03.- Hoja Inscripciones Majadahonda URBAN Arte Digital

U rban Arte Digital
FICHA DE INSCRIPCIÓN
FECHA URBAN ARTE DIGITAL
Del 18 al 29 de Julio
DATOS DEL PARTICIPANTE
NOMBRE
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
D.N.I
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
TLF. FIJO
C.P.
TLF. MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
EMPADRONADO / A
SÍ☐
NO☐
DATOS MÉDICOS
ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD
SI☐
NO☐
NOTA IMPORTANTE: comentar cualquier característica física o psíquica que le
incapacite o dificulte la convivencia en grupo y/ o el desarrollo de las
actividades.
¿CUÁL?
TRATAMIENTO:
ALERGIAS
SI☐ NO☐ ¿A qué?
NOTA IMPORTANTE: Si existe algún requisito legal en cuanto a custodias, tutela
o recogida del/ la participante, deberá informarse a la Organización por
anticipado justificándose debidamente esta situación. En caso afirmativo indicar
cual y adjuntar justificación.
__________________________CENTRO JUVENIL PRÍNCIPE DE ASTURIAS__________________________
C/ Doctor Calero, 37 – 28220 Majadahonda
Tlf: 91 634 91 20 – Fax: 91 634 91 21
[email protected] – [email protected]
www.majadahonda.org
AUTORIZACIÓN
D/Dª.………………………………………………………………………………………..………….
con DNI ............................................................... como responsable legal del/la menor,
autorizo su asistencia a la Escuela Tecnológica Urban, así como autorizo la recopilación de
imágenes y opiniones del/la menor citado/a, durante la realización de la actividad, para su
posterior utilización y reproducción en los medios y soportes de comunicación gestionados
por el Ayuntamiento de Majadahonda, sin propósito comercial, con el fin de dar a conocer
los trabajos realizados y difundir la actividad, respetando siempre el honor y la integridad del
menor.
Así mismo informo que el menor será recogido diariamente exclusivamente por alguna de
las personas que se detallan a continuación:
En Majadahonda a
de
del 2016
Firma del padre, madre o tutor/a:
__________________________CENTRO JUVENIL PRÍNCIPE DE ASTURIAS__________________________
C/ Doctor Calero, 37 – 28220 Majadahonda
Tlf: 91 634 91 20 – Fax: 91 634 91 21
[email protected] – [email protected]
www.majadahonda.org