TNM labio y cavidad oral

Clasificación TNM ilustrada
Tumores de
cabeza
y cuello
Tumores de
cabeza y cuello
Gregorio Sánchez Aniceto
Jefe de Sección
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
Secretario-Tesorero, Sociedad Española de Cabeza y Cuello
Edición:
YOU & US, S.A, 2010
Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2ª planta
Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com
Tres Cantos. 28760 Madrid
índice
Clasificación TNM ilustrada
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 5
LABIO Y CAVIDAD ORAL
Estadios anatómicos .......................................................................................................... 11
Definiciones TNM ............................................................................................................... 12
FARINGE
Estadios anatómicos.......................................................................................................... 16
Nasofaringe........................................................................................................................... 18
Orofaringe.............................................................................................................................. 20
Hipofaringe ........................................................................................................................... 22
LARINGE
Estadios anatómicos........................................................................................................... 27
Laringe Supraglótica........................................................................................................... 28
Glotis ......................................................................................................................................... 30
Subglotis.................................................................................................................................. 32
índice
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FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
Estadios anatómicos.......................................................................................................... 35
Seno maxilar ........................................................................................................................ 36
Seno etmoidal / fosa nasal ............................................................................................. 38
GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES
Estadios anatómicos ........................................................................................................... 41
Parótida.................................................................................................................................... 42
TIROIDES
Estadios anatómicos........................................................................................................... 46
Definiciones TNM................................................................................................................. 50
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 53
Introducción
El sistema de estadificación TNM (tumor-node-metastasis) fue descrito por Pierre Denoix en los
años 40. La Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) adaptó el método y lo publicó en 1968
para 23 localizaciones corporales. Desde entonces, las ediciones publicadas han supuesto muchos
cambios y revisiones, no siempre basados en estudios con nivel de evidencia I (grandes cohortes
de pacientes en estudios prospectivos randomizados), especialmente en cabeza y cuello, donde
se incluyen localizaciones anatómicas muy variadas, y donde aparecen tumores de muy diversas
histologías, comportamientos clínicos y pronósticos. El sistema de clasificación TNM que
incluimos en esta guía está basado en la última edición del mismo publicada por la UICC y la
AJCC (American Joint Committee on Cancer) en enero de 2010. La inmensa mayoría de tumores
de origen en las mucosas de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas, y de hecho,
esta clasificación está diseñada para carcinoma de células escamosas y carcinomas de glándulas
salivales menores. Por supuesto que el pronóstico de estos cánceres depende en gran medida del
estadio tumoral, pero otros factores relacionados con el estilo de vida (alcohol, tabaco) y
comorbilidades médicas afectan asimismo al pronóstico de estos pacientes.
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REGLAS DE LA CLASIFICACIÓN
N – Adenopatías regionales
Las categorias T, N y M deben definirse como “la mejor estimación posible de la enfermedad antes del primer
tratamiento”, mediante examen clínico y por imágenes (tomografía computadorizada –TC–, resonancia magnética
–RM– tomografía de emisión de positrones –PET–, ecografía y endoscopia –especialmente deseable en la
nasofaringe y senos paranasales).
La punción-aspiración con aguja fina puede confirmar la presencia de tumor, pero no descartarla.
El estadio clínico / estadio pretratamiento se designa como cTNM ó TNM.
El estadio anatomopatológico se designa como pTNM.
La clasificación tras retratamiento o en el caso de recidiva se designa rTNM.
La clasificación en la autopsia se designa aTNM.
La clasificación N es uniforme para todas las localizaciones excepto para el tiroides, la nasofaringe y los tumores
cutáneos.
NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
N0: No hay evidencia de metástasis ganglionares regionales
N1: Metástasis en un ganglio ipsilateral de 3 cm o menos de diámetro mayor
N2: Metástasis en un ganglio ipsilateral de más de 3 cm pero menos de 6 de diámetro mayor, ó en múltiples
ganglios ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales,
ninguno mayor de 6 cm.
N2a: Metástasis en un ganglio ipsilateral entre 3 y 6 cm de diámetro mayor
N2b: Metástasis ganglionar múltiple ipsilateral ninguna mayor de 6 cm
N2c: Metástasis ganglionar bilateral o contralateral ninguna mayor de 6 cm
N3 : Metástasis ganglionar de más de 6 cm de diámetro mayor
Los ganglios mediales se consideran ipsilaterales (excepto para el tiroides)
Glosario
T – Tumor primario
TX:
T0:
Tis:
T1:
T2:
T3:
T4a:
T4b:
Datos insuficientes para evaluar el tumor primario
No evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ
Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor
Tumor de 2 a 4 cm de diámetro mayor
Tumor mayor de 4 cm de diámetro mayor
Enfermedad local moderadamente avanzada
Enfermedad local muy avanzada
(las distintas categorías T4a y T4b se describen en las diferentes localizaciones)
Terminología de las disecciones cervicales: la disección radical incluye la resección de todos los grupos ganglionares
cervicales ipsilaterales (ganglios de niveles I al V) así como del nervio espinal, vena yugular interna y músculo
esternocleidomastoideo.
En una disección cervical radical modificada (“funcional”, en la terminología hispana) se resecan los mismos grupos
ganglionares que en una disección cervical radical, preservándose, sin embargo una o más estructuras no linfáticas
(XI par, vena yugular interna o músculo esternocleidomastoideo).
Un vaciamiento cervical selectivo es aquel en que se preservan uno o más de los grupos linfáticos rutinariamente
resecados en una disección radical cervical. Los vaciamientos cervicales más comunes son:
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TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
a) Vaciamiento supraomohioideo : niveles I-III
b) Vaciamiento posterolateral : niveles II-V, así como ganglios retroauriculares y occipitales
c) Vaciamiento lateral : niveles II, III y IV
d) Vaciamiento anterior : nivel VI
M – Metástasis a distancia
Las más comunes son pulmonares (PUL) y óseas (OSS); hepáticas (HEP) y cerebrales (BRA) con menor incidencia.
M0: no evidencia de metástasis a distancia
M1: evidencia de metástasis a distancia *
Pn0: No se evidencia invasion perineural
Pn1: Se evidencia invasion perineural
Grado histológico:
Según las características histológicas de diferenciación. Se aplican en todas las localizaciones excepto en el tiroides.
Gx : El grado histológico no puede definirse
G1 : Bien diferenciado
G2 : Moderadamente diferenciado
G3 : Pobremente diferenciado
G4 : Indiferenciado
*La categoría Mx fue eliminada de la clasificación TNM.
La ausencia o presencia de tumor en el lugar de origen tras el tratamiento se describe por la letra R (residual),
definiéndose las siguientes categorías:
Clasificación histopatológica pTNM :
Se corresponden a las categorías TNM en los hallazgos anatomopatológicos.
pNo : un vaciamiento ganglionar selectivo debe incluir al menos 6 ganglios linfáticos; un vaciamiento radical o
radical modificado debe incluir al menos 10 ganglios linfáticos.
ECS: (extracapsular spread) Puede ser + o – según exista o no crecimiento extranodal
Pn: Invasión perineural (Perineural Invasion)
PnX: No puede evaluarse invasión perineural
R0 :
R1 :
R2 :
RX :
No evidencia de tumor residual
Tumor residual microscópico
Tumor residual macroscópico
No puede evaluarse la presencia de tumor residual
Estadificación TNM
Basada en la extensión anatómica de la enfermedad, es decir en las categorías TNM.
Los estadios, del I al IV se correlacionan con el pronóstico.
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El estadio I se asigna usualmente a tumores confinados al lugar primario, con buen pronóstico.
Los estadios II y III a tumores con afectación local y ganglionar regional progresivamente mayor.
El estadio IV se utiliza para tumores avanzados, distinguiéndose generalmente estadio IVA (tumores moderadamente
avanzados con enfermedad local/regional), IVB (tumores muy avanzados con enfermedad local/regional) y estadio
IVC (tumores con enfermedad metastásica a distancia).
El Estadio 0 puede ser asignado a casos de carcinoma in situ (CIS).
Labio y Cavidad Oral
Excluye tumores no epiteliales y melanoma maligno.
Localizaciones
A continuación pasamos a describir la clasificacion TNM para las siguientes localizaciones :
• Labio y cavidad oral
• Faringe
• Laringe
• Fosas nasales y senos paranasales
• Glándulas salivares mayores
• Tiroides
Para todas ellas, describiremos
- Estadio anatómico / grupos pronósticos
- Definiciones del TNM
- Factores pronósticos específicos
• Bermellón labial
• Mucosa
de la mejilla
• Reborde alveolar
• Trigono retromolar
• Suelo de boca
• Paladar duro
• Lengua oral
Estadios TNM
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1 - T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1 - T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
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Clasificación TNM ilustrada
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TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
Definiciones TNM
Labios y Cavidad Oral
• Tumor primario (T)
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b
Datos insuficientes para evaluar el tumor primario
No evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ
Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor
Tumor de más de 2 cm y menos de 4 cm en su dimensión mayor
Tumor de más de 4 cm en su dimensión mayor
Enfermedad local moderadamente avanzada *
(labio) el tumor invade el hueso cortical, nervio dentario inferior,
suelo de boca, o piel de la cara –mentón, nariz.
(cavidad oral) el tumor invade estructuras adyacentes como el
hueso cortical –mandíbula o maxilar superior-, musculatura profunda
lingual –extrínseca : geniogloso, palatogloso, estilogloso- seno maxilar, piel de
la cara
Enfermedad local muy avanzada
El tumor invade espacio masticador, apófisis pterigoides o base
de cráneo y/o rodea la arteria carótida interna
* Nota : una erosión superficial del hueso o alveolo dental en un tumor primario de reborde alveolar no es
suficiente para clasificar el tumor como T4
T1
T2
T3
T4
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Clasificación TNM ilustrada
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TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
Labios y Cavidad Oral
• Ganglios regionales (N)
Nx
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3
N2a
No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
No metátasis ganglionares regionales
Metástasis en un ganglio ipsilateral de 3 cms o menos de diámetro mayor
Metástasis en un ganglio ipsilateral entre 3 y 6 cms de diámetro mayor
Metastasis ganglionar múltiple ipsilateral ninguna mayor de 6 cms
Metastasis ganglionar bilateral o contralateral ninguna mayor de 6 cms
Metástasis ganglionar de más de 6 cms de diámetro
N2b
• Metástasis a distancia (M)
M0
M1
No hay metástasis a distancia
Metástasis a distancia
• Factores pronósticos (específicos de la localización)
Requeridos para el estadiaje
Significación clínica
Ninguno
Grado histológico
Localización de las metástasis ganglionares
Tamaño de las metástasis ganglionares
Crecimiento extracapsular
Estatus del virus del papiloma humano
Espesor máximo tumoral
N1
N2c
N3