El síndrome de Gorham-Stout es una enfermedad rara de etiología

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
EN PACIENTE CON SINDROME DE GORHAM
Barriuso Babot D, Santos Espi M, Herranz Pinilla C, Florit López S, Peñas Juárez C
Giménez Gaibar A.
INTRODUCCIÓN:
El síndrome de Gorham-Stout es una enfermedad rara (menos de 200 casos
descritos en la literatura) de etiología desconocida que aparece por una proliferación
intraósea no maligna del tejido vascular y vasos linfáticos que provoca una osteólisis
masiva produciéndose una destrucción y absorción del hueso.
Afecta a ambos sexos por igual y se ha descrito en pacientes de todas las edades.
No se conoce herencia genética.
Puede resultar afectada cualquier parte del esqueleto, pero habitualmente se
localiza en extremidades superiores, cintura escapular y mandíbula. Cuando afecta a la
caja torácica lo hace de forma progresiva y puede poner en peligro la vida del paciente.
Una de sus complicaciones es el quilotórax, secundario a la afectación del conducto
torácico por limfangiomas y es un factor de mal pronóstico.
Debido a que hasta en la mitad de los casos hay un antecedente de traumático, se
considera que este episodio puede iniciar la secuencia de acontecimientos y un error en
el proceso de curación del hueso, con una proliferación agresiva del tejido neovascular,
sería la causante de la pérdida ósea masiva que se produce en esta enfermedad.
A pesar de que esta enfermedad está bien descrita, su escasa frecuencia, hace
que muchas veces el diagnostico se haga de forma tardía, llegando al mismo por la
historia característica de osteólisis y fallo de la curación del hueso, junto con los
hallazgos radiológicos característicos, e histológicos de fibrosis medular y aumento de
la vascularidad.
La historia natural de la enfermedad es impredecible, pudiendo mantenerse
estable durante años, si bien no se produce la regeneración del hueso destruido. El
pronóstico varía desde la discapacidad leve hasta la muerte, dependiendo de la
afectación de estructuras esqueléticas vitales y la aparición de un quilotórax, que se
asocia a una alta morbilidad. Los casos con afectación de la pelvis, el tórax y las
vértebras cervicales producen discapacidad grave. Se ha notificado que más del 15% de
los pacientes muere a consecuencia de su enfermedad.
Presentamos un caso de un varón de 7 años de edad con síndrome de Gorham
que en el transcurso de uno de sus múltiples ingresos por descompensación de su
enfermedad presentó un episodio de tromboembolismo pulmonar masivo.
El interés de este caso radica en la rareza del síndrome, en la prevención y
tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en niños, en la dificultad de
ofrecer un tratamiento anticoagulante óptimo por trombocitopenia previa secundaria a la
heparina, y la aparición de complicaciones secundarias a dispositivos intravasculares en
pacientes de corta edad.
CASO CLÍNICO:
Varón de 7 años, diagnosticado de síndrome de Gorham desde los 5 años a raíz
de quilotórax y lesiones líticas vertebrales en D9-L1 y 11a costilla, que ingresa en el
Servicio de Pediatría de nuestro hospital para reposicionamiento de catéter de drenaje
pleural. A los 3 días de ingreso presenta clínica sugestiva de TEP, con un cuadro de
disnea, taquicardia y aparición de circulación venosa colateral en tórax, por lo que es
comentado al Servicio de Cirugía Vascular para valoración y tratamiento de la posible
TVP. Como complicaciones de su enfermedad de base destacan:
- Anemia ferropénica
- Déficit nutricional importante
- Radioterapia 20 sesiones (1.5 Gy por sesión) desde el 7/4/10 al 5/5/10.
- Quilotórax bilateral que requirió esclerosis de malformación linfangiomatosa
con toracotomía izquierda y Doxiciclina, ligadura del conducto torácico y colocación de
válvula pleuro-peritoneal izquierda
- Empiema de repetición: portador de drenaje pleural externo izquierdo
- Hipertensión pulmonar en tratamiento.
- Pielonefritis agudas de repetición
- Escoliosis dextroconvexa a la izquierda secundaria a lesión vertebral D11.
- Historia previa de enfermedad tromboembólica: Trombo intracardíaco derecho
que se consideró secundario a catéter reservorio, iniciando tratamiento con HBPM, y
apareciendo una trombocitopenia secundaria a Heparina (Anticuerpos -) , precisando
cambio de tratamiento a Fondaparinux y trombectomía quirúrgica electiva.
A la exploración física presentaba mal estado general, aspecto desnutrido y
palidez mucocutánea. Saturación de 02 90% con FiO2 50%. Circulación venosa
colateral en tórax y aumento del trabajo respiratorio. A la auscultación se aprecia
taquicardia y taquipnea con hipofonesis generalizada de predominio en pulmón derecho.
Abdomen distendido, no doloroso. Leves edemas en ambas extremidades inferiores.
Portador de válvula pleuro-peritoneal izquierda, drenaje pleural externo derecho e
izquierdo y una vía central por vena femoral izquierda que se utilizaba para la nutrición
parenteral.
En la analítica destaca anemia (Hb 92 g/L i Ht 0.33 L/L), leucocitosis (13.3 x
10^9/L) con desviación a la izquierda (90%), trombocitosis (425 x 10^9/L), coagulación
normal con Dímero-D *10680 ng/mL, leves alteraciones iónicas con hipercloremia
(110.8 mEq/L), hipocalcemia (7 mg/dL), PCR aumentada (23.9 mg/dL). Se realizó un
estudio de trombofília que fue normal.
TC toracoabdominal: evidencia la presencia de defectos de repleción en rama
principal derecha de la arteria pulmonar y rama interlobar derecha compatibles con el
diagnóstico de TEP pulmonar agudo (figuras 1 y 2), así como aumento del calibre de la
arteria pulmonar principal y de las cavidades cardíacas derechas (figuras 3 y 4) y de la
vena cava inferior, así como derrame pleural izquierdo. Correcta colocación de los
drenajes torácicos, del drenaje pleuro-peritoneal y del catéter venoso femoral con su
extremo en la vena cava inferior.
En el ECO-doppler venoso (figuras 5 y 6) se observa trombo suboclusivo de
características anecogénicas en vena cava inferior unos 3-4 cm por encima de la
bifurcación ilíaca. No se observan trombos en EEII.
Dados los antecedentes de trombocitopenia secundaria a la heparina, se valoró
la colocación de filtro de vena cava inferior, que se desestimó por ausencia de
dispositivos del calibre que requería el diámetro de la vena cava inferior de nuestro
paciente (1.1cm). Se inició tratamiento fibrinolítico con r-TPA con buena respuesta
clínica, restando asintomático a los pocos días. Se siguió posteriormente tratamiento con
Enoxaparina sc 1.5mg/Kg/dia hasta la fecha del alta, sin evidenciar aparición de
plaquetopenia. El paciente sigue controles por Hematología.
Se practicó TC torácico a los dos meses donde se observa una práctica
resolución de la afectación de la rama derecha e interlobar derecha (figuras 7 y 8) y una
mínima imagen residual en arteria interlobar derecha. También se observa disminución
de la dilatación del ventrículo derecho y del derrame pleural (figuras 9 y 10).
Figura 1 (TEP arteria pulmonar)
Figura 3 (derrame pleural izquierdo)
Figura 2 (TEP arteria segmentaria)
Figura 4 (dilatación cavidades cardíacas)
Figura 5 y 6 (trombo en vena cava inferior)
Figura 7 (resolución del TEP)
Figura 9 (disminución derrame pleural)
Figura 8 (resolución del TEP)
Figura 10 (disminución dilatación cardíaca)
DISCUSIÓN:
El síndrome de Gorham-Stout fue descrito por primera vez por P. Jackson en
1838, al descubrirlo en un niño de 12 años que presentaba osteólisis completa de
húmero. En 1955, Gorham y Stout describieron las principales características
patológicas de esta enfermedad.
El número de casos detectados en los últimos años ha aumentado de forma
significativa (1). La historia natural y el pronóstico de esta enfermedad son
impredecibles y no hay tratamiento efectivo conocido. La mayoría de los pacientes son
tratados con cirugía y/o radioterapia, con resultados muy diversos. La ligadura del
conducto torácico es una conducta a considerar en los pacientes con quilotórax debido a
que disminuye la hipoproteinemia, la malnutrición y la inmunosupresión asociadas al
mismo (2).
La incidencia de tromboembolismo en la edad pediátrica es menor que en el
adulto (0.07-0.5 casos por cada 10.000 niños), con mayor tendencia a la hemorragia por
las peculiaridades del sistema de coagulación en la infancia (disminución de la
capacidad de generación de trombina y la integridad del endotelio vascular), con dos
picos de prevalencia (neonatos y pubertad) y sin diferencia de sexos.
Más del 80% de todos los procesos trombóticos durante la infancia se producen
en niños enfermos o con factores predisponentes, siendo el más importante el catéter
endovascular (60% de los casos). Otros factores son la inmovilización, la cirugía o la
nutrición parenteral total (3).
Por lo que se refiere a manifestaciones clínicas, la mayoría son asintomáticos.
La trombosis en vena cava inferior puede manifestarse por venas cutáneas prominentes
y disfunción hepática o renal dependiendo de la localización y extensión del trombotrÍa
trombosis venosa puede acarrear graves secuelas como son la embolia pulmonar (68%), el síndrome postflebítico y tendencia a la recurrencia (3).
El embolismo pulmonar es de difícil diagnóstico en niños. La clínica puede
consistir en taquipnea y disnea, tos, febrícula, dolor torácico, sibilancias, hemoptisis,
derrame pleural e infiltrados pulmonares en la Rx de tórax. La mortalidad atribuida al
tromboembolismo pulmonar es del 1.5-2.2%, mientras que el riesgo de recurrencia se
encuentra entre un 6-21%. Niveles de dímero-D persistentemente elevados después de
3-6 meses de anticoagulación predice mala evolución.
No está demostrada la correlación entre la enfermedad y el riesgo aumentado de
TVP ni TEP ni tampoco alteraciones hematológicas que predispongan a estados de
hipercoagulabilidad (4).
No obstante algunos pacientes jóvenes han desarrollado trombopenia inducida
por heparina, hecho que ocurre en el 5-10% de los enfermos tratados con ella (3). El
mecanismo es inmune con la participación de anticuerpos antiplaquetarios dependientes
de heparina. Se debe interrumpir la heparina y usar otro tipo de anticoagulante si se
mantiene el riesgo tromboembólico y evaluar el empleo de tratamiento fibrinolítico y/o
cirugía (7).
Se ha observado que si el paciente presenta un limfangioma en crecimiento
puede predisponer a una coagulación intravascular diseminada o al sangrado (11).
El tratamiento anticoagulante difiere de los adultos por las diferencias
fisiológicas en el sistema hemostático del niño, la etiología y la localización de los
procesos trombóticos y por la distinta respuesta a los agentes antitrombóticos. Segun las
guías americanas (8) se debe iniciar anticoagulación con la heparina no fraccionada
(HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la TVP y la embolia pulmonar
en niños (grado 1B) durante 5-10 días; estos suelen requerir más dosis, con más
frecuencia y más monitorización.
La HBPM se emplea cada vez más en pediatría, requiere más dosis y es
necesaria la monitorización del nivel de anti-Xa, por el riesgo de sangrado. Es
recomendable mantener la anticoagulación un mínimo de 6 semanas hasta 3 meses tras
el episodio agudo (grado 2C).
Si el factor de riesgo es conocido (en nuestro caso el catéter femoral), se
recomienda anticoagulación usando AVK durante 3-6 meses para conseguir INR de 2.5
(rango entre 2 y 3) o alternativamente se puede usar HBPM manteniendo un nivel de
anti-factor Xa entre 0.5-1 U/mL (grado 2C). Se aconseja la retirada de los dispositivos
venosos centrales asociados con la trombosis confirmada a los 3-5 días de iniciarse la
anticoagulación (grado 2C).
En cuanto a la trombólisis se sabe que la capacidad total del sistema fibrinolítico
se encuentra globalmente disminuida en la infancia y no se disponen de datos
suficientes en relación a la eficacia, seguridad y dosificación de antifibrinolíticos en
niños, discutiéndose su utilización en TVP aguda y extensas (3). Los más usados en
nuestro medio son la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno (r-tPA). Se
emplean en perfusión continua endovenosa (como en nuestro caso). Parece que el riesgo
hemorrágico disminuye utilizando dosis bajas de r-tPA, manteniendo el fibrinógeno
>100 mg/dL. La duración se estima entre 6 y 12 horas. El control clínico y de
laboratorio tiene que ser estricto por el riesgo de sangrado. Con este tratamiento se
consigue una lisis parcial del trombo en el 70% de los casos. El riesgo de hemorragia
mayor se estima en un 11% de los niños tratados y se observan sangrados menores en el
50% de los casos.
Sobre los dispositivos intravasculares, hay escasez de evidencia en relación al
manejo de los catéteres venosos centrales en edad pediátrica (12). Los estudios
realizados suelen ser a niños con cáncer. El uso de dispositivos intravasculares de gran
calibre aumentaría el riesgo de trombosis venosa en pacientes jóvenes, cuyos vasos son
de menor calibre que los adultos, haciéndolos más susceptibles.
Como conclusión, nos situamos en el contexto de un niño con una enfermedad
potencialmente mortal, con múltiples complicaciones de la misma y que probablemente
el catéter venoso femoral fue el desencadenante de la aparición de un tromboembolismo
pulmonar y trombosis de vena cava inferior, en un paciente con dificultad para el
tratamiento anticoagulante por los antecedentes de trombocitopenia secundaria a la
heparina.
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