HORMONE QUESTIONNAIRE

CUESTIONARIO HORMONAL
ADONIS MAIQUEZ, MD
Nombre: ____________________________________
Fecha: ____/____/_____
SÍNTOMAS MENTALES, EMOCIONALES Y FÍSICOS(marcar solo si es positivo)
Hormona del Crecimiento
Se siente mal frecuentemente?
Siente falta de paz interior?
Siente ansiedad crónica (largo tiempo)?
Tiene tendencia a estar deprimido?
Siente falta de auto-control?
Tiene ataques de pánico/ansiedad?
Tiene tendencia al aislamiento social?
Se cansa fácil?
Es difícil recuperarse si se acuesta tarde?
Sensación de colapso a veces?
Se siente envejeciendo rápido?
Sueño ligero?
Necesidad dormir 9 horas o mas frecuentemente?
SI
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Melatonina
Tiene sueño superficial, agitado?
Se despierta fácil durante la noche?
Dificultad en dormirse y mantenerse dormido?
Tiene escasez de sueños mientras duerme?
Sensación de agitación?
Síndrome de las piernas inquietas en la noche?
Músculos tensos en la noche?
____
____
____
____
____
____
____
Hipotiroidismo
Se siente lento/a frecuentemente?
Se distrae fácilmente?
Pobre concentración/atención?
Poca memoria?
Pobres resultados en la escuela?
Tiene tendencia a infecciones de oído, nariz y garganta?
Tendencia a aumentar de peso/dificultad perdiendo peso?
Esta usted sobrepeso u obeso?
Esta usted inflamado/a en todo su cuerpo?
Se queja de fatiga en las mañanas?
Letargo, apatía?
Se siente mejor en las noches o cuando esta físicamente activo/a?
Se siente cansado/a aún cuando descansa?
Tiene intolerancia al calor o el frío?
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Inhabilidad de sudar en un clima caliente?
Escalofríos con facilidad, tiene que usar extra-ropa
en todos los climas?
Pobre circulación? (dedos blancos en invierno)
Tiene el pelo seco?
Pelo que crece muy lento?
Perdida de cabello difusa?
Padece de dolor de cabeza difusa?
Migraña?
Padece de tinnitus? (timbreo en los oídos)
Piel seca?
Uñas frágiles, que crecen lento?
Sufre de abdomen inflamado/hinchado?
Malas o lentas digestiones, constipación?
Dolor/tiesedad en músculos/articulaciones cuando camina?
Calambres en piernas y pies en la noche?
Síndrome del túnel carpiano/dolor en espalda baja?
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Pregnenolona
Tiene pobre visión de colores?
Fatiga?
Piel seca? (pobre producción de sebo)
____
____
____
DHEA (Dehydroepiandrosterona) & Androstenediona
HOMBRE: Poco deseo sexual?
Dificultad en la erección?
____
____
MUJER:
Poco deseo sexual?
Poca satisfacción sexual?
Cortisol
Tiene usted poca resistencia al estrés o dificultad
funcionando en situaciones estresantes?
Sensibilidad excesiva al sufrimiento humano?
Compasión excesiva por el dolor que otros sufren?
Se siente irritable frecuentemente?
Frecuente negativismo?
Tiene sentimientos de ser una víctima?
Es usted una persona acusatoria o peleona?
Tiene ataques de furia, ansiedad, pánico?
Grita fácilmente?
Usa usted palabras hirientes o fuertes?
Siente ataques intensos de hambre?
Deseo intenso de comer dulces?
Frecuentes nauseas?
Falta de apetito?
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
2.
Deseo intenso de comer comidas saladas?
Artritis?
Tiene una predisposición a enfermedades inflamatorias?
Alergias agudas: Conjuntivitis, otitis, rinitis, asma, o a comidas?
Enf. inflamatorias crónicas: Lupus, Artritis Reumatoides?
Intolerancia a medicamentos?
____
____
____
____
____
____
Aldosterona
Cuando se levanta o se sienta desde la posición de acostado:
Se siente mareado/a?
Fácilmente distraído, ausente?
Sueña despierto?
Tiene dificultad en concentrarse en proyectos o tareas?
Se siente mejor cuando se acuesta horizontal en la cama?
Dificultad enfocando objetos con la vista cuando esta parado?
Mucho deseo de comer sal o comidas saladas?
Sediento, tomando agua/líquidos todo el tiempo?
Orina frecuentemente?
____
____
____
____
____
____
____
____
____
MUJERES
Estrógeno
Se siente fatigada siempre?
Deprimida constantemente?
Episodios de calor intenso con sudoración nocturna?
Caída de los senos/mamas?
Período menstrual irregular, mas largo/corto?
Períodos menstruales con muy escasa perdida o ausentes?
Sequedad vaginal?
Picazón vaginal?
Cistitis repetidas (infecciones de la vejiga)?
Incontinencia urinaria?
Prolapso o caída de la vejiga?
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Deficiencia de progesterona o exceso de estrógeno)
Siente tensión muscular o nerviosa?
Irritable, agresiva?
Ansiosa, enojada?
Tensión/dolor premenstrual de los senos?
Inflamación abdominal premenstrual?
Excesiva menstruación?
____
____
____
____
____
____
Testosterona
Siente falta de firmeza mental?
Se siente indecisa, vacilante?
Falta de confianza en si misma?
Falta de autoridad, actitud sumisa?
____
____
____
____
3.
Tiene depresión crónica (de largo tiempo)?
Ansiedad o miedos excesivos?
Emociones excesivas, muy sensible a las dificultades?
Hipocondríaca o se enferma frecuentemente?
Fatiga permanente que aumenta con la actividad?
Se siente cansada fácilmente/falta de energía?
Falta de interés en deportes/falta de resistencia?
Disminuida la fuerza o volumen muscular, dolor muscular?
Incontinencia urinaria?
Libido ausente o disminuida/muy sensibles los pezones/clítoris?
Orgasmo ausente o disminuido?
HOMBRES
Testosterona
Tiene falta de firmeza mental?
Indeciso, vacilante?
Perdida de confianza en si mismo?
Falta de autoridad, actitud sumisa?
Sufre usted de depresión crónica (larga duración)?
Ansiedad o miedos excesivos?
Emociones excesivas, preocupación innecesaria?
Padece de episodios de calor intenso?
Ataques de sudoración profusa (cabeza, cuello)?
Fatiga persistente que aumenta con la actividad física?
Fatiga y vagancia?
Falta de resistencia/interés en el ejercicio?
Disminución de la masa/fuerza muscular, dolor muscular?
Infecciones de la próstata?
Problemas urinarios: chorro anormal, dolor al orinar?
Orina frecuentemente en el medio de la noche?
Disminución/ausencia de:
Deseo sexual?
Firmeza, persistencia o frecuencia de las erecciones?
Volumen de la eyaculación?
Progesterona
Siente ausencia de paz interior, tiene ansiedad?
Tiene un sueño superficial?
Chorro de orina disminuido?
Necesita de mas tiempo para orinar que lo normal (disuria)?
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
-----Por favor, imprima este Cuestionario, llénelo y tráigalo a su Cita.----(modificado de Thierry Hertoghe, M.D.)
4.