CONTRATO DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

CONTRATO DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
OBJETO DEL CONTRATO: El objeto del presente contrato será la realización del siguiente tratamiento:
_____________________________________________________________________________
Al (a) paciente: __________________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO: Tiempo aproximado de duración: ______ meses
NOTA: No obstante lo indicado el tiempo definitivo del tratamiento será el que resulte de su avance y progreso. El ortodoncista
se reserva el derecho de formular cualquier cambio en el plan de tratamiento, que a su juicio se requiera para conseguir los
objetivos del procedimiento. Si el tratamiento logra los objetivos propuestos en menor tiempo se cancelará el saldo pendiente.
FORMA DE PAGO: El precio del tratamiento es la suma de _______________________________________________________
_______________________________________________________ MCTE, $ ________________________________________
Cuota Inicial $ ___________________ Cuota Mensual $_________________ No Cuotas _____ Retenedores $ ______________
NOTA:
1. El valor del tratamiento y las cuotas mensuales establecidas desde el inicio son la financiación del mismo y deben ser
pagadas en el tiempo inicialmente acordado. De ésta manera se les recuerda que el pago de las cuotas debe realizarse
mensualmente, independientemente de las citas de control. Los controles no se fían. El pago se hará antes de realizar el
control. El paciente debe recibir recibo de pago que haga constatar el abono del tratamiento y el respectivo saldo.
2. Pasado el tiempo de duración previsto para el tratamiento por incumplimiento, indisciplina o daños frecuentes de la
aparatología por parte del paciente, se procederá a hacer una reevaluación del caso dependiendo del tiempo que requiera
para terminar dicho procedimiento, se fijarán nuevos precios extras.
3. Cuando el tratamiento se cancele en su totalidad y ya transcurrido con asistencia normal y sin reparaciones, el ortodoncista
no cobrará control por tres meses, si en este lapso de tiempo el tratamiento necesita más controles el paciente o representante
del paciente cancelará mensualmente el valor del control fijado en este contrato hasta que finalice el tratamiento.
4. Sanción por no asistencia: Se cobrará media cuota adicional al paciente por cada mes (1) de ausencia en el control
de su tratamiento el valor es de $ ______________________________ se anotará en la historia clínica aumentando el
saldo del tratamiento, y se cancelará al siguiente control. El ortodoncista no tiene por que recordar la cita al paciente, es
responsabilidad inherente al paciente tener presente la fecha y hora de la cita y asistir cumplidamente.
5. Los daños ocasionados por el paciente, como pérdida o desprendimiento de brackets, bandas, tubos, etc. Serán cancelados en
la cita de colocación, no se realizará la reparación sin haber cancelado antes. El valor de reparación por daño, perdida o
desprendimiento de brackets es de $ 20.000 C/U, de bandas es de $ 25.000 C/U, tubos es de $ 30.000. Retenedor Nuevo
$ 150.000 C/U, Arco TERMICO $ 20.000 C/U, Arco TMA $ 30.000 C/U, Arco NITI $ 15.000 C/U, Aparato de Ortopedia
Nuevo $150.000 C/U (En tratamientos de ortopedia), Resorte cerrado de retracción NITI $ 35.000 C/U, Otros (especificar)
_________________________________________ $ __________________. No se responde por el avance del tratamiento si
el arco de ortodoncia esta incompleto. El tratamiento debe evolucionar con la aparatología correctamente colocada en su
totalidad, es responsabilidad del paciente y/o responsable del paciente mantener la aparatología completa.
6. Las citas acordadas, deben cumplirse el día y la hora fijada y podrán ser cambiadas por cualquiera de las partes, con un
máximo de 24 horas de anticipación, pasado éste tiempo, el paciente cancelará el costo respectivo fijados por tales eventos,
que se toma con equivalente al costo de una cuota mensual, con el consabido atraso del tratamiento y multa equivalente a la
mitad del control. Si usted vive fuera de __________________________________, antes viajar a la cita, deberá llamar por
lo menos con un día de anticipación, para confirmar nuestra disposición a atenderlo, y/o su asistencia (para mayor
información al respecto, puede dirigirse al odontólogo(a) contacto o la asistente, quien podrá aclararle cualquier inquietud).
7. Los elásticos intermaxilares no están incluidos en el valor del tratamiento y es de : $5.000 C/U Bolsa x 60 unidades
8. El tratamiento no incluye, extracciones, limpiezas, elementos de anclaje como microtornillos, fibrotomías, aparatología
adicional como distaladores, disyuntores, aparatos de tracción extraoral, manejo periodontal, temporales, radiografías de
control entre otros, estos costos los asume el paciente si son necesarios.
MOTIVOS DE CANCELACIÓN DEFINITIVA DE TRATAMIENTO
1. Inasistencia por un periodo mayor a 2 meses seguidos.
2. Impuntualidad en los pagos.
3. Poca o nula colaboración del paciente.
4. Evidente manipulación de la aparatología por parte del mismo paciente u otra persona.
5. Mala higiene oral que ponga en riesgo la integridad dental y periodontal.
6. Inasistencia irregular de más a tres controles o impuntualidad recurrente.
7. Daños frecuentes de la aparatología sin motivo aparente.
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Marco Alonso Galvis Camargo. Odontólogo – Ortodoncista. USTA
16 ene 2010
OTROS SI
1. El odontólogo no asumirá ninguna obligación por la ocurrencia de situaciones patológicas del paciente, que no hayan sido
diagnosticada, previstas o previsibles al iniciarse respectivo tratamiento.
2. En caso de retiro definitivo del paciente, éste no tendrá derecho a reembolso alguno por la razón de los pagos parciales
hechos hasta la fecha del retiro, y deberá cancelar la totalidad del dinero estipulado en el presente contrato, como precio del
tratamiento de ortodoncia.
3. Al ingresar el paciente al tratamiento de ortodoncia, el expediente será propiedad del consultorio por lo que no podrá ser
retirado sin previo permiso del doctor. El expediente incluye radiografías, modelos de estudio, historia clínica, fotografías,
recibos.
4. Dado el caso de no poder continuar el tratamiento por parte del ortodoncista, se remitirá a otro profesional y se entrega al
paciente copia de la historia clínica. Los registros (modelos, radiografías, fotos) se entregarán previa solicitud escrita del
nuevo ortodoncista.
El suscrito ___________________________________________________________ paciente o representante responsable
paciente. Mayor de edad, domiciliado en __________________________,
identificado con la cédula de ciudadanía
No.___________________________ certifico, que se he sido instruido de la manera clara y amplia , por el doctor MARCO
ALONSO GALVIS CAMARGO mayor de edad ,domiciliado en Bucaramanga, con C.C 91.243.721 de Bucaramanga,
Ortodoncista, sobre el diagnostico, plan de tratamiento, implicaciones riesgos, obligaciones legales y económicas por parte
nuestra, y manifiesto, estar de acuerdo con cada uno de los puntos anterior y siguientes numerados y estamos dispuestos a
prestar toda nuestra colaboración en la consecución de los objetivos previstos.
-
Si iniciado tratamiento odontológico, el paciente o representante incurre en mora en la Cancelación de una cualquiera de
las cuotas de pagos acordados con la ortodoncia, el ortodoncista podrá ordenar la suspensión del tratamiento por un término
máximo de treinta (30) días comunes, con la finalidad de que el paciente cancele el saldo en mora a la fecha. Si vencido el
termino anterior, el paciente o representante no ha cancelado el valor del saldo en mora, la ortodoncia podrá declarar
terminado el presente contrato por causa imputable al paciente y/o representante y demandar por vía del proceso ejecutivo el
valor de la cláusula penal conforme a lo estipulado en el presente documento.
-
CLAUSULA PENAL: El incumplimiento de una cualquiera de las obligaciones a cargo del paciente o representante,
derivadas del presente contrato, da derecho al Ortodoncista, para exigir de inmediato a título de pena al paciente o
representante, el pago de una suma equivalente al cien por ciento (100%) del valor del tratamiento cotizado por el paciente,
suma esta que será exigible al día siguiente del incumplimiento judicial , ni constitución en mora, derechos estos a los que
renuncian en su recíproco beneficio.
Si el paciente solicita por escrito la terminación o suspensión indefinida del tratamiento odontológico, se procederá a la
liquidación del presente contrato, establecimiento las labores realizadas por la ortodoncia, las cuales se liquidarán conforme a
las tarifas vigentes y autorizadas por la sociedad colombiana de ortodoncia. El usuario aceptará las tarifas que se estimen
pertinentes.
Cuando los tratamientos fallen por causa imputable del paciente, por asistencia irregular, por no seguir las remisiones y
tratamientos de otros especialistas, por persistencia de alteración funcional como respiración oral , interposición lingual ,
interposición labial , deglución atípica; por no seguir las instrucciones, por aparatología incompleta, por descuido en al
higiene oral, o por falta en el uso de los retenedores finales, el ortodoncista no responderá por los efectos en el tratamiento y,
en consecuencia el paciente deberá sufragar los gastos ocasionados por las repeticiones o correcciones que deban hacerse.
El ortodoncista no responderá ante el paciente por la perdida de la aparatología removible.
Para todos los efectos legales derivados del presente contrato se fija el municipio de _______________________________.
Para el perfeccionamiento de presente contrato se requiere la simple firma de cada uno de los contratantes, toda vez que esto
se suscribe en señal de aceptación expresa de todas y cada una de sus partes consignadas en el presente documento,
obligándose cada uno de las partes en los términos aquí previstos.
-
-
-
En aceptación de lo anterior se firma en la ciudad de ______________________________________________________ a los
___________________________________________________ (
MARCO ALONSO GALVIS CAMARGO
C.C 91.243.721 de Bucaramanga
Registro # 2088 de 1.992. MS
) días del mes de _______________________ del 20______
PACIENTE O REPRESENTANTE RESPONSABLE
C.C
TESTIGO
C.C
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Marco Alonso Galvis Camargo. Odontólogo – Ortodoncista. USTA
16 ene 2010
Dr. MARCO ALONSO GALVIS CAMARGO
Especialista en Ortodoncia - USTA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS
Yo,
identificado como aparece al pie de mi firma, autorizo
al Dr. MARCO ALONSO GALVIS C. y al equipo que éste disponga a realizar el siguiente tratamiento:
El Dr. MARCO ALONSO GALVIS C. me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el
tratamiento y me ha indicado así mismo cuales son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o
molestias que puedan presentarse y me ha permitido hacer las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido
en forma satisfactoria.
Me ha señalado como los riesgos más comunes y frecuentes del tratamiento los siguientes:
Reabsorciones radiculares, reabsorciones óseas, manchas dentales o del esmalte, inflamación gingival o hiperplasia
gingival, sensibilidad dentinal, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis, asimetrías, pérdida de dientes, cambio de
perfil, apnea del sueño, aparición de espacios, recidiva dental y esquelética.
Entiendo por lo tanto, que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que
requieren procedimientos adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el profesional tratante considere
necesarios.
Por medio de la presente doy autorización al Dr. MARCO ALONSO GALVIS C. para el uso de expedientes de
ortodoncia incluyendo Radiografías, Fotografías, Vídeos, Modelos Dentales obtenidos en el proceso de exámenes
para el tratamiento activo y/o etapa de contención, con fines de interconsultas profesionales, investigación, educación
o publicación en revistas científicas, Internet, materiales multimedia, foros de discusión científica y/o de información
general y acepto que las Radiografías, Fotografías, Modelos y cualquier otra clase de registros de análisis y
diagnóstico tomados a mí como su paciente, antes, durante y después del tratamiento, forman parte de la Historia
Clínica la cual será de manejo exclusivo del Dr. MARCO ALONSO GALVIS C.
Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo
constancia que los espacios en blanco han sido llenado antes de mi firma.
FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE*
CC. ________________________
TESTIGO
C.C. ________________________
*Parentesco en caso de firmar persona distinta del paciente ( _____________________________ )
El suscrito MARCO ALONSO GALVIS C. deja constancia que ha explicado la naturaleza, propósitos, ventajas,
riesgos y alternativas del tratamiento señalado y que ha respondido a todas las preguntas formuladas por el paciente o
la persona responsable de éste.
_________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL
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CIUDAD Y FECHA
Marco Alonso Galvis Camargo. Odontólogo – Ortodoncista. USTA
16 ene 2010