formulario ventas en mercado

FORMULARIO PARA SOLICITAR AUTORIZACIÓN DE APERTURA DE VENTAS
DE MEDICAMENTOS EN MERCADOS, SUPERMERCADOS Y OTROS
Número De solicitud: _____________ Número de comprobante de pago (trámite de inscripción):__________
1. Datos del propietario (sólo Persona Natural)
NOMBRE COMPLETO
NÚMERO DE DUI
LUGAR DE EXPEDICIÓN
NÚMERO DE NIT
PROFESIÓN
TELÉFONO
NÚMERO DE IVA
CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO
2. Datos de la sociedad (sólo Persona Jurídica)
DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL
ABREVIATURA DE LA SOCIEDAD
NÚMERO DE NIT
DOMICILIO SOCIAL
NUMERO DE INSCRIPCION
NUMERO DE LIBRO
REPRESENTANTE
LEGAL
3. Datos del Representante Legal (para Persona Jurídica)
NOMBRE COMPLETO
NÚMERO DE DUI
LUGAR DE EXPEDICIÓN
PROFESIÓN
NÚMERO DE NIT
NÚMERO DE CARNET DE RESIDENTE (Solo para extranjeros)
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO
4. Datos del establecimiento
TIPO DE ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (MERCADO EN EL QUE SE UBICA Y NÚMERO DE ESTABLECIMIENTO)
DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO DONDE SE UBICA
HORARIO DE SERVICIO
TELÉFONO
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
5. Notificaciones
LUGAR PARA OIR NOTIFICACIONES
TELÉFONO
PERSONA AUTORIZADA PARA RECIBIR DOCUMENTOS
E-MAIL
6. Declaración jurada (Propietario o Representante Legal):DECLARO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS
SON VERDADEROS, Y QUE ADEMÁS CUMPLO CON LOS REQUISITOS TÉCNICOS Y ADMINISTRATIVOS ESTABLECIDOS PARA LA AUTORIZACIÓN DE ESTA CLASE DE
ESTABLECIMIENTOS, POR LO QUE ASUMO LAS RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS Y PENALES QUE CORRESPONDAN. Y ME COMPROMETO A VENDER SOLO
MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE AUTORIZADOS POR LA DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.
ANEXOS QUE SE PRESENTAN: (MARQUE CON UNA “X”):
NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL
O APODERADO
CROQUIS DE UBICACIÓN
NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE
HACE EL TRÁMITE
CROQUIS DEL ESTABLECIMIENTO
7. Para uso notarial (legalización de firmas, en caso de ser presentado el escrito por una persona distinta a la que firmo el
documento).
DOY FE QUE LA (S) FIRMA (S) QUE CALZA (N) EL ANTERIOR ESCRITO QUE SE LEE (N)
ES (SON) AUTENTICA (S) POR HABER SIDO PUESTA (S) DE SU PUÑO Y LETRA ANTE MI PRESENCIA POR EL (LOS) SEÑOR (ES)
DE
AÑOS DE EDAD, DEL DOMICILIO DE
A QUIEN (ES) CONOZCO POR SU DOCUMENTO (S)
NÚMERO (S)
(RESPECTIVAMENTE). SAN SALVADOR, A LOS
________________________________________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL NOTARIO
8. Espacio de uso exclusivo del DNM
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE LA DOCUMENTACIÓN
FECHA DE RECEPCIÓN
__________________________________________________
RECIBÍ COMPROBANTE – NOMBRE Y FIRMA
9. Comprobante del solicitante
NÚMERO DE SOLICITUD
FECHA DE RECEPCIÓN
___________________________________
SELLO DE VENTANILLA DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
 Croquis de Ubicación, favor señalar los puntos cardinales y Acceso al puesto (Para todos los establecimientos)