ANATOMIA CLINICA DEL RAQUIS CERVICAL TIPO

ANATOMIA CLINICA DEL RAQUIS CERVICAL TIPO
INTRODUCCIÓN
La intención de este capitulo no es hacer un recuerdo anatómico descriptivo de la columna
cervical, sino indagar las implicaciones funcionales que derivan de su morfología, y que
tienen una traducción clínica. A primera vista, se puede observar que esta región es la mas
delgada de toda la columna, aunque tiene que soportar el peso de la cabeza en equilibrio. La
morfología, tanto del cuerpo vertebral como del arco posterior, difiere bastante de las
regiones torácica y lumbar. El disco cervical, asimismo, presenta marcadas diferencias con
el mas estudiado disco lumbar; la diferencia mas marcada es en los segmentos altos
occipital-C1 y C1-C2, que configuran la unidad funcional craneocervical. La principal
responsabilidad funcional de la columna cervical es el posicionamiento de la cabeza con el
objetivo de orientar los órganos de los sentidos, fundamentalmente los ojos. Esta necesidad
funcional determina que la columna cervical sea la región con mayor movilidad de toda la
columna.
LA COLUMNA CERVICAL INFERIOR
El repaso de la anatomía de la columna cervical se divide en 2 partes: raquis cervical tipo o
inferior (C-3 a C-7) y raquis craneocervical. Atendiendo a los segmentos intervertebrales,
este sistema articular cervical inferior abarca desde las facetas articulares inferiores de C-2
hasta las superiores de T-1.
El raquis cervical inferior abarca desde las facetas articulares
Inferiores de C-2 a las superiores de T-1
VERTEBRA CERVICAL
Cada vertebra cervical esta formada con el cuerpo vertebral y el arco posterior.
Una característica particular de la columna cervical es que el cuerpo vertebral es pequeño
en relación al arco posterior. Sus plataformas vertebrales poseen una configuración cóncava
y convexa. La superior es cóncava transversalmente, al prolongarse con las apófisis
unciformes, y convexa en el plano sagital. A su vez la plataforma inferior es convexa
transversalmente, sobre todo en sus márgenes externos para poder articularse con las
apófisis unciformes y es cóncava en el plano sagital, presentando en el muro anterior del
cuerpo vertebral una prolongación que se dirige hacia adelante y abajo.
La relación entre las dos plataformas vertebrales de
asemeja a una articulación en silla de montar.
por lo tanto, la relación entre dos plataformas se asemeja a una articulación en silla de
montar. Tanto las apófisis unciformes como estas prolongaciones anteriores de la
plataforma inferior colaboran en la contención del disco cervical.
De los márgenes laterales de la plataforma superior emergen las apófisis unciformes que se
relacionan con el magen lateral del soma de la vertebra suprayacente. Entre estas
estructuras de encuentra un espacion que se prolonga hacia la porción posterolateral del
disco, denominado hendidura o articulación uncovertebral.
Las apófisis transversas son cortas, horizontales, y se proyectan aterolateralmente en un
angulo cercano a los 60° con respecto al plano mediosagital, inclinándose caudalmente
unos 10°. El tamaño de estas raíces no es idéntico, siendo mas pequeña la raíz anterior.
Estos dos elementos se unen formando un canal donde se apoyan y encuentran protección
el ganglio de la raíz posterior y el nervio raquídeo. Este canal es mas ancho en las vertebras
inferiores de C-5 a C-7, debido al mayor grosor del ganglio de la raíz posterior y de las
raíces, que van a formar el plexo braquial.
El agujero transverso se encuentra a una distancia de unos 2-3 mm de la faceta y a 3-6 mm
de la apófisis unciforme. La proximidad de estas dos estructuras a la arteria vertebral puede
determinar su compresión e irritación cuando se desarrollan neoformaciones osteofiticas.
La diferencia entre la longitud de las apófisis espinosas entre la región cervical media y la
columna cervical inferior determina la diferente movilidad en el plano sagital de estas dos
regiones. Mientras que el reducido tamaño de las espinosas de C-3 a C-5 permite una
importante extensión en estos segmentos, la significativa longitud de las correspondientes a
C-6,C-7 y T-1 la limitan considerablemente.
Las laminas tienen una evidente función protectora del neuroeje ya que constituyen su
estuche oseo junto con los pediculos. No obstante cumplen también un elemento de
transmisión de tensiones y presiones. Transmiten por un lado las presiones ejercidas sobre
los macizos articulares en las diferentes posiciones y movimientos fisiológicos. De esta
manera, cualquier fuerza que actue sobre la espinosa o sobre los macizos articulares,
fundamentalmente el inferior, debe ser transmitida por la lamina. La estabilidad de la
columna puede verse comprometida cuando las laminas se lesionan, por enfermedad,
traumatismo o por su exeresis quirúrgica. El cuerpo vertebral tendrá que funcionar, en esta
situación, privado de la acción estabilizadora de la musculatura vertebral. La función de las
laminas en la estabilidad de la columna cervical ha sido demostrada por Pal y Sherk. Una
laminectomia cervical puede conducir a una inestabilidad importante, sobre todo cuadno se
realizan en los segmentos C-2 y C-7.
La orientación de los pediculos puede determinar la reducción del diámetro sagital del
canal central. Canal central normal (A). una reducción de la oblicuidad posterior de los
pediculos puede determinar una estenosis constitucional del canal central (B).
Cuando constitucionalmente los pediculos tienen una menos oblicuidad hacia atrás y se
dirigen más transversalmente, pueden favorecer la estenosis del canal central.
“El cuerpo vertebral no participa en la estabilidad del segmento articular”
“las apófisis articulares son los únicos elementos pasivos que participan en esta función”
En el nivel de C-1 la medula ocupa menos de la mitad del canal, a nivel de los segmentos
cervicales bajos, como C-5/C-7, llega a ocupar dos tercios de aquel. Esto provoca que
cualquier elemento compresivo situado en el raquis cervical inferior sea potencialmente
mas agresivo en la medula que en otras regiones. El diámetro anteroposterior del canal en
C-1 mine unos 23,9mm y 20,8mm en C-1 y C-2, respectivamente, mientras que en los
niveles C-3/C-7 mide 17-18mm. ).
El diámetro anteroposterior del canal en C-1 mide unos 23,9mm y 20,8mm en C-1/C-2
respectivamente, mientras que en los niveles C-3/C-7 mide 17-18mm
Durante la flexión cervical, la medula espinal y la duramadre se alargan hasta alcanzar su
máxima longitud. Este alargamiento es mayor en su porción posterior que en la anterior, ya
que el muro posterior del canal central aumenta en longitud hasta un 30% en toda la
columna, mientras que este aumento no supera el 13% en el muro anterior. Este
alargamiento se acompaña de una disminución del área de sección de la medula cervical y
su aproximación a la pared anterior del canal central. Durante la extensión, la medula
cervical se acorta y la duramadre se relaja provocando su repliegue, ocupando mayor
espacio en el canal central.
La flexion lateral de toda la columna vertebral produce también un alargamiento medular
de un 15%, del lado contralateral a la inclinación, lo que supone un acortamiento del lado
convexo. Asimismo, la tracción modifica la longitud del canal central, habiéndose
observado un alargamiento de 10mm con tan solo 5kg de tracción.
El canal lateral, foramen intervertebral o agujero de conjunción, tiene una morfología oval
y esta delimitado:
 Por arriba y por abajo: por los pediculos de las dos vertebras adyacentes.
 Por delante: por la apófisis unciforme, el disco y el soma de la vertebra superior.
 Por detrás: por la articulación cigapofisiaria y su capsula articular.
El canal lateral sufre marcados cambios en sus dimensiones durante los movimientos de la
columna cervical. Así, mientras la flexión aumenta sus diámetros la extensión los
diminuye .Se ha comprobado también cómo los movimientos en el plano sagital inducen
cambios en la posición de las raíces nerviosas cervicales con respecto al canal lateral. En la
columna cervical, al contrario que en la lumbar, las raíces se localizan en la porción
inferior del foramen, contactando con el pedículo de la vértebra inferior. Durante la
flexión, las raíces se desplazan cranealmente en el foramen y aumenta su contacto con el
pedículo de la vértebra superior. Durante la extensión, en cambio, las raíces se desplazan
caudalmente y pierden contacto con la superficie inferior del pedículo
Elementos articulares cervicales
La columna cervical posee tres sistemas articulares: el discosomático y el cigapofisario,
comunes al resto de la columna, y uno propio formado por las articulaciones
uncovertebrales.
Anatomía del disco cervical
La columna cervical posee seis discos intervertebrales, desde la plataforma inferior de C2 a
la superior de TI. Los discos reciben el nombre, o bien de las dos vértebras adyacentes que
lo comparten (p. ej., el disco C4-C5), o bien de la vértebra inmediatamente superior al disco
(en este caso, sería el disco C4).Existen pocos estudios anatómicos y biomecánicos del
disco cervical, contrariamente a lo que sucede con la columna lumbar. Como han puesto de
manifiesto Mercer y Jull en una revisión bibliográfica sobre la columna vertebral, tanto en
monografías como en artículos publicados, se asume comúnmente que los discos cervical y
lumbar son similares. Sin embargo, los estudios realizados específicamente sobre el disco
cervical demuestran que existen importantes diferencias con respecto al lumbar, que
abarcan diferentes aspectos como la morfología, la biomecánica, el mecanismo de
producción del dolor y la naturaleza del proceso degenerativo. Por lo tanto, los cambios
patológicos y degenerativos del disco cervical no tienen la misma significación clínica que
los que sufre el disco lumbar.
“Los cambios patológicos y degenerativos del disco cervical no tienen la misma
significación clínica que los que sufre el disco lumbar.”
Los discos cervicales son, proporcional-mente, más gruesos que los torácicos y los
lumbares, constituyendo alrededor del 20% de la altura total de la columna cervical. El
grosor de los discos cervicales aumenta progresivamente de C2 a TI. Este fenómeno es tan
constante que, cuando se observa en una radiografía lateral, en un segmento determinado,
que la altura discal es menor o igual al disco inmediatamente superior, puede sospecharse
que ese disco ha comenzado a sufrir un proceso degenerativo .Otra característica
interesante del disco cervical es que su grosor es mayor por delante que por detrás. La
mayor altura de la porción anterior del disco es la responsable de la lordosis cervical, ya
que el muro anterior de los somas cervicales tiene menor altura que el posterior. Puede
afirmarse entonces que la lordosis, en la columna cervical, es un fenómeno principalmente
discal. Así, una inversión de curvas inveterada se relaciona directamente con la
degeneración del disco y no con una «contractura muscular».
Los discos cervicales son, proporcionalmente, más gruesos que los torácicos y lumbares, y
constituyen alrededor del 20% de la altura total de la columna cervical.
Nucleo pulposo
El primer aspecto a tener en cuenta para comprender la patología del disco cervical está en
relación con la composición y estructura del núcleo pulposo. El núcleo pulposo se
desarrolla a partir de la interacción de las células notocordales y del tejido conjuntivo laxo
del disco que lo rodea. La contribución del material de la notocorda en la composición del
núcleo pulposo es mucho menor en los discos cervicales que en los lumbares y torácicos.
Taylor demostró que el núcleo pulposo en el recién nacido no constituye más que el 25 %
del total del disco cervical, a diferencia del lumbar en el que alcanza el 50 %. El mayor
volumen del núcleo pulposo lumbar y su elevada hidratación, responsable de su
consistencia gelatinosa, se debe al rápido crecimiento de los segmentos notocordales. En
los discos cervicales el segmento notocordal permanece pequeño y rudimentario en el
nacimiento con lo que el desarrollo del núcleo pulposo es menor. El núcleo cervical, de
menor tamaño, tiene mayor proporción de colágeno que el torácico y lumbar.
El núcleo pulposo se desarrolla a partir de la interacción de las células notocordales y del
tejido conjuntivo laxo del disco que lo rodea.
CV, cuerpo vertebral; DI, disco intervertebral; N, notocorda; NP, núcleo pulposo; S,
somitas
La gran proporción de colágeno presente en los discos cervicales se debe al importante
estrés mecánico que deben soportar merced a la extraordinaria movilidad de la columna
cervical.
Pero, además, el núcleo sufre cambios muy rápidos en su composición, de forma que en la
adolescencia el núcleo pulposo deja de tener una consistencia gelatinosa y es reemplazado
por un nucleo de fibrocartílago.
Así como en un sujeto joven existe una distinción clara entre el anillo fibroso y el núcleo,
éste se transforma con la edad en una agrupación de colágeno amorfo e irregular que lo
hace más difícil de diferenciar del anillo fibroso. Con la edad se produce también una
progresiva disminución del volumen del núcleo, y esto determina que su pretensión en el
adulto sea muy inferior a la de los discos torácicos y lumbares. A partir de la adolescencia,
el núcleo pulposo gelatinoso empieza a desaparecer, siendo inexistente a los 40 años. El
núcleo pulposo gelatinoso que se asocia con la columna lumbar no es equiparable al núcleo
de la columna cervical del adulto. Como han demostrado Bland y Bousley en un estudio
sobre 171 columnas cervicales, no es posible encontrar una hernia discal nuclear después de
los 40 años ya que el núcleo pulposo se ha disgregado. Estos autores describen el núcleo
del adulto como una estructura compuesta por fibrocartílago, islotes de cartílago hialino y
material parecido al tendón.
Anillo fibroso
Las diferencias con respecto al anillo fibroso lumbar también son significativas ya que no
está configurado por láminas concéntricas de colágeno dispuestas uniformemente. El anillo
fibroso cervical sufre, además, cambios muy importantes a lo largo de la vida, relacionados
con la aparición de una neoarticulación exclusiva de la columna cervical, la articulación
unciforme. De hecho, la diferencia más importante entre los discos cervicales y lumbares es
la presencia de las apófisis unciformes en la columna cervical y la consiguiente formación
de las fisuras o articulaciones uncovertebrales.
Las apófisis unciformes han sido estudiadas, sobre todo, por su proximidad anatómica al
foramen intervertebral y la arteria vertebral y, por lo tanto, por su capacidad de irritar o
comprimir la arteria vertebral y los elementos neurales intraforaminales. Sin embargo,
actualmente el interés se dirige a analizar su influencia en la integridad y estructura del
disco cervical.
En 1858, Luschka describió cómo el desarrollo de las apófisis unciformes inducía la
formación de fisuras en la porción posterolateral del disco cervical que daban lugar a las
articulaciones uncovertebrales. Las apófisis unciformes se desarrollan en los márgenes
laterales de la vértebra a partir de unos centros de osificación pertenecientes al arco neural.
En el recién nacido, las apófisis unciformes son horizontales, pero se orientan
progresivamente en dirección craneal hasta adquirir la verticalidad a los 7 años. Su
crecimiento induce la formación de fisuras en los márgenes posterolaterales del disco, ya
evidentes alrededor de los 8 años. Estas fisuras adquieren su máximo desarrollo en la
adolescencia, coincidiendo con el momento en que las apófisis unciformes alcanzan la
máxima altura. Desde la descripción de Luschka ha habido opiniones contrapuestas
referentes a su consideración como articulaciones. Mientras que algunos autores han
afirmado que son verdaderas articulaciones sinoviales, otros, por el contrario, las
consideran un fenómeno degenerativo . Actualmente no se pueden definir como
articulaciones sinoviales, al no poseer sinovia!, aunque sus facetas presentan un
recubrimiento cartilaginoso. Estas articulaciones se desarrollan como consecuencia de una
metaplasia de tejido discal y tejido conjuntivo laxo situado lateralmente al anillo, que hace
que se asemejen a una articulación sinovial en respuesta a las fuerzas de cizallamiento;
Estas fuerzas están causadas por la amplitud de movilidad sobre todo en rota ción axial, que
permite esta región de la columna.
Las articulaciones uncovertebrales se desarrollan como consecuencia de una metaplasia de
tejido discal y tejido conjuntivo laxo situado lateralmente al anillo en respuesta a las fuerzas
de cizallamiento
Las articulaciones uncovertebrales sufren el mismo tipo de fenómenos degenerativos que
las sinoviales . Estos cambios degenerativos son, proporcionalmente, dos veces más
frecuentes que en las articulaciones facetarías. El crecimiento de formaciones osteo fíticas
puede irritar o comprimir las estructuras vecinas, como la arteria vertebral o los nervios
raquídeos, ya que la distancia entre la apófisis unciforme y estas estructuras oscila entre los
3 y 6 mm. De hecho, la irritación radicular está provocada con mayor frecuencia por
osteofitos de la articulación uncovertebral que de la articulación cigapofisaria.
Desde un punto de vista funcional, las articulaciones unciformes son importantes ya que
actúan como guías en los movimientos de flexoextensión, limitan la lateralización al
restringir la traslación lateral y participan, de esta manera, en el patrón de acoplamiento
característico de la columna cervical. Estas articulaciones son más verticales en los
segmentos superiores, donde es más necesario un control perfecto de la rotación cervical.
Las articulaciones unciformes participan en el patrón de acoplamiento característico
de la columna cervical.
Determinan cambios en el disco intervertebral que conducen a la fisuración de toda la
porción posterior del anillo fibroso y a la disgregación del núcleo pulposo.
Morfología del anillo fibroso
El anillo fibroso no está formado por la unión de láminas concéntricas alrededor de un
núcleo pulposo gelatinoso, sino que puede dividirse en dos partes bien. El disco anterior es
grueso, con forma de media luna que se estrecha en dirección a las apófisis unciformes. La
orientación de las fibras del anillo fibroso cervical también es bastante diferente a la del
lumbar. En el disco cervical, las fibras de la porción anterior del anillo convergen
superiormente hacia el borde anterior del soma vertebral suprayacente. Bogduk y Mercer
afirman que el anillo fibroso en su porción anterior se debe contemplar como un ligamento
interóseo, dispuesto en forma de «V» invertida; posterolateralmente, a medida que se
acerca a las articulaciones uncovertebrales, el anillo va adelgazándose hasta ser
prácticamente inexistente en su porción posterior, donde está formado por unas pocas fibras
orientadas verticalmente en el plano mediosagital cuyo grosor no supera l mm. La ausencia
de anillo fibroso en la porción posterior y posterolateral del disco, así como su fisuración
horizontal, permiten una amplia rotación axial.
El anillo fobroso del disco cervical puede dividirse en dos partes bien diferenciadas: el
disco anterior (a), grueso, con forma de media luna y que se estrecha en dirección a las
apófisis unciformes; el disco posterior (b), formado por unas pocas fibras orientadas
verticalmente en el plano mediosagital cuyo grosor no supera 1 mm.
El anillo fibroso en su porción anterior se debe contemplar como un ligamento interóseo,
dispuesto en forma de <<V>> invertida. Fibras superficiales (A) y profundas (B) de la
porción anterior del anillo fibroso. Orientación de las fibras de la porción posterior del
anillo fibroso (C)
Plataformas cartilaginosas
Las plataformas cartilaginosas cubren los platillos vertebrales, excepto el rodete marginal.
En la actualidad, se consideran un elemento constitutivo del disco y no parte del soma
vertebral como se suponía anteriormente. Cada plataforma vertebral está formada por una
capa de cartílago de 0,6-1 mm de grosor, que cubre el área enmarcada por la apófisis anular
o rodete marginal. Las dos plataformas vertebrales de cada disco cubren por completo el
núcleo pulposo, pero no así la extensión completa del anillo. Histológicamente, las
plataformas vertebrales están formadas por dos capas: una de cartílago hialino en contacto
con el soma vertebral y otra de fibrocartílago, en contacto con el núcleo pulposo. La
porción fibrocartilaginosa de la plataforma vertebral se debe a que las fibras del anillo
fibroso penetran profundamente en ésta. Existe, pues, una unión muy resistente entre el
disco y la plataforma cartilaginosa. Sin embargo, las plataformas están débilmente
insertadas a los cuerpos vertebrales pudiendo llegar a despegarse de éstos tras un
traumatismo. Este hecho contribuye también a que las plataformas vertebrales se
consideren constituyentes del disco intervertebral más que como parte del soma.
La función de estas plataformas cartilaginosas es doble, mecánica y trófica. Mecánicamente
evitan la migración de material nuclear a través de las perforaciones del hueso subcondral e
igualan las presiones que soporta el cuerpo vertebral actuando, gracias a su elasticidad,
como un importante amortiguador de las cargas transmitidas tanto por el disco como por el
soma vertebral. Como todo cartílago, además desempeñan una función fundamental en la
nutrición del disco, actuando como un filtro entre el núcleo pulposo y los vasos del cuerpo
vertebral.
El disco intervertebral está formado por el nucleo pulposo (a) el anillo fibroso (b) y las
plataformas cartilaginosas (c). Las fibras más internas del anillo actúan como una cápsula
que contiene el nucleo pulposo. Las fibras externas tienen una función ligamentaria,
restringiendo la movilidad vertebral. Las plataformas vertebrales estén formadas por dos
capas, una de cartílago hialino y otra de fibrocartílago. Esta porción fibrocartilaginosa se
debe a que las fibras del anillo fibroso penetran profundamente en la misma.
Los cambios degenerativos en el disco no sólo se producen en el núcleo y en el anillo, sino
también en la plataforma cartilaginosa, que sufre una apoptosis celular que conduce a su
progresivo adelgazamiento. Estos cambios se acompañan de la oclusión progresiva de los
forámenes vasculares del hueso subcondral. Los cambios degenerativos observados en la
plata-forma cartilaginosa y en el hueso subcondral con el consecuente déficit en la
nutrición, de-terminan la posterior degeneración del resto de componentes del disco.
Actualmente, se considera que la porción más vulnerable de la columna somatodiscal la
constituyen las plataformas cartilaginosas y el hueso subcondral subyacente. Las cargas
muy intensas pueden determinar su disrupción favoreciendo la degeneración del tejido
discal.
La porción más vulnerable de la columna somatodiscal es la plataforma cartilaginosa y el
hueso subcondral subyacente. Las cargas muy intensas pueden determinar su disrupción
favoreciendo (A) la degradación del disco intervertebral (B).
Las conclusiones de esta revisión de la anatomía de los discos cervicales serían las
siguientes. En primer lugar, el núcleo pulposo cervical no presenta una consistencia
gelatinosa, sino que está formado por un núcleo de tejido fibrocartilaginoso que, debido al
desarrollo de las articulaciones uncoverterbrales en el adulto, está seccionado en dos tercios
de su diámetro anteroposterior. Queda así muchas veces tan sólo una barra aislada de
fibrocartílago situado profundamente en la porción posterior del anillo.
El prolapso nuclear discal es, por lo tanto, menos frecuente que el lumbar, salvo en caso de
accidentes traumáticos graves. Cuando se produce una hernia de disco, suele ser
posteromedial, a diferencia de la hernia lumbar en la que la migración del material discal es
en dirección posterolateral. Esto se debe a la presencia de las apófisis unciformes que se
comportan cómo verdaderas barreras anatómicas dificultando la migración del disco en esa
dirección. Por lo tanto, la clínica radicular suele ser menos frecuente en la columna
cervical. A partir de los 40 años, aproximadamente, es frecuente observar un
abombamiento del anillo fibroso acompañado de crecimientos osteofíticos en el canal
espinal.
Características del disco cervical
 El disco cervical es morfológicamente muy diferente del lumbar.
 El núcleo pulposo no presenta una consistencia gelatinosa, sino que está
formado por un núcleo de fibrocartílago.
 El núcleo sé fisura en toda su porción posterior debido al desarrollo de las
apófisis unciformes.
 El prolapso nuclear discal es menos frecuente que el lumbar.
 La hernia de disco suele ser posteromedial debido a la presencia de las apófisis
unciformes.
 La clínica radicular es menos frecuente en la columna cervical.
 A partir de los 40 años, aproximadamente, es frecuente el abombamiento
posterior del anillo fibroso asociado a prolongaciones osteofíticas.
Las articulaciones cigapofisarias están constituidas por los mismos elementos que cualquier
otra articulación sinovial, como cartílago hialino, cápsula articular y una serie de
estructuras meniscoides intraarticulares.
Articulaciones cigapofisiarias
Las articulaciones cigapofisarias o facetarías son articulaciones sinoviales constituidas por
los mismos elementos que cualquier otra articulación sinovial, como cartílago hialino,
cápsula articular, membrana sinovial y una serie de estructuras meniscoides intraarticulares. Estas articulaciones en la columna cervical, a diferencia de la columna torácica y
lumbar donde son posteriores, están dispuestas lateralmente en la unión del cuerpo
vertebral y el arco posterior. Las articulaciones cigapofisarias son importantes tanto desde
un punto de vista biomecánico como clínico. Las facetas articulares de las vértebras
cervicales son ovaladas, exceptuando las de C7 y TI, que tienen un mayor diámetro
transversal y son, por lo tanto, elípticas. Las facetas superiores miran hacia atrás y hacia
arriba, mientras que las inferiores, abajo y adelante. Forman con la horizontal un ángulo de
45° en el raquis cervical medio y de 60° en las últimas vértebras cervicales, llegando a los
70° en el raquis torácico superior. Esta orientación facilita los movimientos en el plano
sagital y es la responsable de que la rotación y la inclinación lateral sean necesariamente
movimientos acoplados. La orientación de las facetas articulares determina también su
participación en el soporte de la carga. El nivel donde se produce el cambio de orientación
no es constante, pudiendo darse entre C4 y TI. No obstante, ocurre con más frecuencia en
C6 (C5-C6).
Las facetas articulares, en los niveles superiores, se orientan posteromedialmente (A) y en
los niveles inferiores, posterolateralmente (B). El nivel donde suele producirse el cambio de
orientación es el de C6 (C5-C6).
La cinemática particular del raquis cervical y su notable amplitud de movimientos son, en
buena parte, debidas a la forma y orientáción de las articulaciones cigapofisarias. Estas
articulaciones desempeñan, además, una función fundamental en la estabilidad vertebral y
sirven de protección a los discos intervertebrales. El disco es una estructura muy resistente,
pero sin las articulaciones cigapofisarias se dañaría rápidamente por exceso de
cizallamiento y por las fuerzas torsionales que soporta. Las articulaciones facetarías
protegen al disco de una tensión excesiva que lo deterioraría, convirtiendo el segmento en
inestable, de ahí que al síndrome facetario se lo conozca con el nombre de síndrome
facetario y de inestabilidad.
La función de estas articulaciones en la estabilidad vertebral ha sido demostrada por
estudios llevados a cabo por Panjabi y White . En estos estudios se fueron seccionando los
distintos componentes de la unidad funcional vertebral, cuantificando la movilidad
resultante en flexión y en extensión. Durante la flexión, la sección del disco y los
ligamentos longitudinales producía un aumento del 33 % en la traslación horizontal Cuando
se seccionaban las facetas, la traslación horizontal se incrementaba en un 140%;
Orientación de las facetas articulares en los distintos segmentos cervicales.
Las articulaciones cigapofisarias son las responsables de la cinemática característica del
raquis cervical, desempeñan una función fundamental en la estabilidad vertebral y sirven de
protección a los discos intervertebrales.
Las articulaciones cigapofisarias, debido a su importante inervación, cumplen una función
fundamental en la neurorregulación postural.
El síndrome facetario es muy frecuente en la columna cervical. La afectación de las
articulaciones cigapofisarias es, frecuentemente, la responsable de los síntomas tras una
lesión en latigazo.
Los macizos articulares en la columna cervical son relativamente grandes y, desde C2 hasta
TI, configuran dos columnas laterales que participan en el soporte de la carga. Su palpación
es sencilla, debido a su tamaño, siendo las referencias anatómicas empleadas
fundamentalmente en el diagnóstico manual.
La cápsula articular de las articulaciones cigapofisarias permite los movimientos de
deslizamiento entre las superficies articulares debido a su laxitud capsular, pero esta
característica la predispone a la rotura en las lesiones en hiperflexión. La cápsula está
reforzada por el ligamento amarillo en su porción anterior y medial y posteriormente por el
multifido. Como el resto de articulaciones sinoviales de la columna, las articulaciones
facetarías presentan diversos tipos de estructuras meniscoides intraarticulares.
Los meniscoides fibroadiposos se localizan en las articulaciones cigoapofisiarias y en las
articulaciones atlantoaxialaes laterales.
Meniscoides intraarticulares
De la existencia de estructuras meniscoides en las articulaciones cigapofisarias de la
columna lumbar y en la toracolumbar ya había conocimiento. Más reciente es el hallazgo
de la presencia de estos meniscos en la columna cervical. Según la descripción de Mercer y
Bogduk existen tres tipos de estructuras meniscoides en la columna cervical: rodetes
capsulares, almohadillas adiposas intraarticulares y meniscoides fibroadiposos. Inami et al.
describen un cuarto tipo que parece ser un meniscoide con cambios degenerativos..
Los rodetes capsulares, las estructuras intraarticulares más pequeñas, son engrasamientos
de la cápsula articular en forma de cuña que se invaginan entre los márgenes de las facetas
articulares superior e inferior, sin entrar en la articulación. Ocupan, por lo tanto, el espacio
libre entre los márgenes curvos del cartílago articular.
Las almohadillas adiposas intraarticulares consisten en repliegues sinoviales rellenos de
tejido adiposo, tejido conectivo laxo y vasos sanguíneos, que se insertan por su base en la
cápsula articular y sus extremos son libres. Se localizan en el espacio limitado por la
cápsula articular y el borde del cartílago articular, manteniéndose, por lo tanto, fuera del
espacio articular. Al estar compuestos por tejido adiposo, se localizan en articulaciones con
una movilidad importante, como la atlantooccipital, donde están, tanto medial como
lateralmente, unidas estrechamente a la articulación superior del atlas; raramente se
encuentran en las articulaciones cigapofisarias.
Los meniscos fibroadiposos son las estructuras meniscoides más grandes que con mayor
frecuencia se encuentran en las articulaciones cigapofisarias. Cada meniscoide tiene una
gruesa base compuesta por tejido adiposo que se inserta en la cápsula, y un fino extremo de
tejido conectivo denso que se introduce en la cavidad articular entre 2 y 5 mm. Sus
extremos son libres y móviles entre las superficies articulares. Los meniscoides
fibroadiposos tienen la función de mejorar la congruencia articular, distribuir el líquido
sinovial, proteger los márgenes articulares, transmitir fuerzas y rellenar los espacios que
queden expuestos durante el movimiento de las facetas articulares.
Estas estructuras, a pesar de su reducido tamaño, parecen tener una importante significación
clínica en la columna cervical. En primer lugar, las estructuras meniscoides poseen
vascularización e inervación nocioceptiva, contienen fibras secretoras de sustancia P y del
peptido relacionado genéticamente con la ealcitonina, por lo que pueden estar implicadas
en cuadros de dolor cervical. Por otro lado, se ha especulado sobre su posible papel en
distunciones de tipo mecánico, pueden ser las responsables de una disfunción intraarticular
que se manifieste con un tortícolis agudo, además, parecen estar implicadas en el
establecimiento de una hipomovilidad articular.
Ligamentos de la columna cervical
Los ligamentos de la columna cervical se pueden dividir en dos grupos: los que relacionan
entre sí los cuerpos vertebrales, como el ligamento longitudinal anterior y posterior y los
que unen los elementos posteriores, como el ligamento amarillo, interespinoso,
intertransverso y el ligamento de la nuca.
Esquema de los ligamentos de la columna cervical. Ligamentos que relacionan entre sí los
cuerpos vertebrales: ligamento longitudinal anterior (LLA), ligamento longitudinal
posterior (LLP), y anillo fibroso anterior (AFa), y posterior (AFp). Ligamentos que unen
los elementos posteriores: ligamento amarillo (LA), interespinoso (LIE) e intertransverso
(LIT).
Ligamento longitudinal anterior
El ligamento longitudinal anterior es una estructura colágena resistente, en forma de cinta,
que se extiende sin interrupción desde CO hasta el sacro. Se estrecha considerablemente en
la región craneocervical, siendo reemplazado por la membrana atlantooccipital y
atlantoaxial. Está formado por distintas capas que se insertan en los márgenes de los somas
vertebrales. Las capas más superficiales se extienden sobre cuatro o cinco vértebras y las
más profundas conectan dos vértebras adyacentes. A veces, estas fibras profundas han sido
consideradas como parte del anillo fibroso. Sin embargo, son ligamentos independientes del
disco al insertarse en el soma vertebral y no en las plataformas vertebrales. Debido a su
disposición longitudinal resisten la distracción anterior de los somas vertebrales durante los
movimientos de hiperextensión.
El ligamento longitudinal anterior es una estructura colágena resistente, en forma de cinta,
que se extiende sin interrupción desde CO hasta el sacro.
Ligamento longitudinal posterior
Este ligamento discurre por el muro posterior de los somas vertebrales y los discos de toda
la columna hasta el axis, donde es reemplazado por la membrana tectoria. Este ligamento
conforma una banda estrecha a la altura del soma vertebral y se abre en abanico a la altura
del disco, donde se inserta firmemente. Tapiza la cara anterior del canal central. El
ligamento amarillo es un ligamento corto que une las láminas de dos vértebras
consecutivas. En la columna cervical, el ligamento amarillo del lado derecho e izquierdo no
llegan a unirse. Se origina en la mitad inferior de la superficie anterior de la lámina y la
porción inferior del pedículo. A cada lado, el ligamento se divide en una porción medial y
otra lateral. La porción medial se dirige hacia atrás para insertarse en el borde superior de la
lámina de la vértebra inferior. La porción lateral se sitúa por delante de la articulación
cigapofisaria, reforzando su cápsula anterior. Histológicamente, el ligamento amarillo está
formado en un 80 % de elastina y en un 20 % de colágeno. Al ser elástico, se diferencia del
resto de ligamentos de la columna y se considera un ligamento activo, que colabora en
devolver a la columna a su posición neutra tras haber estado en flexión. Del mismo modo,
parece desempeñar una función de control sobre la cápsula anterior y el meniscoide
fibroadiposo superior, evitando que queden atrapados entre las facetas articulares.
Ligamento interespinoso
Este ligamento conecta las apófisis espinosas adyacentes. Puede dividirse en tres porciones.
Una porción profunda que, partiendo del ligamento amarillo, se dirige hacia atrás y arriba
hasta el borde inferior de una apófisis espinosa suprayacente. Una porción media que
discurre oblicuamente hacia atrás y arriba desde la mitad anterior de una apófisis espinosa a
la mitad posterior de la espinosa suprayacente. La porción superficial consta de fibras que,
partiendo de la mitad posterior de la apófisis espinosa, emergen por debajo del borde
posterior de la apófisis espinosa suprayacente para formar parte del ligamento
supraespinoso. Por lo tanto, la disposición oblicua y relativamente horizontal de las fibras
de este ligamento confirma la escasa resistencia que ofrecen al movimiento de flexión
cervical.
Ligamentos intertransversos
Los ligamentos intertransversos están poco desarrollados en la columna cervical,
confundiéndose con los músculos intertransversos. Su consideración como ligamentos ha
sido puesta en duda por Bogduk . Sus fibras colágenas presentan una distribución irregular
adquiriendo el aspecto de una membrana fascial, y su función parece ser la de separar el
compartimiento anterior, que aloja la musculatura prevertebral del compartimiento
posterior.
Ligamento nucal
La descripcion del llamado ligamento nucal y su función en la biomecánica cervical han
sido modificadas recientemente. Anteriormente se describía como un grueso tabique
fibroso que, insertado en la concha del occipital y en las apófisis espinosas, dividía la
musculatura cervical profunda posterior en dos mitades. Se describían dos partes bien
diferenciadas, la funicular y la laminar. La porción funicular se describía como un robusto
ligamento que, con origen en la protuberancia occipital externa, terminaba en la apófisis
espinosa de C7. La porción laminar, partiendo de la porción funicular, se dirigía a las
apófisis espinosas de las vértebras cervicales y a los ligamentos interespinosos. Se le
asignaba también una importante función en la biomecánica cervical (101). Por un lado,
servía de punto de inserción a la musculatura cervical posterior y, por otro, se consideraba
un captor propioceptivo que contribuía a la estabilidad postural de la cabeza y del cuello.
MUSCULATURA CERVICAL
La columna cervical es la región de la columna con mayor número de músculos, cuya
disposición es compleja e intrincada y no es de extrañar dada la complejidad de funciones
que desempeña, como el mantenimiento del equilibrio de la cabeza o la participación en la
regulación de la postura. Cabe destacar que la mayoría de exocaptores posturales se
localizan en la extremidad cefálica.
En estas últimas décadas, la comprensión de la función que desempeñan los músculos en el
control de la movilidad cervical se ha desarrollado considerablemente, así como la relación
existente entre disfunción articular y disfunción muscular. Estos avances han venido
acompañados de interesantes aportaciones diagnósticas y terapéuticas. Tradicionalmente, la
terapia manual ha sido una metodología terapéutica con una orientación fundamentalmente
pasiva. Sin embargo, es evidente que, aunque las técnicas manipulativas son herramientas
terapéuticas útiles que pueden mejorar la situación clínica y funcional del paciente con
insuficientes para que esta mejoría se mantenga a largo plazo sin recidivas. En la
actualidad, el abordaje del paciente con dolor o disfunción cervical debe tener en
consideración la reeducación muscular.
“El abordaje del paciente con dolor o disfunción cervical debe tener en consideración
la reeducación muscular.”
El músculo debe contemplarse, además, como un órgano sensitivo complejo. La
musculatura cervical desempeña una función propioceptiva indispensable para la
neurorregulación postural. Los músculos de la columna cervical, y más concretamente la
musculatura intrínseca, poseen un gran número de propioceptores que participan, junto con
el aparato vestibular, la visión y los músculos oculomotores, en el equilibrio y el control de
la postura. Todos los músculos cervicales contribuyen en la consecución de estos objetivos.
Mientras que los potentes músculos largos son responsables de los movimientos de gran
amplitud, los músculos profundos parecen tener una acción estabilizadora del segmento
articular. La disfunción de estos últimos puede manifestarse con déficit cinestésicos,
alteración del equilibrio, la postura y, en algunos casos, aparición de sensaciones
seudovertiginosas e inestabilidad. Existe un interés creciente por la función que
desempeñan las alteraciones del control neuromuscular en las disfunciones articulares de la
columna cervical y la cefalea. Las disfunciones articulares pueden favorecer también el
establecimiento de patrones de reclutamiento anómalos de la musculatura cervical. Así
como la tendencia de los músculos superficiales es hacia la contracción, los músculos
profundos tienden a la inhibición, lo que puede conducir a su atrofia progresiva.
Clasificación de los músculos
La musculatura de la columna cervical puede clasificarse, desde un punto de vista
funcional, en músculos estabilizadores y movilizadores. Los estabilizadores suelen ser
profundos y monoarticulares, mientras que los movilizadores son superficiales,
poliarticulares y están designados para producir fuerza y velocidad.
Comerford y Mottram proponen una clasificación funcional diferenciando entre
estabilizadores locales, estabilizadores globales y movilizadores globales (tabla siguiente)
Músculos estabilizadores locales
La función de estos músculos es la de ejercer un control del movimiento segmentario y
estabilizar, por lo tanto, el segmento vertebral. Generan fuerzas de baja intensidad que
aumentan la rigidez muscular, controlan la posición segmentaria articular y evitan
movimientos traslatorios indeseados. Su actividad es independiente de la dirección del
movimiento y actúan, sobré todo, en la posición neutra de la articulación donde el papel
estabilizador de la cápsula y los ligamentos es mínimo. Tienen también una función
propioceptiva ya que informan de la posición articular y de la amplitud del movimiento,
anticipándose su actividad al movimiento, lo que garantiza la protección y el soporte de la
articulación.
La disfunción de estos músculos provoca un déficit del control motor unido a una
deficiencia en el reclutamiento o una activación retardada. Reaccionan al dolor y a la
patología mediante la inhibición con el resultado de pérdida del control de la posición
articular neutra.
Músculos estabilizadores globales
Estos músculos controlan la amplitud del movimiento articular. Su fundón estabilizadora se
manifiesta en toda la amplitud del movimiento gracias a la contracción concéntrica,
excéntrica e isométrica. Contribuyen de forma significativa al control de la movilidad
articular en todos los movimientos funcionales. Su actividad es dependiente de la dirección
del movimiento.
La disfunción de estos músculos se caracteriza por el aumento de su longitud funcional, un
umbral de reclutamiento tónico bajo, déficit en el control de la movilidad excéntrica y
disociación de la rotación.
Músculos movilizadores globales
La función de estos músculos es la de generar movimientos amplios mediante su actividad,
fundamentalmente concéntrica, imprimiendo una aceleración al movimiento, sobre todo en
el plano sagital. No presentan una actividad constante, sino que su patrón es fásico. No
ejercen entonces ningún control sobre la movilidad segmentaria. La disfunción de estos
músculos provoca una pérdida de extensibilidad miofascial y reaccionan al dolor o a la
disfunción con espasmo.
Descripción de la musculatura cervical
La musculatura de la columna cervical puede dividirse en dos grupos: el grupo anterolateral
y el grupo posterior. En cada una de las zonas los músculos se encuentran agrupados en
capas. A continuación, se describen brevemente los músculos desde la capa más superficial
a la más profunda.
Musculatura anterolateral
Los músculos anterolaterales pueden dividirse en: cervicales superficiales, cervicales
laterales y prevertebrales.
Músculos cervicales superficiales:
 Platisma
 Estemocleidomastoideo
Cervicales laterales
Músculos escalenos
•
•
•
Escaleno anterior
Escaleno medio
Escaleno posterior
Músculos prevertebrales
•
•
•
•
Músculo largo del cuello
Músculo largo de la cabeza
Recto anterior cabeza
Recto lateral de la cabeza
Musculatura posterior
La musculatura del plano posterior desempeña una función fundamental en la extensión de
la cabeza y el cuello. Se clasifican en: musculos axioescapulares, grupo de los musculos
esplenios, musculos erectores, musculatura profunda y musculatura suboccipital.
Músculos axioescapulares
•
Trapecio
•
Elevador de la escápula
Grupo de los esplenios
•
•
Esplenio de la cabeza
Esplenio del cuello
Músculos erectores
•
•
•
iliocostal del cuello
Longísimo del cuello
longísimo de la cabeza
Musculatura profunda
•
•
•
•
•
•
Semiespinoso del cuello
Semiespinoso de la cabeza
Multífido
Músculos rotadores
Interespinosos
Intertransversos
Musculatura suboccipital
•
•
•
Recto posterior mayor de la cabeza
Recto posterior menor de la cabeza
Oblicuo superior de la cabeza
Tejidos neurales de la columna cervical
Para comprender las manifestaciones clínicas de los diferentes síndromes de la columna
cervical, es imprescindible un conocimiento suficiente de la anatomía del sistema nervioso
periférico y central con los que se relacionan. De hecho, muchas disfunciones que,
supuestamente, son de origen articular, no son más que la traducción de una situación
disfuncional del sistema nervioso. Éste, tanto el central como el periférico, posee funciones
mecánicas además de su principal función que es la transmisión de mensajes
electroquímicos. Esto le permite adaptarse y condicionar a la vez los movimientos de la
columna vertebral.
Médula cervical
La médula espinal se extiende desde el agujero magno en sentido caudal. Junto a las
meninges que la rodean, se haya dentro del canal vertebral o central. La pared anterior del
canal espinal está formada por el borde posterior del disco intervertebral y los cuerpos
vertebrales cervicales. La pared lateral está, constituida por los pedículos y los sucesivos
agujeros intervertebrales, a través de los cuales salen los nervios espinales. La pared
posterior la forman las articulaciones cigapofisarias, el ligamento amarillo y las láminas.
El diámetro de la médula espinal muestra una amplia variabilidad individual, y la
morfología cambia también según los niveles. Tiene forma cilindrica, con un diámetro
anteroposterior mayor que el transversal Su grosor aumenta de C3 a C6, donde su diámetro
transversal alcanza de 13 a 14 mm .
La cara posterior de la médula posee un surco posterior y dos surcos posterolaterales. En la
región de los surcos posterolaterales entran en el cordón medular las raíces posteriores, en
número de 5 a 16, dependiendo del nivel.
En la superficie anterior de la médula espinal se encuentra la fisura media anterior, que
contiene la arteria espinal anterior y pequeñas venas, y dos surcos anterolaterales por donde
emergen las raíces ventrales. De estos surcos salen alrededor de 20 raicillas en cada nivel,
disminuyendo su número en el raquis cervical inferior.
En una sección transversal, la médula espinal presenta dos zonas bien diferenciadas. Una
central, de sustancia gris, formada por los cuerpos celulares de las neuronas aferentes,
eferentes e intemeuronas, y otra en la periferia, de sustancia blanca, formada por fibras
nerviosas, células gliales y los tractos ascendentes y descendentes. En cada mitad de la
médula, la sustancia gris se divide en un asta anterior y un asta posterior. Estas dos astas
están conectadas con las de la otra mitad medular. El asta posterior contiene neuronas
somatosensoriales mientras que el asta anterior contiene neuronas somatomotoras. La
sustancia blanca se organiza en tres columnas posterior, lateral y anterior.
La columna posterior se sitúa entre las dos astas posteriores y está dividida en la línea
media por el septo intermedio posterior. Está compuesta, en cada lado, por el fascículo
cuneado lateralmente y el fascículo grácil mediamente. Por la columna posterior asciende la
sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil.
En la columna posterior, los tractos que corresponden a la porción caudal del cuerpo se
colocan medialmente, mientras que los que corresponden a las porciones más craneales del
cuerpo se sitúan más lateralmente. La columna lateral se encuentra entre las zonas de
entrada de las raíces anterior y posterior. Esta región contiene el tracto corticoespinal lateral
y el tracto espinotalámico lateral El tracto corticoespinal lateral es una vía descendente que
transporta información motora, y junto con el tracto corticoespinal anterior configuran el
sistema corticoespinal El tracto espinotalámico lateral transporta información nociceptiva y
térmica del hemicuerpo contralateral. Por delante de la entrada de las raíces posteriores, se
localiza el tracto espinocerebelar posterior, implicado en la coordinación de los
movimientos de los miembros y la postura.
La columna anterior se sitúa entre la fisura mediana y la zona de entrada de las raíces
anteriores. En esta columna son importantes el tracto corticoespinal anterior y el tracto
espinotalámico anterior Las fibras de este último transportan la sensibilidad del tacto fino.
Meninges
Estas tres membranas de tejido conjuntivo protegen mecánicamente la médula espinal y
la separan del estuche fibroóseo constituido por el canal central. La meninge más interna, la
piamadre, es una fina membrana transparente en íntimo contacto con la médula espinal y
las raíces nerviosas. El extremo distal de la piamadre lo constituye el filum termínale
interno, al que se unirá un cordón fibroso proveniente de la duramadre para formar él filum
termínale externo, que se inserta en la cara dorsal del cóccix. La piamadre contiene los
vasos que irrigan la médula espinal. La meninge media, la aracnoides, recubre la superficie
interna de la duramadre, existiendo un espacio entre la aracnoides y la piamadre que
contiene el líquido cefalorraquídeo (LCR). Éste tiene una función principalmente nutritiva,
pero actúa también como amortiguador hidráulico de la médula y las raíces. Entre la
piamadre y la aracnoides existen una serie de trabéculas aracnoideas que regulan la
distancia entre ambas membranas. La meninge más externa y resistente, la duramadre, está
formada fundamentalmente por fibras de colágeno más algunas fibras elásticas. La
dirección de sus fibras es longitudinal lo que le proporciona resistencia al estrés
longitudinal. La duramadre está separada de la aracnoides por el espacio subdural que
contiene una malla de capilares arteriales. De la duramadre emergen una serie de
ligamentos llamados ligamentos dentados, que se localizan a intervalos regulares entre la
raíz anterior y posterior, desde el agujero magno hasta el extremo distal del saco dural. En
total, son 21 pares de ligamentos dentados cuya función es mantener centrada la médula
espinal, evitando los contactos violentos de ésta contra las paredes del canal central durante
los movimientos del tronco. Estos ligamentos se tensan durante la flexión y se relajan en la
extensión, facilitando la movilidad de la médula. El espacio epidural, situado entre la
duramadre y el canal central, está relleno de grasa y tejido conjuntivo laxo, y contiene el
plexo venoso interno. La duramadre, pese a tener cierta movilidad dentro del canal central,
se encuentra firmemente anclada cranealmente al agujero magno y distalmente al cóccix
por el filum termínale externo. Esta última estructura posee mayor elasticidad que la
médula espinal y puede absorber tensiones generadas por una hiperflexión de la columna,
evitando así el sobreestiramiento de la médula. La duramadre está sujeta a la superficie
anterior del canal central por una serie de ligamentos, los ligamentos meningeovertebrales o
ligamentos de Hoffman , encargados también de estabilizar el manguito dural en el canal
lateral. Entre la duramadre y el ligamento amarillo que tapiza las paredes posteriores del
canal central, existe una estructura colágena conocida como tabique dorsomediano, que
estabiliza posteriormente la duramadre en el canal central durante los movimientos de
flexoextensión. La médula espinal está protegida, por lo tanto, por la acción amortiguadora
del LCR y la grasa epidural, por la tensión que absorben las meninges, sobre todo la
duramadre, y por los ligamentos dentados.
Una estructura colágena que se ha descrito en estos últimos años es el puente miodural,
situado entre el músculo recto posterior menor y la duramadre espinal. La función mecánica
de este puente conjuntivo parece ser la de evitar el plegamiento de la duramadre. Se postula
que este puente miodural puede ser un mecanismo generador de cefalea, ya que transmite la
tensión generada por los músculos suboccipitales a una estructura sensible como es la duramadre. No existe, sin embargo, ninguna evidencia que demuestre que esta estructura
pueda sufrir una disfunción mecánica o que pueda ser el origen de cefaleas.
Nervios cervicales
Cada nervio espinal está formado por una raíz anterior, principalmente motora, y una
posterior sensitiva. La raíz posterior, formada por la unión de las segundas neuronas
aferentés que emergen de su ganglio posterior, se divide en 12 o más raicillas que penetran
en la vía de Lissauer para converger en el asta anterior y posterior. La raíz anterior está
formada por las raicillas originadas en el surco ventrolateral de la médula. La raíz posterior
es tres veces más gruesa que la anterior, excepto las raíces posteriores de Cl y C2. Cada
una de estas raicillas, tanto ventrales como las dorsales, está recubierta por la piamadre.
Dentro del canal lateral, cada raíz está tapizada por una cubierta de aracnoides y de
duramadre, que conformarán el manguito dural. Éste evita la salida de las raíces fuera del
foramen y absorbe parte de las tensiones que éstas puedan recibir. Los tejidos conjuntivos,
que acompañan a las raíces se continúan con los del sistema nervioso periférico de modo
que la duramadre y los tejidos epidurales darán lugar al epineuro y a las capas externas del
perineuro, y la piamadre al endoneuro.
La raíz anterior, en su recorrido por el foramen, se halla en contacto con las articulaciones
unciformes y el borde posterolateral del disco, que se encuentra tapizado por la porción
lateral del ligamento longitudinal posterior. La raíz posterior se sitúa por delante de la
articulación cigapofisaria. La localización del ganglio de la raíz posterior es variable: en los
segmentos cervicales superiores se sitúa por arriba de los arcos vertebrales y en los
inferiores, dentro del canal lateral, próximo a la arteria vertebral. Aunque en la columna
cervical los recesos laterales, que corresponden con la porción vertical del canal lateral, son
más amplios que en la columna lumbar, los forámenes de los últimos segmentos cervicales
están ocupados casi en su totalidad por el grueso ganglio de la raíz posterior. Cuando las
estructuras que conforman el canal lateral sufren cambios degenerativos, la morfología del
canal se modifica. De tener una morfología ovalada, pasa a una forma de ocho debido a la
hipertrofia de las articulaciones cigapofisarias, lo que puede determinar una radiculopatía.
Las dos raíces se unen a poca distancia del ganglio de la raíz dorsal para formar el nervio
espinal mixto. Los des nervios espinales cervicales superiores se dirigen craneal y
lateralmente: el primero entre el occipital y Cl y el segundo entre Cl y C2. Conviene señalar
que el ganglio de la raíz posterior de des extradural y se sitúa en la cara posterior de la
articulación
Atlantoaxial lateral, adhiriéndose a su cápsula articular. En ocasiones, un movimiento de
rotación de gran amplitud puede llegar a irritado mecánicamente, lo que se traduce en la
clínica en un síndrome cuello-lengua.
Por debajo de C2, los nervios espinales se encuentran dentro del canal lateral. Nada más
emerger de éste, cada nervio recibe uno, dos o más ramos comunicantes grises de los
ganglios simpáticos cervicales. Los cuatro primeros nervios espinales cervicales reciben
fibras del ganglio simpático cervical superior, el quinto y sexto de los ganglios medio e
intermedio, y el séptimo y octavo del ganglio inferior. Este último, así como el primer
nervio espinal toraxico, reciben fibras del primer ganglio torácico.
El nervio espinal mixto es muy corto en la columna cervical, con un recorrido aproximado
de 7 mm. En su origen tiene forma cilíndrica, aplanándose sensiblemente al salir del
foramen. Su diámetro es proporcional a la extensión de su distribución. Así los cuatro
últimos nervios cervicales destinados al miembro superior son más voluminosos que los
cuatro primeros, destinados a la región del cuello.
Cada nervio espinal se divide en tres ramos justo detrás de la arteria vertebral: un ramo
primario anterior, un ramo primario posterior y el nervio meníngeo recurrente. Con la
excepción de C1, el ramo anterior es mucho más grueso, que el posterior. Cada nervios
espinal cervical, posee fibras motoras, sensitivas y ortosimpaticas.
El nervio espinal se divide en tres ramos justo detrás de la arteria vertebral: un ramo
primario anterior, un ramo primario posterior y el nervio meníngeo recurrente.
Ramo primario anterior
El ramo primario anterior cervical pasa por detrás de la arteria vertebral, entre los musculos
intertransversos anteriores. El ramo anterior de C1 inerva las articulaciones
atlantooccipitales. El ramo anterior de C2 inerva la articulación atlantoaxial medial y
atlanto axiales laterales. Los ramos de los cuatro primeros nervios raquídeos se unen para
formar el plexo cervical. Los anteriores de los siguientes niveles y los primeros torácicos se
unen para formar el plexo braquial.
Ramo primario posterior
El ramo primario posterior se dirige hacia atrás, rodeando los pilares articulares. Los ramos
primarios posteriores, como excepción del primer nervio cervical, se dividen en una rama
medial y otra lateral. La rama medial posee una división sensitiva que inerva las
articulaciones cigapofisiarias y una motora, responsable de la inervación de la musculatura
intrínseca. El ramo primario posterior de C1 inerva los músculos suboccipitales. La rama
medial profunda del ramo primario posterior de C3 inerva las fibras del musculo
semiespinoso del cuello, las del musculo multífido que parten de la apófisis espinosa de C2
y el musculo interespinoso del mismo nivel. Las ramas laterales del ramo primario posterior
inervan la musculatura erectora posterior, como el músculo longísimo e iliocostal. Las
ramas laterales de C2 y C3 inervan el musculo longísimo y el musculo esplenio de la
cabeza.
En la región craneocervical, los ramos primarios posteriores dan lugar a nervios con una
importante significación clínica: el nervio occipital mayor y el tercer nervio occipital.
El nervio occipital mayor o nervio de Arnold está formado por el ramo medial del ramo
primario posterior de C2. Este nervio emerge entre el arco posterior del atlas y la lámina del
axis, por debajo del músculo oblicuo inferior. Continúa en dirección oblicua entre éste y el
músculo semiespinoso de la cabeza, al que da inervación, y asciende entre el músculo
trapecio y el músculo esternocleidomastoideo para inervar el cuero cabelludo hasta la
sutura coronal.
El tercer nervio occipital se origina del ramo superficial medial de C3. Asciende
atravesando el esplenio de la cabeza y la porción medial del trapecio, dando inervación
cutánea a la región occipital
La rama medial de los ramos primarios posteriores de C4 a C8 da una división sensitiva
articular para la cápsula articular de la articulación cigapofisaria inmediatamente superior e
inferior. También una división motora que inerva el semiespinoso del cuello y el multífido
que controla ese segmento articular.
Nervio meníngeo recurrente
Un tercer nervio importante para comprender la clínica de la columna cervical es el nervio
meníngeo recurrente o nervio sinovertebral. Es una rama recurrente que se origina del
ramo primario anterior y que, tras recibir fibras simpáticas del ramo comunicante gris,
vuelve a introducirse inmediatamente dentro del canal lateral Aunque esquemáticamente se
suele representar como un solo nervio, puede estar formado por varios filamentos delgados.
Dentro del canal central, el nervio se divide en ramas ascendentes y descendentes que
inervan el ligamento longitudinal posterior, la cara posterior de los cuerpos vertebrales y el
disco intervertebral de su nivel correspondiente y el inmediatamente superior. Este nervio
da ramas para los vasos sanguíneos del espacio epidural y para la duramadre. Se divide
entonces en ramas ascendentes y descendentes, formando un denso plexo en la cara anterior
de la duramadre que se extiende lateralmente, con escasas ramas en su cara posterior . El
nervio meníngeo recurrente de C1-C3 inerva los ligamentos de la articulación atlantoaxial y
la duramadre del canal central y la que recubre el clivus.
El nervio meníngeo recurrente es un nervio sensitivo con un importante componente
simpático cuya inervación es multisegmentaria y bilateral.
Plexo cervical
El plexo cervical está formado por el ramo primario anterior de los cuatro nervios
cervicales superiores. Estos ramos primarios anteriores, con excepción del primero, se
dividen en ramas ascendentes y descendentes formando una serie de tres asas. Éstas se
sitúan lateralmente a los somas vertebrales, por delante de los músculos elevadores de la
escápula y músculo escaleno medio, y están recubiertas por el músculo
esternocleidomastoideo. De estas asas se originan dos grupos de ramas, profundas y
superficiales. El plexo cervical recibe fibras de los pares craneales vago, hipogloso y
accesorio.
Ramas profundas
Las ramas profundas del plexo cervical, localizadas profundamente al músculo
esternocleidomastoideo, se dividen en dos grupos: un grupo externo que se dirige
posterolateralmente para inervar los músculos escaleno medio, esternocleidomastoideo,
trapecio y elevador de la escápula, y otro anteromedial, que inerva la musculatura
prevertebral y el músculo diafragma a través del nervio frénico. De éste parten filamentos
comunicantes que se unen a los nervios vago e hipogloso, hipoglosos descendentes y al
ganglio simpático cervical superior. Por medio del asa del hipogloso, inerva también los
músculos tirohioideo, genohioideo, homohioideo, esternotiroideo y esternohioideo.
Es interesante destacar que, aunque la inervación motora del músculo trapecio y del
músculo esternocleidomastoideo depende del nervio espinal accesorio, su inervación
sensitiva corresponde a los tres primeros nervios raquídeos cervicales cuyas fibras se unen
al nervio espinal accesorio a la altura del esternocleidomastoideo.
Ramas superficiales
Las ramas superficiales se reúnen sobre la porción media del borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo para formar el llamado plexo cervical superficial. Estas ramas
perforan la fascia profunda para hacerse subcutáneas, se curvan alrededor de la porción
posterior del músculo esternocleidomastoideo, se dividen en ramas e inervan la piel y la
fascia superficial de la región lateral de la cabeza, el cuello y el hombro.
La rama más superior de este plexo superficial constituye la rama mastoidea o nervio
occipital menor. Este nervio deriva del ramo primario anterior del segundo nervio cervical
o de un asa derivada del segundo y tercer nervios cervicales y alcanza el occipital,
inervando la región posterolateral del cuero cabelludo.
Las ramas profundas del plexo cervical inervan los músculos escaleno medio,
esternodeidomastoideo, trapecio y elevador de la escápula, prevertebrales y diafragma. Por
medio del asa del hipogloso inervan también los músculos tirohioideo, genohioideo,
homohioideo, esternotiroideo y estemohioideo.
Las ramas superficiales de plexo cervical dan lugar al nervio occipital menor, el gran nervio
auricular y el transverso del cuello.
La segunda rama o gran nervio auricular se origina del segundo y tercer nervios cervicales.
Se divide en dos ramas: una anterior que recibe la sensibilidad de la piel por encima de la
glándula parótida y una posterior, que inerva la piel del pabellón auricular y la región
mastoidea adyacente.
La tercera rama o nervio transverso del cuello toma su origen también del segundo y tercer
nervio cervical y, mediante dos ramas, una ascendente y otra descendente, inerva la porción
anterolateral del cuello, desde la región submandibular hasta el esternón.
La última, el nervio supraclaoicular, se origina del cuarto y parte del tercer nervio cervical.
Se dirige caudalmente para inervar la clavícula, la piel de la región clavicular y pectoral
hasta la tercera costilla, la superficie externa del músculo trapecio y el acromion.
Plexo braquial
El plexo braquial se forma de los ramos primarios anteriores de los nervios espinales C5 a
TI, aunque a veces recibe algunas fibras del cuarto cervical y el segundo torácico. Es el
responsable de la inervación del miembro superior. Tan pronto como estos ramos primarios
anteriores se separan de sus homónimos posteriores, se dirigen anterolateralmente,
situándose en el espacio entre los músculos escalenos anterior y medio, donde se unen para
formar los tres troncos primarios.
Los ramos primarios anteriores de C4 a C6 se unen para formar el tronco primario superior
o externo, el ramo primario de C7 da lugar al tronco primario medio, y los de C8 y TI, al
unirse, forman el tronco primario inferior o interno. Estos tres troncos emergen del espacio
interescalénico y continúan lateral y caudalmente hasta converger sobre la primera costilla,
donde se separan de nuevo formando tres divisiones dorsales y tres ventrales. Antes de
llegar a la axila, la unión de estas divisiones da origen a los troncos secundarios
anteroexterno, anterointerno y posterior. El tronco secundario anteroexterno dará lugar al
nervio musculocutáneo y a la porción lateral del mediano, el anterointerno a la porción
medial del nervio mediano, al nervio cubital y a los nervios sensitivos cutáneo mediales del
brazo y del antebrazo. El tronco secundario posterior dará origen al nervio axilar y radial.
Además de estas ramas terminales que constituyen los nervios perisfericos de la extremidad
superior, se forman ramas a partir del plexo braquial. De los ramos primarios anteriores de
C5 a C8, emergen fibras que van a inervar el músculo largo del cuello y los tres músculos
escalenos Del ramo primario anterior de C5, se origina el nervio frénico y el nervio dorsal
de la escápula, que inerva los músculos romboides y elevador de la escápula De los ramos
primarios anteriores de C5 a C7, nace el nervio torácico largo que inerva el serrato anterior.
Del tronco primario superior se derivan el nervio supraescapular y el nervio subclavio. En
la proximidad de la axila, el tronco secundario anteroexterno y el anterointerno dan lugar ai
nervio pectoral lateral y medial respectivamente. A su ves, del tronco secundario posterior
se originan los nervios subescapular y del dorsal ancho.
El plexo braquial posee también fibras simpáticas posganglionares que reciben tos ramos
primarios anteriores nada más salir del foramen, por los ramos comunicantes grises de la
cadena empalica lateral cuyas fibras preganglionares se originan desde segundo al octavo
segmento medular.