3-33-011-2 Denuncia Acc

Agencia N°
Código: 0006-0
DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO O
ENFERMEDAD PROFESIONAL
EMPLEADOR
Nombre de la Empresa
Domicilio
Localidad
CUIT
Contrato N º
Provincia
CIIU
CP
Tel
Fax
E-mail
Nombre del establecimiento de ocurrencia del accidente o detección de la enfermedad profesional
Código Establecimiento
Domicilio
Localidad
CIIU
Empresa subcontratada SI
Pcia. de ocurrencia o detección
NO
CUIT ocurrencia o detección
C.P.
TRABAJADOR
Apellido y Nombre
Tipo y Nº de Documento
C.U.I.L.
Nacionalidad
Tel
Fecha Nacimiento / /
Sexo M
F
Domicilio
Localidad
Provincia
C.P.
Estado civil: Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Separado
Unión Hecho
Fecha de Ing. en la empresa / /
Fecha de Ing. al establecimiento / /
Turno de trabajo
habitual: Fijo
Rotativo
Jornada Habitual (Desde/Hasta)
Situación contractual
Fecha último examen periódico / /
Obra Social
Reparto
Capitalización
A.F.J.P.:
Puesto de trabajo en el momento del accidente o detección de Enfermedad Profesional
Antigüedad
Puesto de trabajo anterior:
Antigüedad
DATOS DEL SINIESTRO
ACCIDENTE DE TRABAJO
ENFERMEDAD PROFESIONAL
ACCIDENTE DE TRABAJO
En el Trabajo
En otro centro o lugar de Trabajo
Al ir o al volver del Trabajo
esplazamiento en el
día Laboral
Reingreso
Fecha / /
Horario de la jornada el día del accidente
Hora Accidente
Fecha de inicio de la inasistencia laboral / /
Realizaba una tarea habitual al accidentarse
SI
NO
Accidente in itinere: Denuncia policial Nº
(Adjuntar Copia) Comisaría
Descripción del Accidente y sus consecuencias:
Agente Material Asociado
Forma del Accidente
Diagnóstico
1
Naturaleza de la lesión
1
Zona del Cuerpo Afectada 1
2
3
2
3
2
3
ENFERMEDAD PROFESIONAL
Agente Material
Fecha de inicio de la
Asociado (ver tabla) inasistencia laboral
Agente
Zona del cuerpo
Descripción de la EP
afectada
Tiempo de
Fecha de
La enfermedad
exposición al agente diagnóstico se detectó en *
Diagnóstico 1
Causante 1
Diagnóstico 2
(ver tabla)
Diagnóstico 1
Agente
Causante 2
(ver tabla)
Diagnóstico 2
Diagnóstico 1
Agente
Causante 3
(ver tabla)
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Códigos de Detección de la Enfermedad *
Examen Preocupacional
P
Ausencia prolongada
A
Sanatorio Privado
N
Peritaje Judicial
J
Examen Periódico
R
Transferencia de puesto de trabajo
T
Hospital Público
H
Comisión Médica
S
Examen de Egreso
E
Obra Social
O
Consulta en Ámb. Púb. no Hospit.
M
Prestación ART
B
Centro Asistencial
Domicilio
Localidad
Provincia
C.P.
Grado de lesión presunta:
Leve
Tel.
Grave (con internación)
Mortal
Lugar y Fecha
______________________________________________________
Firma, aclaración y DNI del Denunciante
CODIGO
DESCRIPCION DE LA FORMA DE ACCIDENTE
100
Caídas de personas
COD
60
Caídas de personas con desnivelación por caídas desde alturas
101
(árboles, edificios, andamios, escaleras, máquinas de trabajo, vehículos)
102
103
Caídas de personas con desnivelación por caídas en profundidades
(pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)
Caídas de personas que ocurren al mismo nivel
60
60
60
104
Caída de personas al agua
60
200
Caídas de objetos
60
201
Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)
70
Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas
70
202
de mercancías)
203
204
205
Caídas de objetos en curso de manutención manual
Caídas de objetos mobiliarios (artefactos de luz, ventanas, marcos,
bibliotecas, etc)
Otras caídas de objetos no incluidos en epígrafes anteriores de este apartado
70
80
80
Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepción de
80
300
caídas de objetos
301
Pisadas sobre objetos
80
Choques contra objetos inmóviles (a excepción de choques debidos a una
80
302
caída anterior)
303
Choque contra objetos móviles
80
Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos volantes y las
80
304
partículas), a excepción de los golpes por objetos que caen
400
Atrapamiento por un objeto o entre objetos
80
401
Atrapamiento por un objeto
90
402
Atrapamiento entre un objeto inmóvil y un objeto móvil
90
Atrapamiento entre dos objetos móviles (a excepción de los objetos
90
403
volantes o que caen)
500
Esfuerzos excesivos
90
501
Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos
90
502
Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos
90
503
Esfuerzos físicos excesivos al tirar de objetos
90
504
Esfuerzos físicos excesivos al manejar objetos
Esfuerzos físicos excesivos al lanzar objetos
90
505
909
910
911
999
COMO PROCEDER ANTE LA OCURRENCIA DE UN SINIESTRO:
• Dirigirse a nuestro Centro de Atención Primaria o prestador más cercano.
• En caso de Urgencia diríjase al centro de atención más próximo o llamar sin demora al
Servicio de Emergencia que corresponda a su zona (ver listado de servicios de
emergencia).
• Recuerde la obligación de denunciar el siniestro dentro de un plazo máximo de 48 horas.
• Para cualquier consulta comuníquese con el Centro Coordinador de Asistencia Permnete
al 0-800-444-2782, las 24hs, los 365 días del año.
90
LAS TABLAS MENCIONADAS ESTÁN DISPONIBLES EN LA WEB
LA SEGUNDA Aseguradora de Riesgos del Trabajo S.A.: Web Site: http://www.lasegunda.com.ar
CASA CENTRAL: Brig. Gral. Juan Manuel de Rosas 957, S2000CCE Rosario (SF). Tel.: (0341) 420-1000 - Fax: 0800-444-0159
CAPITAL FEDERAL: Av. Eduardo Madero 942, 4° Piso, C1106ACW. Tel.: (011) 4310-6500