Solicitud_de_Carnet_de_Plata.pdf

AYUNTAMIENTO DE MAJADAHONDA
(MADRID)
CONCEJALÍA DE BIENESTAR SOCIAL, SALUD Y FAMILIA
Nº _
SOLICITUD O RENOVACIÓN DE CARNET DE PLATA
Datos de la persona con discapacidad:
Apellidos ................................................................................................................. ...
Foto
Nombre ......................................................................................................................
Fecha de nacimiento .....................................D.N.I.:...................................................
Dirección ....................................................................................................................
Tfno ............................................. Correo electrónico: ................................................... ...........................
Datos de la persona que hace la solicitud:
Parentesco:
(menores de edad o incapacitados legalmente)
Apellidos……………………………………………………..
………………………………
Nombre………………………………………………………
Fecha de nacimiento…………………………………………
Dirección…………………………………………………….
Tfno:…………………………………………………………
Documentación presentada:
D.N.I.
Fotografía
Libro de familia (menores)
Certificado minusvalía
Firma:
Fecha:____________________________
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero correspondiente, inscrito en el Registro de Ficheros de Datos
Personales de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid (www.Madrid.org/apdcm), y podrán ser cedidos al Organismo
Público que lo solicite, además de otras cesiones previstas en la Ley. El órgano responsable del fichero es El Ayuntamiento de Majadahonda y la
dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Plaza Mayor nº 3,
todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal.
A rellenar por el Centro:
Volante empadronamiento
¿Precisa acompañante?
Sí
No
Movilidad reducida
Si
No
Nº exp. S.Sociales:..................…
Observaciones: .............................................................................................................. .........................................
................................................................................................................................................................................
* Los apartados sombreados son para rellenar por el propio Ayuntamiento.
C/ Las Mieses, 16. 28220 Majadahonda, (Madrid)
Tfno.: 91.634.91.29
Fax. 91.634.91.25