Ventanilla_Unica_01.pdf

Datos interesado
1er Apellido:
2º Apellido:
DNI/NIF:
Nombre:
Nº de teléfono:
Correo electrónico:
Domicilio:
Número:
Localidad:
Provincia:
Código Postal:
Datos de representante
1er Apellido:
2º Apellido:
Nombre:
Nº de teléfono:
DNI/NIF:
Correo electrónico:
NIF:
Razón Social:
Nº de telefono:
Domicilio:
Número:
Localidad:
Provincia:
Código Postal:
Datos para el envío de escritos
Organismo:
Departamento, Conserjeria …… :
Domicilio:
Número:
Localidad:
Provincia:
Código Postal:
Exposición del asunto:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Majadahonda, a ……… de ……………………………………….. de 20…...
Firma,
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero correspondiente, inscrito en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la
Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid (www.madrid.org/apdcm), y podrán ser cedidos al Organismo Público que lo solicite, además
de otras cesiones previstas en la Ley. El órgano responsable del fichero es el Ayuntamiento de Majadahonda y la dirección donde el interesado podrá
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Plaza Mayor nº 3, todo lo cual se informa en cumplimiento del
artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.