B) ANTICOAGULACION - unidad clinica medicina interna huelva

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ANTICOAGULACION
Autores: Juan Nicolás Rodríguez Rodríguez, Antonio Amian Martínez. Servicio de
Hematología.
La anticoagulación se realiza mediante el uso de dos tipos de sustancias que no son
excluyentes sino complementarias:
1.- HEPARINA:
Es la sustancia de elección cuando se requiere una anticoagulación rápida ya que su
efecto es inmediato cuando se administra por vía i.v.. La heparina que ejerce su efecto
anticoagulante actuando como cofactor de la antitrombina III, lo que hace que ésta actúe de
forma más efectiva sobre los factores de la coagulación trombina, X activado y IX activado,
sobre todo el primero. Actualmente se dispone de dos tipos de heparina:
- Heparina sódica: Constituida por un grupo heterogéneo de moléculas respecto a su
peso molecular, efecto anticoagulante y propiedades farmacológicas. Su administración es i.v.,
preferiblemente en perfusión contínua (aunque pueda utilizarse un bolo inicial). Su vida media
es de aproximadamente 60 minutos, aunque esto depende de la dosis aplicada, resultando
superior en casos de insuficiencia renal o hepática, trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar.
- Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Son un grupo heterogéneo de moléculas,
pero todas ellas con un peso molecular inferior a 6500D. A diferencia de la anterior su acción se
ejerce preferentemente sobre el factor X activado, no precisan bolo, su vía de administración es
s.c. y presentan una vida media más larga (hasta 6 veces más larga) lo que permite su
administración en 1 ó 2 dosis al día.
El control de la actividad anticoagulante de la heparina sódica se realiza mediante el
TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activada). El objetivo es que la ratio del TTPA (tiempo
del paciente/tiempo del control) esté entre 1,5-2,5, y lo ideal es que ese valor mínimo de 1,5 se
alcance en las primeras 24 horas con objeto de evitar la recidiva del proceso que motivó la
anticoagulación. El uso de HBPM ha permitido obviar la realización de controles ya que no
modifica el ratio del TTPA (TTPAr) y por tanto esta determinación no resultaría de utilidad. No
obstante, se recomienda hacer algún control a modo de orientación en pacientes con
insuficiencia renal o muy obesos porque en ellos sí podría detectarse alargamiento de la TTPAr
lo que implicaría sobredosificación.
Existen muchas pautas de administración de heparina sódica, aunque sus diferencias
reales suelen ser pocas, a continuación se exponen dos de ellas:
a) Basada en el peso corporal:
Dosis inicial:
Bolo 80 U/Kg y seguir con 18 U/Kg/h.
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1er Control: TTPAr<1,2
Bolo 80 U/Kg y aumentar 4 U/Kg/h.
TTPAr: 1,2-1,5
Bolo 40 U/Kg y aumentar 2 U/Kg/h.
TTPAr: 1,5-2,3
No modificar
TTPAr: 2,3-3
Disminuir la infusión 2 U/Kg/h.
TTPA >3
Suspender la infusión 1 hora y luego
Disminuir la infusión 3 U/Kg/h.
b) Pauta empírica:
Bolo inicial: 5000 U.
Seguir luego con 25000 U/24 h (en 500 ml de salino al 5%), esto es aproximadamente 28
ml/h y 1000 U/h.
Modificación de dosis:
TTPAr
Modificación
>5
Reducir 500 U/h
4,1-5
Reducir 300 U/h
3,1-4
Reducir 100 U/h
2,6-3
Reducir
1,5-2,5
No modificar
1,2-2,4
Aumentar 200 U/h
<1,2
Aumentar 400 U/h
50 U/h
Existe consenso sobre la realización de un primer control a las 6h de haber comenzado
la perfusión, pero los controles posteriores no están tan consensuados. Parece recomendable
realizarlos cada 6h hasta que se estabilice la TTPAr en los niveles deseados y luego bastaría con
realizar un control diario (alternativamente puede hacerse un control intermedio cada 12 horas
previo al diario).
La dosificación de las HBPM es más complicada en el sentido de que algunas se
dosifican en unidades anti-Factor X activado (Factor Xa), otras en miligramos y otras incluso en
mililitros (aunque éstas tienen equivalencia en unidades anti-Factor Xa). Por tanto, sería
recomendable seguir las instrucciones recomendadas por el fabricante respecto a las
indicaciones para las que esté aprobado ese tipo concreto de heparina, la dosificación de cada
HBPM en concreto o las recomendadas por la literatura para esos mismos casos. No obstante, y
de forma que pudieran utilizarse como norma, podemos indicar las siguientes pautas:
Nombre Genérico
Nombre Comercial
Dosis Profilácticas
Dosis Profilácticas
Riesgo Moderado
Riesgo Alto de
de Trombosis
Trombosis
3
Dalteparina
Fragmin
2500 U anti-Xa
5000 U anti-Xa
1 vez/día s.c.
1 vez/día s.c.
Enoxaparina
Clexane
20 mg 1vez/día s.c.
40 mg 1 vez/día s.c.
Nadroparina
Fraxiparina
0,3 ml 1 vez/día s.c.
0,6 ml 1 vez/día s.c.
En el mercado existen otras HBPM como bemiparina, tinzaparina y fodaparina con las
que se tiene una experiencia más limitada.
El antídoto de las heparinas es el sulfato de protamina. En caso de tener que utilizarlo es
conveniente tener en cuenta que:
1.- La equivalencia de heparina y sulfato de protamina es 1mg = 1mg. (1 mg de
heparina = 100 U).
2.- Debe calcularse el tiempo que hace que se administró la heparina (vida media 60
minutos) para no administrarse un exceso de protamina. Ejemplo: Un paciente que reciba 1500
U/h de heparina en infusión continua (y que no hubiese recibido recientemente un bolo)
requeriría suficiente cantidad de protamina para neutralizar toda la heparina recibida en la
última hora, más la mitad de la recibida en la hora anterior, más un cuarto de la recibida en la
hora previa, esto es: 1500 U + 750 U + 375 U = 2625 U de heparina, y por tanto 26,25 mg de
protamina.
3.- Aunque la administración de un exceso de protamina asegura la inhibición completa
del efecto anticoagulante de la heparina, esta circunstancia no está exenta de riesgos, entre ellos
hemorragias. La administración de protamina debe hacerse lentamente (mínimo 10 minutos) ya
que puede provocar hipotensión.
4.- La experiencia con el sulfato de protamina como antídoto de las HBPM es escasa y
el cálculo de dosis remanente a neutralizar mucho más complicada, aunque debe mantenerse la
regla de equivalencia miligramo-miligramo.
Entre los efectos secundarios de las heparinas destacan:
1.- Hemorragias (sobre todo equimosis en el punto de punción).
2.- Trombocitopenia: de carácter inmune y, paradójicamente, asociada a fenómenos
trombóticos. Se observa menos frecuentemente con las HBPM. Se recomienda realizar controles
semanales de plaquetas.
3.- Lesiones dermatológicas: urticaria, pápulas y placas eritematosas, necrosis cutánea.
4.- Reacciones de hipersensibilidad.
5.- Osteoporosis: sólo cuando se usa a largo plazo.
2.- ANTICOAGULANTES ORALES (ACO):
Son sustancias con actividad anti-vitamina K. La vitamina K interviene en la formación
de los factores de coagulación II, VII, IX y X.
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Son varios los ACO existentes en el mercado:
Nombre Genérico Nombre
Vida
Media
Efecto Máximo
Duración Efecto
Comercial
(horas)
(horas)
(días)
Acenocumarol
Sintrom
5-9
36-48
1,5-2
Warfarina
Aldocumar
30-40
36-72
4-5
Fenprocumon*
Marcumar*
96-216
48-72
7-14
*Comercializado en Alemania. se incluye en la tabla por la posibilidad de atender a pacientes
con esta nacionalidad.
El control del efecto anticoagulante de los ACO se realiza mediante la determinación
del INR:
INR = (TP paciente/TP control)ISI
Donde: INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sentivity Index del reactivo utilizado.
El valor de cada determinación viene facilitado de forma automática por el
coagulómetro. El nivel de anticoagulación deseado en cada patología o grupo de patologías es:
-
Válvulas cardíacas metálicas modernas y episodios trombóticos a pesar de ACO
previa: 2,5-3,5.
-
Válvulas cardíacas metálicas antiguas: 3-4,5.
- Resto de procesos: 2-3.
Respecto a las dosis habitualmente utilizadas, suele comenzarse el tratamiento lo antes
posible (en realidad y si no existe inconveniente puede hacerse al mismo tiempo que la
heparina), la dosis inicial es de ½ comprimido/día y el primer control se realiza tres días
después, no tiene sentido hacerlo antes (excepto clínica hemorrágica) dado cuándo se obtiene el
efecto máximo de estos medicamentos. Si por cualquier circunstancia (p. ej. intervención
quirúrgica) hubiese que suspender el tratamiento ACO, al comenzarlo de nuevo, convendría
hacerlo con la misma dosis que el paciente tomaba previamente a la suspensión.
La corrección de la dosis si el paciente presenta una infradosificación o la pauta para
neutralizar el efecto del ACO la realiza el Servicio de Hematología. En este último sentido no
existen pautas fijas de actuación pero conviene recordar varios puntos:
1.- El servicio que indicó la anticoagulación es el que mejor conoce el riesgo trombótico
del paciente y por tanto hay que consultar con dicho servicio el posible riesgo trombótico que
tendría dejar al paciente sin tratamiento ACO.
2.- La sobredosificación ocurre a veces no porque el paciente pueda tomar una dosis
excesiva de medicación sino por circunstancias clínicas que concurren en ese momento
(insuficiencia cardíaca, descompensación hepática, toma de nueva medicación que pueda alterar
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el efecto ACO). Esto explica que en ocasiones no se hagan modificaciones de las dosis, sobre
todo si el exceso en el INR es <=0,5 sobre el nivel de anticoagulación deseado.
3.- Cuando el paciente acude sobredosificado pero sin sintomatología hemorrágica o
con hemorragia leve:
-
INR 5 a 6,5: suspender 1 día, nueva dosificación y control a la semana.
-
INR 6,6 a 8: Suspender 1 día, konakion 1 mg oral, control al día siguiente.
-
INR 8,1 a 12: Suspender 1 día, konakion 2 mg oral, control al día siguiente.
-
INR >12: Konakion 2 mg i.v., control a las 4 horas.
4.- Cuando el paciente acude sobredosificado con hemorragia grave:
-
Cualquier INR >1,2: Suspender ACO, konakion 10 mg i.v., control a las 4 horas. Si
es urgente la corrección usar plasma fresco congelado 15 ml/Kg de peso.
5.- Cuando el paciente precisa intervención quirúrgica urgente:
- Cualquier INR >1,2: Suspender ACO, konakion 10 mg i.v., control a las 4 horas. Si es
urgente la corrección usar plasma fresco congelado 15 ml/Kg de peso.
Finalmente señalar que, aunque anteriormente se ha apuntado una doble
presentación de la vitamina K disponible en el mercado (nombre comercial: Konakion) como
gotas o ampollas, esto se ha hecho así para facilitar el posible uso de ambas presentaciones.
Recientemente, el laboratorio farmacéutico ha dejado de fabricar las gotas pudiendo utilizarse,
la misma ampolla nueva, por cualquiera de las vías nombradas.