Pregunta 1 - Aprende otorrino

Pregunta 1. Unos padres traen a su hijo de 5 años a la consulta en el mes de diciembre
por sospecha de hipoacusia que está retrasando su evolución escolar en los últimos 3
meses. Ha tenido dos episodios de dolor ótico intenso de varios días de evolución, en
una de las ocasiones con otorrea, que han tratado con ibuprofeno. Ha tenido síntomas
similares el invierno pasado, aunque durante el verano no tuvo molestias. Habitualmente
respira con la boca abierta y ronca todas las noches.
Indique cuál de las siguientes opciones es la incorrecta:
a) Los episodios de dolor ótico con o sin otorrea se corresponden a otitis media aguda
b) La hipoacusia probablemente esté causada por un derrame crónico (otitis media con
derrame o secretoria)
c) La dificultad respiratoria en un niño de su edad suele deberse a hipertrofia adenoidea
d) El tratamiento inicial deberá incluir cirugía para la extirpación de las vegetaciones
e) El tratamiento inicial debe ser médico
Pregunta 2. Caso clínico: mujer de 35 años de edad que refiere hipoacusia subjetiva de
oído derecho desde hace años, y que acude a consulta en agosto por supuración ótica
de ese oído persistente tras la entrada de agua en el conducto durante un baño en la
playa. Lleva 1 mes con antibióticos orales sin alivio. Sigue bañándose en el mar. Tuvo
múltiples otitis medias agudas en la infancia.
Indique la respuesta falsa:
a) La exploración indicada en este caso es la otoscopia.
b) Si hay mucha supuración en el conducto, conviene limpiarlo con aspiración.
c) Los antecedentes (otitis en la infancia, hipoacusia de años de evolución, otorrea
desencadenada por entrada de agua) sugieren que la membrana timpánica derecha está
perforada y que por tanto la paciente tiene una otitis media crónica supurativa.
d) El tratamiento de elección son los antibióticos orales según resultado de antibiograma.
e) Debe desaconsejarse la entrada de agua en el oído mientras la membrana esté perforada.
Pregunta 3. Elija la respuesta incorrecta de entre las siguientes con respecto al
colesteatoma:
a) El colesteatoma adquirido primario a menudo se visualiza en la otoscopia como una
retracción o perforación de la pars flaccida con abundantes escamas blanquecinas en su
interior.
b) El colestatoma congénito aparece en niños o jóvenes sin antecedentes de supuración de
oído.
c) La otoscopia característica del colesteatoma congénito consiste en una masa blanquecina
que es expulsada a través de una perforación posterior de la membrana.
d) El colesteatoma adquirido secundario suele manifestarse como un acúmulo de escamas
blanquecinas vistas a través de una perforación de la pars tensa (mesotímpano).
e) Un síntoma típico de colesteatoma es la presencia intermitente o continuada de otorrea
fétida que responde de forma pasajera al tratamiento con gotas antibióticas.
* Para contestar a esta pregunta es necesario haber leído la clasificación de los colesteatomas.
La respuesta correcta es la c
a) Cierto. Las escamas de queratina del colesteatoma tienen un color blanquecino. En el caso
de la afectación atical se ven por encima de la membrana timpánica, que suele estar normal.
b) Cierto. Se cree que se debe a inclusiones epiteliales producidas durante el desarrollo
embrionario y por tanto la membrana timpánica aparece intacta, y no suele haber antecedentes
de OMA de repetición ni otorrea. Los colesteatomas adquiridos producen otorrea fétida de
repetición.
c) Falso. Es cierto que el colesteatoma congénito está compuesto también de escamas de
queratina, y por eso tiene color blanquecino, pero se ve como una mancha blanca detrás de
una membrana intacta y típicamente en el cuadrante anterosuperior.
d) Cierto. La teoría fisiopatológica de este colesteatoma dice que aparece por migración de
epitelio a través de una perforación simple de la membrana, aunque es discutida. Las
perforaciones aparecen generalmente en la pars tensa a consecuencia de OMAs de repetición,
y a veces por un traumatismo.
e) Cierto. Los colesteatomas están colonizados por una flora mixta de bacterias aerobias y
anaerobias, y por eso el pus producido es maloliente. Como estas bacterias están ocultas entre
las capas de queratina, que no tienen vasos, ni los antibióticos tópicos ni los orales les hacen
efecto.
Pregunta 4. Respecto a la otitis media con derrame, una de las siguientes opciones es
incorrecta:
a) Es típica en los niños
b) Está favorecida por la inmadurez de la trompa de Eustaquio, la hipertrofia adenoidea,
la adenoiditis crónica y el tabaquismo pasivo.
c) En España el tratamiento quirúrgico de primera línea es la colocación de tubos de
ventilación óticos + adenoidectomía
d) La indicación quirúrgica depende de la influencia del cuadro en el desarrollo del
lenguaje, el aprendizaje escolar y las infecciones óticas de repetición a las que
predisponga el derrame.
e) La adenoidectomía es necesaria en caso de precisarse la colocación de drenajes
transtimpánicos por segunda vez.
SOLUCIONES
Pregunta 1. La respuesta correcta es la d
a) Cierto. Las OMAs aparecen bruscamente con dolor intenso y en muchas ocasiones fiebre.
En algunos casos se llega a desgarrar la membrana timpánica y se produce supuración.
b) Cierto. Cuando existen sospechas sobre la audición de un niño, sobre todo entre los 3 y los
7 años de edad, suele haber una otitis media secretora o con derrame. Como los niños de esta
edad se acatarran a menudo, la disfunción tubárica se prolonga en el tiempo y el derrame se
hace crónico.
Si no hay problemas de oído medio, entonces hay que pensar en sordera neurosensorial y
hacer un estudio completo de antecedentes personales y familiares.
c) Cierto. La dificultad respiratoria no suele ser comunicada por el niño, sino que los padres
observan que suele tener la boca abierta, roncan por la noche y a menudo tienen rinorrea.
Otras causas de dificultad respiratoria son mucho más raras (atresia de coana, desviación de
tabique nasal, etc).
d) Falso. El tratamiento inicial de una otitis secretoria siempre debe ser médico, y si fuera
quirúrgico, no está indicada la extirpación de adenoides en una primera cirugía (según los
criterios ORL en España).
Debe tratarse la obstrucción nasal (lavados de suero, corticoides tópicos) y evitar catarros en lo
posible. Sólo si hay dificultades de aprendizaje o un gran número de OMA se indica cirugía, y
de entrada sólo miringotomía con tubos de ventilación.
Si recidivan las otitis, entonces en una segunda cirugía deben extirparse las vegetaciones
además de hacer miringotomía+tubos.
e) Cierto. Generalmente incluye: tratar correctamente cada episodio de OMA (antibióticos);
mejorar la respiración nasal (lavados nasales, corticoides tópicos); y evitar en lo posible
exposición a humo de tabaco, otras personas acatarradas, etc.
Pregunta 2. La respuesta correcta es la d
a) Cierto. Es como hay que empezar a explorar cualquier problema de oído.
b) Cierto. Si dejamos en pus acumulado en el conducto, puede irritar la piel del mismo y
además impedirá el paso de gotas antibióticas. Si no tenemos aspirador, puede recomendarse
lavados con agua oxigenada rebajada con suero salino (se rellena el conducto gota a gota, se
deja reposar 5 minutos y después se vacía el oído). Estos lavados pueden ser molestos, pero
no dañan el oído interno aunque la membrana esté perforada.
c) Cierto. Algunos niños con OMA de repetición pueden acabar sufriendo perforación de la
membrana y a veces lesión de huesecillos. Esto produce una sordera variable, pero si no es
muy grave puede que no vayan a un médico a consultar hasta que un día les entra agua a
través de la perforación, se infecta el oído y empiezan a supurar.
d) Falso. El tratamiento de elección son los antibióticos tópicos, que en oídos perforados llegan
a la mucosa en tal cantidad que son eficaces contra cualquier bacteria (1000 veces más
concentración que si se tomaran por vía oral).
e) Cierto. Si entra suficiente agua en el conducto y entra en el espacio del oído medio, las
bacterias presentes en el conducto acaban infectando la mucosa del oído medio. Como la
membrana está perforada, estas infecciones no causan dolor, sólo supuración.
Pregunta 3. La respuesta correcta es la c
a) Cierto. Las escamas de queratina del colesteatoma tienen un color blanquecino. En el caso
de la afectación atical se ven por encima de la membrana timpánica, que suele estar normal.
b) Cierto. Se cree que se debe a inclusiones epiteliales producidas durante el desarrollo
embrionario y por tanto la membrana timpánica aparece intacta, y no suele haber antecedentes
de OMA de repetición ni otorrea. Los colesteatomas adquiridos producen otorrea fétida de
repetición.
c) Falso. Es cierto que el colesteatoma congénito está compuesto también de escamas de
queratina, y por eso tiene color blanquecino, pero se ve como una mancha blanca detrás de
una membrana intacta y típicamente en el cuadrante anterosuperior.
d) Cierto. La teoría fisiopatológica de este colesteatoma dice que aparece por migración de
epitelio a través de una perforación simple de la membrana, aunque es discutida. Las
perforaciones aparecen generalmente en la pars tensa a consecuencia de OMAs de repetición,
y a veces por un traumatismo.
e) Cierto. Los colesteatomas están colonizados por una flora mixta de bacterias aerobias y
anaerobias, y por eso el pus producido es maloliente. Como estas bacterias están ocultas entre
las capas de queratina, que no tienen vasos, ni los antibióticos tópicos ni los orales les hacen
efecto.
Pregunta 4. La respuesta correcta es la c
a) Cierto, y se debe principalmente a la inmadurez de la trompa de Eustaquio propia de los
niños. Aunque también los adultos pueden padecer otitis secretorias.
b) Cierto. Todos los niños tienen hipertrofia adenoidea al igual que de otros órganos
linfoepiteliles (amígdalas palatinas, ganglios). El problema es cuando esta hipertrofia es
excesiva y además hay infección local (adenoiditis crónica), lo que produce mayor obstrucción
nasal y rinorrea persistente. Este moco sobreinfectado refluye con facilidad por la trompa hacia
los oídos y supone un estímulo inflamatorio persistente, además de riesgo de OMA.
El tabaquismo pasivo, las inmunodeficiencias y el consumo de leche de vaca se han
relacionado epidemiológicamente con la otitis media con derrame y con la aparición de otitis
medias agudas de repetición
c) Falso según las recomendaciones de la Sociedad Española de Otorrinolaringología. En una
primera cirugía sólo se ponen tubos de ventilación. Si es preciso poner tubos nuevamente,
entonces se añade una adenoidectomía.
d) Cierto. Los niños pueden pasar varios meses con derrames de oído medio sin que eso les
cause trastornos escolares ni problemas de lenguaje. En estos casos es mejor esperar a que
madure la trompa y usar tratamientos médicos de soporte (lavados nasales, evitar el
tabaquismo pasivo, etc).
e) Cierto, según la Sociedad Española de Otorrinolaringología.