05.- Hoja Inscripciones Majadahonda URBAN Games

U rban Game
FICHA DE INSCRIPCIÓN
☐
SEÑALE ESCUELA
Del 27 de Junio al 8 de Julio
Del 11 al 22 de Julio
☐
DATOS DEL PARTICIPANTE
NOMBRE
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
D.N.I
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
TLF. FIJO
C.P.
TLF. MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
EMPADRONADO / A
SÍ☐
NO☐
DATOS MÉDICOS
ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD
SI☐
NO☐
NOTA IMPORTANTE: comentar cualquier característica física o psíquica que le
incapacite o dificulte la convivencia en grupo y/ o el desarrollo de las
actividades.
¿CUÁL?
TRATAMIENTO:
ALERGIAS
SI☐ NO☐ ¿A qué?
NOTA IMPORTANTE: Si existe algún requisito legal en cuanto a custodias, tutela
o recogida del/ la participante, deberá informarse a la Organización por
anticipado justificándose debidamente esta situación. En caso afirmativo indicar
cual y adjuntar justificación.
__________________________CENTRO JUVENIL PRÍNCIPE DE ASTURIAS__________________________
C/ Doctor Calero, 37 – 28220 Majadahonda
Telf.: 91 634 91 20 – Fax: 91 634 91 21
[email protected] – [email protected]
www.majadahonda.org
AUTORIZACIÓN
D/Dª.………………………………………………………………………………………..………….
con DNI ............................................................... como responsable legal del/la menor,
autorizo su asistencia a la Escuela Tecnológica Urban, así como autorizo la recopilación de
imágenes y opiniones del/la menor citado/a, durante la realización de la actividad, para su
posterior utilización y reproducción en los medios y soportes de comunicación gestionados
por el Ayuntamiento de Majadahonda, sin propósito comercial, con el fin de dar a conocer
los trabajos realizados y difundir la actividad, respetando siempre el honor y la integridad del
menor.
Así mismo informo que el menor será recogido diariamente exclusivamente por alguna de
las personas que se detallan a continuación:
En Majadahonda a
de
del 2016
Firma del padre, madre o tutor/a:
__________________________CENTRO JUVENIL PRÍNCIPE DE ASTURIAS__________________________
C/ Doctor Calero, 37 – 28220 Majadahonda
Telf.: 91 634 91 20 – Fax: 91 634 91 21
[email protected] – [email protected]
www.majadahonda.org