SOLICITUD DE TRANSFERENCIAS AL EXTERIOR – SML The world's local bank Ref.: Localidad, Provincia: ......................... Fecha: Solicitante de la operación: corresp. la Denominación de la Empresa o el Nombre y Apellido de la Persona Física . CUIT/CUIL/DNI: . Ante inconvenientes contactar a: , al teléfono , e-mail: @ . Cuenta Corriente/Ahorro, en $ Nro. 10 o 12 dígitos; indicar su totalidad , a debitar los fondos más gastos y/o comisiones que correspondan. Tenemos el agrado de dirigirnos a ustedes a con el objeto de solicitar a HSBC Bank Argentina S.A. (en adelante denominado, en forma indistinta, HSBC o el Banco) cursar por el Sistema de Pagos en Moneda Local la siguiente operación autorizando a debitar nuestra cuenta Numero (10 o 12 dígitos; indicar su totalidad), el contravalor en pesos de Reales (RS): (en letras y números), al tipo de cambio SML informado por el BCRA para la fecha de registro aceptado. Datos del ordenante Razón social o nombre: CUIT / CUIL: CBU: Datos del receptor Razón social o nombre: CPF (Cadastro de Pessoa Física) / CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica): ISBP identificador de la entidad financiera: Agencia de la entidad financiera: Cuenta de destino en la entidad financiera: La referida operación cursada por el Sistema de Pagos en Moneda Local, cuyas condiciones declaro conocer y aceptar, corresponde a los siguientes conceptos: (detallar por concepto y monto). (detallar por concepto y monto). (detallar por concepto y monto). En prueba de ello acompaño a la presente la siguiente documentación respaldatoria para su análisis por parte de HSBC (detallar): BOLETO DE VENTA DE CAMBIO – BCRA (común a todas las operatorias y de integración obligatoria) ENTIDAD: HSBC Bank Argentina S.A. CODIGO: 150 IMPORTE Y MONEDA A TRANSFERIR *: ORDENANTE *: CUIT *: Domicilio y localidad: CODIGO POSTAL CONCEPTO *: Fecha de embarque: BENEFICIARIO *: CODIGO *: Instrumento vendido: 17 / Instr. recibido: 07 Debito Localidad: País: Banco beneficiario *: Localidad y país *: T. Cambio: SWIFT *: Cuenta Benef*: Campos obligatorios. De no integrarse, la operación no podrá ser cursada. ** Sugerimos la integración de estos campos a efectos de evitar demoras en el pago al beneficiario. De presentarse incompleto, HSBC Bank Arg. SA intentará obtener los datos de registros internacionales, quedando las demoras y/o gastos que por ello pudieran producirse, bajo la única responsabilidad del ordenante. 1 de 4 COMUNICACIONES A 4237 y A 4305 (DDJJ común a todas las operatorias, marcar siempre una opción, según corresponda) De acuerdo con los términos de las com. aludidas, declaramos bajo juramento que la presente operación de cambios: 1. La operación NO se encuentra ALCANZADA por las comunicaciones mencionadas. 2. La operación se encuentra ALCANZADA por las comunicaciones mencionadas, en virtud que la misma: 2.a Constituye un flujo cambiario entre la Subsidiaria Local y la Casa Matriz del exterior; o bien entre la Casa Matriz local y la Subsidiaria del exterior: 2.b Constituye una Formación de Activos Externos que implica Inversión Directa: En cualquier caso (2.a o 2.b), indicar: Fue presentada por nosotros dentro de los plazos establecidos por el BCRA en forma Semestral o Anual. Será informada en el período correspondiente, el cual todavía no se encuentra vencido. Optamos por su NO presentación, al amparo de los montos mínimos previstos por la norma para tal efecto. COMUNICACIÓN A 3602 (DDJJ común a todas las operatorias) De acuerdo con los términos de la com. A3602 del BCRA, declaramos bajo juramento que la presente deuda: Fue informada por nosotros y validada por el BCRA. Se adjunta certificado de validación. Será informada en el período correspondiente, el cual todavía no se encuentra vencido. DE LAS SIGUIENTES OPERACIONES, MARCAR LA QUE CORRESPONDA: PAGO DIFERIDO DE IMPORTACIONES CODIGO CONCEPTO: 157 Informamos a ustedes seguidamente, los despachos a plaza aplicados al presente pago diferido de importaciones y los montos afectados en cada caso: DESPACHO NRO (16 dígitos) FACTURA NRO MONEDA IMPORTE A AFECTAR INFORMACION A SER ENVIADA A LA AFIP (COC) Informamos a ustedes las siguientes DJAI / DJAS/ DAPE a ser aplicadas al presente pago y los montos afectados en cada caso DJAI / DJAS / DAPE PAGOS ANTERIORES AL DESPACHO A PLAZA Importe a ser aplicado en divisa CODIGOS: 156 - ANTICIPADO de Importación 155 - VISTA de Importación 153 - DIFERIDO de Importación 152 - ANTICIPADO de Imp. de bienes Declaramos bajo juramento que a la fecha de cierre de cambio de la presente operación, no hemos efectuado el despacho a plaza por los bienes de consumo y uso final que estamos pagando al exterior. Por ello nos comprometemos a presentar la documentación de su correspondiente nacionalización dentro de los plazos establecidos por BCRA para cada caso. Tomamos conocimiento que HSBC da estricto cumplimiento a las normas aplicables relativas, tanto a la prevención del lavado de dinero, como a la financiación del terrorismo. En tal sentido, no podrá imputarse responsabilidad para ese Banco por las consecuencias directas o indirectas, que pudieran generarse en la presentación de sus servicios y/o la utilización de sus productos a personas físicas y/o jurídicas, por la aplicación de la referida normativa. 2 de 4 En cumplimiento de lo requerido por disposiciones legales emanadas de la Unidad de Información Financiera y del Banco Central de la República Argentina en materia de Prevención de Lavado de Dinero y Financiación del Terrorismo, las que declaro conocer y aceptar, o las que se dicten en el futuro, declaro bajo juramento que el origen de los fondos que serán utilizados para ......................... de conformidad con el presente, tendrán un origen legítimo y serán provenientes de la actividad comercial declarada por el Cliente. Tomo conocimiento de que HSBC en su carácter de sujeto obligado tiene el deber de dar cumplimiento a la normativa anteriormente mencionada y, por tal motivo, podrá requerir al Cliente, de considerarlo necesario, mayor información/documentación relativa a acreditar el origen y licitud de los fondos utilizados para .........................; asimismo, me comprometo a exhibir y suministrar copia de la misma dentro de los plazos que exijan las disposiciones legales y/ o el HSBC. Se considerará incumplimiento por nuestra parte no exhibir y suministrar toda la información y documentación solicitada por HSBC en su carácter de sujeto obligado conforme disposiciones legales emanadas de la Unidad de Información Financiera y del Banco Central de la República Argentina en materia de Prevención de Lavado de Dinero y Financiación del Terrorismo, en cualquier oportunidad que éste lo considere necesario con el fin de verificar el origen y licitud de los fondos utilizados por nosotros. Se considerará incumplimiento al presente si nos viéramos involucrados en acciones judiciales o administrativas relativas a transacciones u operaciones que pudieran acarrear una posible violación a las disposiciones legales vigentes, o que pudieran dictarse en el futuro, en materia de Prevención de Lavado de Dinero y/o Financiación del Terrorismo. En carácter de (completar según sea en carácter personal o la representación que se ejerce), según la documentación acompañada, que se encuentra vigente, declaro bajo juramento que la operación cursada corresponde al concepto informado, que los datos y la documentación suministrados son exactos y verdaderos, que no se incluyen importes originados en conceptos distintos al declarado y que estoy en conocimiento de que la falsedad de cualquier afirmación aquí efectuada o de la documentación arriba especificada hace aplicables las disposiciones y sanciones establecidas en el Régimen Penal Cambiario. Asimismo declaramos bajo juramento en los términos previstos en el Régimen Penal Cambiario, del cual tenemos pleno conocimiento de sus normas y sanciones que (i) HSBC podrá no realizar la operación arriba detallada por cualquier causa, incluyendo pero no limitada al hecho que la cuenta arriba indicada no cuente con los fondos suficientes efectivamente acreditados en cuenta a la apertura de las operaciones del día desligando a HSBC de cualquier tipo de responsabilidad que pudiera corresponderle (incluyendo, pero no limitado a, responsabilidad directa, indirecta, eventual, daño emergente, lucro cesante, pérdida de chance y/o daño moral) como consecuencia de lo anteriormente expuesto; (ii) la transferencia al exterior solicitada en la presente, no se ha canalizado, ni se canaliza, ni se cursará a través de otro medio de pago o de alguna otra entidad financiera; (iii) que toda la información arriba consignada y en la documentación respaldatoria que adjuntamos a la presente (que es original o copia fiel de su original) es verdadera, legítima, completa y exacta siendo la misma el fiel reflejo de la verdad, liberando a HSBC de cualquier responsabilidad por la omisión y/o inexactitud y/o falsedad de la misma y (iv) que los plazos de pago de nuestras importaciones son pactados y fijados con los proveedores del exterior, con anterioridad a la fecha de embarque. Queda debidamente aclarado que en caso de no ser realizada la operación en cuestión, nos obligamos a la presentación de una nueva solicitud, toda vez que la presente quedará automáticamente invalidada por la imposibilidad aludida. Por la presente facultamos y autorizamos irrevocablemente a HSBC BANK ARGENTINA SA para debitar (aún en descubierto) de cualquiera de nuestras cuentas bancarias abiertas con dicha entidad, todos y cada uno de los gastos, comisiones y/o dispensas que se originen como consecuencia de la existencia de error o imprecisión en los datos suministrados a HSBC BANK ARGENTINA SA. Hemos sido informados por el Banco que pertenecemos al SEGMENTO COMERCIAL / CONSUMO (tachar lo que no corresponda), todo ello de conformidad con lo establecido por el artículo 1379 del Código Civil y Comercial de la Nación. Asimismo, nos obligamos expresa e irrevocablemente a indemnizar a HSBC y/o a cualquiera de sus compañías vinculadas, afiliadas y/o controladas y/o a sus controlantes, por cualquier suma que tuviera que pagar y/o cualquier daño o perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales), resultante o derivado de cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial de cualquier naturaleza, que el BCRA, la Administración Federal de Ingresos Públicos, cualquiera otra autoridad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover contra HSBC ARGENTINA S.A, derivado de la presente operación y/o fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omisión en la información brindada bajo la presente, y/o en la documentación adjunta a la presente. Autorizamos, en los términos de la Ley Nro. 25.326 de Protección de datos Personales, a HSBC, HSBC Seguros de Vida (Argentina) S.A. y HSBC Seguros de Retiro (Argentina) S.A. (en forma conjunta, “HSBC Argentina”) a: 1 Incorporar nuestros datos en cualquier base de datos de conformidad con la ley aplicable, consultar, utilizar, suministrar o transferir la información recolectada en el marco de la prestación de servicios por parte de HSBC Argentina a las compañías que le prestan servicios, incluyendo aquellas especializadas en base de datos y servicios de evaluación crediticia, y utilizar los datos personales y cederlos a entidades, incluyendo prestadores de servicios, locales o en cualquier jurisdicción extranjera, ya sea para fines de evaluación y otorgamiento de productos o servicios, evaluación y administración del riesgo crediticio, tareas operativas, de almacenamiento de datos o desarrollo de actividades necesarias o convenientes 3 de 4 para mantener la relación comercial con nosotros; 2. Asimismo, en caso de haberlo autorizado conforme aquí consta, HSBC Argentina podrá suministrar los datos personales a otras empresas del grupo HSBC y/o a terceras empresas vinculadas al mismo por acuerdos comerciales a fin de acceder a los distintos servicios y/o productos prestados por ellas. 3. Transferir los datos personales e información financiera cuando estos sean requeridos por autoridades fiscales locales y/o extranjeras debidamente facultadas para ello. 4. Asimismo, tomamos conocimiento que HSBC Argentina tratará con confidencialidad los datos y que los mismos serán usados de acuerdo con la finalidad para la que han sido recolectados pudiendo en cualquier momento ejercitar el derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición mediante comunicación escrita remitida formalmente a [email protected]. En nuestra calidad de titular de los datos personales, tenemos la facultad de ejercer, en los términos de la Disposición 10/2008 de la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, (en adelante, la “DNPDP”) el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a 6 (seis) meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley 25.326. La DNPDP, Órgano de Control de la Ley 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales. Reconocemos que somos exclusivamente responsables de comprender y cumplir con sus obligaciones impositivas (incluyendo, sin que la mención sea limitativa, el pago de impuestos o la presentación de declaraciones juradas u otra documentación requerida relativa al pago de todos los impuestos pertinentes) en todas las jurisdicciones en las que surjan tales obligaciones y en relación con la apertura y uso de cuentas y/o Servicios prestados por HSBC y/o miembros del Grupo HSBC. Reconocemos que determinados países pueden tener legislación con efecto extra-territorial independientemente de su lugar de domicilio, residencia, ciudadanía o constitución, asimismo reconocemos que HSBC y/o cualquier miembro del Grupo HSBC no brinda asesoramiento impositivo, debiendo el Solicitante requerir asesoramiento legal y/o impositivo independiente, en caso de considerarlo necesario. Queda entendido que todos los gastos, impuestos, contribuciones, tasas, retenciones, percepciones, deducciones y/o compensaciones, tasas actuales o futuro que resulten de aplicación bajo el presente instrumento y/o los servicios de los que da cuenta el mismo serán a nuestro exclusivo cargo, quedando HSBC autorizado a debitar -aún en descubierto- los importes que, en tales conceptos, se vea obligado a tributar ya fuere en carácter de agente de retención o como obligado directo, de cualquiera de las cuentas bancarias que tengamos abiertas en HSBC. Aceptamos expresamente someternos para cualquier cuestión judicial que se suscite a la competencia de los Tribunales Ordinarios de ........................., renuncia expresa a cualquier otro fuero especial que pudieran corresponder, constituyendo domicilio especial en ........................., teniéndose por válidas todas las comunicaciones cursadas a dicho domicilio. La Solicitud y todos sus términos se considerarán aceptados en oportunidad de dar curso HSBC a la operatoria/instrucción por nosotros solicitada conforme el procedimiento establecido en esta Solicitud. _____________________________________________ Firma/s Cliente (“) (“) Titular/es y/o Apoderados (p/ Persona Jurídica) ( y p/ No Residentes) ________________________________ Aclaración de Firmas ________________________________ D.N.I. 4 de 4