Clase Anexa - Utero y Ciclo Uterino

Mariana Rojas
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Capítulo 1
UTERO Y CICLO UTERINO
Dra Mariana Rojas R
Laboratorio de Embriología Comparada
Programa de Morfología
Facultad de Medicina, ICBM Universidad de Chile.
El útero o matriz esta destinado a albergar, proteger y nutrir al
nuevo ser, durante el prolongado lapso que pasa en el ámbito materno,
permite al feto moverse libremente, crecer y aumentar de peso, mientras flota
ingrávido y protegido.
El útero aumenta de unos 7,5 a 32 cm de largo. Su capacidad
aumenta unas 500 veces y su peso, desde los 50 hasta los 1000 gr. Este
aumento depende de la hipertrofia de las células musculares presentes en el
útero y de la formación de otras nuevas.
Cuando no hay embarazo, en el útero se pueden distinguir tres
partes: fondo, cuerpo y cuello uterino (figura 1).
El fondo es el extremo superior, redondeado, del cuerpo uterino,
desde el cual se extienden las trompas uterinas.
El cuerpo es la porción superior, expandida, en donde ocurre la
implantación. Esta constituido por tres capas: una mucosa o endometrio, una
capa muscular o miometrio y serosa o perimetrio. La mucosa tiene un
epitelio cilíndrico simple, con células ciliadas y no ciliadas y un corión o lámina
propia de tejido conectivo de tipo mucoso. Presenta, además, glándulas
tubulares simples y ramificadas. La muscular está formada por tres capas mal
definidas de fibras musculares lisas y la serosa está constituida por un
mesotelio y una subserosa de tejido conectivo.
Fig 2.1: Esquema del aparato genital femenino
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El cuello es la porción cilíndrica inferior, ubicada bajo el cuerpo uterino y en él
se diferencian dos zonas: el endocervix y el exocervix. Ambas zonas están
constituidas por tres capas: una mucosa, una capa media y una adventicia
(figura 2.2).
El endocervix o canal endocervical presenta el conducto
cervical, que comunica hacia arriba, con la cavidad uterina por el orificio
cervical interno, y hacia abajo con la vagina por el orificio cervical
externo.
La mucosa del endocervix, está formada por un epitelio prismático
simple con células secretoras, una lámina propia de tejido conectivo denso y
glándulas tubulares ramificadas llamadas glándulas cervicales que elaboran
el moco cervical.
El exocervix es la parte del cuello uterino que sobresale en la
parte superior de la vagina . Se le denomina también hocico de tenca.
Presenta una mucosa constituida por un epitelio plano, estratificado, no
queratinizado y una lámina propia de tejido conectivo denso sin glándulas.
En ambas zonas, la capa media está formada por tejido conectivo
denso y fibras musculares lisas y la adventicia por tejido conectivo laxo.
Figura 2.2: Esquema de cuello uterino
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CICLO MENSTRUAL
Bajo la acción de las hormonas ováricas estrógenos y
progesterona, el endometrio experimenta modificaciones estructurales cíclicas
que constituyen el ciclo menstrual.
Los ciclos menstruales se inician aproximadamente a los 12 años
de edad y se detienen, aproximadamente, a los 45 años con la menopausia
(del griego: cesación). A la primera menstruación se le denomina menarquia.
Los ciclos sexuales se repiten mes a mes durante la vida
reproductiva y la duración de ellos es muy variable. En ocasiones se ha
constatado sincronización de los ciclos (colegios, fabricas, etc), debido
posiblemente a feromonas. Además, ellos pueden ser modificados por
situaciones de stress o por factores ambientales.
Un ciclo menstrual es el periodo que transcurre entre el primer día
de una menstruación y el primer día de la menstruación siguiente. Los ciclos
que generalmente se consideran en los textos de estudio son los de 28 días,
sin embargo, son también normales los ciclos de 21 a 41 días.
La duración de los ciclos es variable, incluso en la misma mujer, lo
más frecuente es que sean todos desiguales. La ovulación se produce 14+-1
días antes de la nueva menstruación.
Un ciclo menstrual se divide en tres periodos:
a. Fase menstrual, que se extiende desde el primero al cuarto día del ciclo.
b. Fase proliferativa, se extiende desde el día 5 del ciclo, al día de la
ovulación.
c. Fase secretoria, se extiende desde el día de la ovulación, al día anterior a
la menstruación del ciclo menstrual siguiente.
Se debe tener presente que las modificaciones estructurales del
endometrio, durante el ciclo menstrual, se manifiestan gradualmente, de modo
que las fases descritas representan un artificio didáctico para facilitar su
estudio.
Periodo proliferativo, preovulatorio o estrogénico: es muy
variable (de este periodo depende la longitud del ciclo) y se extiende desde el
término de la menstruación previa, hasta el día de la ovulación.
Después de la fase menstrual, el endometrio queda reducido a
fondos de sacos glandulares y mesénquima basal de la mucosa uterina. Esto se
debe a que las porciones más externas de las glándulas y el epitelio de
revestimiento se perdieron durante la menstruación. La porción profunda del
endometrio, que no es destruida, se denomina capa basal, mientras que la
porción que se destruye y se renueva en cada ciclo, se llama capa funcional.
La fase proliferativa coincide con el desarrollo de los folículos
ováricos, que están secretando estrógenos (fase estrogénica).
Debido a los estrógenos, las glándulas se van alargando
paulatinamente. Las células que constituyen el fondo de ellas proliferan y
reconstituyen los cuerpos glandulares y el epitelio de revestimiento del
endometrio. La proliferación celular continúa durante toda esta fase,
observándose mitosis en las células del epitelio luminal, de las glándulas y de
la lámina propia. Así va creciendo el endometrio como un todo. Aún cuando las
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glándulas tubulares uterinas llegan a ser muy largas, no hay actividad
secretora en ellas durante esta etapa (Figuras 2.14 y 2.15)
Junto con esto, las arteriolas basales del endometrio, originan
ramas que vascularizan la nueva zona.
Durante la segunda semana, las glándulas continúan creciendo,
siendo cada vez más sinuosas. La disposición de sus núcleos le da un aspecto
de pseudoestratificación a su epitelio ya que los núcleos son tantos que deben
ubicarse en diferentes alturas para adaptarse a la superficie epitelial existente.
En este periodo, las glándulas pueden considerarse como criptas porque no son
secretoras, su lumen está vacío y su epitelio presenta figuras mitóticas. La
proliferación de las células glandulares es más rápida que las de las células del
estroma, por lo cual las glándulas aparecen contorneadas.
Periodo secretor, postovulatorio o progestacional: esta fase
se inicia después de la ovulación y depende de la formación del cuerpo luteo,
que secreta progesterona. Esta hormona actúa sobre las glándulas ya
desarrolladas y previamente estimuladas por los estrógenos. La progesterona
estimula a las glándulas para que elaboren su secreción, debido a lo cual las
glándulas se hacen más tortuosas, con un lumen muy amplio y con secreción
acumulada en su interior.
En esta fase, el endometrio alcanza su espesor máximo de 0.5
mm. Esto no solo se debe a la acumulación de secreción, sino también a la
aparición de edema en la lámina propia uterina. En esta etapa es muy raro
encontrar mitosis
Entre el primer y cuarto días después de la ovulación (15 a 18
días del ciclo menstrual ), se producen cambios en las glándulas:
a. La célula glandular comienza a acumular glicógeno en la base de su
citoplasma, desplazando los núcleos hacia la zona apical. Por efecto de la
técnica aparece una vacuola intranuclear.
b. El glicógeno continúa aumentando y se ubica luego sobre y bajo los núcleos.
Aparece una vacuola infranuclear y otra supranuclear.
c. Se detienen las mitosis en el epitelio glandular y en el estroma.
d. Las glándulas se vuelven más tortuosas y dilatadas y se puede distinguir un
gran contenido de secreción en el lumen glandular.
Siete a ocho días después de la ovulación, o sea, en los días 21 a
22 del ciclo, el endometrio experimenta los siguientes cambios que pueden
considerarse como marcadores de la receptividad uterina al embrión:
1. Se produce edema (aumento del líquido extracelular) (figura 2.16 y 2.17)
facilitando el desplazamiento celular y proporcionando sitios de anclaje para el
trofoblásto embrionario al inicio de la implantación.
2. Aparición de formaciones saculares en la porción apical de las células
epiteliales del útero llamadas pinopodos. Estas estructuras aparecen sólo en
el periodo peri-implantacional, permanecen sólo 24 a 48 horas, y son capaces
de succionar líquido endometrial y facilitar el acercamiento y la adhesividad
entre las paredes endometriales y el trofoblasto.
Estos cambios se correlacionan con la ventana de implantación
(periodo en el cual el endometrio es receptivo para la implantación del
embrión). La duración de esta ventana de implantación abierta es de 48 horas,
después de este periodo el embrión no logra implantarse.
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A los nueve a diez días de ocurrida la ovulación (23 a 24 días del
ciclo menstrual), se producen los siguientes cambios:
a. Las células del estroma ubicadas alrededor de las arteriolas espiraladas,
aumentan considerablemente de tamaño y acumulan glicógeno y lípidos en su
citoplasma. (figura 2.18) Esto corresponde a la reacción predecidual. Un
grupo menor de células se transforma en leucocitos endometriales, que son
células parecidas a los linfocitos. Al parecer, ellas son responsables de la
elaboración de la relaxina, pilopéptido que acelera la lisis de colágeno y
degrada las fibras reticulares antes de la menstruación. Además, los leucocitos
endometriales secretan interleucina-2, que impide el reconocimiento materno
del embrión como cuerpo extraño.
b. La reacción predecidual y la diferenciación de los leucocitos endometriales,
se inician en el límite entre las zonas funcional y basal y luego avanza,
rodeando las arteriolas espiraladas, hasta alcanzar la superficie subepitelial
(figura 2.18)
c. Esta reacción se hace extensiva a todas las células del estroma, avanzando
desde el subepitelio hacia la profundidad, constituyendo la reacción decidual.
(Figura 2.19) También en este periodo los linfocitos endometriales adquieren la
forma de leucocitos pilomorfonucleares.
d. Poco después (día 24), se pueden reconocer dos zonas muy diferentes en la
capa funcional del endometrio. La más superficial es la zona compacta y la
más profunda, la zona esponjosa. Por lo tanto, en esta etapa, el endometrio
estará constituido por tres zonas:
1. Zona compacta: es la capa más superficial y, debido a que experimenta la
reacción decidual, adquiere un aspecto de tejido compacto.
2. Zona esponjosa: es la capa intermedia, que experimenta la reacción
predecidual. Su aspecto es esponjoso, porque combina zonas de células
grandes, predeciduales, con áreas más laxas, formadas por células estromales.
3. Zona basal: presenta un estroma indiferenciado.
Si no hay fecundación, el cuerpo luteo involuciona y sobreviene un
descenso brusco de los niveles de estrógenos y de progesterona sanguíneos.
Esta variación hormonal produce la descamación de la capa funcional uterina,
en forma de sangre, mucus, y restos de tejidos necróticos.
Sin embargo, si hay fecundación, el cuerpo luteo no involucionará,
prolongando su vida media hasta el momento en que sea reemplazado en sus
funciones por la placenta. Esto ocurre así porque muy precozmente se inicia un
dialogo embriomaterno, en el cual el embrión elabora un mensajero, la
hormona gonadotrofina corionica (hCG). Esta actúa sobre el cuerpo lúteo
como un factor luteotrófico, impidiendo su involución. Gracias a esto, se
mantienen altos los niveles de progesterona y se mantiene la integridad de la
capa funcional uterina. El embrión terminará de implantarse dentro de la capa
compacta del endometrio. .
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Figura 2.14 Endometrio proliferativo. Las glándulas (G), presentan lúmen regular, paralelismo
entre las membranas basal y apical y algunas mitosis (flechas). El estroma está formado por tejido
mucoso. 100X
Figura 2.15. Endometrio proliferativo similar a la figura anterior, en corte longitudinal. 400X.
Figura 2.16. Endometrio durante el período secretor. Se observa el epitelio de revestimiento y el
estroma con edema (E). 200X
Figura 2.17. Endometrio secretor similar a la figura anterior. Las glándulas muestran las vacuolas
intranucleares. (flechas). 200X
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Figura 2.18. Reacción predecidual en endometrio secretor. Los vasos sanguíneos (v) están
rodeados por células deciduales (flechas).400X
Figura 2.19. Reacción decidual en endometrio de período secretor avanzado. Bajo el epitelio se
observan las células deciduales formando la capa compacta. (flechas).400X.
HISTOFISIOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO
El mucus cervical, es un complejo de agua, sales y
glicoproteínas, que tiene una consistencia que varía durante el ciclo menstrual,
siendo muy viscoso justo antes de la menstruación, luego, de viscosidad
intermedia y, adquiriendo finalmente la consistencia acuosa característica de la
ovulación.
La penetrabilidad del mucus cervical empieza durante el noveno
día de un ciclo normal y aumenta paulatinamente, hasta culminar durante la
ovulación. La penetración de los espermatozoides suele inhibirla uno o dos días
después de la ovulación.
Los espermatozoides, guiados por líneas de fuerza del moco
cervical, llegan a las criptas cervicales, donde pueden ser retenidos y
posteriormente liberados lentamente hacia el útero y trompas.
Al cuello uterino y al moco cervical se le pueden atribuir las
siguientes propiedades:
a. Receptividad a la penetración por espermatozoides en momentos periovulatorios, y oposición a su entrada en otros momentos.
b. Protección de los espermatozoides en el ambiente hostil de la vagina,
además de evitar que sean fagocitados.
c. Suplementación de los requerimientos energéticos de los espermatozoides.
d. Efecto filtrante.
e. Reservorio de espermatoziodes.
f. Sitio para la capacitación de los espermatozoides.
Los espermatozoides están suspendidos, en todo momento, en un
medio líquido. La interacción de los espermatozoides con las secreciones del
tracto femenino es crucial para la aptitud funcional de ellos; por lo tanto, la
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evaluación de la interacción de los espermatozoides y el moco cervical es un
criterio que se debe incluir en toda investigación de fertilidad.
El moco cervical se puede tomar del endocervix con una jeringa
para tuberculina desprovista de su aguja, evaluándose inmediatamente
después de su recolección. Sin embargo, se pueden conservar en refrigerador,
a 4 °C , por un periodo no mayor a 5 días.
En la evaluación del moco cervical se toma en cuenta el volumen
recolectado y se consideran cuatro variables: consistencia, helechos, filancia y
celularidad.
La consistencia del moco es la principal barrera que se opone a la
penetración de los espermatozoides.
Los helechos corresponden a los patrones de cristalización que se
observan al secar el moco en una superficie de vidrio. Pueden variar desde
ausencia de cristalización, hasta la conformación de frondas en forma de
helechos.
Para medir la filancia, se toca el moco cervical con un cubre
objetos y se levanta con suavidad, estimándose la longitud del filamento
formado.
La celularidad, se refiere a la cantidad de leucocitos y de otras
células contenidas en el moco cervical.
A todas estas variables se les asigna un puntaje cuyo máximo es
15. Todo puntaje mayor de 10, suele significar un buen moco cervical, que
favorece la penetración de los espermatozoides. El moco favorable es poco
viscoso, muy filante, que forma helechos al cristalizar y que tiene escasas
células.
Los espermatozoides son susceptibles a los cambios de pH del
moco cervical. El moco ácido inmoviliza a los espermios , en tanto que el
alcalino acentúa su motilidad, pero la alcalinidad excesiva, mayor de 8.5 puede
atentar con su viabilidad.
El rango óptimo de pH está entre 7 y 8.5, que es el rango de la
mitad del ciclo, pero un pH de 6 a 7 no es incompatible con la penetración de
los espermatozoides.