Estudio de la hernia discal en el perro
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Estudio de la hernia de disco en el perro Inmaculada Barranco Cabezudo Ester Bartolomé Medina Elisa Díez de Castro 4º Veterinaria Anatomía Aplicada ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral está constituida por el esqueleto extendido entre la cabeza y la terminación de la cola del animal. Esta constituye un largo tubo segmentado, protector de la médula espinal, sobre el cual se implantan y actúan sistemas neuromusculares que condicionan gran parte de los procesos estáticos y dinámicos, en relación con el aparato locomotor. Entre las funciones de la columna vertebral se encuentran: 1- Sustentación: ayuda a reforzar la posición típica de la especie y a mantenerla. Se establece como puente de comunicación entre ambos pares de miembros y contribuye a la suspensión y movilidad de la cabeza. 2- Transmisión armónica de las fuerzas en la mecánica animal mediante movimientos de extensión y flexión que ayuda a la locomoción de este. 3- Protección de la médula espinal y estructuras de la región del cuello, torácica, abdominal y pélvica. La columna vertebral del perro está formada por: -7 vértebras cervicales -13 vértebras torácicas -7 vértebras lumbares -3 vértebras sacras -de 20 a 23 vértebras caudales SISTEMAS ARTICULARES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Estos sistemas articulares conceden la movilidad y conexión recíproca entre los cuerpos y los arcos de las vértebras. Son de dos tipos: -Sínfisis intervertebral: articulación cartilaginosa que se establece entre dos cuerpos vertebrales. Se establece entre la extremidad craneal y caudal de la vértebra con la interposición de un disco intervertebral que representa el 20-25% de la longitud total de la columna. Este disco consta de dos partes: un núcleo pulposo de consistencia gelatinosa y un anillo fibroso que lo rodea. El disco intervertebral tiene la función de dar flexibilidad y amortiguar las presiones en la transmisión de las fuerzas a lo largo del raquis. 1 -Articulación sinovial: entre las apófisis articulares craneales y caudales de las vértebras adyacentes. Se dan en una región craneal (cervicales y primeras torácicas). Tienen mucho movimiento y las apófisis articulares se disponen en un plano horizontal (dorsal). Presentan movimientos de extensión, flexión y lateralización. Las superficies articulares son muy amplias en esta zona y permiten grandes movimientos, además las cápsulas articulares son muy laxas. En la región caudal (lumbares y últimas torácicas), el movimiento es muy reducido porque la disposición de las superficies articulares se da en un plano vertical y permiten una flexión y extensión, pero no una lateralización de la columna vertebral. Estas articulaciones se dan en toda la columna excepto en dos zonas: -En la región craneal: En la articulación atlantoocipital: articulación sinovial elipsoidea que permite la extensión y flexión de la cabeza (movimiento del si). En la articulación atlantoaxial: articulación sinovial trocoide (que permite el movimiento del no). -En la región caudal: En el sacro: se ha producido la fusión de las vértebras mediante una sincondrosis que evoluciona a sinostosis. Los elementos que hacen que esta estructura se mantenga son un conjunto de ligamentos (cortos y largos) Los ligamentos cortos se disponen entre vértebras adyacentes. Los ligamentos largos van a unir diferentes vértebras no adyacentes. 1. Ligamentos interespinosos: se sitúan entre las apófisis espinosas. 2. Ligamentos intertransversos: entre las apófisis transversas. 3. Ligamentos interarcuales: entre los arcos vertebrales. 4. Ligamento longitudinal dorsal: dispuesto en el surco del canal vertebral (une la parte más dorsal de los cuerpos vertebrales) y va del axis hasta el sacro. 5. Ligamento longitudinal ventral: dispuesto en la parte ventral de los cuerpos vertebrales. Se origina a nivel torácico y acaba en el sacro. 6. Ligamento supraespinoso: une las partes más dorsales de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas y lumbares. Cuando llega al nivel torácico, se continúa cranealmente hasta la cabeza y se llama ligamento nucal. Cuando llega a la cruz de las apófisis espinosas, va directamente a la protuberancia occipital externa. Es importante sobretodo en las especies donde la cabeza pesa mucho. En el perro, el ligamento nucal es menos importante. Presenta una porción funicular pero no una porción laminar y llega a nivel del axis. Qui ckTime™ and a TIFF ( sin comprimir ) decompressor ar e needed to see this pi cture. 2 BIOMECÁNICA Los contornos de la columna vertebral no reproducen el perfil dorsal del animal de pie. La nuca convexa se continúa con un sector cervical relativamente recto. Un cambio de dirección pronunciado pero oculto en las vértebras de la unión cervicotorácica reorienta la columna en un trayecto ascendente en relación con el contorno de la espalda. Los segmentos torácicos y lumbares caudales son bastante rectos (según la raza), pero en la pelvis la columna se incurva en dirección ventral y se continúa en la cola. El extremo caudal del segmento cervical es la parte más flexible y permite que el perro llegue con la boca casi a cualquier parte de su tronco y miembros. La flexión ventral para bajar la cabeza hasta el suelo se debe en particular al movimiento de las articulaciones torácicas craneales y las vértebras cervicales simplemente se alinean. Se requiere considerable movilidad en las articulaciones torácicas caudales y lumbares para realizar la alternancia de flexión y extensión sagital de la espalda en el galope a saltos que hacen los perros cuando corren. Esto permite aplicar los miembros pelvianos a la altura, si no delante de los miembros torácicos, después de lo cual sus articulaciones y las de la columna se extienden para lanzar el cuerpo hacia delante. La flexión lateral de las articulaciones de los segmentos torácicos y lumbares es asombrosamente libre y permite que los perros presenten su postura característica al dormir. 3 HERNIA DISCAL CERVICAL CONSIDERACIONES GENERALES: Las enfermedades discales cervicales representan aproximadamente el 15% de todas las extrusiones de discos intervertebrales en los pacientes caninos. El 80% de las protrusiones discales cervicales se produce en el Dachshund, Beagle y Caniche. El sitio más común para la extrusión discal es el espacio intervertebral C2-C3; la frecuencia de afectación disminuye desde C3-C4 hasta C7-T1. La degeneración discal por lo común se divide en dos categorías distintas referidas como Hansen tipo I y Hansen tipo II. Ambos tipos de degeneración de disco ocurren en la región cervical; sin embargo, las extrusiones tipo I son más prevalentes. En los animales con protrusión discal cervical, el núcleo pulposo experimenta cambios degenerativos y pierde su capacidad para absorber choques. La degeneración continuada y posterior protrusión ( Hansen tipo II) o extrusión ( Hansen tipo I) de fragmentos de disco ocurren en forma espontánea o secundaria a traumatismos. La localización y fuerza de la extrusión o protrusión dictamina el grado de las deficiencias neurológicas. DIAGNÓSTICO: Presentación clínica: La mayoría de los animales con enfermedad discal cervical tiene dolor de cuello agudo. Los ejemplares de edad media de las razas condrodistrofoideas enferman con mayor asiduidad. No existe predilección sexual. Son comunes la ambulación rígida y pomposa, renuencia a mover la cabeza y el cuello, estación con la cabeza agachada y espasmos musculares del cuello y hombro. Aproximadamente el 10% de los pacientes afectados son tetraparéticos. Hallazgos del examen físico: La localización de los fragmentos discales extruidos dentro del canal espinal es el factor más importante para determinar si el afectado experimentará dolor o tetraparesia. Si el material discal extruye en dirección dorsolateral ( entre el ligamento longitudinal dorsal y el seno venoso vertebral), ocurre la compresión de raíz nerviosa y dolor. Esta es la localización más común de la extrusión discal cervical en los perros. Si el material discal extruye en forma directa sobre la línea media ( entre las fibras del ligamento longitudinal dorsal), causa compresión medular espinal y posterior tetraparesia. Estos pacientes también pueden exhibir dolor del cuello como resultado de la traba de las raíces nerviosas en los orificios intervertebrales. Se el material discal protruye contra el ligamento longitudinal dorsal, el dolor puede derivar de la presión sobre las fibras nociceptivas del anillo fibroso dorsal y ligamento longitudinal dorsal. En ocasiones los afectados experimentan dolor de cuello y claudicación de miembro anterior como secuela de una extrusión discal dorsolateral en el raquis cervical inferior que atrapa una raíz nerviosa participante del plexo braquial. La presión del material discal sobre la raíz nerviosa causa isquemia radicular y dolor y espasmos musculares intensos. El dolor a menudo es intermitente y en general se manifiesta como una cojera de miembro torácico. La presencia de una señal de raíz es de utilidad para 4 localizar el disco extruido. Es importante evaluar con cautela a los pacientes con claudicación de miembro anterior para excluir enfermedad discal cervical. Radiología/Ultrasonografía: Las placas radiográficas simples lateral y ventrodorsal del raquis cervical bien ubicado pueden reconocer la presencia de enfermedad discal cervical. Los hallazgos clásicos en las radiografías simples comprenden un espacio intervertebral estrechado, colapso de las facetas articulares, orificios intervertebrales “brumosos” y/o “salida” del material discal calcificado dentro del canal espinal. La mielografía está indicada si no hay interespacios estrechados, falta de material discal visible dentro del canal espinal y orificio intervertebral, identificación de una lesión que no es compatible con el examen neurológico, o si es necesaria la ubicación precisa del disco para determinar el abordaje quirúrgico apropiado. La mielografía está indicada en el 90 a 95% de los pacientes con discopatía cervical. Los pacientes con un disco cervical herniado exhiben signos compatibles con una masa extradural. La extrusión discal intraforaminal o lateral se presenta en algunos animales con dolor de cuello intenso. Los fragmentos discales intraforaminales no pueden identificarse en las proyecciones simples o contrastadas ventrodorsales o laterales; sef requiere una radiografía cervical oblicua. Hallazgos de laboratorio: Los pacientes con enfermedad discal cervical rara vez tienen anormalidades en el hemograma completo o perfil bioquímico. Como la mayoría de los pacientes afectados tiene dolor de cuello pronunciado, puede haber leucograma de estrés. Los pacientes tratados en forma reciente con corticosteroides pueden tener elevación de las enzimas hepáticas. La degeneración discal de Hansen tipo I se caracteriza por la extrusión masiva aguda de material nuclear degenerado en el canal espinal. 5 La degeneración discal de Hansen tipo II se caracteriza por una protrusión crónica lenta del anillo fibroso dorsal degenerado en el canal espinal. Secuestro de raíz nerviosa por fragmentos discales extruidos, con la resultante radiculopatía Compresión de la médula espinal por fragmentos discales extruidos, con la resultante mielopatía. Fibras del anillo fibroso dorsal comprimidas por fragmentos nucleares degenerados,con el resultante dolor discogénico 6 Placa radiográfica lateral de un paciente canino con disco intervertebral herniado en C2-C3. Se aprecia el disco herniado y el espacio intervertebral con estrechamiento leve. Placa radiográfica cervical oblicua a 45-60 grados que muestra la extrusión discal intraforaminal en C7-T11. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: El objetivo de la cirugía en los pacientes con enfermedad discal cervical es la extracción de los fragmentos discales extruidos desde las raíces nerviosas y/o médula espinal atenuadas. Esto puede redundar en alivio inmediato del dolor y la restauración final de la función motora normal. Suele realizarse una ranura ventral para la extracción del material discal en la región cervical; sin embargo, la hemilaminectomía y facetectomía mediocervical o cervical caudal se indican para la extracción de los fragmentos discales desde los orificios intervertebrales. Durante los procedimientos de ranura ventral se alcanza la descompresión adecuada de la médula espinal cuando se identifica el tinte azulado característico del tubo dural a través del efecto creado. La recurrencia de la extrusión discal cervical en un espacio intervertebral alternado es rara; la fenestración rutinaria de los discos no afectados es innecesaria después de la ranura ventral. La fenestración discal cervical puede emplearse para tratar los pacientes con dolor de cuello secundario a enfermedad discal cervical. La 7 fenestración alivia el dolor en algunos pacientes, pero no elimina en forma adecuada el material discal compresivo desde el canal espinal u orificio intervertebral. Los pacientes sometidos a fenestración por enfermedad discal cervical exhiben una morbilidad más prolongada que aquellos tratados con la descompresión ventral. La tetraparesia puede ser el resultado de una fenestración muy agresiva. El acceso quirúrgico se puede realizar resecando parcialmente el cuerpo de las vértebras implicadas, mediante el acceso ventral al raquis; éste se realiza de la siguiente manera: Se accede a las formaciones viscerales del cuello (tráquea, esófago, tiroides y paquete vasculonervioso) mediante incisión en la línea ventral media. La tráquea es la estructura más ventral, y es fácilmente palpable; está cubierta por la piel, músculo esfínter superficial del cuello y músculos esternohioideos (caudalmente también por el músculo esternocefálico), estructuras que habrá que separar para descubrir la tráquea. El esófago se sitúa sobre la tráquea inicialmente, y luego hacia su lado izquierdo. El paquete vasculonervioso está formado por el nervio laríngeo recurrente y la vaina carotídea, vaina fibrosa que engloba la arteria carótida común, tronco vagosimpático y vena yugular interna. Una vez que se accede a éstos, la disección continúa por el lado derecho de la tráquea para evitar al esófago; las formaciones vasculonerviosas deben ser aisladas y respetadas. A continuación se desplaza la tráquea hacia la izquierda, apareciendo el músculo largo del cuello; mediante disección se separa el lado derecho e izquierdo, apareciendo la cresta ventral media de las vértebras y los discos intervertebrales. Una vez que se alcanza el canal espinal, extraer el material discal localizado sobre la línea media ventral, porque la remoción de los fragmentos laterales incrementa el riesgo de lacerar un seno venoso. Desgarrar suavemente hasta aflojar el material discal del orificio moviendo los fragmentos hacia el margen de la ranura donde se los puede aspirar. Tomar precauciones especiales cuando se encuentran discos calcificados antiguos porque pueden estar adheridos al seno venoso o duramadre. Desgarrar y manipular con cautela estos discos lejos de la duramadre con una espátula dental. Si ocurre la hemorragia copiosa desde un seno venoso lacerado, detener la manipulación en el canal espinal y considerar el cierre de la incisión. Si la hemorragia puede ser lateralizada hacia un lado de la ranura, puede ser posible manipular y remover el disco desde el lado opuesto de la ranura, pero teniendo el cuidado de asegurar una visualización adecuada antes de la manipulación en el canal espinal. 8 TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO: Está dictaminado por los antecedentes del enfermo y los signos neurológicos existentes. Un sistema de estadificación colabora en la determinación de la terapia apropiada. El aspecto más importante del manejo conservador en los pacientes con enfermedad discal cervicales el confinamiento estricto en jaula durante 3 a 4 semanas. Las caminatas se deben restringir a la correa y arnés; los collares que rodean al cuello deben evitarse. Esta duración de reposo forzado permite resolver la inflamación y facilita la estabilización del disco roto mediante fibrosis. El confinamiento estricto y el control de la actividad pueden o no acompañarse de la administración de antiinflamatorios y/o relajantes musculares. 9 HERNIA DISCAL TORACOLUMBAR. CONSIDERACIONES GENERALES: La enfermedad discal toracolumbar es la causa más común de disfunción neurológica en los animales pequeños. Se han logrado avances significativos en el establecimiento de los antecedentes, reseña, presentación clínica y patrones radiográficos y mielográficos. Sin embargo, la metodología de manejo es controvertida y en general se determina por la experiencia clínica más que por el análisis crítico de los datos. Las etiologías de la degeneración discal son desconocidas así como incierta la patogenia de los cambios medulares espinales luego de la noxa compresiva. DIAGNÓSTICO: Presentación clínica: La enfermedad discal toracolumbar primariamente ocurre en las razas condrodistrofoideas. Ambos sexos enferman en las mismas proporciones. Cerca del 80% de los problemas discales suceden en animales de 3 a 7 años de edad. Es raro que aparezca entre las vértebras T1 a T11, dado que a este nivel el ligamento intercapital ( que une cada par de costillas y que camina por el suelo del canal vertebral) impide que el núcleo pulposo se adentre en el canal vertebral; los discos más afectados son el T12T13 y el L1-L2, es decir, los situados en el límite entre una parte móvil y otra menos móvil del raquis. Los perros con enfermedad discal toracolumbar exhiben una variedad de manifestaciones clínica. La presentación clásica es el dolor de lomo agudo a subagudo solo o sumado a grados variables de paraparesia. Si bien las extrusiones discales toracolumbares son variables, muchas son agudas y disruptivas. Las extrusiones agudas rápidas tienden a ser más nocivas que las lentas ( días a semanas). El material discal 10 dentro del canal espinal puede inducir inflamación, exacerbando mucho más las deficiencias neurológicas. El comienzo de las anormalidades clínicas puede ocurrir en minutos o semanas después de la extrusión discal. Los signos pueden ser de progresión rápida, progresión lenta, estáticos o desaparecer y recurrir tiempo después. Las recurrencias por lo regular están causadas por la extrusión adicional del disco previamente afectado. Hallazgos del examen físico: Los datos de la exploración física por lo común son normales en los pacientes con enfermedad discal toracolumbar. Las observaciones del examen neurológico varían de acuerdo a la localización anatómica de la extrusión, duración de la compresión y fuerza compresora en el momento de la extrusión discal. Las alteraciones neurológicas más comunes son el dolor de lomo y paraparesia ambulatoria o no ambulatoria de neurona motora superior de grados variables. La localización precisa del espacio intervertebral afectado requiere un examen neurológico minucioso. La magnitud del traumatismo medular espinal se valora mediante el examen neurológico; las deficiencias neurológicas pronunciadas sugieren una noxa medular espinal grave. Finalmente, la determinación de la presencia o ausencia de la nocicepción profunda es una ayuda importante para el pronóstico; los pacientes con preservación de la nocicepción profunda en general tienen un pronóstico favorable, mientras que aquellos sin ella justifican un pronóstico desfavorable a malo. Radiología/Ultrasonografía: La localización de un disco toracolumbar extruido se confirma mediante exploración radiográfica/mielográfica. A menudo se requieren proyecciones oblicuas, ventrodorsales y laterales con alta colimación de todo el raquis toracolumbar tomadas bajo anestesia general. Los patrones radiográfico simples indicativos de la extrusión discal comprenden espacio intervertebral estrecho o en cuña, orificio intervertebral estenosado o “brumoso” (material discal radiodenso), colapso de las facetas articulares y material calcificado en el canal espinal. Aun cuando las placas radiográficas simples pueden sugerir el espacio intervertebral afectado, rara vez son diagnósticas. La mielografía se indica si no existen interespacios estrechado visibles, material discal no reconocible en el canal espinal u orificio intervertebral, lesiones que son incompatibles con los datos del examen neurológico, o cuando se requiere la localización prrecisa del disco. Los pacientes con un disco toracolumbar herniado exhiben signos mielográficos compatibles con una masa extradural. Hallazgos de laboratorio: Las anormalidades del hemograma completo y perfil bioquímico son raras. La administración reciente de corticosteroides puede elevar el nivel de las enzimas hepáticas en el suero. 11 Placa radiográfica lateral de un perro con herniación discal intervertebral T12-T13. Se identifican un espacio intervertebral en cuña, facetas articulares colapsadas y orificio intervertebral “brumoso”. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Los objetivos de éste comprenden el ingreso al canal espinal y extracción de los fragmentos discales que motivan la compresión medular espinal y de raíz nerviosa. El tratamiento quirúrgico se determina por el estado neurológico del paciente, resultados de exámenes neurológicos seriados después de la admisión y respuesta al tratamiento médico. Si los signos existentes justifican la intervención quirúrgica o si el paciente no respode al manejo médico conveniente, debería considerarse la opción operatoria. La fenestración se propone para eliminar el dolor y prevenir la extrusión discal adicional. Como el dolor suele relacionarse con una combinación de compresión e isquemia radicular por los fragmentos discales extruidos, la fenestración no es el procedimiento de elección; se prefiere la extracción del material discal extruido mediante laminectomía/pediculectomía. En pacientes muy ocasionales con dolor discogénico (presión sobre el ligamento longitudinal dorsal y anillo fibroso dorsal sensibles al dolor), la fenestración puede aliviar el dolor del lomo. El rol de la fenestración profiláctica es incierto. Debido a que es muy poco probable la posibilidad de múltiples discos generando episodios de dolor recurrente, se justifican la laminectomía y remonición de la masa del disco problemático, más que las fenestraciones profilácticas de todos los discos. La descompresión sumada a la fenestración profiláctica para prevenir la extrusión discal recurrente en un segundo sitio también es motivo de controversias. La recurrencia de extrusión discal en un espacio intervertebral adyacente después de la decompresión del disco activo es rara; por eso, probablemente no se justifique la fenestración profiláctica. En líneas generales se acepta que los pacientes con paraparesia (debilidad motora) incluso leve deberían tratarse tempranamente con descompresión y remoción de la masa mediante laminectomía dorsal, hemilaminectomía o pediculectomía. La paresia es ua función estricta de las fuerzas, deformación mecánica y presión ejercida sobre la médula espinal. La fenestración no elimina el material discal desde su localización extruida en el canal espinal. La decisión de llevar a cabo la intervención quirúrgica se fundamenta en los signos clínicos presentes. Por lo general, cuanto mas temprana es la descompresión medular espinal mucho mejor será la posibilidad de alcanzar una recuperación neurológica completa. Los pacientes que requieren cirugía deben operarse dentro de las 24 a 48 horas de la extrusión discal. La cirugía todavía es una opción viable en los pacientes con deficiencias neurológicas graves que han sido tratados en forma médica durante 72 a 96 horas antes de la derivación; sin embargo, puede no recuperarse un estado neural normal. Los pacientes con varias semanas a meses de paraparesia ambulatoria débil o no ambulatoria pueden beneficiarse con la intervención quirúrgica si hay evidencia mielográfica de una masa compresiva que pueda extraerse. Aun cuando el pronóstico sea desfavorable para la recuperación completa, el paciente 12 puede alcanzar un estado de paraparesia ambulatoria débil con el control voluntario intestinal y vesical. Descompresión medular: Consiste en resecar las láminas (laminectomía, hemilaminectomía) de las dos vértebras dependientes del disco herniado. En las intervenciones de descompresión es necesario tener en cuenta que sobre el suelo del canal vertebral camina el plexo venoso vertebral ventral, que está constituido principalmente por dos vasos; en la región cervical, estas venas son grandes y caminan próximas a los pedículos; a nivel toracolumbar, se sitúan mas medialmente, divergiendo a nivel de cada uno de los espacios del disco intervertebral. Las hemorragis producidas desde este plexo durante la intervención quirúrgica es el principal problema técnico. En las actuaciones sobre el disco intervertebral, interesa conocer la situación precisa del mismo en relación a otras estructuras. Así, a nivel torácico, sirven de referencia las apófisis espinosas y la cabeza de la costilla; la cabeza de cada costilla se articula con la vértebra de igual número y la anterior. A nivel lumbar, el agujero intervertebral se proyecta entre dos apófisis transversas (costiforme). Durotomía: La durotomía rara vez está indicada. No se recomienda como modalidad terapéutica, pero puede ser útil en el pronóstico. Los pacientes parapléjicos (pérdida completa de la función motora y percepción sensorial) en general tienen un pronóstico malo. La durotomía para evaluar la presencia o ausencia de mielomalacia puede ser útil para decidir el resultado del paciente. Fenestración discal: Tres abordajes suelen utilizarse para llevar a cabo una fenestración discal: Abordaje ventral: Colocar al paciente en decúbito lateral derecho y efectuar una incisión paracostal. Ingresar en la cavidad abdominal, identificar el riñón izquierdo y retraerlo ventralmente. Envolver el músculo iliopsoas y localizar el proceso transverso corto de L1 para orientarse. Deprimir digitalmente la aorta y tronco simpático hasta exponer el anillo fibroso ventral de los discos intervertebrales L1-2 a L5-6. Con bisturí, 13 crear una ventana en el anillo ventral. Con una aguja hipodérmica, remover todo el núcleo pulposo que sea posible. Colocar al paciente en flexión y extensión lateral para fomentar la evacuación del material nuclear. Después que todos los discos han sido fenestrados, cerrar la musculatura abdominal con sutura. Movilizar la incisión tegumentaria hasta el 10 espacio intercostal y efectuar una toracotomía. Mantener retraídas las costillas, proteger los pulmones granealmente y disecar la pleura parietal desde los discos intervertebrales T9-10 hasta T13-L1. Evitar la aorta, tronco simpático y vasos intercostales. Realizar la fenestración discal como se ha descrito anteriormente. Ventajas: Evita las raíces nerviosas espinales Hemorragia mínima Desventajas: Necesidad de toracotomía Disección cercana a los grandes vasos No se puede combinar con un procedimiento descompresivo Incrementa el riesgo de empujar material discal dentro del canal espinal No brinda descompresión medular espinal Abordaje lateral: Este acceso es satisfactorio para la exposición de discos entre T13L1 y L5-6. La fenestración de los discos T10-11 a T12-13 es más difícil. Realizar una incisión cutánea desde la espina dorsal de T9 hasta la zona ventral del ala iliaca. Continuar la incisión a través de la grasa subcutánea, fascia lumbar, una segunda capa del panículo adiposo y músculo dorsal largo e iliocostal lumbar. Pálpale el proceso transverso corto de L1 para orientarse y disecar las fibras musculares superpuestas hasta exponer su superficie dorsocraneal. Identificar el anillo fibroso lateral, localizado casi en la cara craneal y algo ventral de la unión del proceso transverso y el cuerpo vertebral. Exponer la superficie lateral del anillo fibroso; retraer las fibras musculares dorsalmente y el músculo, nervio y vasos espinales, ventralmente. Con bisturí, confeccionar una ventana en la zona lateral del anillo fibroso. Tener cuidado de no incidir en la cara dorsal de la unión del proceso transverso y el cuerpo vertebral, porque esto puede causar daño medular espinal. Realizar la fenestración 14 discal igual que en el acceso ventral. Para fenestrar los discos T10-11 a T12-13, elevar el músculo iliocostal lumbar de la zona craneodorsal de la costilla hasta el nivel del cuerpo vertebral y retraerlo craneodorsalmente. Retraer la musculatura restante de la zona craneal de la costilla ventralmente, exponiendo el anillo lateral. La pleura torácica está ventralmente en esta disección. La visualización se restringe; cuando se incide el anillo fibroso tener la cautela de detenerse por debajo del arco de la costilla. Después que se han fenestrado todos los discos, emplear cambios posicionales para fomentar una evaciación adicional del material nuclear. Ventajas: Disección muscular limitada Hemorragia mínima No requiere cirugía abdominal o torácica Puede ser combinada con hemilaminectomía Desventajas: Requiere asistencia Exposición engorrosa en pacientes obesos Discos torácicos de visualización difícil Requiere disección próxima a nervios y vasos espinales No brinda descompresión medular espinal Abordaje dorsolateral: Paciente en decúbito ventral con el raquis suavemente arqueado dorsalmente. Efectuar una incisión cutánea en la línea media dorsal desde el proceso espinoso dorsal de T9 hasta el proceso espinoso dorsal de L6. Continuar la disección hasta el nivel de la fascia toracolumbar. Incidir ésta a lo largo de los procesos espinosos dorsales. Levantar la musculatura epaxial desde la zona lateral de los procesos espinosos dorsales, operando en dirección de caudal a craneal. Elevar un segundo nivel de músculo epaxial desde las facetas articulares. Comenzar elevando la musculatura desde la zona caudal del proceso articular y progresar hacia la zona craneal. Seccionar las inserciones musculares cercanas a su tendón de origen, para amortiguar la hemorragia. Elevar la musculatura restante desde la zona dorsal de los procesos transversos de las vértebras lumbares y superficie craneal de las costillas de las vértebras torácicas. Identificar las inserciones musculares al proceso accesorio y nervios y vasos espinales. Retraer estas estructuras cranealmente para exponer la superficie lateral del anillo fibroso. Realizar la fenestración igual que en el acceso ventral. 15 Ventajas: Puede combinarse sin dificultad con un procedimiento de hemilaminectomía Desventajas: Disección muscular excesiva Requiere disección cercana a los nervios y vasos espinales No brinda descompresión medular espinal TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO: El aspecto mas importante del manejo médico en los pacientes ambulatorios es el confinamiento estricto en jaula durante 3 a 4 semanas. Con posterioridad, se recomiendan 3 a 4 semanas de retorno gradual a la actividad normal. El confinamiento hogareño implica desalentar actividades de subir y bajar al mobiliario, prohibir las escaleras, restricción a un ambiente cuando el propietario está ausente y caminatas limitadas con correa. Este reposo forzado colabora con la resolución de la inflamación medular espinal e intradiscal y facilita la estabilización del disco roto mediante el proceso de fibrosis. Los pacientes no ambulatorios deben tener facilitado el acceso al agua y alimento, un área blanda y seca donde estar echados, expresión de la vejiga urinaria 3 a 4 veces al día, manejo instestinal y fisioterapia para mantener la masa muscular y el rango de movimiento articular. Un carro ortopédico puede acelerar la recuperación al brindar libertad de movimientos y mejorar la actitud del enfermo. El confinamiento estricto y control de la actividad física en ocasiones se acompañan con farmacoterapia. 16 BIBLIOGRAFÍA Denny, H.R. Fundamentos de cirugía ortopédica canina. Editori al Acribia. Morales, J.L. (2002) Anatomía clínica del perro y gato. Welch, T., Hedlund, C.H., Hulse,D.A., Johnson, A.L., Seim, H.B., Willard, M.D., Carrol, G.L. (1999) Cirugía en pequeños animales. Editorial Inter-Médica SAIC. Dyce, K.M., Scak, W.O. &Wensing,C.J.G. (1999). Anatomía veterinaria. 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