04.- 2016 Ficha Inscripcion Colonias deportivas 6 a 15 años

FICHA SOLICITUD COLONIAS 2016
NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 15 AÑOS (nacidos entre 2001 y 2010)
FOTO
Nº:
Fecha:
(a rellenar por
Ayuntamiento)
Grupo:
Datos del niño/a:
Nombre y apellidos:
Fecha nacimiento:
Edad:
Centro en el que está matriculado:
Dirección:
Localidad:
C.P.:
TURNO Colonias de Verano
2016 ( marcar con X las opciones
solicItadas)
TURNO SOLICITADO
9:30 a 13:30
AMPLIACIÓN MAÑANA
8:00 a 9:30
COMEDOR + VIGILANCIA
13:30 a 16:00
22 al 30 de junio
1 al 15 de julio (señalar grupo)
16 al 31 de julio (señalar
grupo)
A
A1
B
C
B1
D
C1
del 1 al 5 agosto
del 1 al 9 de septiembre
Persona /s autorizada a recoger el niño/a:
Padre/ tutor:
dni:
tel:
Madre / tutor:
dni:
tel:
E-Mail de contacto:
Marcar con una X si cumple alguna de las siguientes condiciones ( en el caso de familiar numerosa deberá aportar una fotocopia y el original).
Empadronado
Sabe nadar (marcar opcion):
Familia Numerosa General
Si:
Familia Numerosa Especial
No:
Alérgico a medicamentos, alimentos,picaduras,etc.. :
¿Padece alguna enfermedad?
Observaciones:
Autorización: D/Dª
como padre/ madre / tutor,
Autorizo a recoger a mi hij@ a:
dni:
dni:
Autorizo a mi hijo a regresar a su domicilio sin compañía al finalizar diariamente la actividad ( marcar con una X)
Al participar en las actividades de las Colonias Deportivas conozco y acepto las normas y actividades establecidas y renuncio de manera expresa a emprender cualquier acción legal ante circunstancias
que sean imputables a desobediencia o negligencia del participante, autorizando que mi hijo/a participe en todas las actividades y salidas propuestas.
Protección de datos: La Concejalía de Deportes de Majadahonda garantiza que todos los datos facilitados se utilizarán exclusivamente para la promoción de las actividades deportivas que se organicen
desde esta Concejalía de Deportes. Los datos personales recogidos, serán tratados con su consentimiento informado en los términos del artículo 5 de la LO 15/1999, y de conformidad a los principios
dispuestos en la misma y en la ley 8/2001 de la Comunidad de Madrid, pudiendo ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del fichero. Material gráfico : Al
inscribirse, la persona acepta que la organización de las colonias deportivas pueda utilizar, publicar, incluir en prensa, carteles, páginas Web, etc. cualquier listado, fotografía, video de grabación,
realizados durante su participación en las actividades, con fines de difusión y promoción del mismo y de la asociación organizadora.
Lugar / Fecha:
Firma: