Consenso sobre Endometriosis 1

Bs. As., 05 de junio del 2003
Sociedad Argentina de Endometriosis
Consenso
Dolor Pelviano y Endometriosis
Definición:
 Dolor de más de 6 meses de duración
 Localizado en pelvis y abdomen inferior
 Que produce sufrimiento físico y/o psíquico
 Que altera la calidad de vida
Encuesta Pública en Argentina:
 El 81% de las mujeres tienen algún dolor durante la menstruación
 El 37% presenta un dolor invalidante el alguna oportunidad
 El 79% de las mujeres cree que el dolor menstrual es normal
 El 33% de las mujeres presentan síntomas neurovegetativos asociados a la
dismenorrea y el 27% creen que esto es normal.
 Sólo el 36% de las mujeres con dismenorrea consultó con el médico
 Los médicos (65%) contestaron a las pacientes que el dolor es normal y sólo
el 10% pensó en Endometriosis.
Etiología
Ginecológica
Gastrointestinal
Psicológica
Mioesquelética
Urinaria
Es altamente recomendable el trabajo en equipo multidisciplinario (D. Adamson 2002)
Recomendaciones para pacientes con dolor pelviano y endometriosis
 Conocimiento de la enfermedad
 Actividad física
 Ejercicio
 Yoga
 Meditación (como convivir con el dolor)
 Counseling
 Grupos de ayuda
La actividad del equipo de trabajo debe estar enfocada a mejorar la calidad de
vida
Indicaciones de la Laparoscopia
Exámen clínico anormal
Tratamiento médico fallido
Permite el diagnóstico de enfermedad orgánica
Elimina error diagnóstico
Permite diagnóstico histopatológico
Permite realizar tratamiento adecuado
Algoritmo en las adolescentes
Dolor Pelviano y Endometriosis
Adolescentes
Consulta
 Conocimiento de la enfermedad
 Actividad física. Ejercicio
 Counseling
 Grupos ayuda
A.C.O
50% tienen
Endometriosis
Mal resultado
DOLOR
LAPAROSCOPIA
AINES
Buen resultado
continuar
Dolor Pelviano y Endometriosis
Adolescentes
 Screening
Exámen completo de la pelvis
Tabique RV
Ultrasonido
Mapeo abdominal del dolor*
Abordaje quirúrgico
Laparotomía
Laparoscopia
Es importante reconocer que el 50% de las laparoscopias por dolor pelviano
crónico no encuentran factor causal.
(Prof. D. Adamson 2002)
Tratamiento Quirúrgico
 No se ha observado correlación entre la extensión, localización de las
lesiones y el dolor
 El mejor tratamiento es el quirúrgico laparoscópico
 Al inicio de la laparoscopia realizar una correcta inspección de la pelvis y
abdomen dado que el Co2 y la manipulación pueden generar
microtraumatismos e imágenes confusas
 El tratamiento quirúrgico es la excéresis de las lesiones, no la vaporización
o coagulación de las mismas
 Sobre el ovario el uso de la coagulación debe ser restringido y o bajo
voltaje más aún en mujeres nulíparas
 Con cirugía conservadora la mejoría es de entre un 70 a 88% y la
recurrencia es de un 11%, 20% y 47% a 3,5 y 9 años
 La laparoscopia + Bp hace diagnóstico de certeza pero no es necesario
repetirla para retratar con medicación una paciente
 Hay evidencia insuficiente para recomendar el uso de la interrupción
nerviosa en el manejo de la dismenorrea, independientemente de la causa.
Cochrane Database Sist. Rev 2000;(2)
 La extirpación agresiva laparoscópica de la endometriosis realizada en
centros especializados producen un buen alivio de los síntomas
especialmente en aquellas pacientes con síntomas severos o debilitantes.
Para asegurarse una completa resección de toda la endometriosis, se
requiere cirugía intestinal en la mayoría de los pacientes con obliteración
total (Fertil and Steril Vol 76. Nº2, August 2001 David Redwine, Jeremy
Wright).
 Solamente 2 de los 3 estudios comparatives no randomizados demuestran
un beneficio significativo de la neurectomía presacra, y en los 2 estudios
randomizados encontrados, sus resultados son discordantes. En los 10
estudios no comparativos del LUNA, la frecuencia de la persistencia de la

dismenorrea y dispareunia profunda oscila entre 0 a 50% (Vercellini y col.
2000).
En la endometriosis del tabique rectovaginal la desaparición del nódulo
ocurre menos de 2/3 de las veces, asi que creo que es importante
reconocer que hasta en manos fehacientemente experimentadas, no vamos
a necesariamente sacar todo en una cirugía, aunque creamos que lo
hacemos. Todos sabemos que algunos de los pacientes vuelven con
enfermedad. Y ciertamente para médicos con menos experiencia, es
importante ser honestos con el paciente sobre cuan difíciles son estas
cirugías, y sobre todo las potenciales complicaiones con el intestino, ureter,
etc (D. Adamson, 2002)
Tratamiento médico
Porqué la supresión ovárica:
 Para romper el ciclo del dolor
 Posterior a la excéresis el dolor continúa por dolor referido (Mb. Fantasma)
espasmos musculares
 Dolor psicofisiológico por la internalización del estrés generado por el dolor
 Mejoría marcada de las pacientes con Dismenorrea, Dispareunia, dolor en TRV,
etc
 La mejoría se prolonga luego de entre 6 a 12 meses posteriores a la
finalización del tratamiento con análogos
 Se piensa en que favorecería la recuperación de la respuesta inmunológica
 Debe realizarse en las mujeres con endometriosis y dolor asociado a
infertilidad (lesiones activas) (Adamson, Donnez, 2002)
Los resultados de la supresión ovárica:
 Para mujeres con EDT mínima a moderada 65% de mejoría a los 5 años
 Para mujeres con EDT severa 33% de mejoría a los 5 años
 Los tratamientos recomendados son de 3 meses y la posibilidad de realizar retratamientos tantos como sean necesarios dada la evolución de la enfermedad
 La dificultad es la pérdida de masa ósea
 Es útil el esquema add back con E+P en baja dosis en pacientes con
tratamientos prologandos (> 3 meses) o retratamientos noretindrona 5 mgs y
estrógenos conjugados equinos 0.625
 Otra opción valida como add-back es la tibolona aunque no hay suficiente
bibliografía
- La posibilidad con Gestágenos:
Linestrenol, Noretisterona, Dienogest, Medroxiprogesterona, Ciproterona, Mesogestrel
 Los anticonceptivos comparados con los análogos, inhiben adecuadamente las
metaloproteinoasa pero tienen un efecto menor sobre la dismenorrea y la
dispareunia
 El donazol podría utilizarse en mujeres con factores de riesgo para perdida de
masa ósea o bien a dosis bajas para tratamiento del dolor
 Opcionales, anillos vaginales de donazol o DIU con levonorgestrel
Manejo del dolor pelviano crónico y endometriosis
(Fértil Steril 2002 Nov,78(5): 961-72)
El panel de expertos compuesto por mas de 50 ginecólogos, se reunieron por espacio
de 2 días en una Conferencia de consenso, durante la misma se establecieron
recomendaciones clínicas y algoritmos, los cuales fueron revisados, corregidos y
luego ratificados por unanimidad o por votación casi unánime.
CONCLUSIÓN (S): El dolor pelviano crónico frecuentemente ocurre secundario a
condiciones no ginecológicas que deben ser consideradas en la evaluación de la
mujer afectada. Para la mujer en la cual la endometriosis es sospechada como causa
del dolor, la confirmación laparoscópica es innecesaria y el conjunto de tratamiento
médico incluyendo los de segunda línea como Donazol, Agonistas gnRh,
Progestágenos es justificada siempre y cuando no exista otra indicación para la
cirugía como la presencia de una masa anexial sospechosa. Cuando la cirugía es
necesaria, el abordaje laparoscópico ofrece resultados comparables a la laparotomía
pero con menor morbilidad. El balance de la evidencia sugiere el uso de medicación
adyuvante postoperatoria luego de la cirugía conservadora por CPP. Hay alguna
evidencia que la neurectomía presacra suma beneficios para el dolor pelviano medial,
pero por el contrario existe inadecuada evidencia en lo referente a LUNA o
utreosuspensión, la HT sola tiene escaso valor en la literatura en el tratamiento del
dolor pelviano asociado a EDT.