El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad de gran

TEMA MÉDICO N° 40
PREVENCIÓN DEL CANCER COLORECTAL
INTRODUCCIÓN:
El cáncer colorectal (CCR) es una enfermedad de gran magnitud
epidemiológica, por la notable morbimortalidad y la trascendencia socioeconómica que representa.
Las tasas de incidencia se han incrementado de forma significativa en la
última década, de tal manera que representan la segunda causa de incidencia y
mortalidad por cáncer, tanto en varones como en mujeres, en la mayoría de los
países desarrollados. Pero si consideramos ambos sexos conjuntamente ocupa el
primer lugar.
Esta situación epidemiológica no se corresponde con las posibilidades de
modificación de la historia natural del CCR.
Dado que el 80% de los CCR son de presentación esporádica y tienen
como lesión precursora el pólipo adenomatoso, de los cuales sólo un 5%
progresará hacia carcinoma invasivo, tras un tiempo medio de evolución de 10
años, es posible interferir y modificar su evolución natural. También hay formas
hereditarias de CCR en las que podría haber un componente familiar a evaluar.
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INTERVENCIONES DE PREVENCIÓN:
Las posibilidades de detección se sitúan antes del desarrollo de los
adenomas, en la secuencia adenoma-carcinoma, interrumpiendo su progresión
(prevención primaria), o en el estadio preclínico del CCR ya establecido
(prevención secundaria).
Esta variabilidad de presentación del CCR hace necesaria la correcta
estratificación de la población en niveles de riesgo, para poder proponer la
estrategia preventiva más adecuada (Cuadro1).
En este sentido, el instrumento más importante de intervención consiste en
la realización de una correcta historia clínica que recoja los antecedentes de
factores de riesgo individuales y en familiares de primer, segundo y tercer grado.
Clasificación del riesgo de cáncer colorectal
FIGURA
3
NO
Factores de riesgo personal y/o familiar
SI
Población de
riesgo elevado
Edad
< 50 años
>50 años
Población de
riesgo estándar
Población de
riesgo medio
Factor de riesgo
familiar
PAF
CCHNP
CCR/Adenoma
familiar
Factor de riesgo
personal
Adenoma
EII:
Pancolitis > 10 años
de evolución
Colitis izquierda
> 15 años
Cuadro 1: PAF: Poliposis adenomatosa familiar; CCHNP: cáncer colorectal hereditario no asociado a
poliposis; CCR: cáncer colorectal; EII: enfermedad inflamatoria intestinal. Adaptado de Grupo de trabajo de
la guía de práctica clínica sobre prevención cáncer colorectal.
FACTORES DE RIESGO:
Los factores asociados con un mayor riesgo de CCR se relacionan con la
herencia, la dieta y los estilos de vida, la mayoría modificables a través de
estrategias de prevención primaria (tabla 1).
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El efecto de determinadas características de la dieta es actualmente la
hipótesis de causalidad más consistente.
En concreto, el consumo de carne roja, muy cocinada, o en contacto
directo con el fuego, pueden incrementar el riesgo de CCR.
En cambio, la leche y otros productos lácteos, el pescado y las frutas y
vegetales podrían tener un efecto protector, éstas últimas posiblemente a través
de su contenido en fibra.
Otros factores de riesgo identificados son la obesidad, la inactividad física,
el consumo de tabaco y la ingesta de alcohol.
Esta relación es menos evidente en el cáncer de recto que en el de colon y
parece que puede ser la obesidad central la que confiere el exceso de riesgo. De
manera complementaria, la reducción del peso y la realización de ejercicio físico
regular tienen un efecto beneficioso en la prevención de esta neoplasia. La
intensidad, la duración, la frecuencia y el mantenimiento en el tiempo del
ejercicio físico pueden asociarse con una mayor reducción del riesgo.
Para observar el incremento de riesgo atribuible al tabaco es necesario un
período de inducción largo y una dosis y unos tiempos de consumo elevados.
El consumo de alcohol muestra una clara relación dosis-dependiente en el
incremento de riesgo de CCR.
En cuanto al posible efecto protector de algunos fármacos, el ácido
acetilsalicílico en dosis bajas, reduce significativamente el riesgo de adenomas y
CCR. Con dosis bajas, de 80 mg/día, se observa una disminución de la tasa de
recurrencia de los adenomas colorectales.
Recientemente, en un estudio de casos y controles se observa que el uso
de estatinas (anticolesterolémico) durante, al menos, 5 años puede reducir hasta
un 60% el riesgo de CCR.
Aún no se ha logrado el grado de evidencia necesario para recomendar el
uso de estos fármacos para prevención de CCR.
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Recomendaciones en la prevención primaria del cáncer colorectal



Dieta, nutrientes y antioxidantes:
Es recomendable moderar el consumo de carne roja, muy cocinada, o en
contacto directo con el fuego en la prevención del CCR.
La inconsistencia de los datos disponibles no es, por el momento, una razón para
abandonar la recomendación de una dieta rica en vegetales, fruta y fibra en la
prevención del CCR.
Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada en la
prevención del CCR.
No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio y vitamina
D en la prevención del CCR.
No se recomienda la administración de betacarotenos, selenio ni vitaminas A, B, C
o E, en la prevención del CCR.
Estilos de vida:
Es recomendable la realización de ejercicio físico y evitar el sobrepeso y la
obesidad en la prevención del CCR.
Es recomendable evitar el consumo de tabaco y moderar el consumo de alcohol
en la prevención del CCR.
Quimioprevención:
Aunque los antiinflamatorios no esteroideos, incluido el ácido acetilsalicílico en
dosis bajas, pueden tener un efecto beneficioso, no se recomienda su uso en la
prevención del CCR.
El tratamiento hormonal posmenopáusico no se recomienda en la prevención del
CCR.
Tabla N°1: CCR: cáncer colorectal. Adaptado del Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre prevención del
cáncer colorectal.3
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS DE DETECCIÓN PRECOZ (SCREENING):
En la población asintomática de riesgo estándar, actualmente las
principales Sociedades Europeas, la Canadian Task Force y la American Cáncer
Society recomiendan el screening del CCR con sangre oculta en heces (SOH),
sigmoidoscopía y/o colonoscopía.
La prueba de detección de (SOH) es la más sencilla, barata e inocua y con
la mejor calidad de evidencia sobre su eficacia en el estudio de la población
asintomática.
Varios metaanálisis confirman una reducción significativa de la mortalidad
del 33% cuando el estudio con SOH es anual y del 21% cuando éste se realiza
cada 2 años, con una disminución de la incidencia de CCR del 17-20% a través
de la identificación y la exéresis de los adenomas precursores.
La sigmoidoscopía y la colonoscopía son técnicas más sensibles, pero
también más invasivas y costosas.
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La sigmoidoscopía alcanza hasta los 65 cm, con lo que se visualizan el
recto, el sigma y la porción distal del colon descendente, donde se localizan el
60% de todos los CCR y la mayoría de los pólipos.
La colonoscopía permite visualizar todo el colon, sobre todo cuando se
efectúa bajo sedación.
Ambas técnicas permiten, además, resecar simultáneamente el pólipo
adenomatoso, lesión precursora de la mayoría de los cánceres colorectales.
La ventaja atribuida a la colonoscopía se basa en que una proporción
importante de neoplasias avanzadas proximales no presentan lesiones sincrónicas
distales y, por tanto, no serían detectadas mediante sigmoidoscopía.
Actualmente están en curso diversos estudios para discernir sí una única
endoscopia entre los 50 y 60 años muestra los mismos beneficios que realizar
endoscopias periódicas, con intervalos que también son objeto de evaluación.
Algunos estudios sugieren que la alternativa más costo-efectiva es realizar
una única colonoscopía a los 55 años, edad de máxima incidencia del CCR, y
posteriormente seguir únicamente a los individuos con pólipos de riesgo.
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En la población de riesgo elevado (Cuadro 1), la evidencia científica
recomienda realizar una búsqueda activa, ofrecer el screening con endoscopia y
valorar la historia genética.
En la actualidad, una de las estrategias que más puede contribuir a
disminuir las tasas de incidencia y mortalidad del CCR es la implementación y el
cumplimiento de protocolos de seguimiento de los pólipos adenomatosos de
riesgo (pólipos adenomatosos múltiples, vellosos y tubulares de tamaño mayor a 1
cm).
La polipectomía endoscópica de los adenomas colorectales esporádicos y
el posterior seguimiento colonoscópico de los adenomas de riesgo contribuye a
disminuir la incidencia de cáncer colorectal en más de un 75%, lo que refuerza la
necesidad de optimizar el seguimiento de estos pacientes en nuestro entorno.
La limitación más importante de este screening es la baja participación de
la población, especialmente cuando lo comparamos con otros programas. En los
diversos estudios con SOH, el cumplimiento con todas las fases del estudio no
supera el 50%.
Esta baja participación puede ser explicada por las características de las
distintas pruebas de evaluación y la preparación que requiere la mayoría de ellas,
el insuficiente conocimiento que tiene la población de la importancia de los
estudios y de la gravedad de la enfermedad, y la baja percepción social de sus
beneficios.
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Recomendaciones para cáncer colorectal
– Para detección del CCR en personas asintomáticas a partir de los 50 años se
dispone de varias estrategias: SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopía cada 5
años o colonoscopía cada 10 años.
– Se recomienda realizar una adecuada clasificación del nivel de riesgo de CCR
a través de una completa historia personal y familiar, que favorezca la búsqueda
activa de las personas con factores de riesgo elevado.
– En los individuos con pólipos adenomatosos esporádicos de riesgo se
recomienda realizar una colonoscopía a los 3 años de la resección y, si ésta es
negativa, repetirla cada 5 años.
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