Por que hay embarazos que se interrumpen espontáneamente

Perdida recurrente del embarazo
Por que existen embarazos que se interrumpen
espontáneamente?
Los abortos espontáneos en mujeres menores de 35 años alcanzan
del 15 al 20 % de todos los embarazos.
A medida que aumenta la edad aumenta el riesgo de aborto
siendo en las mujeres de 40 años aproximadamente 50%
El riesgo de perder un embarazo es mayor en las perdidas iterativas,
así; toda mujer por debajo de los 30 años, tiene un riesgo de 13% de
perder su primer embarazo. En cambio para el segundo el riesgo
será del 17% y para el tercer embarazo del 38%. Como este riesgo es
tan alto, lo aconsejable es estudiar a la pareja luego de dos abortos
independientemente de la edad de la mujer.
Existen dos causas importantes en la perdida recurrente del
embarazo:
_ Por una anomalía cromosómica, que interrumpe selectivamente su
desarrollo el 50% de los embarazos se pierden antes de que la mujer
se percate de que estuvo embarazada. Un 10% de las pérdidas de
los embarazos conocidos ocurren entre las 7 y 12 semanas de
embarazo. Para conocer si un embrión está mal constituido se
deberá estudiar cromosómicamente al producto abortado. Si no
fuera posible esto, el estudio de cariotipo de la pareja es una
alternativa válida para saber si se tiene mayor riesgo de engendrar
embarazos de mala calidad y si tienen posibilidades de embarazos
normales.
_Por el ambiente en el cual crece el embarazo: considerando a los
problemas hormonales, los anatómicos del útero y anexos, los
infecciosos y los inmunológicos; los cuales pueden producir la
pérdida del embarazo.
Nuestro sistema inmunológico responde tratando de neutralizar o
destruir a los agentes extraños o a los antígenos. Un antígeno es una
proteína marcadora sobre la superficie de una célula que la
identifica como propia o ajena. Los antígenos pueden producir
anticuerpos. Los anticuerpos son compuestos elaborados por los
glóbulos blancos que al combinarse con los antígenos los
neutralizan. Por ejemplo, Cuando una bacteria ingresa en el cuerpo,
los glóbulos blancos producen anticuerpos para atacar a la misma
e impedir la infección.
Causa inmunológica de la falta de la implantación y pérdida del
embarazo
La pérdida del embarazo y la falla en la implantación puede
deberse a una respuesta inmunológica anormal de tipo autoinmune
ó aloinmune. El embarazo representa una mezcla de cromosomas,
proveniente la mitad de la madre y la otra mitad del padre. Las
mujeres con desórdenes autoinmunes pueden rechazar el
embarazo, esto significa que rechazan sus propias proteínas. En
cambio en el desorden aloinmune, la madre está rechazando las
proteínas producidas por la contribución genética del esposo.
Metodos de Diagnostico
Desde hace algunos años se utilizan ya algunos métodos
sofisticados de rastreo inmunológico para definir con claridad los
mecanismos de regulación durante un embarazo normal, falla
gestacional o infertilidad idiopática.
Es así. por ejemplo. en el pasado la placenta era considerada
como inerte o una barrera inmunodepresora entre la circulación
materna y fetal. Recientes datos confirman un rol mayor por los
antígenos leucocitarios paternos humanos (HLA] tipo I sobre el
trofoblasto en señal a la respuesta materna aloinmune para
facilitar la supervivencia fetal: por ejemplo mujeres en quienes se
ha encontrado antígenos HLA-DR y DO con sus productos. no
pueden iniciar una respuesta aloinmune en la proporción
adecuada y terminarán en falla gestacional. En otras mujeres esto
puede ser el resultado de una mala respuesta autoinmune a los
antígenos placentarios.
Todo este proceso se inicia con la implantación embrionaria cuyo
conocimiento de los factores moleculares que median la
respuesta inmune es crucial para entender los mecanismos que
controlan la reproducción humana. Este proceso es considerado.
en el momento. como la barrera más próxima de la investigación
en esta área. Visto desde este punto de vista algunos
investigadores y clínicos interesados han venido a llamar la
frontera final y cuyo conocimiento nos dará la posibilidad de
comprender la patología asociada.
Desde el punto de vista inmunológico hay dos hechos claros
dentro de la relación entre madre y feto:
1.- Madre y embrión poseen una dotación genética e inmunológica
distintas.
2.- Durante el embarazo la madre desarrolla un sistema de defensa
frente a la agresión externa normal; elevando su recuento
leucocitario ante una. por ejemplo. agresión bacteriana. Esta
respuesta inmunológica incluye tambien antígenos fetales. Entonces
Bebe necesita crear una especie de camuflaje para que mama no
reconozv¡ca a embrión ni como propio, ni comoextraño y lo ataque.
El estudio del área inmunológica está indicado en pacientes con:
1 Pérdida recurrente del embarazo.
2 IVFo GIFTfallidos.
3 Mala producción de oocitos en ciclos estimulados.
4 Embarazo anembrionario.
5 Infertilidad idiopática
6 Previos problemas autoinmunes.
7 Antecedentes de RCIU.
8 Embarazo a término y posterior infertilidad.
S Pacientes mayores de 35 años.
10 Hipertensión inducida por el embarazo.
11 Muerte fetal
12 Enfermedad trofoblasto gestacional.
13 Corea gravidarum.
14 Parto pretérmino.
15 Abruptio placentae.
16 Desórdenes tirodeos.
17 Embarazo pre clínicos no manifiestos.
El estudio se basa en el tamizaje de dos áreas: Aloinmune y
autoinmune.
Los transtornos inmunologicos pueden detectarse con pruebas en
sangre, basandose en el tamizaje de 2 areas: Aloinmune y Autoinmune
ESTUDIOALOINMUNE
Se basa en la deteccion de anticuerpos bloqueadores, es decir la
respuesta materna de aloanticuerpos paternos clase I: HLA-A,By C y
clase II: HLA-DRy DO ; estos pueden ser medidos por citometría de flujo
durante un embarazo temprano o mas tardío. Aqui los Anticuerpos
maternos IgG e IgM se unen a los linfocitos T y B paternos resultando la
base el ensayo. Cuando la respuesta materna contra anticuerpos
linfocitarios paternos IgG está por encima de 40% pueden ser
detectados como normales tanto para células T como para
células B. Mujeres con pérdida del embarazo primaria
demostrada obtienen niveles del 1 al 4%. Otras con abortos
secundarios demuestran niveles del 15 al 20%. Así queda
comprobada la relación entre estos porcentajes y la falla o no de
la implantación.
ESTUDIO AUTOINMUNE
Anticuerpos antifosfolípidos :
Clásicamente el estudio de los antifosfolípidos esta dirigido a la
cuantificación de la cardiolipina. Los estudios realizados al
respecto indican que este epítope está elevado solo en un 6 a
11% de las mujeres con pérdida recurrente del embarazo.
encontrándose una elevación de otros fosfolípidos no
comúnmente estudiados y que juegan un importante papel en la
adhesión molecular de las células placentarias. Es así que luego
de tres abortos espontáneos el 41% de las mujeres tienen estos
anticuerpos positivos desarrollando entonces un problema en la
función celular del citotrofoblasto al sincitiotrofoblasto.
Seis fosfolípidos localizados en las membranas celulares y
diferentes organelos tienen función sobre la placenta estos son:
Cardiolipina
Fosfatidilinositol
Fosfatidilglicerol
Fosfatidiletanolamina
Acido fosfatídicp
Fosfatidilserina
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Estos indican la posibilidad de un desorden autoinmune en el
paciente y deben ser tomados cada 2 semanas durante el
embarazo hasta cumplir las 12 semanas de gestación
ANTICOAGULANTE LUPICO
Dentro de este ensayo se utilizan tres pruebas:
PTT
Tromboplastina diluida
neutralización de plaquetas
. PTT: el tiempo parcial de tromboplastina activado está
presente en alrededor del 7% de las mujeres con
pérdida recurrente del embarazo y su respuesta es
anormal en pacientes con desórdenes autoinmunes.
. Tromboplastina diluida y neutralización de
plaquetas : constituyen un buen panel de tamizaje para
pacientes con anticuerpos anticoagulantes lúpicos
activos.
CD56
La cuantificación nos informa sobre la producción de TNFy las
posibilidadesde daño celular.
INMUNOFENOTIPO REPRODUCTIVO.
Se realiza para cuantificar la relación porcentual de las células NK
en sangre periférica y así poder evaluar la respuesta autoinmune
celular y su afectación reproductiva.
Estos trastornos aloinmunes y/o autoinmunes, nos indica que se podria
presentar riesgo de aborto, pérdida en el segundo trimestre, retardo
de crecimiento intrauterino o preeclampsia. Además estas mujeres
podrían tener endometriosis, falla ovárica prematura, reiterados
fracasos de FIV o infertilidad inexplicable. Con tratamientos
adecuados, la tasa de nacidos vivos aumenta el 70 u 80%.
Tratamiento de los factores inmunológicos:
Autoinmune: El tratamiento para los factores autoinmunes incluye:
Heparina entre 5000 y 10000 unidades cada doce horas por vía
subcutánea, Aspirina 100 mg/día y Prednisona 40 mg/día. Otra
posibilidad exitosa es la inmunoglobulinoterapia intravenosa, muy
efectiva pero costosa.
Aloinmune:
Anticuerpos Bloqueadores: La mujer con problemas aloinmunes puede
no reconocer el embarazo ó bien desarrollar una respuesta
inmunológica anormal. Para no reconocer al embarazo como
extraño debe de elaborar anticuerpos bloqueadores. Estos
anticuerpos reaccionan específicamente con los antígenos del
material genético del padre del embrión en desarrollo
protegiéndolo. Las mujeres que no tienen anticuerpos
bloqueadores, pueden inmunizarse con glóbulos blancos del
esposo o con administración de inmunoglobulinas o bien
inmunizarse dos veces a la semana con óvulos de plasma seminal
del marido desde antes de la concepción hasta las 28 semanas.
Natural Killer: Las células natural Killer producen una sustancia llamada
TNF (tumor necrosis factor), que es tóxico para el desarrollo del feto.
Por lo tanto, los pacientes con altos niveles de estas células tienen
riesgo de falla de implantación y aborto. Los pacientes con este
problema responden muy bien al tratamiento intravenoso con
inmunoglobulina Ig IV.
Test Embriotóxico: Las células sanguíneas producen citoquinas, de las
cuales algunas estimulan el crecimiento de las células y otras lo
inhiben. El test embriotóxico está dirigido para detectar las
citoquinas que inhiben el crecimiento embrionario. El tratamiento
con 500 mg/kg peso por mes de inmunoglobulina IgIV desde antes
de la concepción hasta las 28 semanas del embarazo es efectivo.
De lo anterior se desprende que, la búsqueda permanente de los
factores que intervienen en los procesos de fecundidad, recién
empieza. y que los horizontes que nos presentan son, por lo
pronto, los caminos que los investigadores cursan para aclarar
nuestras dudas, caminos en los que debemos andar. El área de
la inmunología y la biología molecular parecen ser las de mejor
por venir en esta tarea, por lo que su conocimiento se impondrá
en los años venideros.