������������ ������������ ��������������� ���������������� ������������������������ 66 Centro de Derechos de Mujeres 335 2006 “La Atención Post Aborto en el Hospital Materno Infantil: en Tegucigalpa”/Centro de Derechos de Mujeres. -- 1ª.ed.-(Tegucigalpa): Impresos Industriales, 2006. 56 p. Bibliografía al final de la obra ISBN 99926-29-85-1 1. SALUD REPRODUCTIVA 2. POST ABORTO 3. HONDURAS © Centro de Derechos de Mujeres Tels. 221-0657 / 221-0459 / Fax 221-4368 Apdo. Postal 4562, Tegucigalpa. Correo eléctronico: [email protected] Página web: www.derechosdelamujer.org Primera edición: febrero de 2006 Coordinación de la investigación: Ina Hilse Revisión final: Gilda Rivera y Regina Fonseca Diseño gráfico: Comunica Impresion: Impresos Industriales Tiraje: 1,000 ejemplares Impreso y hecho en Honduras Tabla de contenido Agradecimientos .........................................................................................................................4 Introducción ................................................................................................................................5 Metodología ................................................................................................................................6 Marco de la discusión.................................................................................................................7 Conceptos de atención post-aborto ....................................................................................7 Consejería y planificación familiar como elemento clave de la APA ..............................9 Tratamiento de emergencia de los abortos incompletos .................................................10 Trato más humano ............................................................................................................. 11 Hipótesis ............................................................................................................................12 Resultados de las entrevistas....................................................................................................14 La percepción de las mujeres............................................................................................14 Datos sociodemográficos ..........................................................................................14 Atención previa y referida .........................................................................................15 Recepción en el hospital ............................................................................................18 Información ................................................................................................................19 El Tratamiento ............................................................................................................24 Consejería en planificación familiar .........................................................................27 Trato de parte de las enfermeras................................................................................30 Trato de médicas/os ...................................................................................................32 Trato en general ..........................................................................................................34 Privacidad ...................................................................................................................35 Confidencialidad ........................................................................................................35 Molestia de estar en una sala con mujeres que recién han tenido un parto ............36 Situación emocional durante la estadía en el hospital .............................................37 Estadía total en el hospital .........................................................................................38 Molestias en general ..................................................................................................39 Entrevistas con el personal médico ..................................................................................40 Entrevistas con el personal de enfermería .......................................................................41 Conclusiones .............................................................................................................................43 Anexo .....................................................................................................................................46 Bibliografía ...............................................................................................................................54 4 Centro de Derechos de Mujeres CDM Agradecimientos Este estudio es un esfuerzo colectivo del Centro de Derechos de Mujeres, con la colaboración de una cooperante del DED. La impresión de este documento fue posible gracias al apoyo del DED y de Hivos. Queremos agradecer especialmente a las mujeres que aceptaron ser entrevistadas y en las cuales encontramos una amplia disposición. Agradecemos también a las/os médicas/os, residentes y enfermeras del Hospital Materno Infantil por apoyarnos durante el estudio y tener una actitud abierta ante todas las preguntas e inquietudes que tuvimos. La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 5 Introducción En 1967, la Asamblea Mundial de Salud reconoció el aborto1 como un importante problema de salud de las mujeres y de salud pública.2 La dimensión del problema sigue siendo desconocida debido a que una gran parte de abortos ocurren en condiciones clandestinas, pero se estima que cada año se realizan 46 millones de abortos a nivel mundial, 26 millones de éstos en países con acceso a un aborto legal, y 20 millones en países con legislación restrictiva.3 El impacto del aborto inseguro sobre la salud de las mujeres se volvió a destacar en la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo realizado en El Cairo en 1994 y en la Conferencia Mundial sobre la Mujer de Beijing en 1995, donde se destacó y recomendó la importancia de mejorar la atención post-aborto.4 En Honduras, la interrupción de un embarazo está prohibida sin excepciones. Sin embargo, muchas mujeres frente a un embarazo no deseado recurren a este camino, que consecuentemente las lleva a hacerlo en condiciones clandestinas. En muchos casos estas son condiciones precarias, que ponen en riesgo la salud y hasta la vida de las mujeres. El aborto sigue siendo una de las primeras causas de egreso hospitalario de mujeres en edad reproductiva en Honduras.5 La interrupción voluntaria de un embarazo además, está estigmatizada en la sociedad hondureña, impidiendo que las mujeres puedan hablar de su experiencia, la encierran en si mismas y no la pueden superar.6 En esta situación, muchas mujeres que sufren un aborto mencionan que tienen miedo de ir a buscar apoyo en un hospital - miedo a ser maltratadas, ya que el estigma del aborto inducido se extiende al aborto espontáneo, o a ser denunciadas ante las autoridades judiciales. Atrasar la búsqueda de ayuda después de tener un aborto puede traer consecuencias peligrosas para las mujeres. Ante esta situación, el Centro de Derechos de Mujeres (CDM) se planteó conocer cuál es el trato y la atención que reciben las mujeres que abortan, sea este aborto espontáneo o provocado, en el Hospital Materno Infantil (HMI), el hospital de referencia en el país. Esta es la tercera investigación que realiza el CDM con respecto al tema del aborto en Honduras. La primera fue una encuesta de opinión sobre las causas que las/os gineco-obstetras considerarían necesarias a tomar en cuenta para despenalizar el aborto, la segunda un documento de testimonios de mujeres hondureñas que interrumpieron un embarazo no deseado en condiciones clandestinas.7 Con esta serie de investigaciones, queremos abrir el debate sobre el tema y sacarlo de la invisibilidad y de la clandestinidad. 1 En este estudio, no distinguimos entre aborto espontáneo e inducido salvo en los casos que lo mencionamos explícitamente. Entendemos por ‘aborto espontáneo’ un aborto que se da por diversas razones, pero sin acciones directas de la mujer u otra persona para provocar este aborto. Entendemos bajo ‘aborto inducido’ la interrupción de un embarazo por actividades de la mujer u otra persona para provocar este aborto. 2 World Health Assembly, Resolution WHA 20.41, 1967. 3 Guttmacher 1999:25. 4 Naciones Unidas 1994a, 1994b, 1995. Para el concepto de la atención post-aborto, ver cap. D. 5 Secretaría de Salud 2001. 6 CDM 2005. 7 CDM 2004, 2005. Centro de Derechos de Mujeres CDM 6 Metodología Para el presente estudio se entrevistaron a 122 mujeres que habían ingresado al HMI con diagnóstico de aborto en un periodo de 5 semanas entre el 14 de septiembre y 18 de octubre del 2005. 8 Las mujeres fueron escogidas al azar. Las entrevistas estructuradas se realizaron al momento de salir del hospital o al tener la paciente el alta. Además, revisamos los expedientes de estas pacientes y las estadísticas mensuales del hospital. Para tener un panorama más integral de la situación, se realizaron 11 entrevistas con médicas/os especialistas/os o residentes y 9 con personal de enfermería. Anotamos nuestras consideraciones como observadoras participantes durante todo el procedimiento por el cual pasan las mujeres: la recepción en la Sala de Emergencia, el primer examen, el tratamiento ambulatorio u hospitalario, la estadía en la sala antes y después del tratamiento. Esta información influyó la interpretación y el análisis de los datos recogidos en las entrevistas. Para el análisis, se recopiló y revisó una amplia literatura y publicaciones sobre el tema tanto a nivel nacional como de otros países, como se puede observar en la bibliografía. La guía de preguntas se puede consultar en el anexo. 8 La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 7 Marco de la discusión En este estudio, nos referimos sólamente a los servicios intra-hospitalarios de atención post-aborto (APA) en el HMI en Tegucigalpa. Sin embargo, queremos abordar brevemente el marco de la discusión sobre la atención post-aborto en Latinoamérica . En América Latina, se estima que, a pesar de la legislación restrictiva en la región, cada año se realizan 4 millones de abortos inducidos clandestinamente.9 Después de la Conferencia de El Cairo, varias organizaciones internacionales empezaron a trabajar en el campo del tratamiento de las mujeres con un aborto, en la prevención del aborto que ocurre en condiciones de riesgo y en apoyar a los gobiernos e instituciones públicas para mejorar la atención al mismo.10 Dado que se estima que alrededor del 15% de los embarazos comprobados terminan en un aborto espontáneo11, todos los sistemas de salud prestan algún servicio de atención post-aborto. En América Latina, este tipo de atención de emergencia sólo se ofrece en centros de atención del segundo y tercer nivel. Junto con la mala calidad del transporte y las condiciones de pobreza de la población, esto significa que los servicios se encuentran fuera del alcance de la mayoría de las mujeres rurales. Esta brecha en la prestación de servicios determina que en muchos casos incluso el aborto espontáneo traiga riesgos para la vida de las mujeres.12 Por el otro lado, respecto a los abortos inducidos, los riesgos para la salud y la vida de las mujeres son mucho mayores debido a las condiciones precarias, que son documentadas ampliamente.13 No obstante, la Organización Mundial de la Salud menciona que en los últimos años el acceso relativamente fácil al Misoprostol14 ha reducido las complicaciones del aborto y la mortalidad materna.15 PRIME/Ipas desarrollaron una propuesta para hacer accesible el servicio a nivel local, donde las mujeres lo requieren, para reducir de esta manera la morbi-mortalidad materna.16 Conceptos de atención post-aborto En este marco se han desarrollado diferentes conceptos sobre la calidad de la atención post-aborto. Tradicionalmente la calidad se ha definido a nivel clínico, en términos de conocimientos técnicos y de la habilidad de proporcionar un tratamiento seguro y eficaz para el Guttmacher 1996: 1. PRIME/Ipas 1998: 22. 11 Schwarcz et al 1996: 175. 12 Postabortion Care Consortium 2000: 1-3. 13 Lagarde/Aliaga Bruch 1997, Mazzotti/Pujol/Terra 1994, Rivas/Amuchastegui 1996, Alan Guttmacher Institute 1999, Cardich 1993, CDM 2005. 14 El Misoprostol es un análogo de las prostaglandinas que se usa para prevenir las úlceras en personas que toman ciertos medicamentos para la artritis y el dolor. Al igual que todas las prostaglandinas similares, tiene propiedades uterocontrictoras y abortivas, por lo cual se está promoviendo cada vez más para inducir abortos en temprana edad gestacional de manera segura y eficaz. Ha sido incluido en la lista de drogas esenciales de la OMS y se encuentra disponible en mas de 80 países del mundo. El Misoprostol es un medicamento económico, estable a temperatura ambiente, fácil de transportar, fácil de administrar y no requiere refirgeración. (http://www.medicationabortion.com/ Spanish/misoprostol.index.html, www.ipas.org y http://www.bvs.sld.cu/revistas/gin/vol29_2_03/gin07203.htm) 15 OMS 2002: 201. 16 PRIME/Ipas 1998: 11/13. 9 10 Centro de Derechos de Mujeres CDM 8 bienestar de la paciente. Pero la calidad de la atención es multidimensional y puede definirse y medirse de distintas formas, según las prioridades de las/os interesadas/os. Las/os pacientes pueden verse influidos por cuestiones sociales y culturales en su opinión de la calidad, y suelen poner un énfasis considerable en el aspecto humano de la atención que reciben. Las/os proveedores generalmente subrayan la necesidad de que las instituciones dispongan de capacidad técnica, infraestructura y apoyo logístico, y las autoridades que diseñan las políticas están interesadas en el costo, la eficacia y los resultados. En 1990, se elaboró el marco “Bruce-Jain”, que se considera generalmente como el paradigma básico para medir la calidad en los servicios de planificación familiar a nivel internacional.17 Este marco establece 6 elementos que son importantes para mejorar la calidad de atención en programas de planificación familiar: < la capacidad de elegir entre diversos métodos de anticoncepción, < la entrega de información a las/os pacientes, < el conocimiento técnico de las/os proveedores, < la relación interpersonal con el proveedor del servicio, < el seguimiento y la continuidad de la atención, < y una adecuada variedad de servicios. Este marco ha sido ampliado en varias ocasiones: otros aspectos de salud reproductiva, como prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS), tener en cuenta los incentivos y elementos disuasivos en la planificación familiar, considerar relaciones de género y considerar el acceso de las pacientes a los servicios de salud pública. Estas ampliaciones ponen la paciente en el centro de la atención, al mismo tiempo subrayan la importancia de establecer normas técnicas y elevar el acceso a la información y los servicios.18 Para la atención post-aborto más específicamente, Greenslade y Cols.19 desarrollaron un concepto que señala tres elementos fundamentales: a) servicios para el tratamiento de urgencia del aborto incompleto20 espontáneo o inducido que ocurre en condiciones de riesgo b) orientación y servicios de planificación familiar post-aborto c) vínculos entre los servicios para el tratamiento de urgencia del aborto y la atención integral de la salud reproductiva. Bruce 1990, Jain 1989. Population Council y Population Reference Bureau 2002a: 3. 19 1994 20 ‘Aborto incompleto’: Los restos ovulares no han podido ser eliminadas por completo de la cavidad uterina. ‘Aborto completo’: El huevo es expulsado espontánea y completamente del útero. Schwarcz et al 1996:177. 17 18 La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 9 El Consorcio APA apoya una visión más amplia de la APA donde se evidencia un cambio de un enfoque clínico a un enfoque de salud pública.21 Los 5 elementos del consorcio son: 1. Alianzas entre vecindades y proveedores de servicios para prevenir embarazos no deseados y abortos de alto riesgo, para movilizar recursos que ayuden a que las mujeres reciban atención apropiada y tratamiento oportuno para las complicaciones del aborto y para asegurar que los servicios de salud reflejen y satisfagan las expectativas de las comunidad y sus necesidades. 2. Orientación y consejería para identificar y responder a las necesidades de salud emocionales y físicas así como a otras preocupaciones de las mujeres. 3. Tratamiento de abortos incompletos y de alto riesgo y las complicaciones que son potencialmente una amenaza para la vida. 4. Servicios de anticoncepción y de planificación familiar para ayudar a las mujeres a prevenir embarazos no deseados o a practicar el espaciamiento de embarazos. 5. Servicios de salud reproductiva y otros servicios de salud que preferiblemente se proporcionen en el mismo lugar, o vía referencias a otros accesibles dentro de la red de proveedores.22 Esto se completa con elementos como la disponibilidad de personal capacitado y dispuesto a brindar información y consejería en anticoncepción; consejería en todos los momentos de la atención, disponibilidad de los métodos anticonceptivos en las áreas de atención y garantizar condiciones de privacidad.23 Consejería y planificación familiar como elemento clave de la APA Cuando un embarazo es interrumpido como consecuencia de un aborto espontáneo o inducido, las mujeres experimentan diferentes sentimientos: en algunos casos son sentimientos de angustia, dolor, desesperación, miedo, impotencia o culpa, que le pueden crear un conflicto y llevar a una crisis; para otras mujeres la sensación es de empoderamiento por haber tomado la decisión, y en otras hay una sensación de liberación de un problema. Cuando las mujeres que están en situaciones de aborto reciben atención en los servicios de salud, generalmente no expresan sus sentimientos a quienes le prestan dichos servicios, ya sea porque no se les pregunta abiertamente, o porque son situaciones estigmatizadas en la sociedad y temen el juicio que puedan hacer de ellas, o porque para ellas es complicado hablar de una situación que es dolorosa y a veces difícil de explicar. La consejería es una parte importante de la atención de calidad para mujeres en situación de aborto, que no pretende dar consejos, sino para que la usuaria pueda tomar decisiones libres e informadas de acuerdo a sus convicciones y situación, y así ejercer sus derechos humanos.24 Postabortion Care Consortium, 2002. El consorcio está formado por las organizaciones AVSC International, International Planned Parenthood Federation, Ipas, John Hopkins Center for Communication Programs, JHPIEGO Corporation, Pathfinder International. 22 Postabortion Care Consortium 2002: 1. Los mismos criterios también en Pathfinder International 2001. 23 Postabortion Care Consortium 2000: 1-3. 24 Ipas, sin año. 21 Centro de Derechos de Mujeres CDM 10 En la mayoría de los sistemas de salud, las mujeres tratadas por aborto no reciben esta orientación, a pesar de que el aborto inducido es un indicador fuerte de la necesidad no cubierta de métodos anticonceptivos seguros y eficaces. Por tanto, todas las mujeres que se encuentran en situación post-aborto deberían tener a su disposición una gama de métodos anticonceptivos, información precisa, orientación sensible y referencia para la atención continua.25 El momento en que está tratándose un aborto incompleto – sea inducido u espontáneo - no es el mejor para que una mujer tome decisiones sobre los métodos anticonceptivos permanentes o de larga duración, pero retrasar estas decisiones puede determinar que estas mujeres sean especialmente vulnerables a otro embarazo no deseado.26 Por lo tanto, la planificación familiar en el post-aborto debe ser vista como una de las prioridades para romper con el ciclo del aborto. Se ha observado que cuanto más completa y exacta es la información que se proporciona, teniendo en cuenta las necesidades de la paciente, mayor es la satisfacción de ellas y la persistencia en la aplicación.27 La consejería post-aborto según PRIME/Ipas28 debe enfatizar tres puntos básicos: a) Que existe la posibilidad de quedar embarazada nuevamente casi inmediatamente después del aborto, b) que hay maneras seguras de evitar o posponer un embarazo futuro y c) dónde puede conseguir mayor información o un método anticonceptivo si lo desea. Para esta consejería es conveniente aprovechar a la pareja, si está presente en el hospital. Si la atención se aprovecha para informar, apoyar y empoderar a la mujer, puede tener un efecto duradero y multiplicador sobre su vida.29 A pesar de ser un requisito fundamental de la atención post-aborto, la aceptación de la anticoncepción o de un método anticonceptivo nunca debe ser un prerrequisito para que una mujer obtenga la atención de emergencia. Es más probable que las usuarias que han escogido su método libremente se sientan satisfechas y continúen usándolo.30 Tratamiento de emergencia de los abortos incompletos El aborto incompleto se trata por medio de la remoción de los restos de los productos en el útero. El método utilizado para evacuar el útero depende de la duración estimada del embarazo. En América Latina, los abortos incompletos del primer trimestre y de una etapa temprana del segundo trimestre pueden tratarse mediante la aspiración manual endo uterina (AMEU) o un legrado uterino instrumental (LUI o Dilatación y Curetaje). La AMEU utiliza la succión que se crea con una jeringa de diseño especial, aplicando un mínimo de raspado a través de una cánula, se remueve el tejido uterino, mientras el LUI consiste en el raspado de las paredes uterinas con una cureta de metal.31 Postabortion Care Consortium 2000: 1-6, 1-7. Postabortion Care Consortium 2000: 2-5. 27 Population Council y Population Referenca Buereau 2002b: 6. 28 PRIME/Ipas 1998: 40/41. 29 Gómez Sánchez 2001. 30 más información: Postabortion Care Consortium 2000, cap. 9. 31 Postabortion Care Consortium 2000: 1-8. 25 26 La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 11 La AMEU es una alternativa considerable al legrado, porque es más segura e igual de efectiva, sin la necesidad de aplicar anestesia general y puede ser aplicada en ambientes que no son hospitales, por ejemplo en centros de salud, si se dispone de personal capacitado. Esto permite la optimización de escasos recursos y un aumento significativo en el acceso de las mujeres a los servicios del tratamiento de un aborto incompleto. Además, el período de recuperación es más corto por lo que hay un ahorro sustantivo en la ocupación de camas hospitalarias y del tiempo que la mujer no puede trabajar en su hogar o empleo.32 Resultados de los programas realizados en primer nivel de atención33 mostraron que la atención post-aborto puede proporcionarse de manera apropiada en las instalaciones existentes y con poco equipo especializado en una zona de consulta externa. 34 La atención de los abortos con más de tres meses de gestación y los casos con complicaciones siempre deben remitirse a un sitio de instalaciones más especializadas y personal capacitado.35 Trato más humano En la prestación de servicios APA, el personal clínico debe tomar en consideración el estado general de las mujeres y responder con empatía y humanismo.36 PRIME/Ipas definió como elementos claves relacionados con el personal: Educación integral en APA con énfasis en planificación familiar; amable, respetuoso, confiable, ético, humano, no prejuicioso; técnicamente bien capacitado, con habilidad de comunicarse adecuadamente con las usuarias y sus familiares.37 Brindar un trato humano no precisa mucho tiempo extra, sino que requiere responder a las necesidades de las mujeres de información y apoyo emocional. Llamar a la paciente por su nombre, preguntarle cuáles son sus inquietudes y darle información acerca de cómo cuidarse pueden tener un impacto profundo en la experiencia de hospitalización de una mujer.38 Algunas investigaciones muestran que las pacientes consideran importantes el tono, los modales y las expresiones que las/os proveedores usan con ellas.39 Este trato más humano y de respeto para las mujeres incluye tener conciencia de los derechos de las pacientes. Los derechos que más se mencionan en el debate sobre servicios de planificación familiar y atención post-aborto son: PRIME/Ipas 1998: 19/20. Primer nivel: centros de salud con/sin médica/o; segundo nivel: hospitales con cuatro especialidades básicas: Gineco-Obstetricia, Pediatría, Cirugía y Medicina interna; tercer nivel: Hospitales de referencia donde hay otras especialidades. 34 RIME/Ipas 1998: 23. 35 Postabortion Care Consortium 2000: 6-1. 36 Fernández 2005. 37 PRIME/Ipas 1998: 37. 38 Gómez Sánchez 2001. 39 Population council y Population Reference Bureau 2002b: 5. 32 33 Centro de Derechos de Mujeres CDM 12 < Derecho a la información completa, imparcial, veraz y útil, < Derecho a manifestar sus inquietudes en un entorno donde sienten confianza y de expresar su opinión sobre la atención recibida, < Derecho a decidir en total libertad sobre el tratamiento, < Disponibilidad de varios métodos diferentes de planificación familiar y la posibili- dad de elegir entre ellos, < La capacidad profesional del personal, < El trato respetuoso y amable, < Derecho a la dignidad, confidencialidad y privacidad, < La posibilidad de obtener información y asesoría, < Horarios de atención cómodos y tiempos de espera aceptables.40 Queremos enfocarnos en los derechos a la confidencialidad y a la privacidad. Toda información brindada por la mujer debe tratarse en forma confidencial. Esto incluye información sobre su historia y las condiciones médicas que la han llevado a buscar apoyo. La información que ellas brindan no se debe discutir con la pareja o familiares de la paciente, mientras no sea el deseo explícito de ella. Crear un ambiente de privacidad es de importancia crítica para proteger la confidencialidad de la paciente, su sentimiento de seguridad y dignidad y su disposición para comunicarse de forma honesta. Esto incluye condiciones sencillas a tener en cuenta: utilizar una zona separada, correr cortinas alrededor, cubrir el cuerpo de las mujeres durante los exámenes y los procedimientos, limitar el número de personas presentes durante el tratamiento.41 Según estudios, las pacientes se sienten más a gusto si las/os proveedores de la atención respetan su intimidad.42 Hipótesis En las investigaciones sobre el aborto en América Latina, se encuentra con frecuencia el hecho que las mujeres demoran en buscar apoyo en un hospital y esperan hasta que sienten que se van a morir. Ellas tienen miedo a experimentar rechazo, a ser maltratadas a propósito como “castigo” por el aborto o a ser denunciadas en caso de que el aborto sea inducido.43 Estos miedos también se pueden presentar en las mujeres que tuvieron un aborto espontáneo, debido a que el estigma fuerte del aborto inducido recae en los abortos espontáneos. Population council y Population Reference Bureau 2002a. También en: Population Reference Bureau 2000: 2-1; ipas, sin año. Para el marco internacional de derechos humanos y aborto se refiere a: Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y culturales; CEDAW; Convención contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes y la Convención de los Derechos del Niño, tanto como a los acuerdos de las conferencias de El Cairo y Beijing. Fundamental es la referencia a la Declaración Universal de los Derechos Humanos que incluye el derecho a la no discriminación y a la igualdad, los derechos a la salud y a la atención médica, el derecho a la vida, el derecho a la privacidad, el derecho a decidir el número de hijas/ os e intervalo entre los nacimientos y el derecho a la libertad de conciencia y religión (Human Rights Watch 2004: 69). 41 Postabortion Care Consortium 2000: 2-6. 42 Population council y Population Reference Bureau 2002b: 5. 40 La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 13 Realizamos el presente estudio en el HMI para conocer más con respecto a estos miedos de las mujeres. ¿Es verdad que las mujeres demoran su búsqueda de apoyo cuando tienen un aborto? ¿Sufren un maltrato cuando recurren al hospital porque tuvieron un aborto? ¿Cómo perciben ellas la atención brindada? Los puntos en los cuales hemos enfocado las entrevistas son: < tiempo en buscar ayuda y razones para demorar la búsqueda < atención previa y referida < tiempo de espera en el hospital < información y explicación sobre el tratamiento recibido < trato respetuoso < consejería en anticoncepción/planificación familiar < privacidad < confidencialidad < tiempo total en el hospital. Vallejos 2004; Pathfinder International 2001:3. 43 14 Centro de Derechos de Mujeres CDM Resultados de las entrevistas El HMI es el hospital de referencia en Honduras para mujeres que tuvieron un aborto. Las pacientes con aborto generalmente llegan a la Sala de Emergencia de Ginecología, donde son recibidas por residentes, especialistas y/o enfermeras. Luego de examinarlas, si el embarazo es de menos de 12 semanas, se les realiza un AMEU en la misma Sala de Emergencia, y se les da el alta después de 2 horas de reposo. Si esto no es posible o el embarazo tiene más de 13 semanas, son ingresadas a una sala. En la sala se les realiza un AMEU o un legrado instrumental (LUI). El AMEU se realiza en el hospital desde 1996/7, y en la Sala de Emergencia desde el año 2004. La percepción de las mujeres Se realizaron 122 entrevistas de salida con mujeres que habían llegado al HMI con diagnóstico de aborto. El 69,7% de ellas fue ingresada a la Sala de Séptico y el 30,3% fue atendida en la Sala de Emergencia. Datos sociodemográficos La edad de las mujeres entrevistadas es de 14 a 45 años. Este rango cubre la edad reproductiva de las mujeres. Tabla 1: Edad de las mujeres entrevistadas en % Edad % Mujeres Menor de 18 5.7 18 - 25 40.2 26 - 35 37.7 Mayor de 35 16.4 Total 100 Como su ocupación, la mayoría de las mujeres señaló que es ama de casa (50,8%), seguido por ser empleada en un negocio u oficina, tener un negocio, ser estudiante, trabajadora de hogar o maestra. La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 15 Gráfico 1: Ocupación de las mujeres entrevistadas en % �� ���� �� �� �� �� ���� ��� �� ��� ��� ��� ��� ��� ��� �� � � �� �� �� �� �� ��� � �� �� �� ��� �� �� ��� �� � �� � �� �� �� �� �� ��� �� �� �� ��� � �� �� �� �� �� �� � �� � �� ��� �� ��� � El 67,2% de las mujeres entrevistadas procede de Tegucigalpa y Comayagüela. En su mayoría vienen del departamento de Francisco Morazán (89,3 %), en menor medida de El Paraíso, Comayagua, La Paz, Yoro y Choluteca.44 Atención previa y referida Los síntomas que las entrevistadas mencionan para buscar apoyo en el hospital son casi siempre hemorragia y dolor, en muchos casos perciben los dos síntomas. El tiempo de buscar apoyo varía, pero la gran mayoría de las mujeres busca apoyo el mismo día o el día siguiente al inicio de los síntomas. El 16,4% de las mujeres esperaron entre 2 y 7 días y sólamente 6,6% más de 7 días. Tabla 2: Tiempo de buscar ayuda en días/% Tiempo buscar ayuda (días) 0-1 76.2 2-7 16.4 Más de 7 6.6 No hay respuesta 0.8 Total 100 consultar cuadro en Anexo para mayor información. 44 % Mujeres 16 Centro de Derechos de Mujeres CDM Las razones que ellas mencionaron para demorar en buscar apoyo en un período de 2 a 7 días son. en la mayoría de los casos, que no pensaron que era algo grave o que pensaron que era la menstruación. Otras razones son problemas de transporte o no contar con el permiso del esposo. Gráfico 2: Razones de las mujeres que esperaron 2-7 días en % ��������������������������� �� ����������������������������� �� ����������������������� �� ��������������������������������������� � ������������������������ � ������������������������������������ � ���������������� � � � �� �� �� �� �� �� �� Las razones que mencionan las mujeres para esperar más de 7 días no son muy diferentes. Queda la pregunta por qué siguen pensando que no es algo grave después de sangrar 7 días o por qué tuvieron problemas de transporte por más de 7 días. Gráfico 3: Razones de las mujeres que esperaron más de 7 días en % � � �� �� �� �� �� �� �� ����������������������������� ���� ��������������������������� ���� ������������������������ ���� ����������������������� ���� Queremos destacar, aunque no se mencionan explícitamente de parte de las mujeres entrevistadas, que existen muchas razones por las cuales las mujeres no llegan al hospital. Puede haber barreras como la falta de autonomía de las mujeres, y los mitos y rumores sobre el tratamiento que van a recibir, por ejemplo que “duele mucho”. Una entrevistada dice: “Tenía mucho miedo que me dijeran que no puedo tener mas hijas/os y que me saquen la matriz.”, y otra entrevistada expresó: “El doctor en la otra clínica me dijo que me iban a dormir toda y meter un cuchillo, por eso estaba muy nerviosa. Pero no era así. Solo me pusieron anestesia La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 17 local y no dolió.” Pero también el acceso y la distancia de los servicios son factores, como ya hemos señalado antes. El costo puede ser otro punto importante para no buscar apoyo o demorar la búsqueda.45 Ninguna mujer entrevistada mencionó abiertamente que la demora en la búsqueda de apoyo estaba relacionado con el miedo al maltrato o a ser denunciada, pero sí el miedo al dolor y al tratamiento desconocido. Una entrevistada se mostró aliviada: “Gracias a Dios, aquí nos trataron bien.” Un poco más de la mitad de las mujeres (51,6%) buscó apoyo en otro lugar antes de llegar al HMI, mientras que el 48,4% vino directamente al HMI. Hay que mencionar que varias pacientes vivieron toda un odisea de una clínica a otra. Un ejemplo: Una paciente se fue el viernes a una CLIPER46, porque comenzó a sangrar, aunque no muy fuerte. La mandaron a su casa diciendo que no se preocupara. El domingo empezó a sangrar mas; de la CLIPER, donde se fue nuevamente, la mandaron en ambulancia al HMI. Allí, la mandaron otra vez a su casa para tener reposo, con un medicamento para una infección urinaria que se le había diagnosticado. El jueves, ella siguió sangrando. Se fue nuevamente al HMI, donde no se pudo hacer un ultrasonido hasta el viernes, y le dijeron: “Regrese cuando la sangre corra por las piernas”. El lunes siguiente, ella se fue a un centro de salud para hacerse un hemograma. El miércoles, se fue a traer los resultados del hemograma, y le mandan a consulta con un médico. Ella se fue al San Felipe para hacerse el ultrasonido allí, pero el doctor estaba de duelo. Entonces, se fue a trabajar hasta el jueves, cuando le salía la sangre coagulada, y la trajeron al HMI, donde fue ingresada casi dos semanas después de empezar su sangrado. Gráfico 4: Lugares donde buscaron ayuda antes de llegar al HMI en % �� ���� �� �� �� ���� ���� �� �� ��� � ������� �������� ������ �������� Population Council y Population Reference Bureau 2002b. Clínica Periférica de Emergencia. 45 46 ��� ��� ������� ������� ��������� ������� ������������ ������ Centro de Derechos de Mujeres CDM 18 El tiempo que las mujeres demoran para llegar desde su casa al hospital es de 5 minutos a 4 horas, lo que refleja que muchas vienen del interior del país o tienen dificultades con el acceso al transporte, por ejemplo tomando tres buses pueden demorar 2 horas para llegar al HMI desde un barrio de Tegucigalpa o Comayagüela. Tabla 3: Tiempo que demoran las mujeres para llegar de su casa al HMI en % Tiempo Casa - Hospital % Mujeres 5 – 15 min 9.8 20 – 60 min 54.9 1-2 horas 23.8 Mas de 2 horas 9.8 Desconocido 1.6 Total 100 Recepción en el hospital Preguntamos a las mujeres si sabían a dónde se tenían que dirigir cuando llegaron al hospital. La mayoría de ellas ya conocía el HMI y lo sabía, pero había también una gran parte que llegó preguntando o porque su acompañante sabía donde había que ir. Algunas mujeres se perdieron en el hospital. Esto muestra que se debería indicar mejor en el hospital donde hay que dirigirse, ya que en las entradas no se encuentran rótulos. Gráfico 5: Cómo sabían las mujeres a dónde dirigirse en el HMI /% �� �� ������������� ��� ��� ����������� ������������������� ���������������� ���� ��� La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 19 El 65 % de las mujeres no esperó más que 15 minutos para ser atendidas, en la gran mayoría hay una atención rápida. Algunas de las entrevistadas tuvieron que esperar mucho porque debieron ir a donar sangre, a veces había mucha gente y en algunos casos llegaron muy en la madrugada y tenían que esperar el turno. Una de las entrevistadas mencionó que se sintió mal porque tenía que esperar mucho: “Cuando uno viene mal y toca la puerta y lo hacen esperar el turno.” Otra paciente que esperó más tiempo dice: “Me da cólera que me dijeron ‘espérese, espérese’. Es una emergencia y uno tiene que esperar demasiado.” Tabla 4: Tiempo de esperar en el hospital en % Tiempo esperar en hospital % Mujeres 0 38 3 – 15 min 27 16 – 30 min 12 31 – 60 min 7 1-4 horas 14 No hay respuesta 2 Total 100 Información El 84,4 % de las mujeres recibió una explicación sobre el tratamiento que iban a recibir. El porcentaje de las mujeres que recibió explicación es un poco mayor en la Sala de Emergencia que en la Sala de Séptico. Pero sigue habiendo un porcentaje de 12,3 % de mujeres que no recibió ninguna explicación, que es un aspecto que se puede mejorar. Tabla 5: Mujeres que recibieron una explicación sobre el tratamiento que se les brindará. en % % Mujeres Explicaron tratamiento Sala de Séptico Sala de Emergencia Total Sí 81.2 91.9 84.4 Ya sabía 3.5 0.0 2.5 No 15.3 5.4 12.3 No hay respuesta 0.0 2.7 0.8 Total 100 100 100 Centro de Derechos de Mujeres CDM 20 Independientemente si respondieron que recibieron explicación o no, las mujeres al preguntarles qué se les hizo, en su mayoría respondieron legrado o limpieza/raspado. Muy pocas mencionaron AMEU – probablemente porque es un método relativamente nuevo y las pacientes no conocen muy bien el vocabulario exacto. El 93,5% de las mujeres entrevistadas sabe cual es el procedimiento que se les realizó, lo que es un buen porcentaje. Es importante mencionar que varias mujeres recibieron la información hasta en el momento que se les realizaba la intervención, lo que significa que fueron ingresadas a la Sala de Séptico y eventualmente se quedaron una noche allí, sin saber qué se les iba a hacer. Tabla 6: Tratamiento que recibieron las mujeres en sus propias palabras, en %47 ¿Qué hicieron? % Mujeres Legrado 70.5 AMEU 3.3 Limpieza / Lavado 15.6 Raspado 4.1 Otro 2.5 No hay respuesta 4.1 Total 100 Luego, preguntamos a las mujeres si recibieron explicaciones no sólo con respecto a qué se les iba a hacer, sino también por qué era necesario hacer este procedimiento. El 74,6% de las mujeres entrevistadas recibió también una explicación del por qué. También en este caso se nota que el porcentaje de mujeres que recibió una explicación es mayor en la Sala de Emergencia que en la Sala de Séptico. El tratamiento recibido en términos médicos se ve en Tabla 12. 47 La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 21 Tabla 7: Mujeres que recibieron información sobre la razón de su tratamiento, en % % Mujeres ¿Explicaron por qué? Sala de Séptico Sala de Emergencia Total Sí 68.2 89.2 74.6 Ya sabía 5.9 0.0 4.1 Me imagino 2.4 2.7 2.5 No 23.5 8.1 18.9 Total 100 100 100 Las explicaciones más mencionadas por las mujeres para recibir el tratamiento son que les hicieron una limpieza o que es para sacar los restos, residuos o el sucio de la matriz. Respuestas como ‘No sé explicarlo’ o ‘No entendí muy bien’ indican el nivel de comprensión bajo que externan las mujeres alrededor de la información que reciben. Pero casi una quinta parte de las mujeres no ha recibido una explicación del porqué, lo cual constituye un punto para mejorar: Ellas tienen derecho a la información y a entender el tratamiento médico que reciben. Tabla 8: Razón para el tipo de tratamiento según mujeres, en % ¿Por qué este tratamiento? % Mujeres Limpieza o sacar sucio/restos/ residuos 54.1 Para evitar infección 10.7 Para evitar cáncer/enfermedad 4.1 Otro 12.3 No hay respuesta 18.8 Total 100 La mayoría de las mujeres dice no saber porqué ha tenido el aborto. Explicaciones mencionadas son malformación del producto, trabajo pesado, estrés y golpes. 22 Centro de Derechos de Mujeres CDM Tabla 9: Explicación de las mujeres sobre causa de su aborto en % Porqué tuvo aborto % Mujeres No sé 59.8 Malformaciones 7.4 No hay respuesta 4.1 Estrés 3.3 Trabajo pesado 2.5 Golpes 1.6 Me descuidé 0.8 Otro 20.5 Total 100 Llama la atención que muchas mujeres tenían explicaciones únicas (que se mencionaron solamente una vez): entre ellas, se encuentra desnutrición, caerse, que la matriz no estaba preparada, tener una infección en los ovarios, la edad, quistes y tener puesto un DIU. Pero también hay explicaciones más relacionadas con las creencias de las mujeres, por ejemplo salir durante el eclipse, brujería y demoníacos. Por otro lado, hay quienes han recibido una explicación sobre la razón de su aborto de parte de las/os médicas/os y no la entendieron: “La otra doctora me hizo una plática complicada sobre genes y malformación.” Se nota la necesidad de más información, pero haciendo uso de un lenguaje entendible para ellas. Otro aspecto fue si las mujeres han tenido la oportunidad de preguntar lo que no les quedó claro, lo que necesitaban saber para estar informadas sobre el tratamiento y poder decidir. El 40,2 % de las mujeres dijo que ha podido hacer sus preguntas, y el 47,5 % no tenía preguntas. De estas últimas, el 89,7 % había recibido una explicación anteriormente y el no tener preguntas se puede explicar con ello. Con esto, el 9,8 % de las mujeres tenía preguntas, pero no tuvo oportunidad para hacerlas. Una entrevistada relata que el médico le dijo: “Limítese a responder las preguntas”, cuando ella quiso decir algo. Esto se puede mejorar. En la Sala de Emergencia, el porcentaje de mujeres que no tenían preguntas es mayor que en la Sala de Séptico. La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 23 Tabla 10: Mujeres que han tenido una oportunidad para preguntar, en % % Mujeres Oportunidad de Preguntar Sala de Séptico Sala de Emergencia Total Sí 44.7 29.7 40.2 No tenía preguntas 41.2 62.2 47.5 No 12.9 2.7 9.8 No hay respuesta 1.2 5.4 2.5 Total 100 100 100 Las preguntas más mencionadas que tenían las entrevistadas son: “¿Por qué he tenido el aborto?” “¿Cómo es la anestesia?” “¿Qué es un legrado/AMEU?” “¿Cuánto tiempo hay que esperar hasta volver a embarazarse?” “Instrucciones/cuidados para después del tratamiento”. Hay algunas que dijeron no tener preguntas, pero a nosotras como entrevistadoras nos hicieron muchas preguntas, lo que muestra que existe una necesidad de tener más información, pero hay que crear un ambiente de confianza. La impresión que tienen las mujeres también varía mucho de médico a médica: hay quienes dijeron que encontraron a las/os médicas/os muy abiertas/os, otras no preguntaron nada porque encontraron las/os médicas/os muy enojadas/os. Un tercio de las mujeres entrevistadas se sintieron cómodas al hacer las preguntas que tenían. Pero también hay muchas que no pudieron hacer sus preguntas porque sentían pena, porque sentían que el/la doctor/a les iba a regañar o por otras razones. Una entrevistada menciona que se rieron de sus preguntas “como si fuera un idea absurda”. Hay que tomar en serio las preguntas de las pacientes y tratarlas con respeto. Algunas/os médicas/os por ejemplo preguntaron a las pacientes si querrían saber alguna cosa. La importancia de explicar más el tratamiento también es evidente porque muchas mujeres que fueron enviadas a sus casas para guardar reposo, quedaron con la impresión que tal vez su embarazo se habría salvado si no se les hubiera enviado a la casa, y se les hubiera ingresado de una vez. Ellas perciben alguna negligencia de parte del personal médico: “Me pregunto si el bebé se habría salvado si me hubieron internado hace una semana.” Centro de Derechos de Mujeres CDM 24 Tabla 11: Sentimientos de las mujeres mientras hacían sus preguntas, en % % Mujeres ¿Se sintió cómoda al hacer sus preguntas? Sala de Séptico Sala de Emergencia Total Sí 38.8 21.6 33.6 No 7.1 2.7 5.7 Dr/a. le regaña o no dan oportunidad 9.4 10.8 9.8 Me da pena 7.1 5.4 6.6 Otro 0.0 2.7 0.8 No tenían preguntas 32.9 51.4 38.548 No hay respuesta 4.7 5.4 4.9 Total 100 100 100 El Tratamiento El diagnóstico según expediente fue en la mayoría de los casos ‘aborto incompleto’, seguido por ‘aborto diferido’ y los otros tipos de aborto. Estas cifras coinciden en grandes rasgos con la incidencia de los diagnósticos según las estadísticas del hospital. Tabla 12: Diagnóstico de las mujeres entrevistadas, en %49 Diagnóstico % Mujeres Aborto Incompleto 74.6 Aborto Diferido 13.1 Huevo Anembrionado 3.3 Aborto en Curso 2.5 Aborto Inevitable 1.6 Huevo Muerto Retenido 0.8 Aborto Séptico 0.8 No hay respuesta 3.3 Total 100 El porcentje de las mujeres que no tenían preguntas es menor que en el cuadro anterior porque varias mujeres que no tenían preguntas mencionaron que tampoco las harían si las tendrían porque no se sienten con confianza. 48 La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 25 Los tratamientos brindados fueron LUI y AMEU en la Sala de Séptico y AMEU en la Sala de Emergencia. El tratamiento según diagnóstico se puede consultar en el anexo. Los tratamientos realizados en las mujeres entrevistadas se observan en gráfico 6, lo que evidencia que el AMEU se está usando en el 58% de los casos50: Gráfico 6: Tratamiento brindado (LUI, AMEU) por salas, en % ��� ��� ��� ����������������� ������������������� ���� La mayoría de las mujeres dice haberse sentido bien durante el tratamiento, muy pocas se sintieron mal. Sin embargo, el 22,1% sintió mucho dolor y el 18,9 % poco dolor. Aborto incompleto: Los restos ovulares no han podido ser eliminados por completo de la cavidad uterina, la que aún permanece parcialmente ocupada. Aborto Diferido/Huevo muerto retenido: El huevo está muerto in utero y por diversas razones no expulsado. Huevo anembrionado: El embrión no se forma, solamente existe el saco gestacional. Aborto en curso: Huevo muerto in utero sin ser expulsado, además pérdida de líquido amniótico y la aparición de trozos parciales o la totalidad del huevo expulsado. Aborto inevitable: Se vuelve inevitable el aborto cuando ya se rompió la fuente o el cuello del utero ya está demasiado dilatado como para poder salvar el embarazo. Aborto séptico: Aborto con infección. (Schwarcz et al 1996:177) 50 Según las estadísticas del hospital, en septiembre se realizaron 40 LUI y 120 AMEU, en octubre 42 LUI y 135 AMEU en la Sala de Emergencia y la Sala de Séptico. Hay que tomar en cuenta que estas cifras incluyen procedimientos que se realizaron por el diagnóstico sangrado uterino anormal, los cuales no están incluidos en la muestra del estudio. 49 Centro de Derechos de Mujeres CDM 26 Gráfico 7: Sensaciones de las mujeres durante el tratamiento, en %51 ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ��� � ���� ���� ���������� ���� ����� ������ ���� ��� ��� ��� ��� ��� ��������� ������� Si esto se analiza por sala y método, se observa que las mujeres que se sintieron bien durante el tratamiento son las que tuvieron un LUI y han sido dormidas durante la intervención, por tanto no sintieron nada y no se enteraron del procedimiento. La AMEU permite trabajar sin los peligros de una anestesia general, pero hay que prestar mucha atención al manejo del dolor durante el procedimiento. En especial, toda sensación de dolor se aumenta con el miedo, que muchas mujeres mencionan como una sensación antes y durante el procedimiento. La confianza por medio de palabras es importante para ayudar a la mujer a enfrentar esta parte de la experiencia. Una mujer que está ansiosa o que es ignorada durante el tratamiento, tiene mas probabilidad de padecer de dolor que una que cuenta con el apoyo y la atención de la/del proveedor/a.52 Hay que destacar que el porcentaje de mujeres que se sintió bien durante el AMEU es casi igual al porcentaje que sintió mucho o poco dolor, lo que indica que muchas reciben una atención adecuada frente al dolor, aunque también aquí hay potencial para mejorar. Para tranquilizar a la paciente durante la AMEU, un/a médica/o le dijo: “Yo trabajo aquí adentro con pinzas y jeringas y si Ud. no se relaja le voy a perforar el útero.” Esto suena más como amenaza que como tranquilizante y no le quitará la tensión a la paciente. El sentirse mareada se explica con la anestesia que se les aplica a las mujeres, en caso de la AMEU es una anestesia local y en caso de LUI es anestesia general, o con la nerviosismo de las mujeres frente a un tratamiento desconocido. Una mujer menciona que se sintió mal durante el procedimiento porque había demasiada gente presente durante el AMEU, en especial porque un residente filmó la intervención con una cámara sin pedirle permiso. Esto es una violación severa de los derechos de la paciente a la privacidad y a un trato respetuoso y es importante poner mas énfasis en estos aspectos. Había varias opciones de respuesta, así que el total no llega al 100%. 51 La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 27 Gráfico 8: Sensaciones de las mujeres durante el tratamiento por tipo de tratamiento, en % �� �� �� ������� �� ����������������� �� ������������������� � �� �� �� ��� �� �� �� �� � �� �� �� � �� �� � �� �� �� � �� � �� � �� �� Aún con las muchas ventajas que tiene la AMEU, como no tener que aplicar una anestesia general, no tener que ingresar la paciente, ser un procedimiento rápido, que en muchos casos en el HMI se realiza de manera ambulatoria, hay mujeres que mencionan que para ellas fue desagradable estar concientes y sentir todo el procedimiento. Una dijo preferir quedarse una noche en el hospital y no sufrir los dolores: “No me gusta este tratamiento con anestesia local porque duele mucho. Prefiero una anestesia completa y pasar la noche en el hospital.” Otra: “Es mas fácil parir que tener un AMEU.” Pero para muchas es preferible el tratamiento ambulatorio: Una entrevistada mencionó que el médico le dio la opción de realizar un legrado si el dolor del AMEU programado fuera demasiado, pero ella aguantó para no pasar la noche en el hospital y regresar con sus hijas/os. Consejería en planificación familiar ¿Recibieron las mujeres consejería sobre planificación familiar, un punto central en la atención post aborto? Más de un 67% en la Sala de Séptico y más de un 97 % de las mujeres en la Sala de Emergencia recibió alguna información sobre planificación familiar durante su estadía en el hospital. Los tres aspectos básicos que se deben tocar en la consejería (a. Existe la posibilidad de quedar embarazada nuevamente casi inmediatamente después del aborto, b. hay maneras seguras de evitar o posponer un embarazo futuro y c. donde puede conseguir mayor información o un método anticonceptivo) fueron planteados en algunas de las platicas en las cuales estábamos presentes, pero en otros casos la información era muy limitada o consistió solamente en la pregunta: ‘¿Con qué va a planificar?’ durante el AMEU. Además de esto, el 23% de las mujeres entrevistadas no recibió ninguna información. La proporción de las mujeres que no recibieron ninguna información es considerablemente más Postabortion Care Consortium 2000: 5-1. 52 Centro de Derechos de Mujeres CDM 28 alta entre las que reciben un LUI, y habría que identificar especialmente en estos casos como se puede asegurar la consejería para ellas.53 Dada la importancia que tiene este elemento en la APA, es un punto en el cual se debería enfocar más para aumentar la información que reciben las pacientes. Existe un gran desconocimiento e ignorancia como por ejemplo: “Lavarme las partes íntimas después del sexo con orina evita embarazos. Me funciona bien.” dice una paciente. Con esto, el 7,4% de las mujeres dijeron que no van a usar un método en el futuro. - Aunque se puede pensar que tampoco van a planificar aquellas que no respondieron, o aquellas que dijeron que no necesitan planificar porque su marido no se encuentra. Tabla 13: Información sobre planificación familiar que recibieron las mujeres, por sala, en % ¿Qué información recibió sobre Planificación Familiar? % Mujeres Sala de Séptico Sala de Emergencia Total Sólo con qué planificará y nombrando los métodos disponibles en el hospital 34.1 62.2 42.6 Mencionó métodos disponibles y el riesgo de quedar embarazada pronto puede causar otro aborto 23.5 24.3 23.8 No recibió consejería en planificación familiar 31.8 2.7 23.0 “Ud. tiene que operarse porque ya es muy riesgoso un embarazo en su edad“ 9.4 10.8 9.8 No hay respuesta 1.2 0.0 0.8 Total 100 100 100 La mayoría recibió su información de la/el médica/o: De las mujeres que tuvieron un AMEU en Sala de Emergencia, el 2,7% no recibió consejería en planificación familiar, de las que tuvieron un AMEU en la Sala de Séptico, el 17,6%, y de las que tenían un LUI, el 41,2%. 53 La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 29 Tabla 14: Persona que brindó la información sobre planificación familiar, en %54 Quién Habló de Plan Familiar % Mujeres Médico/a 50.0 Enfermera 40.4 Ambos 5.3 No hay respuesta 4.3 Total 100 La inyección es el método más aplicado en las mujeres entrevistadas, seguido por pastillas y DIU, que son los métodos disponibles en el HMI. La esterilización también es una opción que muchas mujeres señalan, aunque no se realiza en el HMI en este momento, sino que se les refiere a otro lugar. Tabla 15: Método que van a usar en el futuro las mujeres, en % Método de Planificación Familiar a usar Inyectables 16.4 Todavía no sé 15.6 Operar 15.6 Pastillas 14.8 DIU 14.8 No 7.4 Otro 4.9 Marido no está 3.3 No hay respuesta 7.4 Total 100 n=94, no incluye las 28 que no recibieron información. 54 % Mujeres Centro de Derechos de Mujeres CDM 30 Trato de parte de las enfermeras El 78,6% de las mujeres entrevistadas se siente bien o muy bien atendida de parte de las enfermeras. Cerca del 11% se sintió mal o regular. Gráfico 9: Calificación de la atención de las enfermeras por sala, en % ���� ���� ���� ���� ���� ������������ ���� ���� ���������� ���� ���� ���� ���� � ���� ��� ���� ��� ��� � ��� ��� ��� ������� ���� �������� ������� Para concretizar más el trato, manejamos una lista de chequeo con algunos puntos que indican un trato respetuoso: < Le saludó cuando la vio por primera vez < Se presentó con su nombre < La miraba cuando hablaba con Ud. < Fue tratada • por Sra. y apellido • primer nombre • con diminutivos (madrecita, linda, niñita, hija) • por Ud. / por tu/vos < El tono de voz fue amable < Le interrumpieron cuando Ud. habló < Había gestos o expresión corporal que sintió como un rechazo Dos tercios de las pacientes fueron saludadas de parte de las enfermeras cuando las vieron por primera vez. En pocos casos, las enfermeras se presentaron por sus nombres. Casi siempre las enfermeras miraban a la paciente mientras hablaban con ellas y se dirigieron hacia ellas con “Sra.” agregando o no el apellido de la paciente. En algunos casos, sólamente le decían su nombre. Casi siempre le dijeron Ud, muy pocas veces vos/tu (según las pacientes, en nuestra observación el porcentaje de ‘tu/vos’ es mayor). Un tercio de las pacientes fue tratado con diminutivos, los más usados fueron niña y tierna, seguido por mama/madre. La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 31 El tono de voz de las enfermeras fue percibido como amable por parte de las pacientes en la mayoría de los casos, y muy pocas dicen haber sido interrumpidas por ellas o haber sentido gestos como un rechazo. Gráfico 10: Respuestas “sí” en lista de chequeo de atención de las enfermeras, en % ��� ��� ���� ��� ���� �� ���� ���� ���� ���� ������������ ���� ���� ���� �� ���������� �� ���� ���� �� ���� ��� � �� ��� �� � �� �� �� � �� ��� �� �� �� ��� �� �� � �� �� �� �� � � ��� �� � �� �� �� � � ��� �� �� ��� �� �� �� � � � �� ��� � �� � �� �� �� ��� �� �� �� � �� �� �� � � �� � ��� ��� ��� ��� � �� ���� �� Los gestos que las mujeres interpretaron como rechazo fueron: Una paciente después del LUI estaba en la sala de recuperación y quiso ir al baño, pero no le dieron permiso. En otro caso, la paciente recibió sangre porque era anémica. En algún momento, la sangre ya no pasó, entonces ella llamo a una enfermera. La enfermera respondió: “Lo estoy viendo desde aquí” y no hizo nada. Varias mujeres mencionan que no se han sentido bienvenidas cuando llegaron: “Con cualquier cosa se vienen aquí. Andáte.” o “¿Para qué tenía que venir aquí, si la doctora ya la miró?” Los puntos que mencionaron las entrevistadas por no calificar el trato como bueno son: Varias pacientes mencionan que no aparecieron las enfermeras en la sala o que no les prestaban atención: “Se pusieron a platicar mientras yo hablaba”, “Miran al otro lado mientras hablan conmigo.” Varias pacientes sintieron que a las enfermeras no les gusta estar trabajando en el hospital y se preguntan por qué escogieron esta profesión. “Yo me sentí bien pero a otras les gritaron que esto es un hospital público y no una clínica privada.” Cabe mencionar que en un hospital público existe la misma obligación de atender bien que en un hospital privado, aún mejor ya que por ser empleadas públicas están al servicio de la población. En cambio, hay otras entrevistadas que se sintieron muy bien tratadas de parte de las enfermeras: “Me correspondieron excelente.” “Son especiales. En ningún momento me trataron mal.” y “Me cantaron en la sala de operaciones.” Centro de Derechos de Mujeres CDM 32 Trato de médicas/os El 85% de las entrevistadas califica el trato de parte de las/os médicas/os como ‘bien’ o ‘muy bien’, mientras el 10% lo sintió como mal o regular. Gráfico 11: Calificación de la atención de las/os médicas/os según sala, en % ���� ���� ���� ���� ������������ ���� ���� ���� ���� ���������� ���� ���� ��� � � ��� ��� ��� ��� ������� ��� ���� �������� ��� ������� También con respecto al trato de parte de las/o médicas/os aplicamos la misma lista de chequeo. Una gran parte de las/os médicas/os saludó a las pacientes cuando las vieron por primera vez. Una/o de cada cinco se presentó con su nombre a la paciente, lo que es un número bastante bajo. Casi siempre miran a la paciente cuando hablan con ella, y se dirigen hacia ella con Sra. y apellido o el nombre de la paciente. El 26,3% usó diminutivos con las pacientes, los más usados fueron ‘amor’ y ‘madre/mama’. Casi siempre las/os médicas/os se dirigieron a la paciente con Ud. y no con tu/vos. El tono de voz fue percibido como amable en la mayoría de los casos. Casi nunca la paciente fue interrumpida por las/s médicas/os o percibió un gesto como rechazo. La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 33 Gráfico 12: Respuestas “sí” en la lista de chequeo atención de médicas/os, en % por sala ��� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � ���� ���� ���� ���� ���� ���� ������������ ���� ���������� �� ���� ���� ���� ���� ��� 0 ��� 0 � �� ��� �� � �� �� �� � �� ��� �� �� �� ��� �� �� � �� �� �� �� � � ��� �� � �� �� �� � � ��� �� �� ��� �� �� �� � � � �� ��� � �� ��� �� �� � �� �� �� � �� �� �� � � �� � ��� �� �� ���� ���� ���� Las que no calificaron el trato tan positivamente mencionan los puntos siguientes: Una paciente durante el tratamiento no sabía cuándo tenía que abrir las piernas. El médico le dijo: “En el acto si sabía abrir las piernas.” Otra entrevistada que no se quiso acostar en una camilla que tenía sangre de la intervención anterior tuvo que escuchar el comentario “Niña caprichosa” de la médica. La percepción varía también aquí: “El doctor me trató con respeto”. ¿Cómo se sintieron las mujeres con los diminutivos? Nuestra hipótesis al respecto fue que las mujeres se sintieran no tomadas en serio o inferiorizadas si se refiere hacia ellas con diminutivos, porque es una señal de desigualdad si una parte se refiere a la otra con un diminutivo mientras la otra parte no lo puede hacer. Pero nos dimos cuenta que la mayoría de las entrevistadas dice sentirse bien o mejor con este trato, porque les causa más confianza. Por ejemplo hay quienes fueron tratadas con ‘Doña/Señora.’, lo que supuestamente es una señal de respeto, pero ellas dicen que se sienten muy viejas con ello y prefieren otra referencia. Centro de Derechos de Mujeres CDM 34 Gráfico 13: Calificación de las mujeres de los diminutivos, en % (N=47) �� �� ���� �� �� �� ���� �� ���� �� � ��� ���� ��� ����������� ������������� ��������� Trato en general Algunos de los comentarios de las entrevistadas no se refieren explícitamente al personal médico o al personal de enfermería, sino al trato en general. También hay que mencionar que algunas no sabían distinguir bien entre médicas/os y enfermeras. Por ejemplo, algunas no se sienten tratadas con atención: “El personal a veces platica y deja la paciente esperar, no lo debe hacer.” También dedicarse a otras actividades durante el procedimiento es una falta de atención: en un caso, la paciente se encontraba en la silla con las piernas abiertas mientras la médica compraba joyas, en otro caso entró un/a médico/a durante el procedimiento para arreglar un desayuno para 35 personas mientras se realizaba la AMEU. Otro punto que se menciona es que las mujeres que están esperando un legrado deben esperar hasta que el quirófano está desocupado, lo que a veces demora varios días y tienen que guardar ayuno todo este tiempo. Una paciente fue trasladada a la Sala de Operaciones en 3 ocasiones antes de que le realizaran el legrado. Otra paciente mencionó que expulsó el producto de 16 semanas de gestación en una cama de la Sala de Séptico y esperó 4 horas hasta que una enfermera la atendió. Se sintió mal y le habría gustado la presencia de un/a médica/o. También hay quienes están muy contentas con la atención recibida: “Hay un trato excelente”; “Me trataron con educación y cariño.” Con esto, no se puede constatar que existe un maltrato explícito de parte del personal médico y de enfermería hacia las mujeres con un aborto. El trato de manera general sin embargo es susceptible a ser mejorado, ya que el trato respetuoso y amable es un derecho de las pacientes. La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 35 Privacidad La mayoría de las mujeres manifiesta que ha tenido la privacidad que necesita para sentirse bien durante su estadía en el hospital. Hay que mencionar que muchas mujeres que llegan a este hospital no tienen un concepto de privacidad como el que se usa en la discusión conceptual. Otras pacientes tienen un concepto de privacidad, pero no esperan que se les cumpla en un hospital público: “No hay privacidad, pero no esperé mas.“ Gráfico 14: Existencia de privacidad según sala, en % ����� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� � ���� ���� ������������ ���������� ���� ��� ��� ��� � �� �� ������� ��� ��� ������ ��������� De las mujeres que dijeron que no tenían privacidad, la mayoría (54%) mencionó que había muchas personas presentes como razón para no tener la privacidad, o que estaban desnudas/sin cobijas. < “La esposa del doctor observó el AMEU que me hicieron.“ < “Revisan en frente de todas/os, pero que voy a hacer, por lo menos sacan los visitan- tes.” < “Aquí lo pelan a uno.” < “Me siento como un experimento” señala una paciente que fue revisada por 5 resi- dentes, “todas/os metiéndome las manos.” < “Me pusieron una pastilla vaginal frente a todas las pacientes” < “Había un hombre y la aseadora presentes durante el AMEU. Me dejaron desnuda.” Confidencialidad Más del 90% de las entrevistadas dice que hubo confidencialidad y se sintieron bien, aunque también aquí aplica que muchas de las mujeres no tienen un concepto de confidencialidad como el que se maneja en el debate, lo que cuestiona este porcentaje alto. Centro de Derechos de Mujeres CDM 36 Gráfico 15: Existencia de confidencialidad según sala, en % ����� ���� ����� ���� ���� ������������ ���� ���������� ���� ���� ��� ��� ��� � �� ��� �� ��� ������� ��� ��� ������ ��������� Las razones para sentir una falta de confidencialidad o discreción eran que se habló de su caso en presencia de muchas personas u otras pacientes, incluso se les pidió los datos para el expediente en presencia de muchas personas u otras pacientes. En cambio, las que se sentían con la suficiente discreción dijeron que las/os médicas/os hablan muy bajo durante la visita y que se cierra la puerta. De acuerdo a nuestra percepción, la información sobre las pacientes no se manejó con mucha confidencialidad, y la privacidad brindada en el hospital es susceptible de ser mejorada. Hay muchas personas no involucradas presentes o entrando y saliendo durante el examen y el procedimiento, y en ningún momento observamos que el personal le explicara a las pacientes la razón de la presencia de las mismas. Cabe destacar que es un hospital escuela y siempre habrá muchas personas presentes entre médicas/os, residentes, internas/os, enfermeras y alumnas/os, pero hay que explicar a las pacientes quiénes son y porqué razón están allí. Además, se encuentran personas ajenas en las salas que deben salir: La esposa del doctor, la señora que vende joyas, la aseadora, la amiga de la doctora. Molestia de estar en una sala con mujeres que recién han tenido un parto En la Sala de Séptico, las mujeres que están internas con un aborto a veces se encuentran en una misma sala con mujeres que recién han tenido un parto y están allí con su niña/o recién nacida/o. Hemos preguntado a las mujeres si esto les causa malestar, o si se sienten tristes ante esta situación. El 44,7% dijo que eso no les hizo sentirse mal, mientras hay un 17,6% que sí se sentía mal. El 28,2 % de las mujeres entrevistadas en la Sala de Séptico no compartieron su estancia con niñas/os recién nacidas/os, porque ya existe cierta política de tratar de no mantenerlas en un mismo cuarto. La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 37 Gráfico 16: Molestia de estar en una sala con una mujer que recién ha tenido un parto, en % ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ��� � ���� ���� ���� ��� 5.9 0.0 1.2 � �� �� 0.0 ������� 2.4 2.7 ������ ��������� Situación emocional durante la estadía en el hospital La mitad de las mujeres entrevistadas se sintió mal emocionalmente en algún momento durante su estadía en el hospital. Supusimos que se sintieron mal por la pérdida del embarazo, pero también se mencionaron otras razones. Gráfico 17: Se ha sentido mal emocionalmente durante su estadía en el HMI, en % ���� �� ����� �� ���������������� ������ Las que se sintieron mal, encontraron apoyo con familiares y amigas, en caso de aspectos prácticos con médicas/os y enfermeras. Pero el 30% de las mujeres que se sintieron mal no encontraron apoyo. Centro de Derechos de Mujeres CDM 38 Gráfico 18: Personas con las cuales encontraron apoyo cuando se sintieron mal, en % (n=61) ���� ���� ���� ��� ��� ��� ��� � � �� �� �� � ���� � �� � �� �� �� ��� � �� �� � � �� �� � �� � �� ���� � ��� ��� �� �� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ��� ��� Estadía total en el hospital La estadía de las mujeres en el hospital varía de 2 horas hasta 5 días. El 12,3% de las mujeres quedó menos de 5 horas en el hospital, el 17,2% entre 5 y 12 horas y el mayor grupo entre 13 y 24 horas. Hay otro tercio que permaneció entre 1 y 3 días. Muy escasamente mujeres con diagnóstico de aborto se quedaron más de 3 días. Gráfico 19: Estadía total en HMI en horas / % ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ��� ��� ��� �������� ������� ������ ����� ������� ����� �������� ��� �������� ���� �������� ���� Según la sala donde fue atendida, se observa que las mujeres que se quedaron menos de 5 horas son todas en la Sala de Emergencia, y también de las que se quedaron entre 5 y 12 horas la gran mayoría estaba en Sala de Emergencia. Ninguna mujer se quedó más de 24 horas en la Sala de Emergencia. La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 39 Gráfico 20: Estadía total en HMI en horas por sala, en % �� ���� �� ���� �� ���� ���� ������������ �� ���� �� � ���������� ���� �� � �������� ������� ��� ������ ����� � ������� ����� �������� ��� � �������� ���� ��� � �������� ���� Molestias en general Además de las molestias que se mencionan en las páginas anteriores, preguntamos a las mujeres como evalúan su estadía en el hospital. Un tercio dijo que se sintió bien todo el tiempo, que han sido bien atendidas y que no hay nada que mejorar. En la Sala de Emergencia el número de mujeres que no tienen ninguna molestia era mayor que en la Sala de Séptico, lo que muestra que la calidad de atención se percibe como mejor; pero también influye que pasan un tiempo mucho más corto en el hospital. Inconveniencias como falta de material, bata, sabana, falta de higiene y hasta falta de atención, es tolerada más fácilmente durante un tiempo corto que durante unos días. Aspectos como comida mala o no tener a la disposición agua potable no aparecen por tanto en la Sala de Emergencia. Uno de los puntos que pesaron más en la Sala de Emergencia – aunque las mujeres en la Sala de Séptico supuestamente deben hacer los mismos trámites - son las muchas vueltas que tiene que dar una paciente antes de ser atendida. Las pacientes tienen que ir a Estadística, a donar sangre, al laboratorio, a pagar y tal vez a hacer fila en cada uno de estos lugares - demasiado tiempo para una persona que viene con una emergencia. Cuando el caso es muy grave siempre se atiende a la mujer, pero esto no se comunica a las mujeres que se sienten mal; por tanto hay quienes se quedaron con la impresión que no se les atenderá: “Una tiene que buscar una pinta de sangre, sino, no operan. Si una está bien grave, muere.” Otro aspecto que se mencionó era la falta de medicamentos, porque las entrevistadas dijeron que no tenían dinero para comprar medicamentos. Un elemento de poca satisfacción fue el trato poco respetuoso de parte de los vigilantes del hospital. No dejan entrar a los familiares, incluso a veces las pacientes mismas tuvieron dificultades para entrar: “Cuando llegué no dejaron entrar a mi marido con el carro a pesar que él dijo que saldría enseguida. Yo tuve que caminar del portón al edificio a pesar de que estaba muy mareada.” Centro de Derechos de Mujeres CDM 40 Aún así, la satisfacción de la paciente no necesariamente implica que el servicio sea de buena calidad, más bien está relacionado con las bajas expectativas o la poca conciencia de derechos que tiene la mayoría de las entrevistadas. De allí, la diferencia en educación y clase social juega un papel influyente para no manifestar abiertamente críticas y disgustos. Muchas de estas pacientes nunca han conocido una atención de calidad, así les falta un parámetro de referencia.55 Con esto más aún, hay que tomar en serio los aspectos que identificaron las mujeres entrevistadas para mejorar la atención. Gráfico 21: Molestias generales de las mujeres sobre su estadía en HMI por sala, en % ���� ������������� ���� ���������������������������������� ��� ��� ���� ��� ���� ������������������������������������������� ��������������������������������������������� ���� ��� ����������������� ��� ������������������� ������������ ���� ��� ���������� ���� ������������������� ��� ��� ������������������������������������������� ���� ���� ��������������������������������� ������������������������������ ���� ���� ���� � �� �� �� �� �� Hay mujeres que señalan su confianza hacia la atención en el HMI: “Yo confío en el HMI, aquí tuve mi hija, me gusta el servicio aquí.” “Ha mejorado mucho.” Entrevistas con el personal médico Se realizaron 10 entrevistas con el personal médico, dentro del cual se incluye a especialistas, residentes, internas/os y médicas/os generales. La edad de las personas entrevistadas es de 25 a 46 años. Con respecto a los sentimientos que les provoca atender a una mujer con un aborto incompleto, la mayoría del personal médico expresó no tener sentimientos diferentes que al atender a una mujer con cualquier otra enfermedad. Sienten pesar cuando las mujeres desearon mucho al producto y sienten mucho dolor por haberlo perdido. Pero la preocupación del personal se concentra en atenderlas lo más pronto posible, brindar una atención rápida y adecuada. 55 Population Council y Population Reference Bureau 2002b: 4. La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 41 Algunas/os tratan de animarlas y darles consuelo. “Muchas llegan llorando y no quieren perder su bebé. Yo como madre trato de animarlas. Tal vez tuvieron el aborto por malformación.” O mencionan un sentimiento de impotencia: “Las pacientes preguntan porqué han tenido el aborto y a veces uno no lo sabe. La paciente sufre por la pérdida, y uno no se lo puede explicar.” Pero normalmente no hay un vínculo emocional entre la/el médica/o y la paciente, sino que el trabajo es visto como un servicio que se brinda. “Mis sentimientos los hago de un lado.” Según las/os médicas/os, hoy en día es muy difícil diferenciar entre un aborto inducido y un aborto espontáneo, debido a que las mujeres ya no llegan al hospital con el útero perforado u otra manifestación, sino aparentemente se usan otros métodos para inducir abortos que no dejan huellas tan obvias. “Yo solo distingo casos provocados cuando una mujer viene con materiales metálicos metidos o hay manifestaciones clínicas. Pero eso es muy raro. Hace años venían muchas más, aunque también era ilegal en ese tiempo. No sé si ha cambiado porque las mujeres planifican más.” Cuando es un aborto inducido, en la mayoría no les causa sentimientos diferentes. “Si es un aborto provocado, se siente igual. “Solamente algunas/os mencionan sentimientos diferentes: “Si es provocado, me da cólera y enojo. No somos nadie para quitar la vida. El embarazo es una muestra que Dios nos ama, por eso escogí esta especialidad.” Como dificultades en la atención post-aborto, el personal médico mencionó la falta de un quirófano para los legrados. En el momento de realizar el estudio, un legrado no era considerado una emergencia, lo que implica que se realizan cuando el quirófano está desocupado. Esto en muchos casos es en la madrugada, y las mujeres tienen que guardar muchas horas en ayuno. Una solución alternativa sería definir una hora fija para los legrados para poder programarlos mejor. Otros cambios que aliviarían el trabajo son contar con espacios para interrogar y examinar a las pacientes en privacidad. No hay tiempo para platicar con las pacientes para preguntarle como se sienten y brindarles consejería especial en planificación. “Se necesita más tiempo y personal para hacer conciencia sobre el cuidado de la mujer embarazada; que la población entienda que es un estado de responsabilidad y de planificación.” Entrevistas con el personal de enfermería Se realizaron 9 entrevistas con personal de enfermería, entre ellas licenciadas en enfermería, auxiliares de enfermería y ayudantes. Su edad era de 30 a 59 años. Cuando tienen que atender una mujer con un aborto incompleto, algunas se identifican con las mujeres y tratan de apoyarles también psicológicamente o con respecto a la familia, sobre todo cuando se trata de una adolescente. “Si uno escoge una profesión como enfermería, nuestra misión es atender al paciente. 42 Centro de Derechos de Mujeres CDM Es parte de nuestro trabajo. Si es un aborto inducido, no debo juzgarla. No sé qué la indujo, cuáles fueron las razones, razones religiosas por no planificar, patrones culturales, un nivel bajo de escolaridad, analfabetismo.” Por el otro lado, hay también quienes califican un aborto como un pecado, pero en ambos casos las enfermeras tratan de crear conciencia en las mujeres para usar anticonceptivos para evitar repetir lo mismo. El personal de enfermería manifiesta más prejuicios que el personal médico. Si hay mujeres que no se muestran muy tristes por la pérdida del producto, algunas enfermeras lo toman como señal que ellas provocaron el aborto, y en este caso no sienten pesar por estas mujeres. En realidad, no hay una prueba de que las mujeres que no lloran públicamente en el hospital interrumpieron sus embarazos. A la mayoría atender un aborto no les causa sentimientos diferentes que otras enfermedades graves que atienden como cáncer o VIH/SIDA, lo que confirma la percepción de las entrevistadas de no sentir discriminación. Las dificultades técnicas que mencionaron las enfermeras son más generales y no específicamente con las pacientes que llegan con un aborto. Otros aspectos son los horarios del departamento de estadística y del laboratorio, que a veces causan una demora en la atención de la paciente. Otros cambios deseados son tener más tiempo y un lugar privado para orientar a las mujeres para que planifiquen, protegerlas contra el SIDA e ITS y también para el interrogatorio y examen: “No me gusta la forma de atención. El interrogatorio de las/os médicas/os incluye las preguntas: ‘¿Cuántos maridos ha tenido?’ ‘¿Cuándo fue la ultima relación?’ Y esto en presencia de otra paciente. No hay privacidad. La información está a disposición de todo el mundo.” La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 43 Conclusiones No se puede constatar un maltrato explícito hacia las mujeres que llegan con un aborto en el HMI, como manera de castigarlas por el “mal” que cometieron. Las/os médicas/os y las enfermeras mencionan en su mayoría que atender una mujer con un aborto no les causa sentimientos diferentes que tratar cualquier otra enfermedad, ellas/os dejan sus sentimientos al lado. Algunas/os dicen que sus sentimientos cambian cuando se dan cuenta que un aborto es inducido, pero no podemos comprobar desde nuestras observaciones y los resultados de las entrevistas que esto se manifiesta en un cambio de actitud hacia la paciente. Este resultado se refleja en la satisfacción que manifiesta la gran parte de las mujeres entrevistadas sobre su atención. Sin embargo, en los criterios que definimos para medir la calidad de la atención postaborto existen algunos aspectos susceptibles a mejorar: Trato respetuoso Las mujeres entrevistadas se muestran en su mayoría contentas con la atención que recibieron y con el trato del personal médico y de enfermería. Casi el 80% calificó el trato de parte de las enfermeras como “bien” o “muy bien”, y el 85% calificó el trato de las/os médicas/os como “bien” o “muy bien”. Sin embargo, hay elementos de poca satisfacción, como no poner atención a lo que dicen las pacientes, no tener el tiempo para escucharlas, no ser amables y no apoyarlas en un momento difícil. El trato humano está establecido en las normas de atención.56 La calificación buena también puede ser influida por expectativas bajas hacia la atención en un hospital público o que las mujeres pueden no tener una concepción de derechos de ciudadanía, incluido su derecho a un trato respetuoso por parte del personal médico. Consejería en planificación familiar Un 23% de las mujeres entrevistadas no recibió información en planificación familiar. Además, la información que recibieron las otras a veces es limitada, por ejemplo a la pregunta “¿Con qué va a planificar?” durante el AMEU. Vista la importancia crucial de este tema en la atención post-aborto para romper con el ciclo de abortos y/o embarazos no deseados, es importante ampliar este servicio a todas las mujeres que reciben atención en el hospital – como lo establecen las normas de atención, lo que es el caso para varios de los aspectos que mencionamos aquí.57 Para esto también sería importante tener un lugar adecuado y privado, para no realizar la consejería en presencia de muchas personas o durante el tratamiento médico. Secretaría de Salud, 1999, Norma 2. Secretaría de Salud, 1999, Norma 10. 56 Centro de Derechos de Mujeres CDM 44 Privacidad Aunque la mayoría de las mujeres respondió que han tenido la privacidad que necesitan para sentirse bien, hay potencial de mejorar la privacidad con la cual se trata a las pacientes. En parte, la falta de privacidad tiene que ver con las instalaciones del hospital, pero aun así se puede mejorar en las condiciones existentes: tener cortinas, cerrar puertas, no permitir el acceso de personas no involucradas durante el tratamiento y la visita médica; aspectos que ya se hacen, pero no en todos los casos. Es importante crear conciencia en el personal que todas las personas que no están directamente involucradas en el tratamiento deben salir – como mencionamos antes, esto no se refiere al personal médico y de enfermería, sino a personas ajenas. Confidencialidad También más del 90% de las mujeres entrevistadas respondió que tuvo la confidencialidad que necesitaba para sentirse bien. Según nuestra observación, la confidencialidad no es buena y se puede mejorar con cambios pequeños como acercarse más a la paciente mientras se hace el expediente para no gritar los datos frente a otras personas, y sacando las personas no involucradas del cuarto. En los dos aspectos hay que destacar que muchas de las mujeres que vienen al HMI no tienen un concepto sobre confidencialidad y privacidad como el que se maneja en el debate teórico, por eso no había muchas molestias. Tiempo en buscar ayuda y razones para demorar hacerlo Entre las razones que mencionan las entrevistadas para demorar la búsqueda de apoyo no aparece el miedo al maltrato o a la denuncia. En su mayoría, las mujeres buscan apoyo rápidamente, lo que parece indicar que no existe mucho miedo al maltrato, aunque sí se menciona el miedo al dolor o al tratamiento desconocido. Tiempo de esperar para ser atendidas La mayoría de las mujeres fue atendida muy rápidamente. Sólamente en casos excepcionales la atención demoró demasiado tiempo, porque tenían que esperar el turno o había muchas otras personas esperando. Tiempo total en el hospital Como la atención post-aborto se realiza en un tercio de los casos de manera ambulatoria, el 60% de las mujeres se puede ir a sus casas en un margen de 24 horas. Sólamente en casos muy escasos las mujeres se quedan más de 3 días. La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 45 Información y comunicación El punto que nos parece más importante para mejorar es la información y comunicación con las pacientes. El 84,4 % de las mujeres recibió una explicación sobre el tratamiento que se les iba a brindar, y el 76,6% además sabía porqué era necesaria esta intervención. Pero aun así, una gran parte de las mujeres entrevistadas se quedó con preguntas; una de las más frecuentes: ¿Por qué he tenido el aborto? Es importante que las mujeres no se queden con sus preguntas y dudas por falta de confianza o por temor. Pero justo la construcción de esta relación de confianza entre la/el médica/o con la paciente es uno de los aspectos más débiles en la atención. Es importante involucrar a las pacientes en su tratamiento y empoderarlas, lo que significa poner mas énfasis en capacitar en los derechos de las pacientes y sensibilizar sobre el aspecto humano de la medicina. Centro de Derechos de Mujeres CDM 46 ANEXO A. Guía de preguntas para las mujeres Fecha: _______________ Declaración del Consentimiento Informado El CDM es una organización no gubernamental en defensa de los derechos de las mujeres. Estamos realizando un estudio para conocer la atención post-aborto que reciben las mujeres que egresan con diagnóstico de aborto, cómo se sintieron durante la estadía en el hospital. Como parte de este estudio estamos realizando entrevistas de salida, preguntando a las mujeres sobre su nivel de satisfacción con el servicio que recibieron. Esta información se utilizará para mejorar la atención incidiendo ante las autoridades de salud. La información que Ud. nos brinda será tratada estrictamente confidencial y no necesitamos saber su nombre. En Sala de Séptico En Sala de Emergencia Datos generales: 1. Edad: _______ No. de cama:_________ 2. ¿A qué se dedica o en qué trabaja?:__________________________________________ 3. ¿Dónde vive?:___________________________ (en TGU: barrio; sino pueblo o ciudad) Atención previa al llegar al HMI 4. ¿Cuáles son los síntomas que tuvo? Hemorragia Dolores fuertes Fiebre Otro _________________________ 5. ¿Cuánto tiempo esperó entre empezar a sentirse mal y buscar ayuda? ________________________________________________________________________ 6. ¿Qué le hizo dudar/esperar antes de buscar ayuda? ________________________________________________________________________ 7. ¿Dónde ha recibido atención anterior, si la ha recibido? Centro de Salud Clínica Privada CLIPER Médica/o Partera Otra/o _____________ La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 47 8. ¿Quién la mandó aquí al hospital? Médica/os Amiga/o Familiar Otra/o _____________________________ 9. ¿Cuánto tiempo tarda de su casa al hospital? _______ min. En el hospital 10. Al llegar al hospital, ¿Se le indicó bien y sabía a dónde dirigirse? Sí No 11. ¿Cuánto tiempo tuvo que esperar hasta ser atendida en el hospital? _______ min. 12. ¿Quién la atendió primero? Médica/o Enfermera 13. ¿Cuánto tiempo ha estado en el hospital en total? _______ días/horas 14. ¿Cuánto tuvo que pagar para la atención recibida en este hospital? _________ Lps. Información: 15. ¿Le explicaron el tratamiento que le iban a hacer? Sí No 16. Si recibió información: ¿Qué le hicieron? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 17. ¿Le han explicado por qué se realiza este tratamiento? Sí No Si se lo han explicado: ¿Por qué? ______________________________ ________________________________________________________________________ 18. ¿Sabe por qué ha tenido el aborto? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Centro de Derechos de Mujeres CDM 48 19. ¿Ha tenido preguntas sobre el tratamiento y tuvo suficiente tiempo para expresarlas? Si No No tenia preguntas 20. ¿Se sintió cómoda al hacer preguntas y aclarar sus dudas? Si No 21. ¿Cómo se sintió durante el tratamiento? ________________________________________________________________________ 22. ¿Además del tratamiento médico, le hablaron de planificación familiar durante su estadía en el hospital? Si No Tema: __________________________________________________________________ ¿Quién le hablo? __________________________________________________________ 23. ¿Va a usar un método en el futuro y cuál? No Si Condón Cremas, óvulos o tabletas Pastillas orales Inyectables DIU Abstinencia periódica Coitus interruptus Otro ___________________________ Trato 24. ¿Cómo ha sido tratada de parte de las enfermeras? muy mal mal regular bien muy bien 25. ¿Cómo se expresó el trato mas específicamente? Si Le saludó cuando la vio por primera vez Se presentó con su nombre La miraban cuando hablaban con Ud Fue tratada por Sra. y apellido • primer nombre • con diminutivos(madrecita, linda, niñita, hija) por Ud. por tu/vos No La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 49 El tono de voz fue amable Le interrumpieron cuando habló Había gestos o expresión corporal discriminatorios Otros ________________________________________________________________ 26. ¿Cómo ha sido tratada por las/os médicas/os? muy mal mal regular bien muy bien 27. ¿Cómo se expresó el trato? Si No Le saludo cuando la vio Se presentó con su nombre La miraban cuando hablaban con Ud Fue tratada por Sra. y apellido • primer nombre • con diminutivos (madrecita, linda, niñita, hija) por Ud. por tu/vos El tono de voz fue amable Le interrumpieron cuando Ud habló Había gestos o expresión corporal discriminatorios Otros ________________________________________________________________ 28. ¿Ha tenido la privacidad para sentirse bien: Le taparon cuando estaba desnuda, pusieron cortinas entre Ud. y su vecina? Si No Por qué____________________________________________________ ________________________________________________________________________ 29. ¿Ha sido tratada con la discreción para sentirse bien: No han hablado de su caso en presencia de personas fuera de personal del hospital? (Confidencialidad) Si No 30. Si responde que no: ¿Qué le hizo falta para sentirse tratada con discreción? ________________________________________________________________________ Centro de Derechos de Mujeres CDM 50 31. ¿Le hizo sentir incomoda estar en una sala con mujeres que tuvieron un/a hija/o? Si No 32. ¿Se sintió mal emocionalmente en algún momento en el hospital? Si No 33. Si ha encontrado apoyo en este momento, ¿De quién y cómo le apoyó? Médica/o Enfermera Auxiliar de Enfermera Otra paciente Otro _______ ________________________________________________________________________ 34. ¿Hay algo en particular que no le gustó durante su estadía en el hospital? ________________________________________________________________________ B. Guía de preguntas para el personal médico y de enfermería Fecha:_____________ Declaración del Consentimiento Informado El CDM es una organización no gubernamental en defensa de los derechos de las mujeres. Estamos realizando un estudio para conocer la atención post-aborto que reciben las mujeres que egresan con diagnóstico de aborto, cómo se sintieron durante la estadía en el hospital. Como parte de este estudio, estamos realizando entrevistas con el personal médico y de enfermería, para conocer también su visión. La información que obtenemos será tratada estrictamente confidencial. Datos generales: Edad:___________ Profesión/puesto que ocupa en el hospital:____________ en Sala de Emergencia en Sala de Séptico sala OP Atención a las mujeres que llegan con diagnóstico de aborto ¿En qué momento/sentido Ud tiene contacto con una paciente con diagnostico de aborto? ________________________________________________________________________ ¿Qué le toca hacer? ________________________________________________________________________ La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 51 ¿Siempre dispone de la información que necesita para hacer bien su trabajo en estos casos? ________________________________________________________________________ ¿Cuáles son los sentimientos que le provoca atender una mujer con un aborto incompleto? ________________________________________________________________________ ¿Le causa sentimientos diferentes que cualquier otra enfermedad que tiene que atender? ________________________________________________________________________ ¿Cuáles son las dificultades técnicas que identifica en estos casos? ________________________________________________________________________ ¿Cuáles son los retos, los cambios que desearía y que aliviarían atender a mujeres con aborto? ________________________________________________________________________ 52 Centro de Derechos de Mujeres CDM C. Cuadros de salida de la encuesta con las mujeres Procedencia de las mujeres Ciudad / Pueblo / Municipio Tegucigalpa + Comayagüela, Distrito Central * Amarateca, Distrito Central El Chagüite, San Antonio de Oriente El Chimbo, Santa Lucia El Durazno, Distrito Central El Jícaro, Ojojona El Sauce, Ojojona El Suyatal, Cedros El Suyate, Morocelí Guaimaca, Guaimaca Güinope, Güinope Jalteba, El Tablón, Cedros La Paz, La Paz La Venta, La Venta Lepaterique, Lepaterique Mata de Plátano, Cedros Montaña de la Flor, La Joya del Quebracho, Orica Ojojona, Ojojona Opatoro, Opatoro Orica, Orica Pespire, Pespire Río Arriba, Orica Río Hondo, Distrito Federal Sabanagrande San Isidro, El Rosario Santa Lucía, Santa Lucía Siguatepeque, Siguatepeque Sulaco, Sulaco Támara, Distrito Central Texiguat, Texiguat Yuscarán, Yuscarán Total Departamento Francisco Morazán El Paraíso Comayagua La Paz Yoro Choluteca Total % Mujeres 89.3 5.7 1.6 1.6 0.8 0.8 100 % Mujeres 67.2 1.6 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 1.6 2.5 0.8 0.8 0.8 1.6 0.8 0.8 1.6 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 2.5 0.8 1.6 0.8 0.8 0.8 0.8 1.6 100 La Atención Post-Aborto en el Hospital Materno Infantil en Tegucigalpa, Honduras 53 El tratamiento brindado según diagnóstico Las mujeres que llegaron con el diagnóstico ‘aborto incompleto’ fueron tratadas en la mayoría con AMEU, y solamente un tercio de ellas con LUI. En el caso de ‘aborto diferido’ en cambio, más de 90% fue tratado con LUI, mientras muy pocas de ellas han sido tratadas con AMEU. Todas las mujeres que llegaron con diagnóstico ‘huevo anembrionado’ y ‘huevo muerto retenido’ fueron tratadas con AMEU, y todos los abortos sépticos con LUI. En caso de ‘aborto inevitable’, la mitad fue tratada con AMEU y la otra mitad con LUI. La mayoría de las mujeres que tenían un ‘aborto en curso’ fueron tratadas con LUI. Tratamiento brindado según diagnóstico por sala, en % ����� ��� ���� ����� ��� ��� �� ���� ���� ���� ���� ���� ���� �� � �� �� �� �� �� ��� �� ��� � �� �� � �� �� �� �� �� �� �� ��� �� �� � �� � � � �� ��� �� �� �� �� �� � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � �� �� � �� �� � �� �� � �� �� �� �� � �� �� � �� � �� � � �� ��� �� �� ���� �� ����� ���� �� ���� ���� ���� 54 Centro de Derechos de Mujeres CDM Bibliografía Bruce, Judith 1990: “Fundamental Elements of Quality of Care: A simple Framework.” En: Studies of Familiy Planning 21, No.2, p. 61-91. Cardich, Rosario 1993: Desde las mujeres: Visiones del aborto. Perú. CDM 2005: Nunca antes lo había hablado. Testimonios de mujeres hondureñas. Tegucigalpa, Honduras. -2004: Encuesta de opinión entre las/os Gineco-obstetras en Honduras. Tegucigalpa, Honduras. Estadísticas mensuales de Sala de Emergencia de Ginecología y de la Sala de Séptico de los meses agosto y septiembre 2005. 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