Atención al anciano desde la Atención Primaria

1
LA ATENCIÓN AL ANCIANO DESDE LA ATENCIÓN
PRIMARIA. LÍMITES Y POSIBILIDADES.
Iñaki Martín Lesende C. de S. de Cotolino (Castro Urdiales, Cantabria)
1. PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL CUIDADO AL
ANCIANO
1.1 Importancia de la Atención Primaria en el cuidado al anciano
El Primer nivel asistencial es el lugar privilegiado y de referencia para
ofrecer atención a la población anciana, por varias características:
-un 95% de los mayores de 65 años viven en su domicilio
-amplio contacto con la población (un 90% serán vistos a lo largo de un año). Al menos
1/3 de las consultas en el primer nivel asistencial corresponden a pacientes de más de 65
años, así como un 45% de los avisos domiciliarios.
-continuidad a lo largo del tiempo en la asistencia
-atención integral y multidisciplinar
-integración de actividades de promoción y prevención
-medios y recursos suficientes para atender un 95% de los problemas que éstos
presentan
1.2 La Atención Primaria en el engranaje del cuidado sanitario-
clínico al anciano. Actividades y funciones.
La atención que oferta la Atención Primaria a este colectivo la desarrolla
mediante
una
asistencia
“habitual”,
actividades
programadas
no
dirigidos
exclusivamente a ellos (vacunación antigripal, paciente inmovilizado/domiciliario,
paciente terminal, diabetes, hipertensión...), y actividades específicas. Esto lo hace tanto
en consulta como en domicilio.
El objetivo principal es el mantenimiento de la persona mayor en la comunidad,
durante el mayor tiempo posible y en adecuadas condiciones de salud. Para lograrlo
debe abarcar aspectos de: promoción y prevención de la salud, detección y asistencia
precoz, priorización en la visita domiciliaria, cuidados paliativos, y educación para la
salud al individuo y cuidadores, potenciando el autocuidado y la atención informal. El
2
médico de familia tiene un papel primordial en cuanto a colaborar y mantener al
paciente en la comunidad en adecuadas condiciones de salud. Debe trabajar integrado
con otros profesionales implicados como son: enfermeras, trabajadores sociales,
psicólogos, fisioterapeutas, etc.
El siguiente gráfico sintetiza la posición de la Atención Primaria, y relación con
otros niveles en la atención al anciano.
Niveles de cuidado y atención al anciano
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Hospitalización a
domicilio
HOSPITAL
GENERAL
Unidad
geriátrica
Unidades
estancia
media
Hospitales de día
geriátricos
Unidades pacientes
crónicos
COMUNIDAD / ATENCIÓN PRIMARIA
Familia y cuidadores
Recursos socio-sanitarios
Atención
domiciliaria
Los ancianos frágiles o de alto riesgo, deben ser objetivo primordial en los
diferentes programas , o actuaciones sistemáticas.
3
2. ASISTENCIA HABITUAL
2.1 No hay que menospreciarla. Por una parte intenta satisfacer las demandas
que nos presentan, pero por otra desarrolla actividades programadas que les afectan
aunque no se dirijan exclusivamente a ellos (vacunación antigripal, paciente
inmovilizado/domiciliario, paciente terminal, diabetes, hipertensión...), y actividades
de promoción y prevención de la salud integradas en la función de nuestro trabajo.
2.2 Actividades de promoción de la salud y preventivas
Por encima de los 65 años son actividades de promoción y prevención
primaria claramente recomendadas: la vacunación antigripal, la vacunación
antitetánica, y detección y consejo antitabáquico; se recomiendan también, sin tan clara
evidencia: detección y consejo antialcohólico, detección y consejo nutricional, ejercicio
físico, detección problemas dentales, y vacunación neumocócica.
Se recomiendan una serie de actividades de prevención secundaria y terciaria
en el anciano, lógicamente individualizando el criterio. A partir de 65 años: presión
arterial, cancer de mama, de cervix, y de colon; a partir de los 75 años: caídas,
polifarmacia, agudeza visual y auditiva; también demencia e incontinencia urinaria.
3.
ABORDAJE
SELECTIVO/ESPECÍFICO.
Valoración
Geriátrica
Exhaustiva.
3.1 Pertinencia
Extensión del problema. La población de 75 o más años supone cerca del 6% de la
población general, y la de 65 o más años el 13%; la esperanza de vida se situaba en
1990 en 73,8 años para los varones, y en 80 años para las mujeres. Por otra parte los
cambios demográficos actuales han producido un aumento en la esperanza de vida
activa, pero también un aumento de la incapacidad y dependencia al final de la vida. Es
obvia la repercusión socioeconómica desencadenada (se considera el primer factor que
contribuirá al crecimiento del gasto sanitario tanto en España como en Europa).
Al menos 1/3 de las consultas en el primer nivel asistencial corresponden a pacientes de
más de 65 años.
Viabilidad. Se han llevado a cabo múltiples intervenciones en el ámbito de la Atención
4
Primaria que posteriormente han tenido continuidad, sin suponer una gran carga de los
profesionales y teniendo buena aceptación por los pacientes. Los medios de que
disponemos son suficientes para intervenciones adecuadas a nuestro ámbito.
Utilidad. Múltiples experiencias e investigaciones, en consonancia con las tendencias
actuales de intervención y en nuestro ámbito, demuestran sus beneficios.
3.2 En Atención Primaria las Intervenciones deben reunir unas condiciones
básicas:
-Realista
-Breves y formuladas de manera sencilla
-Multidisciplinar (núcleo básico médico, enfermera y cuidador, y asistente social)
-Periódicas y sistemáticas
3.3 Valoración Geriátrica Exhaustiva (o Global).
Es la valoración y detección multidimensional de déficits en la esfera clínicomédica, funcional, mental, y social, con el fin de conseguir un plan racional e integrado
de tratamiento y seguimiento. Va orientada hacia la funcionalidad del sujeto, y por tanto
no se centra exclusivamente en un área.
La VGG ha demostrado su efectividad tanto en el marco institucional como en
el medio comunitario, aunque más inconsistentemente en este último. En general,
parece demostrarse un aumento de la supervivencia, disminución en las admisiones
hospitalarias y su estancia media, disminución de la institucionalización definitiva, y
mejoría en el “status funcional”.
3.3.1 Objetivos.
*identificar, con mayor sensibilidad diagnóstica, áreas de deficiencia
*identificar población anciana de riesgo
*adecuar medidas preventivas
*mejora y eficiencia en los cuidados y tratamiento a dispensar
*prevenir la incapacidad y fomentar la independencia
*situar al paciente en el nivel médico-social más adecuado, a ser posible en su
domicilio
*documentar la evolución y cambios a través del tiempo.
5
3.3.2 Principales áreas que abarca.
Datos biomédicos.
-Recopilación de problemas médicos relevantes
-Datos nutricionales (dieta, peso)
-Medicación habitual
-Antecedentes y causas de caídas
-Funciones perceptivas (audición y visión)
-Cuantificación de las necesidades y uso de servicios socisanitarios
Capacidad funcional.
-Capacidad de realizar Actividades básicas de la Vida Diaria (AVD)
-Capacidad de realizar Actividades instrumentales de la Vida Diaria AVDi
Esfera mental
-Función cognitiva
-Función afectiva
Valoración social
-Red de interacción y relación social
-Necesidades y fuentes de soporte social
-Recursos económicos, vivienda, acceso a servicios sanitarios
3.3.3 Escalas de valoración.
Facilitan y estandarizan la valoración y detección de problemas en las diferentes
áreas. Ayudan a completar una evaluación clínica estándar y establecer sus
objetivos terapeúticos, y contribuyen a monitorizar la evolución en el tiempo. El
instrumento elegido para Atención Primaria, además de ser válido y fiable para la
función que va a medir, debe tener además los requisitos de ser breve y
manejable.
En la siguiente tabla se recogen los principales instrumentos empleados en
nuestro medio para cada área.
6
Principales escalas empleadas en la valoración de
cada área
Función físico-funcional
AVD básicas
Índice de Katz
Escala de incapacidad física de la Cruz Roja
Índice de Barthel
AVD instrumentales
Escala de Lawton y Brody
Láminas de COOP-WONCA
Función cognitiva
Cuestionario de Pfeiffer
Examen Mini Mental de Folstein (o el de Lobo)
Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja
Test del reloj de Shulman
Dementia Rasting Scale de Blessed
Función afectiva
Escala Geriátrica de Depresión
Escala de Hamilton
Cuestionario de Goldberg
Valoración social
Valoración social de la escala OARS
3.3.4 Estrategias/método de abordaje
Son 2 las principales estrategias específicas organizativas de abordaje de la
población anciana desde la consulta de Atención Primaria:
Abordaje universal
Consiste en hacer una valoración de manera sistemática sobre todas las personas
7
mayores. Hoy en día, los equipos que adoptan este abordaje lo hacen a partir de
75-80 años.
Abordaje selectivo.
Esta estrategia trata de rentabilizar los programas de VGG dirigiendo
selectivamente las actuaciones hacia grupos predefinidos de ancianos frágiles o de
riesgo. Hoy se habla más de intervenir sobre ancianos frágiles, con nuevos
criterios. Se consideran ancianos frágiles o de alto riesgo: mayor de 80 años, vive
sólo, recién enviudado, patología crónica que ocasiona inacapacidad funcional,
caídas, polifarmacia, ingreso hospitalario en el último año, demencia u otro
deterioro cognitivo o depresión, deficiencia económica, déficit en soporte social.
Se puede intervenir mediante 2 procedimientos:
Detección de estos ancianos de una manera predeterminada.
Presenta el inconveniente de que requiere una fuente de datos (registro) adecuada,
y actualizada con frecuencia. Esto, en la práctica, lo hace bastante inviable.
Detección de individuos de riesgo mediante cribado. En una primera fase se hace
un cribado para detectar los individuos a que aplicar una valoración más completa.
Se emplean cuestionarios, o preguntas de selección.
BIBLIOGRAFÍA
Martín I, Gorroñogoitia A, Fernández A, Gerediaga E, Gorostiaga I. Valoración y abordaje de la
población anciana en Atención Primaria de Salud. En: Grupo de trabajo de la semFYC, Ediciones
Eurobook, SL. Atención al anciano. Madrid, 1997: 11-47.
Valoración del paciente anciano. Salgado A, Alarcón Mª T. Ed. MASSON, SA. 1993.
Cruz AJ. Evaluación funcional del anciano. En: Ribera JM, Cruz AJ. Geriatría en atención
primaria (2ª edición). Uriach & Cia., Barcelona. 1997: 17-25
Benítez Rosario, MA, Vazquez Díaz, JR. Valoración del grado de autonomía de los ancianos. Aten
Primaria 1992; 10:888-891.
Ribera JM. Asistencia Geriátrica en atención primaria. En: Ribera JM, Cruz AJ. Geriatría en
atención primaria (2ª edición). Uriach & Cia., Barcelona. 1997: 9-15
Ruipérez I, Jiménez MP, Hornillos M, Sepúlveda D. Asistencia sanitaria a las personas mayores .
Criterios de selección y definición. Nuevas tendencias. Medicine 1995; 6 (87): 3838-3844.
Benítez MA, Hernández P, Barreto J. Evaluación geriátrica exhaustiva en Atención Primaria:
valoración de su utilidad. Aten Primaria. 1994; 13 (1): 8-14.