GUIA DE ATENCIÓN DE NEUMONÍA (Servicio de Pediatría)

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ESE CARMEN EMILIA OSPINA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD
GUIA DE ATENCIÓN DE NEUMONÍA (Servicio de Pediatría)
AUTORES. Dr. Luis Eduardo Polanía, Neumólogo pediatra, USCO.HUHMP;
Dra. Doris Salgado de Panqueba, Pediatra. Docente USCO, URGENCIAS HUHMP;
Dr. Gerson Danilo Cifuentes. Residente Pediatría U S CO
1. DEFINICIÓN:
Para fines de esta guía, se definirá a la Neumonía en base a criterios clínicos y
radiológicos,
Principalmente por la presencia de signos y síntomas respiratorios de evolución aguda
(menores de 15 días), de curso o no febril y acompañados de tos, taquipnea y/o
diversos
grados de dificultad respiratoria; asociados a infiltrados pulmonares de tipo alveolo Intersticial en las radiografías de tórax. Cuando se adquiere fuera del ambiente
hospitalario
se denomina NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.
NEUMONIA ATÍPICA
Es la inflamación del parénquima pulmonar de etiología infecciosa ocasionada por
M. pneumoniae, Chlamydia, (VSR, Parainfluenzae, Adenovirus,) B. Pertusis, entre
Otros:
 Curso generalmente afebril
 Poca afectación del estado gral.
 Obstrucción bronquial.(disnea, taquipnea, sibilancias)
 Hallazgos no clásicos en las Rx de tórax.
BRONQUIOLITIS:
NOMENCLATURA
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD J15.9
NEUMONÍA VIRAL J12.9
2. ETIOLOGÍA.
DE 1 A 3 MESES:
Chlamydia trachomatis, virus sincitial respiratorio (VSR), Parainfluenza tipo 3,
Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus
DE 3 MESES A 5 AÑOS:
VIRUS: VSR, Parainfluenza, Influenza virus, Adenovirus, Rinovirus
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BACTERIAS: Streptococcus peumoniae, Haemophilus influenzae B y no tipificable,
Myoplasma peumoniae, Chlamidia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
DE 5 A 17 AÑOS:
Micoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus áureus,
Chlamidia
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
3. DIAGNOSTICO.
PREGUNTAS CLAVE:
La IRA es alta o baja?
Si es IRA baja es bronquiolitis o neumonía?
Si es neumonía ¿¿ ES VIRAL O BACTERIANA? (clásica o atípica?)
3.1 ¿IRA ALTA O BAJA?
TAQUIPNEA: La frecuencia respiratoria normal, por grupo de edad, según la OMS
Menor de 2 meses hasta 60 / min
Menor de un año mas de 50 / min
Mayor de un año hasta 5 hasta40/ min
-Sensibilidad: 54%-70%, especificidad: 54%-70%.
-Único signo predictor de neumonía comparado con otros hallazgos al examen físico
(ataque al edo. Gral, crepitantes, tirajes). (B)
FIEBRE.
-como dato único no es criterio útil para Dx de IRA baja (D).
-Su ausencia- VPN: 97%
PRESENCIA DE TIRAJES. CRITERIO DE SEVERIDAD PARA LA OMS
3.2 SI ES IRA BAJA ¿ES NEUMONIA O BRONQUIOLITIS?
Para bronquiolitis:
Paciente menor de 2 años.
Primer episodio.
Cuadro eminentemente obstructivo.
Asociado en Colombia a época de lluvias.
3.3 SI ES NEUMONIA ¿ES VIRAL O BACTERIANA?
-Criterios clínicos y epidemiológicos: Conjuntivitis-otitis media (27 - 42%) bacteriana.
Sibilancias (43-56%) etiología viral y en un 16% Clamidia o mycoplasma
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CRITERIOS DE LABORATORIO:
CH: Leucocitocis > 15000, RNT >10000, VSG > 30MM/hr (II-2, D) (bacteriana)
(Segundo nivel)
PCR: Vls >80 mgs/l= ESP: 72%- SEN: 52% (II-2, B).
HEMOCULTIVOS.
- Positivos en el 10-30% de los casos.
-Se recomienda en evolución desfavorable y formas graves de neumonía. (B).
-RADIOLÓGIA NO ES ESPECIFICO, SIN EMBARGO AYUDA A DETERMINAR LA
ETIOLOGÍA Y EN OCASIONES EL AGENTE CAUSAL ASÍ COMO SUS
COMPLICACIONES.
Infiltrados alveolares: SENS: 72%, ESP: 51%
Infiltrados lobares: SENS: 37%, ESP: 85%. Sugiere streptococo neumonie
Infiltrados intersticiales: (P no significativa) (II-2). (cuadros virales o bacterianos)
Neumonías complicadas: deterioro radiológico rápido, derrame pleural, imágenes
hiperlúcidas, cavitaciones, neumatoceles. (stafilococo aureus)
PARACLINICOS DEL 2 y 3 NIVEL PROT C, RX, CULTIVOS, PRUEBAS
ESPECIALES PARA ATÍPICOS.
4. TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD.
PACIENTE PREVIAMENTE SANO, CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN
COMUNIDAD, SIN FACTORES DE RIESGO, QUIEN NO ESTA CRÍTICAMENTE
ENFERMO Y SU MANEJO PUEDE HACERSE AMBULATORIO, SEGÚN EDAD SE
RECOMIENDA MANEJO HOSPITALARIO.
DE 1 A 3 MESES.
1. AFEBRIL: eritromicina: 30 a 40 mgs Kg/día por 2 semanas, o azitromicina
12mgs/kg/día (5 dósis), dosis total 60mg/kg o claritromicina: 15 mgs/Kg/día por 2
semanas.
Hospitalice al menor de 2 meses, en presencia de fiebre (sospecha de neumonía
clásica) o en caso de hipoxemia.
DE 3 MESES A 5 AÑOS.
1. AFEBRIL: los macrólidos considerados en el grupo anterior.
2. FEBRIL: amoxicilina: (80-100mgs/Kg/día (3 dosis) o penicilina procaínica 2550.000 u I.M día recomendación del ministerio de salud.
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3. SEGUNDA LINEA: cefuroxime acetil: 30 mgs/Kg/día (2 dosis),
amoxicilinaclavulanato
50 mgs/Kg/día en base a amoxacilina (2 dosis)7 a 10 días.
MAYORES DE 5 AÑOS.
1. SOSPECHA DE NEUMONÍA ATÍPICA: macrólidos considerados anteriormente.
2. SOSPECHA DE NEUMONÍA CLASICA: amoxacilina o penicilina procaínica a
dosis anteriormente mencionadas.
3. SEGUNDA LINEA: cefuroxime acetil a dosis mencionadas.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
Edad menor de 2 meses.
Estado toxi- infeccioso.
Presencia de apneas.
Taquipnea y signos de dificultad respiratoria (quejido espiratorio, aleteo nasal, tiro).
Intolerancia a la vía oral.
Hipoxemia (saturación de O2 < de 92% a nivel del mar).
Presencia de complicaciones.
Enfermedad subyacente o compromiso inmunológico, Desnutrición.
Ambiente familiar no optimo para el tratamiento médico.
PACIENTE PREVIAMENTE SANO, CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD, SIN FACTORES DE RIESGO, QUIEN NO ESTA CRÍTICAMENTE
ENFERMO Y SU MANEJO DEBE HACERSE HOSPITALIZADO, SE RECOMIENDA
SEGÚN EDAD:
DE 1 A 3 MESES.
1. AFEBRIL: macrólidos considerados previamente. Si hay deterioro clínico o
aparición de fiebre, adicionar uno de los antibióticos siguientes: Ampicilina: 150 a 200
mgs/Kg/día I.V. (4 dosis).
2. SEGUNDA LINEA: Cefuroxime: 150mgs/Kg/día I.V. (3 dosis) ó cefotaxime: 100150 mgs/Kg/día I.V. (2 dosis).
DE 3 MESES A 5 AÑOS.
1. Ampicilina o Penicilina cristalina: 200.000 a 300.000 u/Kg/día (max: 4.000.000
u/dosis) (4 a 6 dosis diaria) por 7 a 10 días.
2. SEGUNDA LINEA: Cefuroxime o cefotaxime ó ampicilina/sulbactam I.V.: 100 A
200 MGS/Kg/día (4 dosis día) por 7 a 10 días.
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MAYOR DE 5 AÑOS.
1. SOSPECHA DE NEUMONÍA ATÍPICA: macrólidos considerados anteriormente.
2. SOSPECHA DE NEUMONÍA CLÁSICA: ó no respuesta al tratamiento
ambulatorio: Penicilina cristalina (primera línea) o cefuroxime (segunda línea).
PACIENTE PREVIAMENTE SANO, CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD, SIN FACTORES DE RIESGO Y QUIEN ESTA CRÍTICAMENTE
ENFERMO (ESTADO SÉPTICO, HIPOXIA, HIPOTENSION, TAQUICARDIA, MAL
PERFUSION, CIANOCIS, COMPROMISO MULTILOBAR, TIRAJE), SE
RECOMIENDA POR EDAD:
REMITIR INMEDIATAMENTE CON O2, LEV, SI HAY MAS DE 4 HORAS INICIAR
ANTIBIÓTICOS:
DE 1 A 3 MESES.
1. Ampicilina (200mgs/kg/día I.V. + Cefotaxime o ceftriaxone: 100mgs/Kg/d I.V. (2 o
3 dosis). ó ampicilina (200mgs/Kg/día) + amikacina (15mgs/Kg/día) (1 dosis) o
gentamicina 5 mgs/Kg
DE 3 MESES A 5 AÑOS.
1. Cefuroxime ó cefotaxime ó ceftriaxone (100 mgs/Kg/día) i.v. (2 dosis).
2. Ante la posibilidad de S. Aureus adicionar a la cefalosporinas de tercera
generación: oxacilina 200 mgs/Kg/día I.V. (4 dosis), ó vancomicina: 40 a 60
mgs/kg/día., I.V., (4 dosis).
MAYORES DE 5 AÑOS.
1. Cefuroxime I.V. ó cefotaxime ó ceftriaxona.
2. Considerar asociar macrólido.
MEDIDAS DE SOPORTE RECOMENDADAS.
AMBULATORIO
Continuar alimentación vía oral a libre demanda. (C)
Permeabilizar fosas nasales. (C)
Control de la fiebre. (C)
No hay evidencia de la utilidad de la terapia respiratoria (D)
La terapia respiratoria debe ir orientada al manejo óptimo de la oxigenoterapia,
prevención de complicaciones pleuropulmonares y mantenimiento de la permeabilidad
de la vía aérea superior. (C)
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HOSPITALIZADO
Oximetría de pulso: (A).
Oxigenoterapia. Mantener oximetría por encima de 92%.La mejor forma de
oxigenoterapia
en el paciente pediátrico son los flujos bajos.
Líquidos endovenosos solo si no tolera la vía oral o compromiso de la conciencia. C)
Antibióticos según necesidad, la mayoría de las veces monoterapia es suficiente.
BIBLIOGRAFÍA
- Guías de manejo de neumonía basadas en la Evidencia, Asociación Colombiana de
Neumología Pediatrica, 2003
- Guías de Pediatría practica basadas en la evidencia, Depto Pediatría Fundación
Santa Fe de Bogota, 2003, Edit. Panamericana.