Curso Stiefel - InterviaGlobal

Curso Stiefel. 1ª. parte
Flora cutánea relacionada con las piodermias
Angélica Beirana Palencia
La Flora normal está constituida por los múltiples microorganismos que habitan la
piel y mucosas en seres humanos sanos. Se divide en dos grupos:
1.- Flora residente: son los microorganismos que están de forma constante y
estable en número y composición en la piel, principalmente en la epidermis.
2.- Flora transitoria: constituida por microorganismos no patógenos o
potencialmente patógenos que se hospedan en la piel o mucosas durante horas,
días o semanas, y que provienen del ambiente y no causan enfermedad.
Los microorganismos de la flora cutánea normal son comensales y su presencia es
importante para evitar la colonización de agentes patógenos. Es uno de los
principales mecanismos de defensa de la barrera cutánea, actuando como
“interferencia bacteriana”, compitiendo por los receptores o los sitios de fijación
de las células del huésped; compiten también por los nutrientes o por inhibición
mutua de productos metabólicos o tóxicos.
La supresión de la flora bacteriana normal crea un vacío local que tiende a ser
llenado por microorganismos del ambiente o de otras partes del cuerpo para
causar enfermedad. (1)
Existen algunas condiciones del huésped que pueden transformar una flora
residente normal en una patógena; las circunstancias más frecuentes las presentan
pacientes hospitalizados, con válvulas cardiacas, catéteres endovenosos,
derivaciones en sistema nervioso central, prótesis articulares, implantes de mama,
injertos vasculares, implantes de lentes intraoculares, diálisis peritoneal, etcétera.
Las bacterias que con más frecuencia causan enfermedad son el S. epidermidis y el
S haemolyticus y más recientemente S. aureus (1)
Las dos bacterias que con más frecuencia causan infecciones bacterianas de la piel
y sus anexos (las piodermias) son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus beta
hemolítico (S. pyogenes). Las piodermias en México son frecuentemente
ocasionadas por S. aureus, algunos fagos como el 71, puede eliminar o reducir la
población del S. pyogenes, lo que podría explicar la baja frecuencia de éste y la
constante colonización del S. aureus.(1,2, 3)
Las infecciones de la piel pueden ser primarias, cuando no existe antecedente de
enfermedad cutánea, o secundarias, cuando hay una dermatosis previa que se ha
infectado posteriormente. (2)
Para el desarrollo de una infección bacteriana se necesitan tres factores:
1.- una puerta de entrada
2.- la calidad de defensa del huésped y su respuesta inflamatoria ante la invasión
microbiana y
3.- las propiedades patogénicas del organismo. (2)
Estafilococos
Se dividen en dos grupos:
1.- Coagulasa positivos (Stafylococcus aureus )
2.- Especies coagulasa negativos. Son los más frecuentes en la flora cutánea
normal, y se pueden aislar S. epidermidis, S. hominis, S.haemolyticus, S. capitis, S.
warneri. S. saprofhyticus, etc. El S. epidermidis y S. hominis constituyen el 50% de la
flora residente normal de la piel sana. (1,2)
El humano tiene una resistencia natural a la colonización por S. Aureus. Por esa
razón, en la mayor parte del cuerpo no ocurre colonización por esta bacteria, pero
puede encontrarse en áreas intertriginosas (perineo, axilas e ingles) en más del
20% de las personas. Se encuentra de forma persistente en fosas nasales hasta en
20-50% de los adultos normales, considerándose a éstos como portadores
asintomáticos. Existe una susceptibilidad genética para la colonización por el S.
aureus en la mucosa nasal, que puede apreciarse desde los primeros días de vida.
Esta colonización asintomática predispone al paciente a furunculosis de
repetición.(1,2)
El S. aureus se aísla en la piel cuando existen otras patologías asociadas como
dermatitis atópica (DA); el S. aureus puede colonizar piel aparentemente sana o sin
lesiones activas de la enfermedad y estar presente hasta en un 90% de la piel
afectada, empeorando el cuadro clínico de la DA. La psoriasis es otra dermatosis en
la que puede estar incrementada la colonización por S. aureus.(1,2,3)
Algunas personas son más susceptibles a la colonización por esta bacteria. Tal es el
caso de los trabajadores en hospitales, pacientes diabéticos, personas con
drogadicción intravenosa y pacientes en hemodiálisis o con alguna
inmunodeficiencia.
La barrera cutánea intacta es la principal defensa contra las infecciones
bacterianas, los microorganismos no son capaces de penetrar en una piel sana, por
lo que la maceración, rasurado, heridas crónicas, excoriaciones por prurito y las
picaduras por insectos, son algunos predisponentes para disrupción de la barrera
cutánea y la mayor facilidad para el desarrollo de las piodermias.
Los lípidos de la superficie cutánea (ácidos grasos libres, ácido linoleico y
linolénico) inhiben el crecimiento de S. aureus, por lo la piel seca favorece la
sobrecolonización de esta bacteria. La esfingosina, glucosilceramidas y ácido cis-6haxadénico tienen acción anti-S. aureus.
Virulencia: es la capacidad de tiene una bacteria de producir enfermedad. Esta
bacteria usa al ácido teicoico y otras proteínas de la superficie para adherirse a la
mucosa nasal con facilidad; el receptor del estafilococo para el ácido teicoico es la
fibronectina, presente en las heridas, y es así como es capaz de infectar cualquier
defecto de continuidad de la piel.(1,2) Este es uno de los principales mecanismos
de virulencia del S. aureus.
Las adhesinas (proteína A) de la pared celular del S. aureus le permiten unirse a
otros receptores y son también un mecanismo de producción de daño bacteriano,
además de la producción de las proteínas inhibidora de quimiotaxis y
estafiloquinasa entre otros mecanismos de patogenicidad.
Algunas cepas de S. aureus producen enterotoxinas, toxinas exfoliativas, TSS toxina
1(superantígeno pirógeno) y leucocidinas, con potentes efectos sobre el sistema
inmunológico del paciente. (2)
La resistencia del S. aureus a la meticilina (MRSA) se inició en los años de 1980s y
ha causado mayor morbi-mortalidad por la falla a los tratamientos convencionales;
es por eso que ha sido necesario el recurso de otros antibióticos más novedosos.
Las piodermias causadas con más frecuencia por el S. aureus son el impétigo, las
foliculitis, furunculosis, carbuncos e infección de heridas; también ocasiona
infecciones más severas como mastitis, síndrome de la piel escaldada y síndrome
de shock séptico. El grado de la infección depende de su producción de enzimas y
toxinas (1)
Estreptococos
Los estreptococos del grupo A no son miembros de la flora cutánea normal. Su
aislamiento significa enfermedad; sin embargo sí puede colonizar las mucosas
vaginal, uretral, laríngea y rectal. Las infecciones cutáneas (piodermias) causadas
por este microorganismo son el impétigo, ectima, erisipela, celulitis, escarlatina,
linfangitis, dactilitis, celulitis perianales y fascitis necrotizantes.
La infección más frecuente por este organismo en los niños es el impétigo, y en
adultos causa endometriosis post cesárea, erisipelas recurrentes después de
operaciones ginecológicas o en pacientes diabéticos, con heridas e insuficiencia
venosa. Las infecciones sistémicas por estreptococos se presentan en pacientes
inmunocomprometidos, e incluyen bacteremias, endocarditis, infecciones
respiratorias y meningitis. En neonatos causan meningitis, septicemias, artritis
sépticas, neumonía e infecciones locales de piel y tejidos blandos. (1)
La patogenicidad del S. pyogenes (Beta hemolítico del grupo A) se debe a los
múltiples genes presentes en la bacteria, los cuales evaden al sistema innato de
defensas, que incluyen a la proteína M, exotoxina A y la estreptoquinasa que logra
la diseminación sistémica de la bacteria y es dañina sólo para los humanos. (2)
Bibliografía
1.- Roth R and James W. Microbiology of the skin: Resident flora, ecology,
infection. J Am Acad Dermatol 1989;20:367-90
2.- Fitzpatrick, W. (2008) Dermatology in General Medicine. Mc Graw Hill, Seventh
edition, Vol. 1
3.-Arenas, R. (2005)Atlas Dermatología, Diagnóstico y Tratamiento. D.F. México:
Mc Graw Hill, tercera edición 2005 pp 304-307