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Psicofarmacología 9:57, Agosto 2009 Dra. Nora E. Grañana Neuróloga infantil. Especialista en Neuropsicología. Servicio de Pediatría. Hospital “C. Durand”. Buenos Aires. [email protected] Fecha de recepción: 6 de marzo de 2009 Fecha de aceptación: 29 de mayo de 2009 Alteraciones de la atención en trastornos del espectro autista Attention Disturbances in Patients with Autistic Spectrum Disorders Resumen El objetivo del trabajo fue caracterizar las alteraciones atencionales en pacientes con trastorno generalizado del desarrollo en el espectro autista (EA), con el fin de diferenciar el compromiso propio del autismo de la comorbilidad con trastornos atencionales no relacionados con los síntomas nucleares. Se realizó una investigación bibliográfica sobre estudios de atención en pacientes con EA. Las habilidades atencionales fueron analizadas según modelos neuropsicológicos, neurofisiológicos y protocolos farmacológicos. Los trastornos atencionales propios del EA se pueden explicar por alteración en el procesamiento de tres subsistemas, según el modelo de Mirsky: 1. Alerta y atención sostenida: comandado por el sistema reticular activador ascendente. Estaría afectado, dependiendo de la motivación y de la modalidad sensorial, y conduce a rendimientos inferiores en tareas auditivas que visuales. 2. Atención selectiva: una vía encargada de la focalización. La orientación a estímulos visuales es un mecanismo atencional aparentemente afectado en el autismo, tanto por la mayor orientación a estímulos irrelevantes al contexto como en la dificultad en variar el foco de orientación, especialmente en ítems múltiples. 3. Control atencional: el sistema prefrontal es el encargado de los aspectos ejecutivos de la atención. Hay dificultades en el enganche o desenganche a estímulos según el cambio de plan (shift atencional) y en la inhibición a estímulos prepotentes. La memoria de trabajo no parece estar comprometida. Por otro lado, algunos autistas tendrían déficits comórbidos en la atención sostenida, semejantes a los de niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD). Se describe el tratamiento farmacológico según la naturaleza del trastorno. Diagnosticar con precisión y tratar estas alteraciones permitiría optimizar la respuesta a la rehabilitación cognitiva y la calidad de vida de los pacientes autistas. Palabras clave Atención, espectro autista, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, metilfenidato, risperidona, atomoxetina. Abstract The purpose of this study was to characterize attention disturbances in patients with pervasive developmental disorders in the autistic spectrum (AS), differentiating nuclear impairments from comorbid attention disorders unrelated to the nuclear symptoms. A retrospective bibliographic revision was accomplished on attention studies in patients with AS. Attention components were analyzed according to neuropsychological, neurophysiological models and pharmacological protocols. Attention disorders can be explained by an alteration in the processing of three sub-systems, according to the model proposed by Mirsky: 1. Alert and sustained attention: commanded by the reticular ascendant activating system with impaired performance in auditive tasks. 2 Selective attention: responsible for the focalization of stimuli. The direction towards visual stimuli is an attention mechanism that is apparently affected in autism, either by a prevalent focalization to stimuli irrelevant to the context, or by the difficulty in varying the direction, especially with multiple choices. 3. Attentional Control: the prefrontal system is related with executive aspects of attention. There are difficulties in engaging and disengaging with stimuli depending on the variation of the objectives (attention shifting), and impaiered inhibition to prepotent stimuli, depending on the patient’s intellectual quotient and age. Working memory does not appear to be affected. In addition, some autistic patients may present with comorbid symptoms in sustained attention that are similar to the symptoms displayed by children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Comorbid symptoms in attention are very difficult to determine independently, as it is difficult to sustain attention in tasks that require being quiet in situations that it is hoped to. The pharmacological treatment is described according to the nature of the disorder. Accurately diagnosing and treating these alterations would enable to optimize the response to cognitive rehabilitation and the quality of life of autistic patients. Key words Attention, autistic spectrum, attention deficit hyperactivity disorder, methylphenidate, risperidone, atomoxetine. Grañana Nora E. “Alteraciones de la atención en trastornos del espectro autista”. Psicofarmacología 2009;57:27-32. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 27 Dra. Nora E. Grañana Introducción Los estudios de atención en personas con autismo se hacen difíciles, no sólo por las dificultades de validación psicológica, sino por las características conductuales particulares y, también, por los distintos rendimientos según la etapa de desarrollo (Burack y cols., 2005). Por tal motivo, no se admite aún para el DSM IV TR la comorbilidad entre trastornos generalizados del desarrollo y trastorno de atención con hiperactividad, porque se considera al último parte de la sintomatología nuclear del autismo. En la práctica neurológica, alrededor del 30% de los pacientes autistas reciben medicaciones para mejorar la atención y reducir la hiperactividad y la impulsividad. En consecuencia, es importante plantear las diferencias entre ambos trastornos para obtener un diagnóstico precoz y un tratamiento temprano y efectivo (Aman y Langworthy, 2000; DSM IV TR). Objetivo El objetivo de esta revisión es caracterizar las alteraciones atencionales en pacientes con trastorno generalizado del desarrollo en el espectro autista (EA) tratando de determinar el compromiso propio del autismo de la comorbilidad con trastornos atencionales no relacionados a los síntomas nucleares. Método Se realizó una revisión bibliográfica retrospectiva de la atención estudiada bajo paradigmas neuropsicológicos, neurofisiológicos y, también, de trabajos de investigación que valoran modificaciones en la atención con modelos farmacológicos. Paradigmas neuropsicológicos Estos paradigmas se apoyan en las teorías de procesamiento de la información a través de trabajos que controlan al máximo las variables de estudio en la ejecución de una tarea. Esto no puede trasladarse en forma equivalente a las condiciones de la vida cotidiana, pero de todos modos, aportan información valiosa (Plude y cols., 1994). Proveen información sobre el procesamiento y las bases fisiológicas de las tareas cognitivas, aunque los contenidos reales en esta área son escasos. Modelos farmacológicos Una revisión sobre farmacoterapia para hiperactividad desarrollada en un volumen especial de tratamientos en autismo (Aman y Langworthy, 2000) considera el tratamiento de síntomas como la falta de atención, la distracción, la impulsividad o la alta tasa de actividad. Se exploran aspectos de alteraciones de atención en pacientes autistas, que permiten discutir la existencia de una comorbilidad entre EA y trastornos de atención. Trastornos generalizados del desarrollo Se define como trastorno generalizado del desarrollo en el especto autista (EA), según el DSM IV TR, una tríada sintomática que involucra: trastorno en la interacción social, 28 // EDITORIAL SCIENS compromiso en la comunicación y presencia de conductas repetitivas y estereotipadas, de comienzo antes de los 36 meses de edad, con déficits en estas habilidades claramente discrepante para la edad y el nivel intelectual (Frith, 1994). El EA puede manifestarse desde el comienzo de la maduración, y en un tercio de los casos se observa un desarrollo inicial normal, con regresión antes de los 36 meses. Frecuentemente se asocia con retraso mental en el 2/3 al 3/4 de los casos (Rapin, 1997). A veces, los trastornos generalizados del desarrollo se observan en otras enfermedades médicas (por ejemplo, anormalidades cromosómicas, infecciones congénitas, anormalidades estructurales del sistema nervioso central) (Rapin, 2007). Aunque en algún momento se utilizaron términos como “psicosis” y “esquizofrenia infantil” para hacer referencia a estos trastornos (Hochman, 1997), son numerosos los datos que sostienen que los trastornos generalizados del desarrollo son distintos de la esquizofrenia (aunque un sujeto con un TGD puede desarrollar, ocasionalmente, una psicosis posterior) (Tantam, 1991). Hoy se encuentra una prevalencia del 1/1.000, por mayor reconocimiento de la enfermedad (AAP, 2001). El curso es crónico, en niños de edad escolar y en adolescentes son frecuentes los progresos evolutivos en algunas áreas, por ello la evaluación de las funciones cognitivas depende de la etapa evolutiva. Algunos sujetos presentan deterioro conductual durante la adolescencia, mientras que otros mejoran. Las habilidades lingüísticas (por ejemplo, presencia de lenguaje comunicativo) y el nivel intelectual general son los factores relacionados más significativamente con el pronóstico a largo plazo, aunque sólo un 3% alcanza una vida independiente y un tercio independencia parcial (DSM IV TR; Rapin, 1997). ¿Qué es la atención? W. James definió la atención, en 1890, como: “todos saben lo que es la atención. Es la aprehensión por parte de la mente de manera vívida y clara de uno de los varios objetos o cadenas de pensamiento simultáneamente factibles”. A pesar del tiempo transcurrido, esta definición no ha podido ser cambiada por otra más precisa, ya que la atención no es una función unívoca, sino un sistema complejo formado por componentes, ubicados en redes neuronales, no en un sitio único, sino distribuido en el espacio y dependiente del tiempo, y lábil a lesiones de distintos sistemas. Sistemas atencionales Según el modelo de Mirsky, que luego fue ampliado por de Posner y Mesulam, se pueden considerar tres subcomponentes del sistema atencional (Mirsky, 1987; Posner y Digirolamo, 2000) (Cuadro 1). 1. Alerta y atención sostenida Definido por el estado generalizado de receptividad a los estímulos y preparación para responder (Posner y Digirolamo, Psicofarmacología 9:57, Agosto 2009 CUADRO 1 Sistemas atencionales: Modelo de Mirsky 3. Shift atencional: pref 2. At. selectiva: cortezas P.F.Occ. 1. Alerta y atención sostenida: sistema reticular ascendente 4. Codificación: hipocampo Tomado y modificado de Posner M, Digirolamo G. Attention in cognitive neuroscience: an overview. En: Gazzaniga Ed. The new cognitive neurosciences. 2 Ed. The MIT Press- Cambridge Mass. EUA. 2000; 623-631. 2000), comandado por el sistema reticular activador ascendente (SARA), que comienza en el tronco con proyección difusa desde el mesencéfalo al tálamo y la corteza. Se regula por estímulos externos e internos mediante dos vías: una directa, de tálamo a corteza, y otra indirecta, desde el SARA a la corteza. Estas vías tienen cambios tónicos y fásicos, unidos por vías fundamentalmente dopaminérgicas, con conexiones al hipotálamo (visceroautonómicos) y a la corteza. Están comprometidos especialmente en el ADHD. 2. Atención selectiva u orientación Es una vía que involucra el alerta o habilidad de focalizar estímulos nuevos o cambiantes, produce la preparación para analizar el estímulo. No depende de una única modalidad sensorial y desaparece por repetición del estímulo. Por ejemplo, una sombra en la oscuridad produce el desarrollo de las siguientes etapas de Posner: liberación de la localización previa de la atención desde el parietal; desplazamiento al nuevo foco (por parte del tálamo), ubicación en el nuevo foco (por parte del mesencéfalo) e interrupción de la acción previa (por parte del lóbulo frontal, ver cuadro 2). Incluye los ganglios basales como el cuerpo estriado (caudado + putamen), el pálido, la amígdala y conexiones al hipocampo donde se coteja si ese estímulo es conocido y, en caso de que no se requiera mayor alerta, al SARA para cerrar el sistema. Incluye la vía visual y sus alteraciones se ven en la hiperfocalización de los autistas y en la heminegligencia. 3. Atención ejecutiva: corteza El sistema supervisor atencional o control atencional es el gran coordinador de todo el circuito: regula el nivel de alerta, la focalización de la atención, realiza representaciones con las que compara estímulos nuevos y preponderantes, interrelaciona con la planificación, la selección, el shift y el monitoreo. Hay una asimetría hemisférica. Interviene en situaciones de planificación y toma de decisiones, corrección de errores y solución de problemas, secuencias de acciones nuevas o por aprender, peligrosas o técnicamente difíciles, e inhibición ante respuestas prepotentes, por ejemplo, para resistir tentaciones. También está comprometido en el ADHD. A. Paradigmas conductuales 1. Alerta y atención sostenida La atención sostenida depende del nivel de desarrollo, de la modalidad atencional y de la motivación. No se encontraron diferencias significativas en el rendimiento al comparar autistas por igual nivel intelectual con escolares típicos en tareas de atención sostenida con discriminación de estímulos visuales, como lo que se mide a través del CPT (Tareas de rendimiento continuo) (Goldstein y cols., 2001). Existe una modulación atípica del alerta en individuos autistas. Prevalece un estado de alerta máximo, interpretado como hiperrespuesta y habituación lenta, con una reducción y falta de modulación del alerta (Barry y James, 1988). Se describió que, como consecuencia de esta hiperpercepción, había un rechazo a múltiples estímulos. También hay perseveración, que sugiere una capacidad intacta de mantener la atención no sólo en tareas autogeneradas, EDITORIAL SCIENS // 29 Dra. Nora E. Grañana CUADRO 2 Déficit atencionales en autismo según subcomponentes Alerta y atención sostenida Atención selectiva Funciones ejecutivas Codificación Alteración en la regulación de la atención Atención sostenida auditiva Atención sostenida relacionada con estímulos sociales Hiperselectividad ante selección entre estímulos múltiples, complejos, impredecibles o novedosos Menor shift atencional: especialmente en cambios de modalidad sensorial, niveles conceptuales complejos con perseveraciones. Mayor dificultad en inhibir estímulos prepotentes. Visual conservada, auditiva reducida. sino que también puede presentarse en tareas requeridas por otros. Sí hay diferencia en el rendimiento cuando el refuerzo es social, con menor respuesta, (Garretson y cols., 1990) y en tareas que requieren atención auditiva, ya que al haber menor comprensión, prestan menos atención a indicaciones que les son dadas verbalmente (Notterdaeme y cols., 2001). Siempre hay que tener en cuenta en el rendimiento que las tareas tengan la motivación suficiente para no influir en los resultados, especialmente en niños. La preservación de la atención sostenida visual en autistas puros permite diferenciar alteraciones de la atención sostenida en autistas con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD). Un niño autista con alteraciones de atención sostenida visual puede requerir intervenciones específicas. 2. Atención selectiva/orientación Se pueden analizar, a su vez, en subcomponentes de: orientación a estímulos, anticipación al sitio de aparición del estímulo, búsqueda, fijación al foco y filtro. La orientación a estímulos visuales, tanto en relación a aspectos manifiestos (dirección ocular) como mentales (ojo de la mente), es un mecanismo atencional aparentemente afectado en el autismo, tanto por la mayor orientación a estímulos irrelevantes al contexto, como en la dificultad en variar el foco de orientación (shift atencional) (Casey y cols., 1993). Burack encontró déficits con estímulos complejos cuando fueron comparados por edad mental grupos de autistas de alto y bajo rendimiento, con escolares típicos (Burack y cols., 2005). También con estímulos complejos se enlentece lenta la búsqueda visual (Notterdaeme y cols., 2001). La respuesta visual en tareas de ejecución continua (CPT) demostró una latencia prolongada, con mayor proporción de respuestas erróneas por omisión cuando fueron comparadas un grupo de autistas con niños no autistas con ADHD (Swaab-Barneveld y cols., 2000). En los casos en que los estímulos fueron separados por modalidad sensorial, pudo observarse que hay dificultades de anticipación cuando hay cambios rápidos de expectativa (Courchesne y cols., 1994), por lo que pareciera que requieren más tiempo para anticiparse a un estímulo desde la orientación endógena (Burack y cols., 2005). Finalmente, hay una deficiencia general para filtrar los estímulos visuales 30 // EDITORIAL SCIENS no relacionados con la tarea. 3. Aspectos ejecutivos: control atencional. Hay claras dificultades en el shift atencional en autistas (Goldstein y cols., 2001; Notterdaeme y cols., 2001), con uso de estrategias perseverativas e inflexibles en el test de Wisconsin, también en tareas de alternancia de canales auditivo y visual (Courchesne y cols., 1994), especialmente en niveles conceptuales de mayor complejidad y, en menor medida, en la inhibición de estímulos prepotentes (Ozonoff, 2000; Notterdaeme y cols., 2001). La memoria o atención de trabajo no parece estar comprometida para igual nivel intelectual y edad (Ozonoff y Strayer, 2001). 4. Atención conjunta Lo que se refiere a esta disfunción tiene mayor relación con la habilidad social de compartir, incluida en los factores emocionales del modelo de Mesulam, que con un déficit atencional en sí (Mundy y cols., 1990; Rollins y cols., 1998). Diferentes trabajos que evalúan la orientación de la atención en el EA demostraron que el paciente sigue la dirección de la mirada del interlocutor (Kylliainen y Hietanen, 2004). Modelos neurofisiológicos Los potenciales evocados indican evidencias de respuestas atípicas de atención selectiva (componentes N1 y P1), de orientación (N2) y en mecanismos de atención tardía (P3) voluntaria (P300). Estas alteraciones se producirían a través de subcomponentes que involucran el procesamiento visuoespacial en su respuesta frontal de orientación visual y en la respuesta parietal tardía relacionada con la actualización de la información visual con el contexto. Courchesne y colaboradores (Towsend y cols., 2001) lo interpretan como una probable alteración de la regulación subcortical de la vía desde el cerebelo, debido a hallazgos que correlacionan el déficit en la orientación visual con un menor tamaño del cerebelo en niños autistas (Harris y cols., 1999). Modelos farmacológicos Algunos autores sugieren que alrededor del 30% de los niños autistas reciben medicaciones que les permiten incrementar su independencia en la realización de tareas (Aman y Langworthy, 2000). Las medicaciones con demostración de eficacia clínica son los psicoestimulantes, los inhibidores de la recaptación de noradrenalina, los antipsicóticos y los ago- Psicofarmacología 9:57, Agosto 2009 nistas alfa-adrenérgicos (Aman y cols., 2008). Se utilizan en protocolos farmacológicos en escalas de hiperactividad, como los índices de hiperactividad de la escala de Conners (también utilizado para valorar evolución, Nicolson y cols., 1998), en la subescala de hiperactividad del CPRS (escala de puntuación psiquiátrica para niños, Perry y cols., 1997), en la subescala de hiperactividad del ABC (lista de chequeo de conductas aberrantes, Realmuto y cols., 1989), en el span atencional en Escala HBS (para tareas dadas por el evaluador, en relación al requerimiento de supervisión, Wing, 1996) o en la escala ADOS-G (en relación a la expectativa para mantenerse sentado en relación con su nivel mental, Lord y cols., 2000). Se trata de compatibilzar criterios diagnósticos del DSM IV TR, a pesar de que este manual excluye explícitamente el trastorno generalizado del desarrollo como comorbilidad del déficit de atención con hiperactividad (Yoshida y Uchiyama, 2004; DSM IV TR). De acuerdo con los modelos neuropsicológicos, el enfoque farmacológico podría requerir tratamientos diferentes según el tipo de déficit atencional. Así, para aquellos niños con EA y déficits de atención sostenida típicos del ADHD pueden ser de utilidad psicoestimulantes tipo metilfenidato, antidepresivos tipo atomoxetina (Jou y cols., 2005) y, en caso de no lograr una respuesta favorable, no se debe olvidar los agonistas alfa adrenérgicos como la clonidina. Un relevamiento de la Sociedad Nacional de Autismo de EE.UU. encontró que alrededor del 12% de niños autistas recibían estimulantes. Se encontró que 4 entre 12 niños tratados con metilfenidato se beneficiaron claramente en escalas de hiperactividad de Conners y en el CGI (Escala de Impresiones Clínicas Globales, Di Martino y cols., 2004). Sin embargo, se deben tener en cuenta los efectos colaterales, como las estereotipias, que se encuentran incrementadas en estos pacientes (Handen y cols., 2000). Se observa una modesta respuesta con clonidina, especialmente en aquellos pacientes con conductas disruptivas y trastornos del sueño (Frankhauser y cols., 1991; Moussavand y Findling, 2007). Si las dificultades están en la atención selectiva y el control atencional, serían útiles las medicaciones que favorecen la organización del pensamiento y la conducta, como los neurolépticos atípicos, entre ellos la risperidona, la olanzapina y el aripiprazole. Los psicoestimulantes podrían exacerbar la focalización y, en este caso, empeorarían los síntomas, según el paradigma de Lovaas y colaboradores (1979). En el caso de producirse fallas por perseveraciones, compulsiones y conductas obsesivas, que alteran el desenganche o shift atencional, los antiobsesivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS), como la fluoxetina, las fluvoxamina y la sertralina son efectivos. Algunos estudios demuestran que los antidepresivos tricíclicos clomipramina y desipramina mejoran la escala CPRS (Gordon y cols., 1992). Por otro lado, en pacientes que eran tratados con fluoxetina se halló un empeoramiento en dicha escala (Fatemi y cols., 1998). Para la hiperactividad y la impulsividad, los antipsicóticos, tanto atípicos como típicos, son los más indicados. Se produce una mejoría en el índice de hiperactividad de la escala de síntomas abreviada de Conners, en la tasa de actividad y en la subescala de hiperactividad del CPRS, y se registra mejor respuesta con risperidona que con haloperidol (Perry y cols., 1997). Los trabajos en los que fueron utilizados ansiolíticos muestran una reducción de puntaje en la subescala de hiperactividad de la escala ABC con buspirona, pero un empeoramiento de la irritabilidad y la agresividad con benzodiazepinas (Realmuto y cols., 1989). Con naltrexona se observa una reducción modesta de la hiperactividad, con incremento en la atención en los pocos trabajos realizados. Direcciones futuras Luego de analizar estas hipótesis, queda por resolver: • si la hiperactividad con déficit de atención es semejante en niños autistas que en hiperactivos puros; • si el déficit atencional del EA es secundario exclusivamente al déficit de funciones ejecutivas (Geurts y cols., 2004); • si la respuesta a los antipsicóticos está dada por sedación, con reducción de la tasa de actividad, pero con empeoramiento de la atención sostenida; • si es similar la respuesta con antipsicóticos típicos y atípicos; • cuáles son los factores que pueden predecir la respuesta a distintas clases de medicaciones, por ejemplo, qué grupo de pacientes puede responder a los estimulantes. Sería muy interesante hallar las respuestas para estas preguntas a través de investigaciones futuras, para llegar a la mejor toma de decisiones por parte de los profesionales que traten a niños con esta patología (Aman y Langworthy, 2000). Conclusiones En particular, en los trastornos del EA se produce un déficit en la atención selectiva por orientación a estímulos irrelevantes al contexto, así como una dificultad en variar el foco de orientación (shift atencional). A su vez, se produce un déficit en funciones ejecutivas como el shift atencional y en la interpretación de información simbólica que podrían estar implicados en la selección y el procesamiento de la información que se recibe del ambiente. Es probable que el análisis de modelos propuestos desde la neuropsicología permita encontrar subgrupos de trastornos de la atención que sean tratados de manera específica y adecuada, permitiendo así optimizar la respuesta a la rehabilitación cognitiva y la calidad de vida de los pacientes autistas. EDITORIAL SCIENS // 31 Dra. Nora E. Grañana Referencias bibliográficas - Burack J, Enns J, Stauder J, Mottron L, Randolph B. Attention and autism: behavioral and electrophysiological evidence. En: Cohen K, Volkmar F Eds. Handbook of autism and pervasive developmental disorders. J Wiley Ed. NY 2005; 226-247. - Aman M y Langworthy K. Pharmacotherapy for hyperactivity in children with autism and other pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 2000; 30(5):451-460. - DSM IV TR. American Psychiatric Association (2002). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) Revised Text. Washington DC: Author. - Plude D, Enns J, Brodeur D. 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