Admisión hospitalaria, riesgo quirúrgico y examen físico: el dolor

Admisión hospitalaria, riesgo quirúrgico y
examen físico: el dolor
Nombre
Diagnóstico del dolor (inicio, lugar, descripción,
mejor/peor, tratamientos)
Fecha
Edad
Incapacidad causada
por el dolor ( 3 = mucha)
Caminar ____
Actividades recreativas __
Hacer compras ____
Conducir ____
Hacer ejercicios ____
(GERD, por su sigla en inglés)
Bañarse ____
Ir al baño/estreñimiento __
Pensar ____
Dormir ____
Apetito ____
Carácter ____
Interpretación diaria del dolor (dolor más insoportable,
efectos de los medicamentos)
Relaciones ____
Energía ____
Total (0-39)
Historial médico anterior
(Marque con un círculo los
que correspondan.)
Jaquecas
Trastornos/enfermedades
de las coyunturas de la
mandíbula inferior (TMJ, por
su sigla en inglés)
Dental
Dolor en el cuello
Disfagia
Enferm. pulmonar de
obstrucción crónica (COPD,
Revisión de sistemas
(Marque con un círculo
los que correspondan.)
Poca energía
Somnolencia
Mareos/Inestabilidad
Síncope
Caídas
Boca seca
Dolor de pecho
Úlcera/Enfermedad por
reflujo gastroesofágico
Medicamentos
Estreñimiento
Náuseas
Apetito
Cambio de peso
Edema
Palpitaciones
Sudores nocturnos
Insomnio
Depresión
Micción frecuente
Confusión
Disfunción sexual
Hábitos de salud
Tabaco _______/ paquet.
- años.
¿Drogas ilegales? S N
Alcohol _______/ día
¿En mucha cantidad?
S N
Historial de ejercicios
por su sigla en inglés)
Dolor de pecho
Problema cardiaco
Problema gastrointestinal
Problema genitourinario
Min/ sem.____________
¿Qué tipo? __________
(GU, por su sigla en inglés)
Dolor abdominal
Dolor pélvico/GU
Artritis
Fibromialgia
Dolor en las coyunturas
Dolor de espalda
Dolor de caderas/rodillas
Dolor muscular
Diabetes
Trastornos neurológicos
Depresión
Ansiedad
Problemas para dormir
1
Materiales
Apoyo social
¿Cuánta ayuda recibe?
___________________
¿Quién le ayuda?
___________________
¿Contrata ayuda? S N
¿Tiene suficiente dinero?
S N
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Historial familiar
(Marque con un círculo lo
que corresponda.)
Diabetes
Artritis
Depresión
Ansiedad
Trastornos neurológicos
Signos vitales
Positivos (historial médico anterior, Revisión de
sistemas, otros)
PS sentado ____
P ____ T ____
Peso ____ libras
Altura ____ pulg.
Ojos
 Párpados y conjuntivas normales
Marcha
Prueba de postura y marcha normales
Pupilas
 Pupilas simétricas y reactivas
Extremidades
Sin edemas
Fondo
 Elementos positivos y discos normales
Visión
 Agudeza y áreas de visión intactas
Marque si es normal, haga un círculo si es de anormal Movimiento
Margen
Fuerza
Tono
Sensorial
Brazo derecho


Brazo izquierdo


Pierna derecha

Pierna izquierda


Oídos, nariz y garganta
Columna dorsal/
Espalda
Cognición

Espectro cognitivo normal – Prueba: _______

 Sin cicatrices, lesiones ni protuberancias
Atención
 nivel de atención y estado de alerta normales
Otoscópico
 Canales y membranas del tímpano
normales
Nervios craneales

sin gran déficit
Coordinación
 movimiento alternativo rápido normal
Audición
 Normal a
Intranasal
 mucosa, septum y turbinato normales
Oral ant.
 Dientes normales
Orofaringe
 Lengua, paladar y faringe normales
2
Materiales
__________________
Reflejos profundos  simétricos, ________ (escala 0-4+)
del tendón (DTR,
en inglés)
Sensación

propiocepción y tacto normales
Carácter

espectro normal. Escala de deterioro global
(GDS, en inglés): _____/15
Admisión hospitalaria, riesgo quirúrgico y examen físico: el dolor
Palpación del cuello
 Simétrico y sin protuberancias
Tiroides
 Sin agrandamiento ni sensibilidad
Trastorno de la
vena yugular
(JVD, en inglés)
 Ninguno v-srodiac
Esfuerzo resp.
 Normal sin retracciones
Área corporal adolorida: ______________________________
Examen:
Palpación:
Fortaleza:
Percusión torácica  Sin mudez ni resonancia
Sensación:
Palpación torácica  Sin fremito
Auscultación
 Sonidos respiratorios bilaterales
normales, sin estertores
Palpación cardiaca
 Ubicación y tamaño normales
Ausc. cardiaca
 Sin soplo cardiaco, galope ni frote
Carótidas
 Intensidad normal sin ruido
Pulsos pedios
 Pulso tibial posterior y pedio normales
Senos
Examen y palpación normales
Abdomen
 sin masas ni zonas blandas
Función:
Área corporal adolorida: ______________________________
Examen:
Palpación:
Fortaleza:
Sensación:
Hígado/Páncreas  sin expansión del hígado o el páncreas
Hernia
 no se identificó una hernia
Función:
Ano/Recto
 normal y sin masas
GU masculino
 inspección y palpación normales
GU femenino
 genitales externos normales sin lesiones
Próstata
 tamaño normal sin nódulos
Examen interno
 vejiga, uretra y vagina normales
Cuello del útero
 aspecto normal sin flujo
Útero
 tamaño y posición normales sin zonas
blandas
Adnexa
 sin masas ni zonas blandas
Ganglios linfáticos
 cuello y axilas normales
Lymph otras

Descripción adicional de los resultados positivos
3
Materiales
Admisión hospitalaria, riesgo quirúrgico y examen físico: el dolor
Evaluación
Materiales educativos
(Marque los materiales entregados)
 La evaluación y el manejo del dolor
crónico
 Cómo llevar el diario del dolor
 El uso de medicamentos para el
dolor crónico
 Cómo vivir bien si padece dolor
crónico
 Cómo hacer ejercicios si padece
dolor crónico
 Cómo estirarse
 Los fármacos antiinflamatorios no
Plan
esteroidales (NSAID, por su sigla en
inglés)
 Los opioides y el dolor crónico
 Los antidepresivos para el dolor
crónico
 El manejo del estreñimiento
 El tratamiento del dolor sin píldoras
 La atención del dolor: la Declaración
de Derechos y Garantías
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Materiales
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