resumen de beneficios IBM - Sistema Universitario Ana G. Méndez

Resumen de Beneficios del plan de salud
BIENVENIDOS A TRIPLE - S
Como empleado de Sistema Universitario Ana G. Méndez tiene la oportunidad de formar parte de la familia de Triple-S, el
plan de salud que va más allá para atender tus necesidades personales y te provee una amplia gama de servicios de
cuidado integral que velan por tu bienestar total y contribuyen a mejorar tu calidad de vida. A continuación, un breve
resumen de tu plan médico.
SERVICIOS DE HOSPITAL Y MÉDICO-QUIRÚRGICOS
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Habitación semi-privada sin límite. Además, el uso de otras facilidades, servicios, equipos y materiales que provea
usualmente el hospital y que sean ordenados por el médico de cabecera
Visitas médicas incluyendo consulta a especialistas
Tratamientos y servicios de diagnóstico
Cirugías y administración de anestesia
Litotricia (requiere preautorización)
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
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Admisiones regulares y parciales por condición mental se cubren de acuerdo a la recomendación médica
Se cubre una admisión regular o parcial por drogadicción y/o alcoholismo hasta 45 días por año póliza
Visitas al psiquiatra se cubren de acuerdo a la necesidad médica recomendada
Para acceder servicios de salud mental llame al teléfono 1-888-575-5141
La coordinación de servicios está disponible 24 horas 7 días a la semana
Recibirá orientación de parte de su programa de ayuda al empleado (PAE), además de coordinación para visitar
psicólogos, psiquiatras o trabajadores sociales clínicos, hospitales psiquiátricos y hospitalización parcial
Su programa de PAE buscará el mejor proveedor para el reto emocional que quiera trabajar usted o su familiar
SERVICIOS MÉDICOS-AMBULATORIOS
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Visitas ilimitadas a las oficinas de médicos generalistas, especialistas y sub-especialistas
Visitas al siquiatra se cubren de acuerdo a la necesidad médica recomendada
Cirugía ambulatoria en la oficina del médico-cirujano
Terapias físicas hasta 20 sesiones al año
Terapias respiratorias hasta 20 sesiones al año
Quimioterapia, Radioterapia y Cobalto
Servicios de sala de emergencia
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
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Servicios de laboratorios clínicos, rayos X y pruebas diagnósticas especializadas tales como: endoscopías gastrointestinales,
electroencefalogramas, electromiogramas, pruebas de medicina nuclear y pruebas cardiovasculares invasivas y no
invasivas
Se cubren sin límites las siguientes pruebas: CT’s, Sonogramas, MRI y SPECT
MATERNIDAD
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Visitas de cuidado preventivo del bebé durante el primer año de vida
Servicios pre y post natales
Vacunas se cubren sin límite de edad: DPT, Polio, Hemophilus Influenza B, MMR, Varivax, Hepatitis B, Td, Prevnar, Pediarix,
Tétanos Toxoid, Influenza, Rotavirus, Hepatitis A, Gardasil, Menactra, Synagis y las de Alergias
Pruebas especializadas como: Perfil Biofísico, Amniosintesis, entre otras
OTROS SERVICIOS
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Servicios hospitalarios y médicos para el tratamiento contra el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
Servicios de diálisis y hemodiálisis, durante los primeros noventa días luego del diagnóstico
Servicios post-hospitalarios: Cuidado de Salud en el Hogar y Unidad de Cuidado de Enfermería Diestro
Marcapasos y válvulas
Asistencia Quirúrgica
Ambulancia terrestre
Resumen de Beneficios
Efectividad: 8/1/2008
©2015 Sistema Universitario Ana G. Méndez. Derechos Reservados.
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Equipo Médico Duradero
GASTOS MÉDICOS MAYORES
Beneficio máximo de $1,000,000.00 de por vida por asegurado
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$100.00 deducible individual / $300.00 deducible familiar
–
20% de coaseguro hasta un máximo de $2,000 contrato individual / $6,000 contrato familiar
Además de ampliar los servicios limitados de la cubierta básica, esta cubierta te ofrece servicios adicionales como:
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Los servicios electivos recibidos en los Estados Unidos, los cuales requieren precertificación
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Terapias físicas, terapias de rehabilitación y medicina deportiva
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Prótesis e implantes
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Rehabilitación cardiaca
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Un examen auditivo y hasta un máximo de $250 para los aparatos auditivos por año
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Quiroprácticos* - cubierto hasta 15 visitas por año póliza. Triple-S rembolsará el 100% de las tarifas establecidas, se
puede cubrir mediante reembolso o asignación de beneficios
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Nutricionista* - cubierto hasta 3 visitas, reembolso máximo de $20.00 por visita
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Acupuntura*
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Maxivision Plus* - espejuelos y lentes de contacto estarán cubiertos hasta un máximo de $125.00 por año póliza, por
persona asegurada. Espejuelos incluyen lentes y monturas.
*Sin acumular el deducible en efectivo ni coaseguro
CUBIERTA DE TRASPLANTE DE ORGANOS Y TEJIDOS
El beneficio máximo por cada tipo de trasplante es de $1,000,000 por vida por asegurado. Estos servicios estarán cubiertos a
través de facilidades establecidas en la Red de Trasplante en y fuera de Puerto Rico. Los mismos se cubrirán al 100% de las
tarifas negociadas con facilidades, sin estar sujetos a coaseguros ni deducibles. Se requiere pre-certificación para cada una
de las etapas del trasplante: pre-trasplante, trasplante y post trasplante. Trasplantes cubiertos: corazón, corazón-pulmón,
pulmón (unilateral o bilateral), hígado, páncreas-riñón, riñón, médula ósea e intestino delgado.
CUBIERTA DE FARMACIA
La cubierta de farmacia requiere el despacho de medicamentos genéricos como primera opción. El despacho será hasta
un máximo de 15 días de abastecimiento para condiciones agudas y de 30 días para los medicamentos de mantenimiento.
Incluye cinco (5) repeticiones para los medicamentos de mantenimiento. Los medicamentos de mantenimiento se cubren
sólo a través de nuestro Programa de “Mail Order”.
CONDICIONES ESPECIALES
Hay condiciones de salud donde el manejo de los medicamentos es más complejo y requieren un trato especial a través
de unas farmacias específicas para el despacho de los mismos. Algunas de estas condiciones de salud son: Cáncer
(tratamiento oral), Factor Hemofílico, Eritropoyetina (deficiencia en las células de la sangre), Terapia de Fibrosis Cística,
HIV/SIDA, Hepatitis C, Chron’s, Artritis Reumatoide y Esclerosis Múltiple. Estos medicamentos deben ser despachados a
través de las siguientes farmacias:
Farmacia
Advanced Infusion Services
Farmacia Best Option PR
Farmacia Doral
Home Infusion Pharmacy & Compounding
Master Infusion Pharmacy
Nova Infusion & Compounding Pharmacy
Optima Infusion Pharmacy
Special Care Pharmacy Services
SPS Specialty Pharmacy Services
Dirección
Urb. Villa Caparra Zona M139 Carr. 2 Ste 2 Guaynabo
359 Ave. De Diego Suite 201 San Juan
M 1 Ave. Santa Juanita Bayamón
Carr. 2 KM 25.9 Bo San Daniel Arecibo
Ext. Villa Rica H26 Calle 2 Bayamón
Carr. 199 Ave. Las Cumbres Guaynabo
Carr #2 KM 25.9 Bo. Espinosa Dorado
1221 Ave. Américo Miranda San Juan
Urb. Caguax Ave. Luis Muñoz Marín C-7 Caguas
Teléfono
(787)783-2245
(787)723-6868
(787)780-7200
(787)878-5771
(787)779-2550
(787)720-1000
(787)883-5957
(787)783-8579
(787)704-2025
CUBIERTA DENTAL
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Examen dental y limpieza, cada seis meses
Extracciones simples y quirúrgicas
Tratamientos restaurativos tales como empastaduras, reparación de acrílico y otros procedimientos
Prótesis y Coronas
Resumen de Beneficios
Efectividad: 8/1/2008
©2015 Sistema Universitario Ana G. Méndez. Derechos Reservados.
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Fax
(787)781-8384
(787)721-6475
(787)779-1430
(787)817-0479
(787)779-2570
(787)999-5001
(787)883-6042
(787)783-2951
(787)704-2027
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Ortodoncia
The BlueCard® Program / BlueCardWorldwide®
Además de esta gama de servicios que refuerzan tu cubierta de salud, Triple-S te brinda libre acceso al médico de tu
preferencia de sobre los 11,000 proveedores participantes, entre los cuales se encuentran: médicos, farmacias, laboratorios y
hospitales a través de toda la Isla. También, Triple S te brinda acceso a proveedores fuera de Puerto Rico para casos de
emergencia o cuando se haya preautorizado los servicios. No importa en que parte del mundo te encuentres, el BlueCard
Program y BlueCard Worldwide, te proveerán el acceso a servicios hospitalarios y médicos a través de los proveedores y
facilidades participantes de la Blue Cross Blue Shield. Para conseguir mayor información de los proveedores participantes en
EU puedes llamar al 1-800-810-BLUE o acceder a www.bluecares.com.
Además de cuidar por tu salud, te ofrecemos los recursos que se ajustan a tus necesidades de cuidado de salud y que van
más acorde con los nuevos tiempos:
TELECONSULTA, tu línea de salud las 24 horas 1-800-255-4375
Esta línea de orientación de salud funciona las 24 horas del día, los 365 días del año y está disponible para los
empleados del Sistema Universitario Ana G. Méndez y sus familiares. Si te sientes enfermo o lastimado o tienes
preguntas de salud, debes llamar a TELECONSULTA. Un profesional de enfermería evaluará tus síntomas
médicos y te ayudará a escoger la fuente y el nivel de cuidado médico más apropiado a base de la
severidad de tu condición.
Tenemos otros programas disponibles que ayudan a detectar y prevenir complicaciones de salud antes de que se conviertan
en problemas serios:
Te ofrecemos otras alternativas para que puedas recibir servicio:
Línea de asistencia TELEEXPRESO donde podrás obtener información inmediata sobre tu plan de
salud incluyendo los beneficios, deducibles y coaseguros, así como los requisitos y procedimientos
que requieren precertificación.
Área Metropolitana (787) 774-6060
Otras áreas (libre de costos) 1-877-357-9777
Puedes acceder al Portal de Triple-S en: www.ssspr.com. En este portal podrás conseguir
información de salud, acceder el Directorio de Participantes, solicitar duplicados de tarjetas,
verificar la utilización de tu plan, actualizar tu dirección, verificar la información de tus
dependientes, entre otras importantes funciones.
También puedes recibir orientación a través de cualquiera de nuestros Centros de Servicios localizados en:
Arecibo (787) 879-4492
Lunes a Viernes 7:30 am a 5:00 pm
Plaza Soller 536 Avda José a Cedeño Suite 108
Arecibo PR 00612
Mayagüez (787) 833-4933
Lunes a Viernes 7:30 am a 5:00 pm
Edificio Medico Profesional
1065 Ave. Corazones Suite 109
Mayaguez PR 00680-4938
Caguas (787) 258-6413
Lunes a Viernes 7:30 am a 5:00 pm
Quadrangle Medical Center
E50 Calle San Andrés
Caguas, PR 00725
Ponce
(787) 843-2585
Lunes a Viernes 7:30 am a 5:00 pm
Santa María Office Building
450 Calle Ferrocarril Suite 102
Ponce PR 00717-1105
Resumen de Beneficios
Efectividad: 8/1/2008
©2015 Sistema Universitario Ana G. Méndez. Derechos Reservados.
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Plaza las Américas
Lunes a Viernes 8:00 am a 7:00 pm
Sábado 9:00 am a 6:00 pm
Domingo 11:00 am a 5:00 pm
Plaza Carolina
Lunes a Viernes 9:00 am a 7:00 pm
Sábado 9:00 am a 6:00 pm
Domingo 11:00 am a 5:00 pm
Sistema Universitario Ana G. Méndez
SERVICIOS
DEDUCIBLES Y COASEGUROS
Cubierta Básica
Admisión hospitalaria
$100.00
Sala de Emergencia
$50.00 enfermedad / $0.00 accidente
Referido por Teleconsulta $0.00
Visitas generalista
$8.00
Visitas especialista
$15.00
Visitas subespecialista
$18.00
Rayos-x, laboratorios y otras pruebas diagnósticas
35%
Litotricia
$0.00
Terapia física y respiratoria
$7.00
Vacunas
$5.00
Cuidado para Salud Mental, Drogadicción y/o Alcoholismo
Admisión regular hospitalaria
$100.00
Admisión parcial hospitalaria
$50.00
Visitas al siquiatra y visitas colaterales
Deducible del especialista
Cubierta de Gastos Médicos Mayores
Beneficio máximo por vida
$1,000,000
Deducible anual
Ind. $100 / Fam. $300
Coaseguro
20%
Máximo de “Out of Pocket”
Ind. $2,000 / Fam. $6,000
Cubierta de Farmacia
Incluye Medicamentos OTC según listado
$0.00
Medicamentos genéricos (primera opción)
$8.00
Medicamentos de marca
20%
Medicamentos especializados
30% hasta un máximo de $200.00
Programa “Mail Order” para medicamentos de
90 días de gracia
mantenimiento compulsorio
Medicamentos genéricos
$16.00
Medicamentos de marca
$36.00
Cubierta Dental
Beneficio Máximo
$1,000 por año póliza, excepto para servicios
diagnósticos y preventivos
Servicios diagnósticos y preventivos
Cubiertos al 100%
Resina para dientes posteriores
30%
Servicios Restaurativos y Cirugía Oral
50%
Prótesis y Coronas
50%
Periodoncia
Cubierto al 50%, hasta $1,000 por año póliza
Ortodoncia
Por reembolso al 50%, hasta $1,000 por vida
Este es un breve resumen de carácter informativo y no sustituye ni modifica la póliza. Te exhortamos que revises el Certificado
de Beneficios (Póliza) para que conozcas a plenitud los beneficios, limitaciones y exclusiones de la cubierta.
Resumen de Beneficios
Efectividad: 8/1/2008
©2015 Sistema Universitario Ana G. Méndez. Derechos Reservados.
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