guia de atención en piodermitis y celulitis - Inicio

ESE CARMEN EMILIA OSPINA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD
GUIA DE ATENCIÓN EN
PIODERMITIS Y CELULITIS
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1. DEFINICIÓN
Piodermia viene del griego pion: pus y dermia: condición cutánea.
Las manifestaciones clínicas se expresan en forma de áreas inflamatorias asociadas o no con dolor,
tumefacción exudados, vesículas, costras o ulceración cutánea.
Las infecciones producidas por cocos piógenos son muy frecuentes, especialmente en niños. En particular
aumentan durante las épocas calurosas y húmedas, y sobreviven mas fácilmente como complicación de las
picaduras de insectos, infestación por ácaros, o sobreimpuestas a dermatosis eczematosas.
En relación con el estafilococo aureus, se pueden presentar zonas altamente contaminadas que actúan como
focos de diseminación, bien sea el área nasal o perineal, aún sin producir cambios patológicos cutáneos. Las
reinfecciones en estos casos son comunes.
Los factores de riesgo para la piodermitis son, entre otros:

Picaduras de insectos, mordeduras de animales o personas

Lesión o trauma con escoriación de la piel (heridas cutáneas)

Antecedentes de enfermedad vascular periférica

Úlcera isquémica o relacionada con diabetes

Procedimientos cardiovasculares, pulmonares, dentales recientes

Uso de medicamentos inmunosupresores o corticosteroides
En la presente guía se hace particular énfasis en tres patologías incluidas en las piodermitis, las cuales son
erisipela, celulitis e impétigo.
 ERISIPELA
Es un tipo de celulitis (infección de la piel) causada principalmente por el estreptococo del grupo A. Es una
dermo-hipodermitis infecciosa aguda, con compromiso linfático, que se manifiesta abruptamente por fiebre
elevada, realizando el cuadro clásico de la gruesa pierna roja aguda febril.
 CELULITIS
Es la inflamación aguda del tejido conectivo de la piel que resulta de una infección por estafilococo,
Situaciones clínicas
Gérmenes causales
Celulitis médica (sin signos Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus
de necrosis)
En el diabético con déficit circulatorio suelen asociarse los anaerobios
Celulitis necrosante (fascitis
necrosante)
estreptocócica Streptococcus pyogenes
(primitiva)
Flora mixta con participación de: anaerobios (especies de Bacteroides y
Fascitis
necrosante
Peptostreptococcus),
Streptococcus
pyogenes,
Enterobacteriaceae,
sinergística (posquirúrgica,
Staphylococcus aureus, En pacientes en contacto con agua salada, considerar:
postraumática, diabético)
Aeromona spp., Vibrio spp.
estreptococo u otras infecciones bacterianas. Puede coexistir con fascitis.
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 IMPETIGO
Infección superficial producida inicialmente por el estreptococo beta hemolítico del grupo A, que con
frecuencia se contamina por el estafilococo aureus. Es muy común en niños la diseminación como
consecuencia del rascado.
2. CLASIFICACIÓN:
Las piodermias se pueden dividir en dos grupos: streptodermias y stafilodermias.
ESTREPTODERMIAS
 Erisipela
 Celulitis
 Escarlantina
 Linfangitis
 Ectima
 Impetigo
ESTAFILODERMIAS
 Foliculitis superficial
 Sicosis vulgar
 Piodermia facial
 Forunculosis
 Hidradenitis supurativa
3. CLASIFICACIÓN CIE 10
L030
CELULITIS DE LOS DEDOS DE LA MANO Y PIES
L031
CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS
L032
CELULITIS DE LA CARA
L033
CELULITISDEL TRONCO
L038
CELULITIS DE OTROS SITIOS
L039
CELULITIS DE OTROS SITIOS NO ESPECIFICADO
H601
CELULITIS DEL OIDO EXTERNO
K122
CELULITIS Y ABSCESO EN BOCA
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A46X
ERISIPELA
L010
IMPETIGO (CUARQUIER SITIO ANATOMICO)
4. ETIOLOGIA
Por su permanente contacto e interacción con el medio externo, la piel puede albergar un sin número de
microorganismos transitorios. Sin embargo, la flora residente está claramente definida dependiendo de la
humedad, presencia de nutrientes y secreciones, cercanía a las mucosas, edad, clima, higiene personal,
enfermedades subyacentes y otras.
Neonatos:

Inicialmente estéril

Estafilococo epidermides y difteroides aerobios

Estafilococo aureus (ombligo, nariz, axila, región inguinal)
Niños:

Micrococos, s. Epidermides, difteroides aerobios.

S. Aureus

Escasos difteroides anaerobios
Adultos:

Difteroides aerobios y anaerobios

Stafiolococo epidermidis Pityrosporum orbiculares, ovale

Cándida y seudomona

Estreptococo beta hemolítico de grupo A
Estreptococo beta hemolítico del grupo A:
Llamados colectivamente Estreptococo pyogenes, son los principales patógenos humanos. Es habitualmente
encontrado en la faringe o fosas nasales de portadores sanos, y constituye una fuente potencial de infección.
En cambio en la piel no es un hábitat usual de este germen. Se trasmite fácilmente a partir de lesiones
cutáneas infectadas, portadores nasales, ropa u objetos varios.
Estafilococo aureus:
Causante de la mayoría de las piodermias y a veces septicemia. Se puede encontrar en el 20% de la población
normal en las fosas nasales en forma persistente y en el 60% intermitentemente. El periné es también un sitio
frecuente de colonización, que llega a cifras de un 20% en personas sanas. Los hospitales juegan un
importante papel en la diseminación de las cepas resistentes. El portador nasal o perineal es la principal fuente
de infección.
5. DIAGNOSTICO:
5.1. CRITERIOS CLINICOS
 ERISIPELA

La lesión cutánea de la erisipela se caracteriza por tener un borde elevado y definido nítidamente de
la piel normal. La piel normal subyacente es dolorosa, de color rojo intenso, endurecida, inflamada y
caliente.
4
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
La erisipela facial clásicamente compromete las mejillas y el puente nasal.

Se pueden desarrollar ampollas sobre la lesión cutánea.

Son comunes la fiebre y el escalofrío.

Puede tener un componente hemorrágico, ampolloso o necrótico, lo que ocurre en
inmunodeprimidos, diabéticos o si hay trastornos circulatorios. La localización más frecuente es en
la pierna, pero puede verse en miembro superior, cara, etc. A menudo existe un trazo de linfangitis y
adenopatía regional.
 CELULITIS

Inflamación o enrojecimiento de la piel localizado que se incrementa en tamaño cuando la infección
se propaga

Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada"

Dolor o sensibilidad en el área

Lesión de piel / erupción (mácula):
o
de inicio repentino
o
usualmente con bordes pronunciados
o
de crecimiento rápido en las primeras 24 horas

Calor en el área de enrojecimiento

Fiebre

Adenopatías

Otros signos de infección:
o
escalofrío, estremecimiento
o
piel caliente, sudoración
o
fatiga
o
dolores musculares (mialgias)
o
malestar general (sensación general de malestar)
Síntomas adicionales:

Náuseas y vómitos

Rigidez articular causada por inflamación del tejido sobre la articulación

Pérdida de cabello en el sitio de la infección
En las etapas iniciales puede ser difícil diferenciar celulitis de erisipela. Desde el punto de vista práctico
interesa distinguir entre:
a) celulitis sin necrosis, que es de tratamiento médico y
b) celulitis con necrosis, que requieren tratamiento quirúrgico urgente. Compromete tejido subcutáneo
profundo y fascia muscular, con necrosis extensa de piel y tejidos subyacentes. Los signos locales y
generales se agravan rápidamente. Se acompaña de severo compromiso del estado general, choque y
desfallecimiento visceral.
IMPETIGO
5
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





Inicialmente pequeñas vesículas, rodeado por un halo eritematoso, que aumentan de tamaño y
número.
Costras de aspecto melicérico
Linfadenitis regional
Diseminación por rascado
Frecuente en niños
Asociado a fiebre o febrículas
5.2. CRITERIOS PARACLINICOS
El diagnóstico de la piodermitis (erisipela – celulitis) se fundamenta en la apariencia característica de la lesión
cutánea. Eventualmente se puede solicitar un hemograma, para corroborar la infección bacteriana y su
severidad. Y si se requiere gram y Cultivo de secreciones ( corresponde a 3er nivel).
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6. TRATAMIENTO
 ERISIPELA
Tratamiento antibiótico. Planes según severidad
SEVERIDAD
LEVE
ATB de ELECCIÓN
ALTERNATIVA
EN ALÉRGICOS a
betalactámicos
Eritromicina 500 mg c/6 h
Cefalosporina 1ªG v/o
v/o, 10 d (adultos)
Penicilina V 1 g c/6 horas v/o, por
(cefradina ó cefalexina 500
10 días (adultos)
ó claritromicina 500 mg c/12
mg c/6 horas), 10 d
h v/o, 10 d (adultos)
(adultos)
Aminopenicilinas
Eritromicina 40mg/kg/día
(ampicilina/amoxicilina)
Cefalexina 50mg/kg/
cada 6h, v/o, por 10 d.
50mg/kg/día/3dosis al día, v/o, por
día/cada 6h, v/o, por 7 – 10
(Niños)
7 – 10 d. (Niños)
d. (Niños)
Cefalosporina 1ªG
(cefradina ó cefalexina ó
Penicilina G acuosa 2 a 3 MUI c/4cefazolina), 1 g c/6 h i/v,
6 h i/v hasta la apirexia, seguida
seguida por v/o,
por penicilina oral hasta completar
SEVERA, REBELDE o
completando 10 d.
10 días
INMUNODEPRIMIDO
Penicilina G, 50-100.000 as
Cefazolina, cefalexina; 25
(adultos)
– 50 mg/kg/día, i/v,
UI/kg/día, c/6h i/v, por 3 días o
dividido en tres dosis,
hasta apirexia, seguido por
seguido por v/o, hasta
penicilina oral hasta completar 10
completar 10 días. (niños)
días. (niños)
Vancomicina 1 g c/12 h
i/v, 10 d
CELULITIS
El tratamiento de la celulitis puede requerir hospitalización, si es lo suficientemente severa para justificar la
aplicación de antibióticos intravenosos y realizar una observación minuciosa.
Formas leves:
Es suficiente realizar un seguimiento detallado ambulatorio. Y suministrar:
o Antibióticos, para controlar la infección.
o analgésicos para controlar el dolor.
o Medidas generales:
Elevar el área infectada para minimizar la inflamación, aplicar compresas húmedas y calientes en el sitio para
ayudar al cuerpo a luchar contra la infección, incrementando el suministro sanguíneo a los tejidos y guardar
reposo hasta que los síntomas mejoren.
En las formas necrosantes, graves, con tendencia a la diseminación:

Internar al paciente,

Reposición hidroelectrolítica,
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
Inicio rápido de un plan antibiótico por vía i/v, guiado por los gérmenes responsables más
frecuentes y el estudio bacteriológico directo.

Remisión urgente.
El tratamiento empírico se inicia guiado por el Gram y se adapta según la sensibilidad de las bacterias aisladas
de las tomas iniciales.
Profilaxis de las recurrencias
Corregir los factores predisponentes: insuficiencia circulatoria, control de la diabetes, tratar micosis de pies.
Quimioprofilaxis de formas recidivantes: penicilina G benzatínica 2,4 MUI i/m c/3-4 semanas o penicilina V
1 MU/d v/o por 6 a 12 meses, aunque el tiempo no está bien definido.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LAS CELULITIS
PLAN EMPÍRICO INICIAL
-ampicilina/oxacilina 1 g c/4-6 h v/o; 10 días
CELULITIS MEDICA -o cefalosporina 1ª G (cefalexina, cefradina) 0,5 a 1 g
v/o c/6 h ; 10 días
CELULITIS
NECROSANTE
ESTREPTOCOCICA
EN ALÉRGICO
clindamicina 300 mg c/6
horas IV y luego VO
con o sin aminoglucósido
Manejo en II y III nivel
Penicilina G acuosa 20 a 30 M UI/d i/v en perfusión
continua o fraccionada en 4-6 dosis
Clindamicina
Cirugía urgente
Manejo en II y III nivel
FASCITIS
NECROSANTE
SINERGISTICA
ceftriaxona 2 g/d (o cefotaxime 4-6 g/d en 4 dosis i/v)
+ metronidazol + aminoglucósido
o aminopenicilina + ciprofloxacina.
o imipenem
Clindamicina
con o sin aminósido
o clindamicina + aminósido
Cirugía urgente
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 IMPETIGO
PLAN EMPÍRICO INICIAL
IMPETIGO
ALTERNATIVA
-Dicloxacilina 500 mg VO c/6 h, 10 d. Cefalexina 500 mg v/o c/6h por 10 días.
(adultos)
Cefalexina 50 mg/Kg/día, cada 6h, v/o,
Dicloxacilina 50 mg/Kg/día, cada 6 h, v/o, por 10 días
por 10 días. (niños)
MEDICAMENTOS DE DECRETO 228 UTILIZADOS EN EL MANEJO
Amoxacilina
Amoxacilina
Amoxacilina
Amoxacilina
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
Cefalexina
Cefalexina
Cefalexina
Cefalexina
Cefradina
Cefradina
Cefalotina
Cloramfenicol
Cloramfenicol
Eritromicina
Eritromicina
Penicilina G Benzatínica
Penicilina G Benzatinica
Penicilina G procaínica
Penicilina G procaínica
Penicilina G sódica o potásica cristalina
Penicilina G sódica o potásica cristalina
Penicilina fenoximetilica
Penicilina fenoximetilica
Trimetropim sulfametoxazol
Trimetropim sulfametoxazol
250 mg cápsula
500 mg cápsula
125mg/5 ml susp
250mg/5 ml susp
250 mg cápsula
500 mg cápsula
125mg/5 ml susp
250mg/5 ml susp
500 mg polvo para inyección
1gr polvo para inyección
250 mg cápsula
500 mg cápsula
125mg/5 ml susp
250mg/5 ml susp
500 mg cápsula
1gr polvo para inyección
1gr polvo para inyección
250mg cápsula
125 mg susp
500 mg cápsula
250mg/5 ml susp
1200000 U para inyección
2400000 U para inyección
400000 U para inyección
600000 U para inyección
1000000 U para inyección
5000000 U para inyección
500 y 650 mg tab. o Cáp.
250 mg/5 ml susp
80+400tbl
160+800
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Diclofenaco sodico
Diclofenaco sodico
Ibuprofeno
Naproxeno
Naproxeno
50 mg tab.
75 mg ampolla
400 mg tab.
250 mg Tabletas
150 mg/ 5 ml susp
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EDUCACION
 Evitar cortes y raspaduras en la piel.
 Limpiar cuidadosamente toda lesión cutánea
 Adecuado control de enfermedades subyacentes (Diabetes, enfermedad vascular periférica).
 Consulta temprana.
 Adherencia al tratamiento.
7. CRITERIOS DE REFERENCIA




Paciente con shock séptico
No respuesta al tratamiento antibiótico adecuado
Celulitis + necrosis
Celulitis asociada a patologías subyacentes descompensadas (DM, enfermedad vascular periférica
grave).
8. SEGUIMIENTO Y EDUCACIÓN


En piodermitis no complicada, en tratamiento, control por consulta externa en 5 días.
En piodermitis no complicada, en tratamiento, con desarrollo de nuevos síntomas como fiebre
persistente, somnolencia, letargo, extensión de las estrías rojas, consultar urgentemente.
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FLUJOGRAMA
PIODERMITIS
CELULITIS
IMPETIGO
ERISIPELA
STAFILOCOCO
STREPTOCOCO
STREPTOCOCO
STREPTOCOCO
STAFILOCOCO
ampicilina/oxacilina
L
E
V
E
Dicloxacilina 50 mg /kl
c/6 h, 10 d. (adultos)
o cefalosporina 1ª G
(cefalexina, cefradina
Cefalexina-Cefaradina
Cefalosporina de 1a G
Cefradina cefalexina
Clindamicina
N
E
C
R
O
T
I
Z
A
N
T
E
F
A
S
C
I
T
I
S
Penicilina V
Aminopenicilinas
(ampicilina/amoxicilina
L
E
V
E
Manejo en II y III nivel
Eritromicina
Penicilina G Cristalina
Cirugía urgente
Penicilina G
Clindamicina
Cefalosporina 1ªG
cefradina ó cefalexina
Manejo
III
Ceftriaxona,
nivel
Cefotaxime
metronidazol
aminoglucósido
+
+
o aminopenicilina
ciprofloxacina.
+
Vancomicina
S
E
V
E
R
A
o imipenem
cirugía de urgencias
Clindamicina
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BIBLIOGRAFÍA

Fundamentos de medicina. Dermatología 2003. 6ª edición

Principios de medicina interna. 15ª edición

Medline. Updated by: Michael Lehrer, M.D., Department of Dermatology, University of Pennsylvania
Medical Center, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Update Date:
10/25/2002

Medline. Updated by: Camille Kotton, M.D., Infectious Diseases Division, Massachusetts General
Hospital and Brigham and Women's Hospital, Boston, MA. Review provided by VeriMed Healthcare
Network Update Date: 7/19/2002

Revista del instituto medico sucre. Dermatología. Argentina.2002

Guías para el manejo de las infecciones bacterianas de piel y partes blandas. España 2003

Morbilidad por afecciones dermatológicas. estudio estadístico territorial.
Docente "Juan Manuel Márquez". Rev Cubana Pediatr 1999;71(2):53-9
Hospital Pediátrico
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Piodermia
itis
Anamnesis
Examen físico
Erisipela
Leve
Celulitis
Aspecto séptico
Ampicilina/amo
pxicilina
50mg/Kg/día 3
dosis, vo, 7-10
d (niños)
No
ALTERNATIVA
Cefradina 500 mg, vo,
c/6h, 10 d (ad)
Cefalexina
50mg/Kg/día c/6h, vo,
7-10d (niños)
ALERGIA PNC
Eritromicina
No
necrosante
Necrosante
Severa
Inmunosuprimido
Pnc V 1 g c/6h,
vo, 10d
Impetigo
Estabilización
hidro electrolítica
Amoxicilina o
dicloxacilina 1
g c/6h, vo, 10 d
Si
Pnc G 2.3 M UI c/4-6h,
iv, hasta apirexia,
seguida de Pnc oral hasta
los 10d. (adul)
Pnc G 50 – 100.000
UI/kg/día, c/6h, iv, hasta
apirexia, seguida Pnc
oral hasta 10d (niños)
ALTERNATIVA
Cefalosporina 1° generación 1 g
C/6h, iv, seguido vo, hasta 10d
Cefalexina 25-50 mg/Kg/día 3
dosis, iv, seguido vo, hasta 10 d
(niños)
Dicloxacilina 500 mg, vo,
c/6h, 10d. (adult)
Dicloxacilina 50
mg/Kg/día c/6h, vo, 10d
(niños)
Remisión
II/III nivel de
atención
ALTERNATIVA
Cefalexina 500 mg, vo,
c/6h, 10d (adulto)
Fallo tto A/B iv
adecuado luego de
24 h
Cefalexina 50 mg/Kg/día,
vo, c/6h, 10 d. (niños)
Control por
consulta externa 5
d
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