INFECCIONES POR CATÉTER

BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER
INTRAVASCULAR
Introducción
La incidencia de la bacteriemia relacionada con catéter oscila entre 2 -12%, con una
media del 5%, y la densidad de incidencia entre 2,05 y 10 episodios por 1000 días de
CVC, dependiendo de las características de los pacientes y la función del catéter.
 Estándares: El valor estándar que se recomienda para este indicador, es el de
menos de 4 episodios por 1000 días de CVC, en los pacientes ingresados en la
UCI.
Definiciones
 Flebitis (vena periférica):
Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del
catéter.
 Infección del punto de entrada:
-
Clinicamente documentada: Signos locales de infeccón en el punto de entrada del
catéter: Eritema, induración, calor y salida de material purulento.
Microbiológicamente documentada: Signos de infección en el punto de entrada del
catéter más un cultivo positivo del exudado del punto de entrada del catéter, pero
sin bacteriemia concomitante.
Colonización del catéter: Aislamiento significativo en la punta del catéter (cultivo
semicuantitativo o cuantitativo) o en la conexión sin que existan signos clínicos de
infección del punto de entrada del catéter ni signos clínicos de sepsis.
Aislamiento significativo: > 15 ufc/placa en cultivo semicuantitativo o >102 ufc/cc
en cultivo cuantitativo.
 Bacteriemia relacionada con el catéter:
Se pueden diferenciar 4 situaciones:
-
-
-
-
Bacteriemia o funguemia relacionada con el catéter (diagnóstico tras la retirada
del mismo): Aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico
antibiograma) en hemocultivo extraído de vena periférica y en un cultivo
semicuantitativo o cuantitativo de la punta del catéter, en un paciente con cuadro
clínico de sepsis, y sin otro foco aparente de infección. En caso de estafilococos
plasmacoagulasa negativa se exige el aislamiento del microorganismo, al menos, en
dos frascos de hemocultivo periféricos.
Bacteriemia o funguemia relacionada con el catéter (Diagnóstico sin retirada de la
línea venosa): Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el
que se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos
en una proporción superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter
respecto a las obtenidas por venopunción.
Bacteriemia o funguemia probablemente relacionada con catéter, en ausencia de
cultivo del catéter: Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección,
con hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatología a las 48 horas de
la retirada de la línea venosa.
Bacteriemia o funguemia relacionada con los líquidos de infusión: Cuadro clínico
de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con aislamiento del mismo
microorganismo en el liquido de infusión y en el hemocultivo extraído
simultáneamente.
1
 Complicaciones:
Las complicaciones graves de la BRC son la trombosis séptica, la endocarditis y las
metástasis sépticas a distancia.
Etiología de la infección por catéter
Los microorganismos más frecuentemente asociados con las BRC son Staphylococcus
plasmacoagulasa negativa, Staphylococcus aureus , Bacilos aerobios Gramnegativos,
y Candida albicans.
En la tabla nº 1 se presenta la etiología de 33 bacteriemias primarias y asociadas a
catéter diagnosticadas en Medicina Intensiva I durante el año 2007.
Tabla 1. Etiología de las bacteriemias primarias y asociadas a catéter
Microorganismos
S. epidermidis
E. faecalis
P. aeruginosa
A. baumannii
C. parapsilopsis
SCN
Enterobacterias
Otros
N
17
9
3
2
2
2
4
3
%
40,48
21,43
7,14
4,76
4,76
4,76
9,52
7,14
Tratamiento de la infección relacionada con catéter
Antes de decidir la terapéutica de la infección hay que valorar la situación clínica
del paciente. Se considera como enfermo crítico, a aquel paciente afecto de una
sepsis grave y/o shock séptico.
1.- ¿Cuándo se debe cambiar el catéter?
 Se debe retirar el catéter cuando existan signos de sepsis grave y/o shock séptico,
infección supurada del punto de entrada o del túnel subcutáneo, tromboflebitis
séptica y/o complicaciones infecciosas a distancia. La presencia de una cardiopatía
valvular y/o una prótesis endovascular o articular también hace aconsejable la
retirada del catéter (tabla 2).
Tabla 2. Indicaciones de retirada del catéter.
Según situación clínica
del paciente
Sepsis grave o S. séptico
Inmunodepresión
Signos de infección local
- Puerta de entrada
- Flebitis
Complicaciones sistémicas
Persistencia de la
bacteriemia a pesar de
tratamiento antibiótico
correcto
Según microorganismo
causante
S. aureus
P. aeruginosa
Candida spp.
Aspergillus spp.
Enterococcus spp.
BGN multirresistente
Mycobacterium spp.
Corynebacterium JK
Según catéter
Catéter periférico
Catéter arterial
Catéter innecesario
Catéter fácil de sustituir
2
2.- ¿Cómo se debe tratar una infección por catéter?
 Ante la sospecha de una infección por catéter debe iniciarse un tratamiento empírico
precoz, siempre que el paciente esté en situación crítica, inestable con signos de
fracaso orgánico, existan signos locales de infección supurada, neutropenia u otra
immunosupresión grave. En los paciente con prótesis o valvulopatías valorar el
riesgo de forma individualizada. En ausencia de esta circunstancias clínicas, el
tratamiento puede demorarse hasta recibir los resultados de los cultivos.
 El tratamiento empírico inicial debe elegirse teniendo en cuenta la epidemiología de
la unidad, los niveles de resistencia antibiótica y las características del paciente. En
los pacientes con sepsis grave o shock séptico y en los immunodeprimidos se
recomienda cobertura inicial de P. aeruginosa, de A. baumannii en unidades con
situaciones de brote o endemia de infección/colonización por este microorganismo,
y frente a Candida spp. si el paciente tiene factores de riesgo para esta infección
fungica (Tabla 3).En la tabla 4 se proponen las pautas de tratamiento antibiótico
empírico.
Tabla 3. Factores de riesgo para infección por Candida spp.
Colonización multifocal por Candida spp.
Nutrición parenteral total
Tratamiento con antibióticos de amplio espectro durante ≥ 2 semanas
Cirugía abdominal
Insuficiencia renal con técnicas de reemplazo renal
Cáncer

El
tratamiento
antibiótico
deberá
adaptarse
posteriormente, al recibir los resultados de los cultivos, de
acuerdo con el antibiograma. ( tabla 5)
 Ante un paciente con cultivo del catéter positivo y hemocultivos negativos, que
persiste febril después de 24 horas tras la retirada del mismo, hay que buscar focos
alternativos, repetir los hemocultivos y tratar. Por el contraro, si el paciente queda
afebril tras la retirada del catéter, se aconseja no tratar y realizar un seguimiento
estricto, aunque los agentes causales sean S. aureus o C. albicans
Tabla 4. Tratamiento antibiótico empírico
Condición del paciente
Antibiótico de elección
Alternativa
Estable y sin factores de Vancomicina + cefepime *
Vancomicina o teicoplanina +
riesgo
amikacina *
Sepsis grave o shock Vancomicina
+ Vancomicina o teicoplanina +
séptico
Piperacilina/tazobactam
+ aztreonam + amikacina **
amikacina **
Sepsis grave o shock Vancomicina + imipenem + Vancomicina o teicoplanina +
séptico con factores de colistina **
colistina + aztreonam **
riesgo para infección por
A. baumannii
* Si el paciente tiene riesgo de infección por Candida spp. asociar fluconazol.
** Asociar caspofungina o anfotericina B liposomal si riesgo de infección por Candida
spp.
3
Tabla 5. Tratamiento antibiótico dirigido
Microorganismo
S. coagulasa negativo
- Sensible a cloxacilina
Antibiótico de elección
Alternativa
Cloxacilina
Cefazolina o vancomicina *
- Resistente a cloxacilina
Vancomicina
Teicoplanina o linezolid
S. aureus
- Sensible a cloxacilina
Cloxacilina
Cefazolina o vancomicina *
Linezolid o teicoplanina
-
resistente a cloxacilina :

Si CIM < 1 μ/ml
Vancomicina

Si CIM > 1 μ/ml
Daptomicima o linezolid
Enterococcus spp.
- Sensible a ampicilina
- Resistente a ampicilina
- Resistente a vancomicina
P. aeruginosa
A.baumanii
- Sensible a imipenem
- Resistente a imipenem
BGN
Candida spp
- Albicans/Parapsilopsis
- Glabrata/Krusei
Ampicilina
Vancomicina
Linezolid
Linezolid
Ceftazidima,
cefepime, Según antibiograma
piperacilina/tazobactam
o
meropenem
Imipenem
Según antibiograma
Colistina
Monoterapia
con
β- Según antibiograma
lactámico
(no
antipseudomonas)
según
antibiograma
Fluconazol
Caspofungina
Anfotericina B (desoxicolato
o liposomal)
* En los pacientes con hemodiálisis la eficacia de cefazolina es superior a la de
vancomicina
3.- ¿ Durante cuánto tiempo debe tratarse la BRC?
Para decidir la duración del tratamiento antibiótico debe tenerse en cuenta: La gravedad
del paciente, la existencia de complicaciones de la infección, presencia de factores de
riesgo ( inmunodepresión, valvulopatías, prótesis endovasculares) y la etiología.
 Bacteriemia por ECN:
-
-
No complicada: Se tratará durante 5 - 7 días, si se retira el catéter. Si se conserva
el catéter, se tratará durante 14 días y se aconseja asociar tratamiento local del
catéter con.una solución de SS con 5 mg/ml de vancomicina y heparina, 2500
U/ml, la cantidad total depende de la longitud del catéter.
Complicada: Durante 4 semanas tras retirar el catéter.
 Bacteriemia por S. aureus:
- El catéter se retirará siempre, y el paciente será tratado con antibióticos.
- No complicada: Tratamiento durante 14 días.
- Complicada: Tratamiento durante 4 - 6 semanas.
- En todos los casos debe realizarse Ecocardiograma transesófagica para
descartar endocarditis.
4
 Bacteriemia por Bacilos gramnegativos:
-
El catéter se retirará siempre
Antibioterapia especifica durante 10 - 14 días.
Si la bacteriemia es complicada prolongar el tratamiento hasta 4 - 6 semanas.
 Funguemia:
-
El catéter se retirará siempre
Mantener el tratamiento antifúngico, durante al menos 14 días tras el último
hemocultivo positivo y la desaparición de la clínica de infección.
Fluconazol, 400 - 800 mg/día, es un tratamiento eficaz si la especie de Candida
spp es sensible.
Usar anfotericina B o caspofungina, en los pacientes con neutropenia, en los que
presenten infección por C. krusei, C. glabrata u otra especie resistente a
fluconazol, en los que hayan recibido azoles en las semanas previas o en
aquellos que presenten sepsis grave o shock séptico y la especie de Candida spp
no está identificada.
Bibliografía
1. Mermel LA. Guidelines for the management of intravascular catheter-related
infections.CID 2001;32:1249- 1272.
2. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern
Med. 2000;132:391-402.
3. Raad I. Intravascular catheter-related infections. New horizons and recent
advances. Arch Intern Med. 2002;162:871-878
4. Polderman KH. Central venous catheter use. Intens Care Med. 2002;28:1-28.
5. Gómez Luque A. Et al. Profilaxis de las complicaciones infecciosas de los
catéters venosos centrales. Rev Esp. Anestesiol. Reanim. 2002;49:17-33.
6. Conclusiones de la conferencia de consenso en infecciones por catéter. SEIMCSEMICYUC. 2002. www.seimc.es/geih/doc4.htm
7. Guideline for the prevention of intravascular-device-related infections. 2001.
www.cdc.gov/ncdod/hip/iv/iv.htm
8. Saldar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis: methods for diagnosing
intravascular device related bloodstream infection. Ann Inter Med 2005;142:
451- 466.
9. Guías para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres
intravasculares de corta permanencia en adultos: conferencia de consenso
SEIMC-SEMICYUC. Enf Infec Microbiol Clin 2004;22:92-101.
10. Olaechea PM, Garnacho J, Grau S, et al. Recomendaciones GEIPC-SEIMC y
GTEI-SEMICYUC para el tratamiento antibiótico de las infecciones por cocos
grampositivos en el paciente crítico. Enf Infec Microbiol Clin 2007;25:446- 466
11. Cisneros- Herreros JM, Cobo-Reinoso J. Pujol-Rojo M, et al. Guía para el
dignóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Guía de la Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínic (SEIMC). Enf
Infec Microbiol Clin 2007;25:111-130
5