Estrategias para un Programa de Protecci n Radiol gica del Paciente - SAR / Sociedad Argentina de Radiolog a- Rodolfo Touzet

Estrategias para un Programa
de Protección Radiológica del
Paciente
Rodolfo Enrique Touzet
Comisión Nacional de Energía Atómica
Sociedad Argentina de Radioprotección
Sociedad Argentina de Radiología
“Comisión de Protección Radiológica del Paciente”
¿cuáles son los problemas de la práctica médica
que requieren programas de control ?
La magnitud de las dosis involucradas y su
gran variabilidad de servicio a servicio
La ocurrencia de accidentes (RT)
La ocurrencia de lesiones graves (RI)
La existencia de pacientes más sensibles
Y recientemente la aparición de lesiones
graves en tomografía multicorte
OBJETIVOS BÁSICOS e INSTRUMENTALES
1. Justificabilidad: Que el paciente realice los estudios
radiológicos sólo cuando están justificados.
2. Optimización de la práctica: Que los estudios sean
ejecutados con protocolos adecuados (N R)
3. Prevención de riesgos potenciales: Que se tomen
previsiones para evitar accidentes y lesiones graves.
_______________________________________________________________________
4. Capacitación: Que el personal involucrado tenga una
calificación adecuada incluyendo al médico prescriptor.
5. Difusión de los criterios de PRP: Que se difundan los
criterios y principios que se aplican en la PRP.
6- Estructura de control y supervisión: Una estructura de
control para estimular las buenas prácticas de PRP.
Comisión Conjunta de Asociaciones
Profesionales vinculadas al uso de
radiaciones ionizantes en Medicina
Sociedad Argentina de Radiología (SAR)
Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear
Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica
Asociación Médica Argentina (AMA)
Col. Arg. de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI)
Colegio Argentino de Cirugía Cardiovascular (CACCV)
Sociedad Latino Americana de Radiología Pediátrica
Sociedad Argentina de Física Médica (SAFIM)
Sociedad Argentina de Radioprotección (SAR)
Actividades
del
Programa
Los Criterios de Protección son siempre los
mismos pero diferentes escenarios
requieren diferentes estrategias
Radiodiagnóstico: RX, Mamo, TC, Densi
Med. Nuclear en especial PET-TC
Radioterapia (Braqui, Teleterapia)
Radiología Intervencionista
Pediatría es un sub-tema en cada caso
incluyendo la mujer embarazada.
“No hay conflicto entre beneficios y riesgos...”
Radiodiagnóstico
Si esta justificado el beneficio es siempre mayor.!
optimización del estudio
¿Cuales son los factores que afectan
las dosis y la calidad de imagen ?
Las dosis son proporcionales a los siguientes tres
parámetros:
• el tiempo total de irradiación (seg)
• la intensidad de corriente del tubo (mA)
• el área de colimación (espesor del corte o ancho de
la rebanada para TC)
El producto de estos tres factores es un valor
proporcional a la dosis recibida y la disminución de
cualquiera de ellos implica una disminución
equivalente en la dosis que recibe el paciente.
24/08/2012
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24/08/2012
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24/08/2012
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Los Niveles de Referencia
Niveles de Referencia en
RADIOLOGIA PEDIATRICA
PROTOCOLO
Nivel Refer.
Unidades
Observac.
Cráneo
(Lateral)
500
µGy
1 año
Cráneo
(Lateral)
800
µGy
5 a 15 años
Abdomen (AP)
1200
µGy
15 a/Haz Vert
Tubo de RX
¿cuál
es la dosis.?
Detector
Cálculo de dosis y optimización
en Tomografía Computada
1/3 CTDIA100 + 2/3 CTDIB100= CTDIw (mGy)
El CTDI “ponderado”(es un promedio volumétrico)
CTDIvol = CTDIw x 1/pitch
(mGy)
Se corrige solo si hay solapamiento o separación
D L P = CTDIvo l x L
(mGy.cm)
Ahora consideramos el rango del exámen o sea la
longitud distancia recorrida por la mesa (cm)
Los avances tecnológicos han
facilitado el ahorro de dosis con
la intensidad modulada y el uso
de algoritmos de reconstrucción
de imágenes muy avanzados
A menor atenuación menor intensidad de corriente..
Baja la densidad de una rebanada y baja la corriente
Dr. Jee-Eun Kim
3 años 14.7 kg 120 kVp - 65mA (9.6 HU) (CTMS64-CM)
4 años 14.1 kg 80 kVp- 55mA (11 HU) Ahorro 75%
Radioterapia
La Seguridad Radiológica
del Paciente (SRP)
Rodolfo Touzet
Tres enfoques para encarar
un problema de seguridad
La temática de la Radioterapia se concentra en la
prevención de los Accidentes y las exposiciones
potenciales y para ello hay 3 enfoque diferentes:
El enfoque prescriptivo basado en aplicar las
diferentes normas y reglamentos establecidos.
El enfoque reactivo basado en el aprovechamiento
de la experiencia operativa y de las enseñanzas
obtenidas de los accidentes ocurridos en el pasado.
El enfoque analítico basado en el análisis de los
procesos para determinar las causas y las fallas que
pueden conducir a un accidente y como prevenirlas.
Este último es el más racional y formativo..
Aprovechamiento de la experiencia operativa (IRS)
Causa primaria
Causa primaria
EVENTO ANORMAL (o relevante)
Análisis = CAUSAS DE RAIZ
“ACCIONES CORRECTIVAS ”
¿LA PUEDO APLICAR EN MI INSTALACIÓN?
(BENCHMARKING)
Un caso: Los Angeles , California.
Protocolo de perfusión cerebral para
accidentes cerebrovasculares
Dosis 8 veces mayor que planificada
Se toma conocimiento del problema un
año y medio después...!!
cuando ya se habían sobreirradiado más
de 200 personas ..!!
radiodermitis y depilación..
Depilación y
pérdida de
memoria...!
Proyecto de ley Schwarzenegger (Prot. Radiológica)
Registro de dosis en la imagen y los registros de salud.
Informe cuando las dosis superen el 20% de lo planeado
La Norma de Seguridad del OIEA
Nº GS-R-3
SISTEMA de GESTION
(para la Protección Radiológica de
los pacientes, los trabajadores
y el medio ambiente)
4 - Pacientes mas sensibles
y casos especiales que
requieren una mayor
atención y cuidado
Las mujeres embarazadas
Los pacientes pediátricos
Las mujeres amamantando
Los familiares y acompañantes
Investigación médica en pacientes
Mortality excess per Sv (BEIR VII 2005)
% m o rta lity ex cess
20
15
Males
10
Females
5
0
0
10
20
30
40
50
Year of exposure
60
70
80
90
CAMPAÑA INTERNACIONAL
PARA DISMINUIR LAS DOSIS
EN TOMOGRAFIA PEDIATRICA
Gently:
Ligeramente, con tacto, dulcemente, con delicadeza
Una “Imagen Cuidadosa” para proteger a los chicos
Protección Radiológica del
Paciente en Intervencionismo
Medidas prácticas
Rodolfo Enrique Touzet
Com. Nac. de E. Atómica / Soc. Arg. de Radioprotección
“Comisión de Protección Radiológica del Paciente”
Catarata inducida por radiación
La exposición a radiaciones ionizantes,
puede producir opacidades en el
cristalino denominadas cataratas
catarata
subcapsular
posterior
El efecto, es dosis
dependiente,
A mayor dosis MAYOR
probabilidad de
desarrollar catarata
Cataratas inducidas por radiación
Durante el estudio RELID Buenos Aires
Hemos examinado 161 cardiólogos
intervencionistas, enfermeros y técnicos todos
ellos expuestos a radiaciones ionizantes
durante los procedimientos.
Por primera vez hemos logrado
documentar fotográficamente las pequeñas
opacidades cristalinianas
Los datos estadísticos del estudio RELIDBuenos Aires (reunión SOLACI 2010) :
Un 50% de cardiólogos intervencionistas
Un 41% de enfermeros y técnicos tenían CSP
inducida por radiación
vs sólo un 11% del grupo control.
DOSIS estimadas en el cristralino fueron
entre 0.1 y 19 Gy durante la vida profesional
Lo que debe saber el Cardiólogo antes de
entrar para realizar una intervención
Lo que debe verificar el Cardiólogo antes de
iniciar una secuencia de cine
Criterios que debe aplicar el Cardiólogo durante
una secuencia de cine
Lo que debe registrar un asistente al
finalizar la intervención de un paciente
Medidas que debe tomar la Dirección del Hospital
Medidas que debe tomar la Autoridad Regulatoria
Lo que debe saber el Cardiólogo antes de
entrar para realizar una intervención
Saber cual es la taza de dosis que puede recibir el paciente en
scopía baja media y alta y en cine.
Conocer como varía la dosis con las proyecciones oblicuas en
diferentes posiciones de trabajo.
Saber como varía la taza de dosis en función del espesor del
paciente, en particular para los obesos.
Saber como se comparan las dosis con algunos “Niveles de
Referencia” aplicables.
Conocer los valores umbral para los efectos determinísticos en
la piel del paciente.
Saber que hacer en las posibles emergencias (Ej:
prolongación de la intervención por dificultades..) y disponer
de todos los elementos necesarios.
Haber presenciado intervenciones similares y saber a que
valores se debe realizar un seguimiento.
Dosis Efectiva para diversas intervenciones
Fuente: Fred Mettler et Al. 2008 Journal of Radiology
Dosis
Efectiva
promedio
(mSv)
Valores extremos en
la Bibliografía (mSv)
Angiografía de cuello y/o cabeza
5
0.8 - 19.6
Angiografía coronaria
7
2.0 - 15.8
PTCA y/o colocación de stent
15
6.9 - 57
Angio toráxica de arteria pulmonar
o aorta
5
4.1 - 9
Angio abdominal o aortografía
12
4.0 - 48
Embolización de la vena pélvica
60
44 - 78
E STUDIO
Lo que debe verificar el médico intervencionista
antes de iniciar una secuencia de cine
Que el personal del equipo usa las protecciones.
El intensificador lo más cerca posible al paciente.
El tubo lo más alejado posible del paciente
Que la colimación del tubo se ajusta bien al campo de interés.
Que en el campo no hay densidades muy diferentes no
compensadas. (tener el filtro de cuña a mano)
Que está colocado el filtro adecuado para el voltaje de trabajo
(si no es automático)
Que los brazos del paciente no se interponen en el haz
primario del tubo.
Si se trata de un paciente joven se han protegido las partes
sensibles que no son de interés.
Criterios que debe aplicar el médico
intervencionista durante la secuencia de cine
Soltar el pedal cuando no se mira la pantalla
No usar cine cuando la scopía es suficiente.
Usar scopía pulsada cuando se dispone
Usar la magnificación apropiada al objeto de interés
Evitar en lo posible secuencias de cine muy prolongadas
congelando la imagen.
Soltar el pedal cuando el contraste ya alcanzó el máximo
valor y se empieza a diluir.
Saber siempre que dosis está recibiendo el paciente
Aquí se toma una larga secuencia de cine….pero,
Una vez que el contraste ocupa todo el sector de
interés, el resto no agrega información y aumenta
la dosis en el paciente y en el médico…
Si el médico aplica este
criterio en toda la
intervención está
duplicando los
riesgos..!!!
Angio de coronaria derecha
[video clip]
Usamos Scopía de baja o CINE..??
Scopía de baja
cine
Aquí se ve mejor…
pero hace falta.?
1.
Aquí se ve el campo incompleto en el momento inyectar
el contraste y se debe correr el campo perdiéndose la
imágen completa.. y perdiendo tiempo.. (incorrecto)
Lo que debe registrar un asistente al
finalizar la intervención de un paciente
En equipos que no disponen una cámara para
estimación de dosis a la salida del tubo es
necesario registrar algunos parámetros para
estimar la dosis en piel.. (Si no se ha utilizado
placa dosimétrica)
• Tiempo y modo de scopía
• Cantidad de imágenes y altura e intensidad de
pulsos.
• Peso aproximado o espesor del paciente.
• Índice de complejidad del protocolo
Si se puede conocer :
.
Dosis acumulada en piel y/o dosis pico
los
Valor de
Alarma
Valor de
Pico de dosis en piel (PSD)
2000
mGy
3000 mGy
Kerma en aire en
“Punto de Referencia”
3000
mGy
5000 mGy
Producto dosis área (DAP)
(medido como Kerma . área)
300
Gy.cm2
500 Gy.cm2
Tiempo de scopía y/o
Número de imágenes
30 min /
300 imág
60 min /
600 imág
PARAMETROS
MEDIDOS
Seguimiento
Un procedimiento nunca se interrumpe por las dosis
En los equipos modernos si disponemos del producto
Kerma.área (DAP) en la información del equipo se puede
usar un algoritmo aproximado para calcular el pico de la
dosis en piel (PDP)
PDP (mGy) = 250 + 5 x DAP (Gy.cm2)
Para energías bajas el producto Kerma área es prácticamente
igual al producto dosis área (DAP).
El producto Kerma área en el “punto de referencia” que
calcula el equipo, no considera la radiación de retrodispersión que produce el paciente y que aumenta la dosis en
piel de un 10 a un 40%...
Responsabilidad de la Dirección del Hospital
Proveer elementos de protección (Bi) para los
Pacientes jóvenes (gónadas, tiroides y pechos)
Controlar la Recertificación de los médicos
Disponer de un especialista en Prot. Radiológica
Proveer un monitor de radiación y/o un sistema
de monitoraje electrónico para medir las dosis.
Implementar un Sistema de Calidad adecuado
Protocolos para seguimiento de pacientes que
superen los valores de referencia ( 200 Gy.cm2 )
Medidas que debe tomar la Autoridad Regulatoria
Instrumentar un sistema de aviso de eventos anormales que
puedan afectar a los pacientes.
Promover el desarrollo y la aplicación de Niveles de
Referencia en Radiodiagnóstico.
Requerir la implementación de Sistemas de calidad en los
servicios de salud para prevenir la ocurrencia de accidentes y
lesiones graves en los pacientes de acuerdo al Standard del
IAEA GS-R3.
Asegurar una verdadera independencia de la Autoridad
Regulatoria separando las funciones normativas de las ligadas
al gerenciamiento, gestión operativa y promoción de los
servicios de salud.
LA PRESENCIA DE UN ESPECIALISTA EN
PROTECCION RADIOLÓGICA O UN FISICO
MEDICO EN TODO SERVICIO DE
INTERVENCIONISMO ES ESENCIAL…!!
En España: Radiofísico hospitalario
En Brasil: Supervisor en Prot. Radiológica
En México: Asesor en Segur. Radiológica
En USA: Qualified Medical Physicist
En Argentina: no es aun un requisito formal
Gracias..!
Para recibir documentación sobre el tema
escribir a: [email protected]