son: los
determinantes de la salud y loseventos que ellos generan o condicionan.
Además, la vigilancia de la salud puede centrarse en un determinado
ámbito geográfico (país, provincia, región, cantón, distrito o área de salud);
en un grupo específico de la población (clasificado por ciclo de vida, sexo,
actividad, etc.); o en asunto o eje temático de interés. Así, por ejemplo, se
puede hablar de un “Análisis de Salud Regional”, de la “Vigilancia de la
Salud del Niño”, de la “Vigilancia de la Salud de la Mujer”, de la
“Vigilancia de la Salud de los Trabajadores”, de la “Vigilancia de la Salud
Mental”.
Otro elemento importante de anotar es que, a partir de los ámbitos más
generales o de sus combinaciones, se derivan o pueden construir una
amplia gama de categorías y subdivisiones de la más diversa naturaleza,
entre otras: “Vigilancia Entomológica”, “Vigilancia de las Infecciones
Intrahospitalarias”, “Vigilancia de la Calidad del Agua”, “Vigilancia de los
Factores de Riesgo de Desastres”, “Vigilancia de la Seguridad Alimentaria y
Nutricional”, “Vigilancia de las Enfermedades Crónicas”, “Vigilancia de la
Infecciones Respiratorias Agudas” y “Vigilancia de la Mortalidad Infantil”.
No existen fórmulas o criterios, universalmente aceptados, para adoptar
una u otra taxonomía. Es más, es común observar que en distintos países
los ámbitos han sido establecidos en respuesta a requerimientos de tipo
coyuntural, a la tradición, a las necesidades individuales de los programas
de salud o, inclusive, a las tendencias internacionales.
3.3.1 EL ÁMBITO DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
Este ámbito comprende todos aquellos elementos,situaciones o
circunstancias de naturaleza biosicosocial, cultural y ambiental, que de
forma individual o asociada, son la causa directa o indirecta de algún
efecto positivo o negativo en el estado de salud de la población.
Debido al gran peso que tienen en el proceso de producción social de la
salud, el énfasis de la Vigilancia de la Salud estará puesto en el monitoreo
y análisis permanente de los determinantes de la salud.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
44
Ambientales
Socieconómicos y
culturales
Énfasis
Biológicos
en los
determinantes
Según el marco conceptual y
estratégico de la rectoría en salud
adoptado por el país, este ámbito
general se divide en cuatro
grandes grupos36:
A. Determinantes ambientales:
conjunto
de
“elementosy
Servicios de Salud
recursos, tanto del ambiente
en general, como del hábitat
humano en específico, que afectan de manera significativa el estado de
salud de la población”. Como ejemplo de estos se pueden citar, la
seguridad del agua, el aire y el suelo, la ocurrencia de eventos
naturales, la interrelación con el hábitat de otras especies, las
condiciones laborales, de la vivienda y de saneamiento básico; la
posibilidad de contacto con plaguicidas;
y el tipo y grado de
urbanización.
B. Determinantes socioeconómicos y culturales: “variables sociales y
económicas en las que se desenvuelve el individuo y que tienen un
efecto, positivo o negativo, sobre su salud”. Incluye, por ejemplo,
aspectos como la organización social y la existencia de redes de apoyo,
el ingreso económico y la equidad en su distribución, el nivel educativo,
el empleo, la recreación, la participación política, la razón de
dependencia, el nivel de satisfacción de las necesidades básicas, el
acceso a la vivienda, la existencia de grupos excluidos, las políticas y la
organización de las instituciones públicas. Además, los estilos de vida,
los hábitos alimentarios, los hábitos de higiene personal, el uso de
medicamentos y de drogas ilícitas, los niveles socialmente tolerados de
castigo físico, los tipos de familia, las prácticas religiosas, las vivencias
y prácticas de la sexualidad y la recreación.
C. Determinantes relacionados con los servicios de salud: “aspectos
relacionados con el acceso, cobertura, cantidad, calidad, naturaleza,
oportunidad, uso, disponibilidad de recursos y
organización” del
“conjunto de servicios que se provee a las personas, ya sea en forma
individual o colectiva, incluidos los relacionados con el hábitat en que
36
Citado y modificado de: Ministerio de Salud. Op. cit.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
45
se desenvuelven, que tienen como fin proteger y mejorar, con equidad,
su estado de salud”. Por ejemplo, los servicios de inmunización, salud
sexual y reproductiva, urgencias, hospitalización, farmacia, laboratorio,
recolección y disposición de desechos sólidos, control de vectores y
fauna nociva, provisión de agua potable y alcantarillado sanitario.
D. Determinantes biológicos: definidos como “todos aquellos elementos
de salud, tanto física como mental, que se desarrollan dentro del
cuerpo humano como consecuencia de la biología básica y de aspectos
orgánicos del individuo”, por ejemplo: la carga genética, el proceso de
envejecimiento y el funcionamiento de los sistemas internos del
organismo.
Contenidos en los ámbitos anteriores o derivados de ellos, existen otras
áreas o ejes temáticos específicos, que han sido definidos de interés por
parte del Ministerio de Salud para el ejercicio general de la rectoría y, por
ende, de la vigilancia de la salud. Entre ellos37
Otros ámbitos de interés
• Productos de interés
sanitario.
• Recursos humanos en salud.
• Aseguramiento de la salud.
• Financiamiento y gasto en
salud.
• Seguridad alimentaria y
nutricional.
• Factores de riesgo de
desastre.

El ámbito de los productos de interés
sanitario: definidos como los “artículos,
dispositivos, sustancias o elementos
naturales o elaborados que, debido a sus
características o propiedades, pueden
poner en riesgo la salud de las personas
como consecuencia de su consumo, uso o
exposición”.
El ámbito de los recursos humanos en
salud: por ejemplo, la situación actual, los
determinantes y las tendencias del recurso
humano en salud, el cual incluye tanto el que “participa en la atención
directa en salud a las personas y en la protección y mejoramiento del
hábitat humano, como otro personal que tenga una participación
relevante en el proceso de producción social de la salud”.

37

El aseguramiento de la salud:determinantes relacionados con el
“conjunto de acciones del Estado destinadas a garantizar el derecho a
Op. Cit.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
46
la salud, incluido el derecho al acceso universal a los servicios de salud
de atención a las personas y de protección y mejoramiento del hábitat
humano en condiciones de equidad, oportunidad y calidad”.

El financiamiento y gasto en salud: ámbito de la vigilancia que
abarca, principalmente, lo referente a la situación, los determinantes y
las tendencias del financiamiento y gasto relacionados con la
producción y adquisición de bienes y servicios de salud, por parte del
Estado, las entidades aseguradoras, otros actores sociales y el público
en general.

Seguridad alimentaria y nutricional: comprende tanto la vigilancia de
los determinantes como de los eventos relacionados con el acceso físico,
social y económico a los alimentos que, en adecuada cantidad y calidad,
necesitan las personas38 para preservar y mejorar su estado de salud y
la calidad de vida. El tema de la calidad de los alimentos incluye, entre
otras cosas, lo relativo a su inocuidad.

Factores de riesgo de desastre:ámbito que comprende todos aquellos
elementos “que determinan la probabilidad de daños a la salud debido
a la ocurrencia de eventos naturales o humanos.
Usualmente se
dividen en factores de amenaza, que se refieren a la probabilidad de
ocurrencia de un evento físico, y factores de vulnerabilidad que se
refieren a la fragilidad o debilidad de un grupo social que le predispone
a sufrir daños y pérdidas ante la ocurrencia de un evento físico, y a
encontrar dificultades en recuperarse posteriormente. El riesgo se crea
por la interacción de los factores de amenaza con los de vulnerabilidad
en un espacio y tiempo particular, por lo que un evento físico no puede
causar daño social si no hay elementos de la sociedad expuestos a sus
efectos, y por otro lado, la existencia de vulnerabilidad es solamente
posible con referencia a la presencia de una amenaza”39.
38
39
Basado en: INCAP, II Reunión Iberoamericana de Ministros y Ministras de Salud, Panamá, 2000.
Ministerio de Salud. Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud.
Versión 28, 2008.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
47
3.3.2 EL ÁMBITO DE LOS EVENTOS DE SALUD
Este ámbito comprende los problemas, condiciones,
hechos vitales o acontecimientos de relevancia en la
Eventos
salud de las personas, que son generados por la
influencia de uno o más determinantes. Por lo común
se
expresan
en
términos
de
enfermedad,
discapacidad, deficiencia, minusvalía, muerte o daño biosicosocial; pero
también, son eventos de interés para la salud algunas condiciones
especiales del organismo como el embarazo.
Dentro de la diversidad de casos posibles, se citan como ejemplos: los
accidentes laborales, los accidentes de tránsito, el cólera, el dengue, la
desnutrición severa, la obesidad, las enfermedades de transmisión sexual,
la enfermedad diarreica, la influenza, las meningitis, la malaria, el SIDA,
los accidentes ofídicos, la tuberculosis, la violencia intrafamiliar, el cáncer,
la diabetes, la hipertensión arterial, el infarto del miocardio, las infecciones
nosocomiales, las malformaciones congénitas, las quemaduras, la sordera,
la ceguera y los brotes epidémicos de cualquier etiología. Además, los
hechos vitales, como los nacimientos, la mortalidad general, la mortalidad
infantil y la mortalidad materna.
3.3.3 ENFOQUES ESPECIALES DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD
A manera de ejes transversales, que cruzan los distintos ámbitos de la
vigilancia de la salud, el modelo propuesto plantea que los análisis y otros
productos de la Vigilancia de la Salud deben contemplar el enfoque de
equidad en salud y el enfoque de género.
A. El enfoque de equidad: reconoce que los
riesgos de enfermar, morir y padecer otras
condiciones que afectan la salud de las personas,
así como las posibilidades de acceso a los
servicios destinados a protegerla y mejorarla, se
distribuyen de manera desigual e injusta entre
los distintos grupos de la población, en relación
con diferencias de origen no natural, tales como
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
48
el ingreso económico, el género, la zona de residencia, el origen étnico y
el estatus migratorio. Razón por la cual el Ministerio de Salud deberá
buscar y analizar, activamente, tales inequidades en materia de salud.
B. El enfoque de género: el sexo, una variable que tradicionalmente sí
se ha tomado en cuenta en los estudios epidemiológicos, solo se refiere
a la diferenciación biológica entre hombres y mujeres; en cambio, el
género comprende todas aquellas diferencias que entre ellos se han
establecido socialmente. En otras palabras, el sexo constituye un
determinante inmutable, mientras que el género es un factor que varía
según las culturas y las transformaciones de la sociedad; lo cual tiene
implicaciones distintas en materia de salud.
El enfoque de género aplicado a la vigilancia de la salud significa, entre
otras cosas, que los análisis de situación y las recomendaciones que se
formulen, deben tomar en cuenta que el estado de salud de hombres y
mujeres varía, de forma dinámica y compleja, en función de los
diferentes roles, patrones de conducta, cuotas de poder y oportunidades
que culturalmente se les asigna.
A nivel práctico, mediante ambos enfoques, se espera que el Ministerio de
Saludpueda generar información oportuna y de calidad, que contribuya a
reducir las inequidades que le impiden a importantes grupos de la
población el disfrute pleno del derecho humano a la salud.
3.4
LA DEFINICIÓN DE LAS PRIORIDADES DE VIGILANCIA DE LA SALUD
Como se deduce de lo descrito en el apartado anterior, sobre el objeto de
estudio y los ámbitos de la Vigilancia de la Salud, la existencia de una
enorme cantidad de determinantes y eventos de interés para la salud, hace
necesario que el Ministerio de Salud, en coordinación con los actores
sociales, defina claramente las prioridades a ser atendidas por el sistema.
A nivel teórico, aplicando el principio de Pareto, se estima que el estado de
salud de una población está condicionado, aproximadamente, por el 20%
de los determinantes posibles. Igualmente, el 80% de la carga de
enfermedad y muerte de un conglomerado de personas, en un periodo y
espacio determinados, puede ser explicada por una pequeña fracción de
las causas involucradas.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
49
Por lo anterior, “no se puede ni se debe vigilar todo”; hacerlo representaría
una gran ineficiencia social y una carga excesiva de trabajo para el
sistema, que le restaría efectividad y oportunidad. Entonces, los esfuerzos
deben concentrarse en aquellos aspectos o elementos que realmente tienen
o pueden llegar a tener un impacto significativo en el proceso de
producción social de la salud.
Para seleccionar los determinantes y eventos a vigilar, se deben utilizar
criterios tales como:
 Magnitud real o potencial del daño, alteración o riesgo sobre la
salud de la población.
 Trascendencia o importancia social, económica y sanitaria del
evento o determinante.
 Costo/beneficio de las acciones de vigilancia a realizar.
 Factibilidad o viabilidad de las acciones de vigilancia a ejecutar
(técnica, política, legal, económica).

Evidencia
científica sobre relaciones de causalidad existentes, y sobre la
eficacia o efectividad de las posibles intervenciones a ser ejecutadas.
 Compromisos internacionales adquiridos.
3.5
CARACTERÍSTICAS DEL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN
VIGILANCIA DE LA SALUD POR EL MINISTERIO DE SALUD
RECTORA
DE
Para cumplir a cabalidad su razón de ser, el ejercicio de la función rectora
de Vigilancia de la Salud debe ser:
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
50

Sistemático:
se
actuará
siempre de forma metódica,
regular y ordenada, en
estricto apego a las normas
técnicas, los protocolos y los
criterios éticos y de calidad
que lo rijan.

Integral: la vigilancia del proceso de producción social de la salud se
efectuará desde una perspectiva holística, multidisciplinaria y
multicausal, con énfasis en los diversos determinantes que condicionan
el estado de salud existente en un momento dado y sus tendencias.

Proactivo: el sistema se anticipará a los eventos, riesgos o
circunstancias que puedan afectar negativamente la salud de la
población, así como para aprovechar las oportunidades que se
presenten para protegerla y mejorarla. Por esta razón, actuará siempre
con gran iniciativa y creatividad, realizando una vigilancia de tipo activa
de las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas que existan o
pueden generarse como parte del proceso de producción social de la
salud.

Continuo: las funciones del Ministerio de Salud para la Vigilancia de la
Salud serán ejecutadas de manera constante y permanente en todos
sus ámbitos de acción; de tal manera que la información para la toma
de decisiones siempre se encuentre actualizada, disponible y accesible.

Oportuno: la información sobre el estado de salud, sus determinantes y
tendencias, procesada y analizada por el Ministerio de Salud, estará
disponible para la toma de decisiones en los tiempos y lugares más
convenientes. Esto implica, principalmente, reducir al máximo el lapso
entre el momento en que ocurren o concurren los hechos o
circunstancias de interés y la recolección y el análisis de la información
seleccionada, así como los plazos entre la elaboración de tales análisis,
la formulación de las recomendaciones técnicas y su entrega a los
actores sociales.

Universal: el sistema cubrirá toda la población y todo el territorio del
país.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
51

Flexible: el Ministerio de Salud tendrá una alta capacidad para
adaptar, renovar o cambiar, de forma expedita, sus estrategias,
prioridades, normas, métodos y sistemas de trabajo, para hacerle frente
exitosamente a las nuevas circunstancias y necesidades que imponga el
entorno, la disponibilidad de recursos y la propia dinámica del proceso
de producción social de la salud.

Sensible: el sistema tendrá una alta capacidad para identificar la
mayor proporción de casos presentados de una enfermedad u otro
evento bajo vigilancia; así como para detectar brotes y otras amenazas
para la salud, incluida la capacidad de monitorear los cambios en el
número de casos a lo largo del tiempo40.

Valor predictivo positivo: el sistema tendrá la capacidad de detectar
la mayor proporción de personas que realmente presentan el evento
bajo vigilancia41.

Automatizado: el Ministerio de Salud contará con una moderna,
amigable y apropiada plataforma de tecnologías de información y
comunicación (TIC), para el soporte eficiente y eficaz de los procesos de
captación, integración, análisis y difusión de la información.

Aceptado: Refleja la voluntad de los actores sociales y la población en
general para participar en el sistema de vigilancia. Esta depende de la
percepción de cuán importantes sean los eventos bajo vigilancia, el
reconocimiento de las contribuciones individuales al sistema y del
tiempo que se requiera para elaborar los reportes.

Representativo: la información generada por el Ministerio de Salud
reflejará apropiadamente las diferencias y similitudes en la situación de
salud general o específica analizada, existente entre los distintos grupos
de la población y zonas geográficas del país.

Desconcentrado: el SINAVIS operará bajo un esquema geográficamente
desconcentrado, en el cual los niveles regional y local del Ministerio de
40Basado
en: CDC. Updated Guidelines for Evaluating
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5013a1.htm
41Op. cit.
Public
Health
Surveillance
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
Systems.
52
Salud, verán fortalecidas sus competencias técnicas y administrativas
para la toma de decisiones en materia de vigilancia de la salud.
4.1
ESTRATEGIA MAESTRA
DE LA SALUD
DEL
MINISTERIO
DE
SALUD
PARA LA
VIGILANCIA
Avanzar de la vigilancia de las enfermedades y otros eventos de
notificación obligatoria hacia la vigilancia integral del estado de salud de la
población, sus determinantes y tendencias; incorporando para ello, de
manera activa, al máximo posible de actores que conforman el sistema de
producción social de la salud.
4.2
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
1. Articular de manera efectiva las acciones que ejecutan múltiples
actores sociales en apoyo a la función rectora de vigilancia de la
salud; orientándolos hacia el análisis integral del estado de salud,
sus determinantes y tendencias, de tal forma que la evidencia
generada permita diseñar intervenciones efectivas que contribuyan a
proteger y mejorar las condiciones de salud de la población.
2. Propiciar que los múltiples actores sociales que participan en el
SINAVIS apliquen normas, protocolos e instrumentos comunes y
estandarizados, que permitan asegurar la calidad de la información
y de las recomendaciones generadas por el proceso de vigilancia de
la salud.
3. Promover, de forma continua y sistemática, el desarrollo de los
conocimientos y destrezas de los actores sociales del SINAVIS en
materia de notificación, recolección, integración, procesamiento,
análisis, auditoría y divulgación, según corresponda, de la
información sobre la situación de salud de la población, de tal
manera que ésta sea oportuna, pertinente, objetiva y útil para la
toma de decisiones.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
53
4. Contribuir a fortalecer las unidades de vigilancia de la salud de los
entes públicos que integran el SINAVIS, a nivel nacional, regional y
local, de tal manera que puedan cumplir, con excelencia, las
funciones asignadas dentro del sistema.
5. Apoyar y promover el desarrollo de la investigación sobre el estado
de salud de la población, sus determinantes y tendencias.
6. Impulsar la ampliación, fortalecimiento y modernización de la red de
laboratorios públicos y privados que apoyan la función de vigilancia
de la salud; y contribuir a incrementar la capacidad de respuesta de
los centros nacionales de referencia.
7. Contribuir a desarrollar y mantener actualizada una moderna
plataforma tecnológica, que posibilite el intercambio de información
y la comunicación en tiempo real, entre los actores sociales del
SINAVIS; y que facilite o permita automatizar la captación,
integración y el análisis de los datos.
4.3
FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO
Para el funcionamiento exitoso de la función de Vigilancia de la Salud, es
importante que se cumplan los siguientes supuestos o condiciones:
 Ejercicio efectivo del rol rector del Ministerio de Salud en el proceso de
Producción Social de la Salud.
 Posicionamiento social de la “cultura de la no exclusión” y del valor de
la “salud como cultura de vida”, lo cual promoverá la participación
comprometida de los actores sociales y los ciudadanos en general, en
las acciones de vigilancia de la salud.
 Logro, mediante el liderazgo del Ministerio de Salud, de la participación
comprometida de todos los actores sociales en las acciones de
desarrollo y consolidación del nuevo modelo de vigilancia de la salud.
 Articulación efectiva, por parte del Ministerio de Salud, de los actores
sociales, a nivel nacional, regional y local.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
54
 Diseño e implementación, por parte del Ministerio de Salud, de un
sistema automatizado de información, que permita obtener, organizar,
almacenar y difundir la información requerida y generada por el proceso
de Vigilancia de la Salud, incluidas las aplicaciones que faciliten el
acceso de todos los proveedores y usuarios de forma remota, y su
conectividad con otros sistemas.
 Promulgación y actualización periódica del marco legal, normativo e
instrumental requerido para que la Dirección de Vigilancia de la Salud
cumpla de manera eficiente y eficaz la misión encomendada.
 Socialización, entre todos los actores sociales, de un marco de
entendimiento general y una visión clara sobre el nuevo modelo de
vigilancia de la salud; de tal manera que se puedan establecer los
consensos básicos que permitan su implementación y mejora continua.
 Asignación oportuna, en la cantidad y calidad necesaria, de los recursos
humanos, físicos y financieros requeridos para el correcto
funcionamiento del sistema.
 Establecimiento y respeto de las prioridades de vigilancia de la salud.
 Fortalecimiento y consolidación de los equipos nacionales, regionales y
locales de vigilancia de la salud.
 Simplificación y automatización de los procedimientos de reporte de los
eventos de notificación obligatoria.
 Conformación y fortalecimiento de una red nacional de laboratorios
que, en su conjunto, posea una alta capacidad técnica y operativa para
realizar o confirmar el diagnóstico de las enfermedades y demás eventos
bajo vigilancia, que así lo requieran; y para llevar acabo las
investigaciones epidemiológicas de interés para la salud. Esto tanto en
situaciones normales como de emergencia.
 Desarrollo y fortalecimiento de la capacidad de los actores sociales para
planificar, monitorear y evaluar las acciones de apoyo a la vigilancia de
la salud.
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
55
BIBLIOGRAFÍA
1. Álvarez, R. Didáctica en Salud: Aspectos teóricos y prácticos. Heredia, Editorial
Fundación UNA, 1998.
2. Ashton, J, Seymor, H. La Nueva Salud Pública: la experiencia de Liverpool.
Barcelona: Masson, 1990.
3. Asociación Canadiense de Salud Pública. Enfocando la salud: La salud pública en la
reestructuración de la salud. Ottawa, 1996.
4. Arredondo, A. Análisis y Reflexión sobre Modelos Teóricos del Proceso SaludEnfermedad. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, jul/set, 1992.
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4. ANEXOS
ANEXO NO. 1: LISTAS DE ASISTENTES AL TALLER DE SOCIALIZACIÓN Y VALIDACIÓN
DE LA PROPUESTA DEL SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD
“De la vigilancia de la enfermedad hacia la vigilancia de la salud”
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